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Malattie del fegato Appunti scolastici Premium

Appunti di Metodologia Clinica del prof. Nassi sulle malattie del fegato: anatomia del fegato, il lobulo epatico, Cellule del fegato, l’irrorazione del fegato, la vena porta, le funzioni del fegato, classificazione delle malattie epatiche, funzione epatica.

Esame di Metodologia Clinica docente Prof. A. Nassi

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ESTRATTO DOCUMENTO

Esempi di variazioni isoenzimatiche della LDH

LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5

Infarto del miocardio + +

Epatite virale + +

Epatite tossica + +

Cirrosi + +

Pancreatite + +

Distrofia muscolare + +

+ = aumento della concentrazione sierica

Marcatori di Citolisi (AST, ALT, LDH)

↑ ↑ ↑ Epatite virale acuta

↑ ↑ ↑ Epatite acuta alcool

↑ ↑ Epatite cronica autoimmunitaria

↑ ↑ Epatite cronica attiva

↑ Insufficienza cardiaca dx

↑ Colestasi Falsi positivi

Infarto

Citolisi muscolare

INDICI DI FUNZIONE EPATICA

• INDICATORI DI ALTERAZIONE DELLE VIE BIOSINTETICHE

• INDICATORI DELLA FUNZIONE ESCRETRICE (E DI

DETOSSIFICAZIONE)

• INDICATORI DI DANNO EPATICO:

indicatori di danno/necrosi

INDICATORI DI COLESTASI

• INDICATORI DI INFEZIONE VIRALE

• INDICATORI DI PROLIFERAZIONE CELLULARE

• INDICATORI PER MALATTIE DA ACCUMULO

3. INDICATORI DI DANNO EPATICO

INDICATORI DI COLESTASI O DANNO CANALICOLARE

3d. FOSFATASI ALCALINA (ALP) [40 141 U/L]

• Due isoenzimi di origine epatica (microvilli delle c. epiteliali e

epatociti).

• Aumenta nelle forme di ostruzione delle vie biliari come effetto anche

di un’aumentata sintesi da parte delle cellule dell’epitelio delle vie

biliari.

• Nelle forme ostruttive può aumentare fino a 3 volte > i massimi livelli

del range di normalità.

• Nelle malattie da danno epatocellulare si può avere lieve aumento

causato dalla moderata colestasi ridotta dal rigonfiamento degli

epatociti.

• L’aumento dell’ALP è più precoce dell’ittero

NB: sfortunatamente i livelli ematici di ALP aumentano anche in corso di

malattie non epatiche.

MALATTIE EPATICHE ASSOCIATE AD UN AUMENTO DEI

LIVELLI SERICI DI FOSFATASI ALCALINA

Concentrazione nel siero >10 volte il valore normale

Cirrosi biliare primitiva

Ostruzione delle vie biliari extraepatiche da tumore

Infiltrazione granulomatosa o neoplastica delle aree portali

Atresia congenita dei dotti biliari intraepatici

Concentrazione nel siero da 3 a 10 volte il valore normale

Ostruzione dei dotti biliari extraepatici per calcolosi

Ostruzione parziale dei dotti biliari intra o extraepatici

Concentrazione nel siero normale o leggermente aumentata

Epatopatie da alcol, epatite cronica attiva, epatite virale

3. INDICATORI DI DANNO EPATICO

INDICATORI DI COLESTASI

3e. GAMMA-GLUTAMILTRANSPEPTIDASI (GAMMA-GT) [3 -65 U/L]

E’ un marcatore poco specifico e non aggiunge informazioni a quelle

dei precedenti enzimi. Di fronte ad un aumento delle concentrazioni

ematiche di ALP, l’aumento di gamma-GT ne conferma l’origine epatica.

Aumento isolato si trova anche:

alcolisti

negli anche in assenza di epatopatia, per azione diretta

sull’enzima.

