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Con questa tecnica si devascolarizzano i 4/5 dello stomaco e 10-11 cm di esofago terminale,

risparmiando la zona prepilorica, per cui si ha un notevole acquattamento delle varici esofagee.

scheletrizza l’esofago addominale e lo stomaco prossimale, si lega l’arteria splenica

Si per impedire

< molto l’ipertensione portale.

che arrivi sangue alla milza e dalla vena splenica al sistema portale,

I vantaggi della deconnessione azigos-portale sono: è molto stabile nel tempo, può essere usata in

caso di insuccesso della terapia derivativa o se la tecnica derivativa non può essere usata e in caso

di recidive dopo un intervento derivativo.

L’unico svantaggio è che non può essere utilizzata in presenza di un fegato atrofico con grave

insufficienza epatica, cioè pz allo stadio C di Child per cui si ricorre alla scleroterapia delle varici

con polidocanolo, sodio-tetradecil-solfato, cianoacrilato.

per via endoscopica

Varici ano-rettali sintomatiche di ipertensione portale

Le varici ano-rettali sintomatiche di ipertensione portale sono molto rare, interessano solo il 4%

soprattutto quando l’ipertensione

dei pz cirrotici della vena emorroidaria superiore si ripercuote sul

plesso emorroidario provocandone la dilatazione, cioè si notano dei gavoccioli grossi, bluastri,

molli, che non provocano dolore, non sono pulsanti, responsabili di una grave emorragia difficile da

controllare, con fuoriuscita di sangue rosso scuro, venoso, rispetto a quello di tipo rosso tipico delle

emorroidi. l’ano-rettoscopia, l’angiografia.

La DIAGNOSI avviene con la esplorazione digito-rettale,

La TERAPIA con laccio elastico, crioterapia, emorroidectomia oppure con tamponamento mediante

palloncino o con garza per 12-24 h non sono molto efficaci.

Si può ricorrere alla scleroterapia endoscopica e alla transezione transanale del retto con suturazione

automatica a livello mucoso e sottomucoso, mentre le colonne vasali sono suturate con catgut

dall’estremo distale all’ampolla rettale. ASCITE

Ascite raccolta di liquido sieroso, scarsamente corpuscolato nel cavo peritoneale

L’ è una , con

volume variabile da alcuni dl fino a molti litri addome diventa globoso

per cui l’

(25 litri) , assume un

aspetto a botte addome batraciano

, ecco perché si parla di (rana)

asciti trasudative essudative

Le sono distinte in ed in base ad alcuni parametri chimico-fisici

Prova di Rivalta

valutati con la : si riempie una provetta con una soluzione di acido acetico al 3% e

poi si iniettano con una pipetta alcune gocce di liquido ascitico da esaminare.

si ha l’intorpidimento

Se la soluzione resta limpida, chiara, cioè non della soluzione, si parla di

prova di Rivalta negativa (-) , per cui si tratta di un ascite trasudativa caratterizzata da aspetto

limpido, colore giallo paglierino, peso specifico o densità ≤ 1008-1015, tasso proteico ≤ 2.5-3 gr%.

prova di Rivalta

“fumo di sigaretta”,

Se la soluzione subisce un intorpidimento, tipo si parla di

positiva (+) , per cui si tratta di ascite essudativa con aspetto torbido, lattescente, colore roseo,

verdastro, bruno, peso specifico > 1015, tasso proteico > 3 gr%.

Cause di Ascite Trasudativa

Le sono:

1) Ipertensione Portale da:

stasi venosa generalizzata con fegato da stasi e ostacolo alla circolazione portale

 causata da

scompenso cardiaco congestizio grave mediastino-pericardite cronica difficoltà al deflusso

con

o

del sangue dalla vena cava inferiore all’atrio dx.

occlusione delle vene sovraepatiche tromboflebosi o sindrome di Budd-Chiari,

 da oppure da

compressione estrinseca delle vene sovraepatiche aplasia congenita cirrosi di Cruveilher-

o per o

Baumgarten. Nel pz cirrotico in fase avanzata il versamento ascitico è preceduto dalla ritenzione

+

renale di Na e H O dovuto alla sindrome circolatoria iperdinamica da vasodilatazione arteriosa

