Metodologia clinica: Malattie del fegato

Lo studio di laboratorio nelle malattie del fegato

Anatomia del fegato

Fegato umano

Reperto autoptico

Il lobulo epatico

È costituito da una unità esagonale con una vena centrale (vena centrolobulare) e sei spazi portali, contenenti un’arteriola epatica, una venula portale, un canalicolo biliare (la triade portale), fibre nervose e vasi linfatici, circondati da connettivo e posti ai vertici dell’esagono.

Triade portale

Un’arteriola epatica per l’O₂, una venula portale per le sostanze nutritizie, un canalicolo biliare.

Il lobulo epatico: l'unità funzionale del fegato

Cellule del fegato

• Cellule parenchimali (65% volume del fegato): epatociti
• Cellule non parenchimali (35% volume del fegato): cellule endoteliali, cellule del sistema reticolo-endoteliale (di Kupffer), cellule stellate o cellule di Ito, cellule dei dotti biliari

Le vie metaboliche della glicolisi, del ciclo di Krebs, della sintesi degli amminoacidi e dei processi di fosforilazione ossidativa avvengono tutti all’interno degli epatociti, che sono particolarmente ricchi di mitocondri.

L'irrorazione del fegato

Gli epatociti sono irrorati da un duplice sistema di vasi afferenti (sinusoidi):

• Rami dell’arteria epatica (O₂)
• Rami del sistema venoso portale (sostanze assorbite)

La vena porta

La vena porta convoglia al fegato il sangue venoso proveniente dall'intestino, dalla cistifellea, dal pancreas e dalla milza, 1500 ml/min (75% dell’apporto ematico totale).

L'arteria epatica

• Copre il rimanente 20-30% dell’apporto sanguigno al fegato
• Trasporta sangue ossigenato prelevato direttamente dall'aorta

Le vie biliari

• Raccolgono la bile che, prodotta dalle cellule epatiche, viene convogliata attraverso piccoli dotti situati nel fegato (canalicoli biliari) in dotti sempre più grandi sino al coledoco e da questo all'intestino.
• In comunicazione col coledoco vi è il dotto cistico, il quale permette l'entrata e l'uscita della bile dalla colecisti.

Il fegato capta dal sangue, sia arterioso che portale, numerosissime sostanze, le trasforma per mezzo delle sue complesse strutture cellulari e le immette rielaborate nel sangue o nella bile.

Pool metabolico del fegato

Dobbiamo immaginare il fegato come un grande laboratorio chimico dove arrivano carboidrati, grassi, proteine, vitamine, sali minerali, materie prime ed anche sostanze tossiche.

Funzioni del fegato (1)

• Sintesi (proteine plasmatiche, fattori della coagulazione, composti azotati non proteici)
• Accmulo (glicogeno, trigliceridi, acidi grassi, fosfolipidi, colesterolo, proteine plasmatiche, vitamine, ferro, rame, acido folico, vitamina B12)
• Metabolismo di sostanze organiche (glucidi: gluconeogenesi, glicogenolisi, lipidi: sintesi e scissione dei trigliceridi e degli acidi grassi, sintesi delle lipoproteine, formazione corpi chetonici, sintesi ed escrezione del colesterolo. Metabolismo vitamine, acidi biliari e pigmenti biliari)

Funzioni del fegato (2)

• Coniugazione di composti endogeni ed esogeni (con molecole come l’acido glucuronico, la glicina, l’acido solforico, l’acido acetico, la taurina permettendone così l’escrezione)
• Catabolismo (Sostanze endogene: insulina, somatotropina, glucagone, glucocorticoidi, estrogeni, progesterone, ormoni gastrointestinali. Sostanze esogene: farmaci, prodotti chimici inquinanti ambientali)
• Funzione esocrina (produzione ed escrezione della bile)
• Funzione protettiva (attraverso le cellule di Kupffer del sistema reticolo-endoteliale)

Malattie epatiche

Classificazione

• Epatiti acute virali
• Farmaci
• Alcoliche
• Epatiti croniche
• Cirrosi epatica
• Sindromi colestatiche
• Cirrosi biliare primitiva
• Colangite sclerosante primitiva
• Neoplasie del fegato
• Benigne: adenoma, angioma, iperplasia nodulare
• Maligne: carcinoma epatocellulare
• Epatopatie da accumulo
• Morbo di Wilson
• Emocromatosi
• a1 Anti-tripsina

Malattie epatiche costanti segni clinici

• Malattia epatocellulare (es. epatiti virali) in cui predominano danno epatico, infiammazione e necrosi
• Malattia colestatica (cirrosi biliare primitiva, ostruzione da calcoli) caratterizzate da inibizione del flusso biliare
• Forme miste (forme colestatiche di epatiti virali)

Le indagini di laboratorio per la valutazione della funzionalità epatica

Non valutano, in maniera qualitativa, la capacità del fegato di svolgere le sue numerose funzioni, ma danno un’indicazione per l’esistenza, l’estensione e il tipo di danno epatico.