Nell’assunzione di alcuni farmaci (barbiturici, glutetimide, fentoina,

warfarin)

3f. 5’-NUCLEOTIDASI –

[2 10 UI/L]

Si trova nei canalicoli biliari del fegato

E’ utile nella diagnosi di epatopatie nell’infanzia e in gravidanza dove la

ALP può essere elevata per cause extra-epatiche.

INDICI DI FUNZIONE EPATICA

• INDICATORI DI ALTERAZIONE DELLE VIE BIOSINTETICHE

• INDICATORI DELLA FUNZIONE ESCRETRICE (E DI

DETOSSIFICAZIONE)

• INDICATORI DI DANNO EPATICO:

indicatori di danno/necrosi

indicatori di colestasi

• INDICATORI DI INFEZIONE VIRALE

• INDICATORI DI PROLIFERAZIONE CELLULARE

• INDICATORI PER MALATTIE DA ACCUMULO

4. INDICATORI DI INFEZIONE VIRALE

L’epatite acuta è prevalentemente infettiva

HAV; HBV; HCV; HDV, HEV, HGV

EBV; CMV; HSV; Adenovirus, enterovirus, rosolia, varicella

Transaminasi > 500 U/L (di solito maggiore è l’aumento di ALT)

↑↑ Bilirubina (2 frazioni), ALP, Gamma-GT, tempo di Protrombina.

Rimangono elevati dopo 6-12 mesi nei pazienti che evolvono verso

la cronicizzazione

HAV Serological Course

Total

Symptoms anti-HAV

ALT

Titre Incubation

PCR IgM anti-

HAV

4 5 6 12 24

0 1 2 3

Months after Exposure

Acute Hepatitis B Infection

Symptoms anti-HBe

HBeAg Total anti-HBc

HBV DNA IgM anti-HBc

HBsAg anti-HBs

Titre 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100

20 36

Weeks after Exposure Hepatitis B Becomes Chronic

Acute Chronic

(6 months) (Years)

HBeAg anti-HBe

HBV DNA HBsAg

HBV DNA

Titre Total anti-HBc

IgM anti-HBc Years

0 4 8 16 20 24 28 36

12 32 52

Weeks after Exposure

Acute HCV Infection anti-HCV

Symptoms +/-

HCV RNA HCV Persists

Titer anti-

ALT HCV

Symptoms +/-

Normal HCV RNA

6 1 2 3 4

0 1 2 3 4 5 Titer

Years

Months

Time after Exposure ALT

Normal 4

6 1 2 3

0 1 2 3 4 5 Years

Months

Time after Exposure

4. INDICATORI DI INFEZIONE VIRALE

• –

anti-HAV anticorpi per e. tipo A virus (HAV) indicano esposizione

recente, essenziali per la diagnosi.

• –

HBsAg antigene di superfice, indica infezione acuta o cronica da

virus B (HBV).

• indicata presenza di carica virale; nell’epatite cronica di

HBeAg - tipo B indica la fase replicativa della malattia.

• –

HBsAb o anti-HBs indica la scomparsa di HBsAg e conferisce

sieroconversione con immunità permanente.

• anti-HBc IgM - indica epatite B in fase acuta

• anti-HBc (total IgM +IgG) - indicato nella fase finestra

• anti-HCV - indica infezione da HCV

• anti-HDV - indica infezione con HDV

• anti-HEV - indica esposizione al virus HEV

• HBV DNA - conferma la fase replicativa di infezione in portatori

cronici HBsA

• –

HCV RNA indica replicazione di HCV

INDICI DI FUNZIONE EPATICA

• INDICATORI DI ALTERAZIONE DELLE VIE BIOSINTETICHE

• INDICATORI DELLA FUNZIONE ESCRETRICE (E DI

DETOSSIFICAZIONE)

• INDICATORI DI DANNO EPATICO:

indicatori di danno/necrosi

indicatori di colestasi

• INDICATORI DI INFEZIONE VIRALE

• INDICATORI DI PROLIFERAZIONE CELLULARE

• INDICATORI PER MALATTIE DA ACCUMULO

5. INDICATORI DI PROLIFERAZIONE CELLULARE

1a. Alfa-fetoproteina (AFP) [ 10/20 ng/ml; valore soglia 50 ng/ml ]