2 per cui si ha l’intervento

periferica (circolazione splancnica) con < volemia, del meccanismo di

compenso renina-angiotensina-aldosterone nel tentativo di provocare vasocostrizione delle arteriole

afferenti al glomerulo e la perfusione renale, ma questo tentativo non da alcun risultato per cui il pz

all’insufficienza epatica si associa

cirrotico va incontro alla sindrome epato-renale dove

l’insufficienza renale con contrazione della diuresi. 52

ostacolo intraepatico alla circolazione portale cirrosi alcolica, cirrosi postepatica

 da e soprattutto

cirrosi epatica di Morgagni-Laemec dove il disordine strutturale intraepatico con proliferazione

connettivale è alla base dell’ostacolo da cui si genera un ascite abbondante.

ostruzione della vena porta o dei suoi rami linfonodi aumentati di volume

 dovuta a in seguito a

testicoli,

metastasi da carcinoma gastrico, testa del pancreas, intestino, retto, emopatie,

oppure da

linfomi addominali, ascite ittero compressione del coledoco.

con conseguente e per

2) Ipoalbuminemia con < P oncotica del sangue.

Cause di Ascite Essudativa

Le sono:

peritonite cronica di origine TBC o da salpingite.

 neoplasia peritoneale primitiva o secondaria, metastasi carcinomatosa peritoneale da tumore

ovaie, utero, stomaco, intestino.

trasformazione del trasudato in essudato paracentesi ripetute.

 in seguito a

l’ascite può essere dovuta a:

Inoltre,

cardiopatie: insufficienza della valvola tricuspide, pericardite costrittiva.

─ nefropatie.

─ lesioni del dotto toracico o dei collettori che vi affluiscono pancreatite

ascite di tipo chilosa,

─ con

acuta rottura di una

comunicazione tra sistema duttale intrapancreatico e cavo peritoneale,

con

pseudocisti pancreatica nel peritoneo ascite pancreatica.

con

Dobbiamo ricordare che il liquido ascitico viene prodotto anche dalla superficie epatica filtrando

“fegato che piange l’ascite”.

attraverso la capsula epatica, per cui si parla di

In caso di cirrosi epatica si parla di ascite benigna con ottusità alla percussione con concavità

rivolta verso l’alto, liquido giallo paglierino, con densità di 1012-1015.

In caso di cancro-cirrosi, metastasi epatiche o carcinosi peritoneale si parla di ascite maligna o

neoplastica caratterizzata da liquido trasudativo ematico.

Ascite vari reperti obiettivi

L’ è caratterizzata da : distensione della cute

– Ispezione : (a botte o a rana) con che si presenta

addome batraciano

liscia lucente smagliature più o meno evidenti spianamento estroflessione

, , con , fino allo o

della cicatrice ombelicale ernia ombelicale

, ad alto rischio di . segno del fiotto

parete addominale è trattabile

– Palpazione : la e si percepisce il , cioè

osservatore si dispone alla dx del pz che è in posizione supina poggiando la mano sx a piatto

l’ ,

sulla regione del fianco dx mano del pz viene disposta lungo la linea mediana esercitando

, una

una compressione con il margino ulnare per impedire la trasmissione degli impulsi lungo la

parete addominale rilevante nei soggetti adiposi osservatore

, mentre l’

che potrebbe essere

eserciterà con la mano dx dei piccoli urti alla parete addominale in corrispondenza del fianco

sx percependo con la mano sx onda di percussione dovuta allo spostamento del liquido

l’

,

contenuto nella cavità peritoneale .

delimitazione del versamento pz è in decubito supino

– Percussione : consente la . Quando il il

liquido tende ad accumularsi in basso formare un livello orizzontale in alto incontra la

e a che

parete addominale lungo una linea semicircolare a concavità rivolta verso l’alto .

centro dell’addome percuotendo lungo linee raggiate disegnare

Partendo dal e , è possibile

questa linea brusco cambiamento del gas

in base al da dovuto al

suono plessico timpanico

presente nelle anse intestinali che galleggiano nel liquido al centro della cavità addominale , a

liquido libero a contatto diretto con la parete addominale

dovuto al .

suono plessico ottuso ottusità mobile

versamento modesto si invita il pz a decombere sul fianco

si ricerca l’

In caso di :

sx percussione dell’addome lungo una linea trasversale da dx verso sx

e si esegue la ; se vi è

liquido libero regione del fianco dx darà un suono timpanico regione del fianco sx

la , mentre la

darà un suono ottuso . L’ottusità si sposta da un fianco all’altro con i movimenti laterali del corpo.

