Chirurgia generale - lo shock: omeostasi, fluidi, elettrolisi

ACQUA CORPOREA SUA DISTIBUZIONEE COMPOSIZIONE ELETTROLITICA

L'acqua costituisce nel maschio circa il 60% del peso e si riduce al 54% dopo i 60 anni, nelladonna il 51% si riduce al 46% dopo i 60 anni. Gli elettroliti extracellulari sono Na e CL, intracellulari K e fosfati. La concentrazione dei tre elettroliti è regolata dal rene.

DEFINIZIONE SHOCK

Lo shock è una condizione di inadeguata perfusione ed ossigenazione tissutale insufficiente a sostenere il metabolismo cellulare aerobio nelle cellule degli organi essenziali per la sopravvivenza. Se protratta, una simile condizione determina inevitabilmente la morte cellulare sino al decesso dell'individuo.

SHOCK - MECCANISMI CHE LO SOSTENGONO

DEPLEZIONE DEL VOLUME INTRAVASCOLARE, RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITÀ MIOCARDICA, DIMINUZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE

Classificazione fisiopatologica dello shock

Ipovolemico (diminuito volume intravascolare): emorragie, diarrea, vomito, sudorazione, versamenti sierosi, ematomi.

1. Cardiogeno: insufficienza di pompa (aritmie, versamento pericardico, disfunzioni valvolari, infarto massivo, ecc.)
2. Ostruttivo: embolia polmonare massiva, ostruzione vena cava, mixomi cardiaci, pneumotorace iperteso, ecc.
3. Vasculogenico: distribuzione anormale del volume ematico (sepsi, anafilassi, shock neurogeno, sincope vasovagale)

Classificazione eziologica:

• Emorragico (ipovolemico)
• Cardiaco (cardiogenico + ostruttivo)
• Settico
• Neurogeno
• Anafilattico (allergico)

Principi di terapia:

1. Terapia della condizione che ha causato lo shock (Diagnosi)
2. Terapia delle alterazioni fisiopatologiche dello shock ("sintomatica")
3. Terapia iniziale dello shock (aspecifica)

Posizionare il paziente: Supino, lieve Trendelemburg, coperta!

Ossigenare: aprire o mantenere via aerea Ossigeno 5-10 L/min

Fermare eventuali emorragie visibili (compressione manuale)

Ottenere accesso endovenoso: Emogasanalisi Shock ipovolemico: 2 agocannula 16 G o maggiore. Se necessario: accesso

di: somministrare ossigeno, monitorare ECG, somministrare farmaci per migliorare la funzione cardiaca, valutare la necessità di interventi chirurgici o procedure invasive. Terapia specifica Shock: Shock settico: causato da un'infezione generalizzata. Mortalità 40-60% Segni e sintomi: febbre, ipotensione, tachicardia, alterazioni dello stato mentale, segni di infezione. La terapia è di: somministrare antibiotici a largo spettro, fluidi endovenosi, monitorare i segni vitali, valutare la necessità di supporto respiratorio o di interventi chirurgici. Terapia specifica Shock: Shock neurogeno: causato da una lesione del sistema nervoso. Mortalità variabile. Segni e sintomi: ipotensione, bradicardia, perdita di coscienza, paralisi. La terapia è di: mantenere la stabilità del collo, somministrare fluidi endovenosi, monitorare i segni vitali, valutare la necessità di interventi chirurgici o di terapie specifiche per la lesione del sistema nervoso. Terapia specifica Shock: Shock anafilattico: causato da una reazione allergica grave. Mortalità 10-20% Segni e sintomi: prurito, orticaria, difficoltà respiratorie, ipotensione, tachicardia. La terapia è di: somministrare adrenalina, antistaminici, corticosteroidi, fluidi endovenosi, monitorare i segni vitali, valutare la necessità di supporto respiratorio o di interventi chirurgici. Terapia specifica Shock: Shock da trauma: causato da un grave trauma fisico. Mortalità variabile. Segni e sintomi: ipotensione, tachicardia, dolore, segni di trauma fisico. La terapia è di: stabilizzare il paziente, somministrare fluidi endovenosi, monitorare i segni vitali, valutare la necessità di interventi chirurgici o di terapie specifiche per il trauma.di: - Edema Polmonare - Embolia Polmonare- Ipoperfusione periferica Vanno eseguiti: - ECG - Emogas - Monitoraggio - Rx Torace - Scintigrafia polmonare - Pressione Venosa Centrale Terapia specifica Shock: Shock allergico o anafilattico: secondario ad una liberazione di istamina e/o altre sostanze vasoattive a seguito di reazione antigene anticorpo Diagnosi: clinica anamnestica, insorgenza dei sintomi dopo esposizione allergene D.D.: Crisi asmatiche, intossicazione da farmaci La terapia è di: - (Ass. Card/circ.) Cortisonici Idrocortisone 1g ev - (Ass. Respirat.) Ossigeno even. Tracheostomia o intubare paz. - (Ass. Card/circ.) Adrenalina 1mg. s.c. Event. 0,5 mg. ogni 10' - Antistaminici Trimeton, Polaramin 10-20mg ev Osservazione del paziente per 12-24 h periodo in cui la reazione può recidivare Terapia specifica Shock: Shock settico: secondario ad infezione sistemica (tossine attivano: complemento, coagulazione fibrinolisi, vasodilatazione da chinine, CID) Fattori predisponenti: manovre chirurgiche,

diabete, insuff. congestizia,renale, ulcere decubito, cateterismi.

2 fasi:

• Precoce (calda; normovolemica) vasodilatazione, tachicardiaca, iperventilazione
• Tardiva (algida; ipovolemica) shock, febbre ipotenzione, ipotermia, tachipnea

La terapia è di:

• monitoraggio
• Ossigeno
• Fluidi correzione ipovolemia
• Toilette chirurgica è indispensabile debellare l'infezione
• Dopamina
• Antibiotici sulla scorta emocultura o Associazione
• Corticosteroidi metil prendisolone 30mg/kg ev ogni 6- 8 h
• Eparina se CID
• Naloxone nell' ipotensione inibisce prostaglandine endogene

Terapia specifica Shock:

Shock neurologico: diminuzione del controllo simpatico del tono vascolare

• a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici)
• b) lesioni spinali ( shock spinale)

SEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione

TERAPIA: identificare causa iniziare ripristino volume circolatorio

Shock anossico: grave insufficienza respiratoria - PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE-

INALAZIONE GAS TOSSICI

IPEREMOLISIShock in necrosi pancreatica acuta:

• aumento attività proteolitica plasmatica
• attivazione sistema callicreina (Vasodilatazione)
• versamento emorragico peritoneale