•Proteina di trasporto, simile all’albumina

•Aumenta nel carcinoma primitivo del fegato (ma anche nei tumori

germinali)

1b. Antigene Carcinoembrionale (CEA)

•Glicoproteina appartenente alla famiglia delle immunoglobuline;

•N.B. Valori elevati di CEA si possono avere anche in malattie

epatiche non neoplastiche (epatite e cirrosi)

INDICI DI FUNZIONE EPATICA

• INDICATORI DI ALTERAZIONE DELLE VIE BIOSINTETICHE

• INDICATORI DELLA FUNZIONE ESCRETRICE (E DI

DETOSSIFICAZIONE)

• INDICATORI DI DANNO EPATICO:

indicatori di danno/necrosi

indicatori di colestasi

• INDICATORI DI INFEZIONE VIRALE

• INDICATORI DI PROLIFERAZIONE CELLULARE

• INDICATORI PER MALATTIE DA ACCUMULO

6. INDICATORI PER EPATOPATIE DA ACCUMULO

6a. MORBO DI WILSON

Affezione ereditaria autosomica recessiva caratterizzata da

diminuzione biliare di rame e da ridotta incorporazione nella

ceruloplasmina.

Quadro clinico riferibili a:

danno epatico (e. acuta/cronica, cirrosi, talora e. acuta fulminante)

danno neurologico (motori)

manifestazioni oculari

Si fa diagnosi con:

Ceruloplasmina sierica < 20 mg/dL

mg/die

Escrezione urinaria di rame > 100

mg/g

Concentrazione tissutale > 250 tessuto

6. INDICATORI PER EPATOPATIE DA ACCUMULO

6b. EMOCROMATOSI

Indica l’accumulo patologico di Fe nelle cellule nel parenchima.

Si associa spesso a familiarità diabetica.

Alto rischio di evoluzione verso l’epatocarcinoma.

La diagnosi si fa attraverso i marcatori del metabolismo del Fe

Emocromatosi Cirrosi Valori di

riferimento

alcolica

Sideremia mg/dL 80-300 80-200 50-150

% saturazione TF >65 50-60 20-50

Ferritina sierica ng/ml 500-6.000 300-1.000 15-300

mg/g

Ferro epatico peso 6.000-25.000 1.800-5.000 300-1800

secco

6. INDICATORI PER EPATOPATIE DA ACCUMULO

a1ANTI-TRIPSINA

6b. DEFICIT DI

• Inibitore delle proteinasi (elastina-elastasi).

• Il deficit provoca:

1. enfisema polmonare

malattie epatiche (soprattutto nell’infanzia) con ittero intermittente

2. ed un quadro istologico simile all’e.cronica

• Si evidenzia con accumuli PAS positivi nelle cellule epatiche e una

riduzione ematica dell’enzima

MALATTIE AUTOIMMUNI DEL FEGATO

• cirrosi biliare primitiva

• colangite sclerosante primitiva

Tests immunologici

• La presenza di alti titoli (>1:160) di

• Anti-nuclear antibody (ANA) ANA e SMA caratterizza una

• Smooth muscle antibody (SMA) forma di epatite attiva autoimmune

• Antimitochondrial antibody (AMA) cronica (Tipe I)

• Anti-liver, kidney microsomal • La presenza di anti-LKM1

antibody (anti-LKM1) caratterizza il Tipo II

• Nella cirrosi biliare primitiva alti

titoli (>1:160) di AMA

INQUADRAMENTO MALATTIA EPATICA CON TEST DI ROUTINE

In presenza di malattia epatica sospetta o accertata alcuni esami di

laboratorio di primo livello possono essere indicativi delle principali funzioni

del fegato.