L’Rx in bianco dell’addome e l’assenza

evidenzia una opacità diffusa del profilo del muscolo psoas

se il versamento supera il ½ litro.

L’Ecografia consente di evidenziare versamenti anche modesti, pari a 100 cm³.

con il pz semiseduto e un po’ ruotato sul fianco sx,

La Paracentesi eseguita a vescica vuota,

prevede di pungere a livello della fossa iliaca sx mediante un ¾ del calibro di 3 mm, a metà strada

53

sx e l’ombelico:

tra la spina iliaca antero-superiore si aspira il liquido ascitico e si eseguono delle

indagini chimico fisiche per valutare la sua natura.

globo vescicale limite curvilineo convessità verso

In caso di la percussione evidenzia un con

l’alto e in posizione sovrapubica .

cisti ovarica compressione laterale delle anse intestinali ottusità

In caso di si ha la , con

mediana o paracentrale margine superiore curvilineo con convessità verso l’alto

, , mentre

lateralmente anse che forniscono un suono chiaro

ci sono le .

E’ importante ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico con , ,

albumina plasmatica H O ed elettroliti

2

.

plasma expanders ERNIE ADDOMINALI

ERNIA

L’ è la fuoriuscita di un viscere o di una parte del viscere dalla cavità in cui è normalmente

attraverso un’area di debolezza della parete o attraverso un orifizio o un canale naturale.

contenuto,

Possiamo fare una distinzione tra ernie esterne ed interne:

Le Ernie Esterne sono le più frequenti: in questo caso i visceri migrano fuori della cavità

addominale attraverso zone di minore resistenza della parete addominale, come succede nel caso

delle ernie addominali, cioè le ernie inguinali, ernie crurali o femorali, ernie ombelicali, ernie

della linea alba cioè le ernie epigastriche e mediane sottombelicali, poi le ernie o laparoceli post-

operatori, nonché le ernie lombari, otturatorie, ischiatiche, perineali e le ernie di Spiegel più rare.

Le Ernie Interne si verificano quando un viscere abbandona la cavità in cui normalmente è

contenuto e migra in un’altra cavità del corpo, impegnandosi attraverso orifizi naturali o anomali,

come succede nel caso delle ernie diaframmatiche, ernie vescicali, ernia peritoneale di Treitz...

Inoltre, possiamo fare una distinzione tra ernie congenite e acquisite.

Le Ernie Congenite sono dovute ad un difetto dello sviluppo della parete addominale, soprattutto a

livello ombelicale e inguinale, possono essere presenti sin dalla nascita oppure svilupparsi

sucessivamente dopo la nascita.

Ad esempio, nelle ernie inguinali congenite il sacco erniario deriva dalla mancata obliterazione

del dotto peritoneo-vaginale: infatti, il testicolo e le componenti del funicolo spermatico

verso l’8° mese di vita intrauterina,

normalmente discendono dalla regione lombare alla cavità

scrotale, accompagnati da una estroflessione del peritoneo, detta dotto peritoneo-vaginale, che a

sviluppo completato si oblitera nella parte funicolare, mentre nella porzione testicolare resta pervio,

formando la tunica vaginale del testicolo.

L’incompleta o mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale è alla base delle ernie inguinali

congenite o di un idrocele.

Le Ernie Acquisite si sviluppano in seguito alla dilatazione di canali o orifizi naturali, come il

l’anello l’anello

canale inguinale, femorale, ombelicale, il forame otturatorio... in seguito a sforzi

muscolari con brusco > della P endoaddominale, oppure sono dovute a patologie o traumi, come ad

esempio le ernie diaframmatiche post-traumatiche, oppure le ernie o laparoceli post-operatori.

Le ernie possono essere dovute a CAUSE predisponenti e determinanti:

Cause Predisponenti

Tra le abbiamo:

alterazioni anatomiche congenite o acquisite

 , come la pervietà del dotto peritoneo-vaginale,

l’incompleta chiusura della parete addominale, presenza di aree di debolezza della parete

addominale.

età del pz

 : nel neonato sono frequenti le ernie inguinali congenite per la mancata chiusura del

ernie ombelicali congenite per difetto di chiusura dell’orifizio

dotto peritoneo-vaginale, le

ombelicale, le ernie diaframmatiche di Morgagni e Bochdalek da difetto di saldatura del diaframma.