Le indagini di laboratorio sono utilizzate per differenziare i seguenti quadri clinici:

• Ostruzione del tratto biliare
• Danno acuto epatocellulare
• Malattia epatica cronica

Nessun test è in grado da solo di valutare la funzione epatica in maniera globale. L'uso di più esami di laboratorio:

• Migliora le possibilità di rilevare anomalie epatobiliari
• Aiuta nel differenziare le patologie sospettate clinicamente
• Definisce la gravità della malattia epatica

Indici di funzione epatica

• Indicatori di alterazione delle vie biosintetiche
• Indicatori della funzione escretrice (e di detossificazione)
• Indicatori di danno epatico: indicatori di danno/necrosi, indicatori di colestasi
• Indicatori di infezione virale
• Indicatori di proliferazione cellulare
• Indicatori per malattie da accumulo

1. Indicatori di alterazione delle vie biosintetiche

1a. Proteine

• Tutte prodotte a livello epatico (no Fattore VIII e immunoglobuline)
• Al fegato compete anche la funzione catabolica degli A.A. (transaminazione, deaminazione con formazione dello ione ammonio e successiva trasformazione in urea)

Elettroforesi delle proteine sieriche: test di funzionalità epatica, anche se non sono indicatori specifici di malattie del fegato.

Sintesi proteica più evidente nelle forme croniche. Nell’epatite cronica autoimmune e nella cirrosi alcolica si osserva una riduzione dell’albumina e un aumento delle gamma globuline.

1b. Albumina [36-49 g/L]

• La lunga emivita (15-20 gg) non la rende un buon indicatore nelle forme acute
• Nella cirrosi epatica e nelle neoplasie epatiche può essere utilizzato come indice di ridotta attività epatica
• Indice utile per la valutazione della riserva funzionale epatica
• Quando scende sotto i 25 g/L (es. cirrosi epatica) si ha ascite per riduzione della pressione oncotica (ipoalbuminemia da aumentato volume di distribuzione) e per aumento della pressione portale
• Ipoalbuminemia si ha anche come conseguenza di un coesistente stato di malnutrizione come nelle epatiti croniche di origine alcolica
• In alcuni casi di cirrosi epatica quiescente, l’ipoalbuminemia può essere l’unico indizio significativo di malattia

1c. Globuline [20-35 g/L]

• Sono un gruppo eterogeneo di proteine (α, β, γ)
• Generalmente nelle malattie croniche, cirrosi e epatiti, si può manifestare iperglobulinemia di grado variabile

Ipergammaglobulinemie indicano attivazione del sistema reticolo endoteliale contro antigeni gastrointestinali.

• Nella cirrosi epatica alcolica l’ipergammaglobulinemia è associata ad un aumento delle IgA e si assiste alla fusione delle bande β-γ.
• Nella cirrosi biliare primitiva l’ipergammaglobulinemia è associata ad un aumento delle IgM.

L’alfa1-antitripsina è una proteina con attività antiproteasica. Risulta ridotta o assente nelle cirrosi ad eziologia ignota o nell’ittero colestatico giovanile.

1d. Attività Protrombinica

E’ una delle indagini più sensibili per misurare la capacità funzionale residua nelle forme acute e croniche. Il fegato sintetizza il fibrinogeno, il fattore V e i fattori vit. K-dipendenti (II, VII, IX e X).

Anomalie della via estrinseca e intrinseca con un prolungamento del tempo di protrombina (PT) e, nelle forme più avanzate, dell’APTT.

L’attività protrombinica viene determinata su plasma con il metodo di Quick (37°C, Ca e Tromboplastina) che valuta la via estrinseca e comune della coagulazione. Il valore teorico è compreso tra 70 e 100%. Può essere espresso anche in secondi [12-14 sec], in PT ratio [0.9-1.1].

L’INR è un modo di esprimere il PT da riservarsi ai pazienti in terapia anticoagulante orale con antagonisti della vitamina K. Marcati aumenti del tempo di PT >5 sec sopra il controllo (non corretto da trattamento con Vit K) sono un segno negativo sia nelle forme acute che croniche.

Indici di funzione epatica

• Indicatori di alterazione delle vie biosintetiche
• Indicatori della funzione escretrice (e di detossificazione)
• Indicatori di danno epatico: indicatori di danno/necrosi, indicatori di colestasi
• Indicatori di infezione virale
• Indicatori di proliferazione cellulare
• Indicatori per malattie da accumulo