•La bilirubina totale e frazionata (coniugata e non coniugata)

•Gli enzimi: aminotransferasi, fosfatasi alcalina, gamma-

glutamiltranspepdidasi

•Le proteine plasmatiche: protidogramma, albumina e globuline

•I fattori della coagulazione: tempo di protrombina

Questi tests possono orientare verso la richiesta di esami di

approfondimento:

•Marcatori virali (epatiti virali)

•Indagini immunologiche (Ab antimitocondrio nella cirrosi biliare)

•Etc. Ittero (dal greco icter giallo)

Si definisce ittero una sindrome caratterizzata da colorazione gialla della

cute, delle sclere e di altri tessuti causata da un eccesso di bilirubina

circolante

Il valore soglia di bilirubinemia a livello del quale si rende evidente l’ittero è

variabile e generalmente è compreso tra 2 e 2,5 mg/dl.

La determinazione dei livelli plasmatici delle varie forme di bilirubina

può contribuire a individuare l’eziologia di un ittero

Subittero: la colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sottolinguale che si ha

quando la bilirubinemia è compresa fra 1,5 e 2 mg/dL.

Classificazione tradizionale degli itteri

preepatici, dovuti ad iperproduzione della bilirubina

epatocellulari, dovuti a lesioni parenchimali del fegato che

compromettono il metabolismo epatico della bilirubina

postepatici, provocati da ostruzione delle vie biliari

intra- e/o extraepatiche

Classificazione fisiopatologica degli itteri

Aumentata produzione di bilirubina

– Emolisi

– Eritropoiesi inefficace

Itteri congeniti

–Diminuzione dell’uptake (Sindrome di Gilbert)

–Difetto di coniugazione (Ittero fisiologico del neonato, Sindrome di Crigler-Najjar I e II)

–Difetto di escrezione (Sindrome di Dubin-Johnson, Sindrome di Rotor)

Itteri acquisiti

– Diminuzione dell’uptake e del trasporto (Farmaci, Epatiti acute e croniche,

Cirrosi epatica)

– Difetto di coniugazione (Farmaci, allattamento al seno, Cirrosi epatica)

– Difetto di escrezione (Cirrosi epatica, Ostruzione delle vie biliari)

Classificazione degli itteri in base alla

coniugazione della bilirubina

canalicolo

vena epatocita

Bilirubina non coniugata Reticolo

0,4-1 endoplasmatico

mg/dl Bilirubina coniugata

(diretta) 0-0,4

mg/dl

Ittero da bilirubina Ittero da bilirubina

non coniugata coniugata

Ittero da bilirubina non coniugata

• Iperproduzione di bilirubina

Emolisi intra o extravascolare

Eritropoiesi inefficace

• Difetti di captazione a livello epatico

• Difetti di coniugazione della bilirubina

congenite (ittero neonatale, S. di Gilbert, S. di Crigler-Najjar)

acquisite

La bilirubina non coniugata è legata all’albumina:

•non passa nelle urine

•alta affinità per i lipidi di membrana, causando alterazioni delle membrane cellulari

soprattutto a livello del sistema nervoso

Ittero da bilirubina coniugata

• Alterata escrezione epatica

• Disordini familiari o ereditari

(S. di Dubin-Jonson, S. di Rotor, colestasi familiare ricorrente benigna,

ittero gravidico ricorrente)

• Disordini acquisiti

(colestasi da farmaci, ittero post-operatorio, epatite e cirrosi, ostruzione

biliare extraepatica)

La bilirubina coniugata non è lagata all’albumina, quindi è solubile in acqua

•passa nelle urine

•colore giallo-marrone

Itteri neonatali non costituzionali

Ittero fisiologico dei neonati e ittero dei prematuri

Nei primi giorni dopo la nascita si ha, anche nel nato a termine, un aumento della

concentrazione della bilirubina circolante, con netta prevalenza della quota non

coniugata. Ciò è dovuto a:

aumento della produzione della bilirubina: quota emocateretica (inferiore vita media gr)

ed epatica.

insufficienza delle capacità metaboliche del fegato: insufficienti il contenuto epatico di

ligandina, acido glicuronico, UGT-1.

insufficiente sviluppo della flora batterica intestinale: insufficiente produzione bilinogeni

Aumento della bilirubina sierica nel 2° giorno, massimo livello (fino ad 8-9 mg/dL) nel

3°- 5° giorno, normale nel corso della 2° settimana. dell’albumina

Nel prematuro: (a) più lunga durata (b) concentrazione inferiore= facile

deposito nei tessuti di bilirubina non coniuata (c) immaturità della barriera

ematoencefalica= ittero nucleare l’ittero “fisiologico”

Elementi che suggeriscono che del neonato non sia (nel nato a

“parafisiologico”

termine) o (nel prematuro):

dell’ittero

- comparsa nelle prime 24 ore dalla nascita;

- livelli di bilirubina non coniugata superiori a 9 (nato a termine) o 14 mg/dL (prematuro);

- livelli di bilirubina coniugata superiori a 2 mg/dL.

Cause ed effetti

Ittero pre-epatico

Bilirubina non coniugata Ittero post-epatico

Bilirubina coniugata

Emolisi Complesso Colestasi

Hb Hb/aptoglobina

Globina Eme

Globuli Cirrosi

rossi Bilirubina Fegato

Epatocellulare Tumore

primario o

Tossine metastasi

Ittero epatocellulare

Bilirubina non coniugata Calcoli

Infezioni biliari

Come e quando valutare la bilirubina

• La misurazione seriale della bilirubina è utile per

monitorare la gravità della malattia epatica

• Il frazionamento della bilirubina è utile solo nell’ittero

neonatale

• Isolati aumenti di bilirubina senza alterazioni di altri test

di funzionamento indicano la presenza di un disturbo

ereditario legato al metabolismo della bilirubina

Orientamento diagnostico nell’aumento della bilirubina

1) Diagnosi clinica e biochimica di ittero

Bilirubina: 2-2,5 md/dl

2) Valutare la bilirubina nelle urine per stabilire se la bilirubina aumentata è

coniugata o non coniugata

La presenza di bilirubina nelle urine indica che l’iperbilirubinemia è di tipo

a) coniugato

L’assenza di bilirubina nelle urine indica che l’ittero è dovuto ad aumento

b) della bilirubina non coniugata, che non viene filtrata dal glomerulo renale

BIOPSIA EPATICA

L’esame l’approccio

del tessuto epatico rimane

‘definitivo’

diagnostico ed è critico nella

individuazione della malattia epatica.

Esempi di alterazioni dei test di funzionalità epatica

Epatocellulare Ostruttiva Ischemica Infiltrativa

   

AST, ALT N opp

      

Fosfatasi opp opp opp

Alcalina     

Bilirubina opp opp N opp N

  

Tempo di opp N N opp N

protrombina  

Albumina N opp N N opp N

La storia del sig. G. N.

• G. N. è un uomo di 65 anni che presenta ittero evidente,

lamenta perdita di peso e riferisce feci pallide.

• Riferisce di consumare un bicchiere di vino ai pasti e di non

assumere farmaci.

Quali esami di funzionalità epatica devono essere richiesti?

Bilirubina

AST

ALT

Fosfatasi alcalina

I risultati degli esami di funzionalità epatica del sig. G. N. sono i

seguenti mmol

Bilirubina 250

AST 87 U/l

ALT 92 U/l

Fosfatasi alcalina 850 U/l

Diagnosi: ITTERO OSTRUTTIVO

Possibili cause:

Carcinoma alla testa del pancreas, che provoca

ostruzione del dotto biliare

Tumore a sede addominale opp. Linfoma, che

comprimendo il dotto biliare causano l’ittero

Presenza di calcoli nella colecisti

Si richiede di effettuare tecniche di imaging

per la ricerca della causa di ostruzione

La storia della Sig.ra R. D.

• La sig.ra R. D. è una donna di 60 che nel 2004 è

stata sottoposta a mastectomia per un carcinoma

alla mammella.

• La donna da qualche settimana lamenta malessere

generale e dolore alle ossa.

• Non sono state riscontrate alterazioni nelle analisi

biochimiche di routine.


PAGINE

84

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7.29 MB

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+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - durata 6 anni)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher valeria0186 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Metodologia Clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Nassi Antonio.

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