Si tratta di ernie frequenti anche nei pz anziani a causa del deficit o debolezza della parete

muscolare.

sesso

 l’ernia inguinale è più frequente nei soggetti di sesso maschile per la pervietà del dotto

: l’anello inguinale interno ha un calibro grande per consentire il passaggio

peritoneo-vaginale perché

degli elementi del funicolo o cordone spermatico, oppure per sforzi ripetuti e prolungati o soggetti

54

anziani con aree di debolezza dei muscoli laterali dell’addome, come il muscolo obliquo interno e il

muscolo trasverso (rapido dimagrimento).

più frequente l’ernia crurale

Nella donna è o femorale a causa della svasatura del bacino dopo la

pubertà e una maggiore debolezza dell’anello femorale. L’ernia inguinale nella donna è rara perché

l’anello inguinale interno è piccolo in quanto non si ha il passaggio degli stessi elementi che si ha

nell’uomo e perché la donna è meno soggetta a sforzi fisici, anche se la gravidanza può indebolire le

pareti e > la P endoaddominale.

Cause Determinanti

Le sono:

notevole > della P endoaddominale

 : in condizioni normali e di riposo la P endoaddominale è

pari a 20-40 cmH2O e può salire fino a 100-150 cmH2O in seguito a starnuti , colpi di tosse, torchio

senza però provocare l’ernia a meno che non ci siano dei fattori predisponenti.

addominale,

La P addominale può agire con un meccanismo di pulsione in seguito a sforzi fisici violenti,

prolungati e ripetuti, estroflettendo il peritoneo con formazione del sacco erniario, oppure con un

scivolamento verso l’esterno ed estroflessione del peritoneo.

meccanismo di trazione con

traumi diretti della parete addominale

 con rottura del muscoli, cute integra e formazione

traumi indiretti

dell’ernia o da contusione o schiacciamento con improvviso > P addominale.

ascite voluminosa

 responsabile soprattutto delle ernie ombelicali e inguinali.

insufficienza respiratoria cronica con tosse persistente

 .

L’ernia è costituita da una porta, un sacco, dal contenuto, dagli involucri accessori tra sacco e cute.

l’apertura

La Porta è muscolo aponeurotica della parete, attraverso cui il viscere passa dalla cavità

addominale verso l’esterno oppure dalla cavità addominale nella cavità toracica nel caso delle ernie

diaframmatiche.

Il Sacco è costituito da una estroflessione del peritoneo parietale, può avere una forma cilindrica,

conica, piriforme, a bisaccia, e presenta un colletto, un corpo e un fondo.

Il colletto è la parte ristretta del sacco a livello della porta erniaria, tra peritoneo e sacco p.d., il

corpo è la parte dilatata del sacco, mentre il fondo è la parte distale del sacco.

completamente il contenuto dell’ernia

Il sacco può essere incompleto se non riveste (ernie da

scivolamento), oppure può essere assente (ernie diaframmatiche post-traumatiche, ernie vescicali).

Il Contenuto del sacco erniario è rappresentato da visceri (tenue, colon), epiploon...

Si parla di ernia riducibile o libera quando il suo contenuto può essere respinto nella cavità

addominale, mentre si parla di ernia irriducibile o aderente quando ciò non è possibile.

Inoltre, si parla di ernia composta o combinata quando il contenuto è rappresentato da 2 o più

un’ansa intestinale e la vescica,

visceri, ad esempio mentre si parla di eventrazione quando il

contenuto è rappresentato da numerosi visceri addominali.

L’Involucro dell’ernia

esterno o accessorio varia a seconda della regione erniaria ed è costituito

dai tessuti che il sacco spinge avanti a se, cioè tessuti interposti tra sacco e cute. 55

ERNIE INGUINALI

Ernie Inguinali

Le interessano la regione inguinale che è attraversata dal canale inguinale

dall’alto in basso, dall’esterno verso l’interno, dalla profondità in superficie, lungo nell’uomo 4-5

nella donna è un po’ più lungo ma più stretto.

cm, mentre

Il canale inguinale è delimitato da 4 pareti, cioè anteriore, posteriore, superiore e inferiore:

 parete anteriore è molto spessa e resistente perché costituita da 3 strati che in senso antero-

l’aponevrosi di inserzione del muscolo obliquo esterno,

posteriore sono tessuto connettivo

sottocutaneo e cute.

 parete posteriore è più sottile, costituita dalla fascia trasversalis che presenta lateralmente il

legamento di Hesselbach e medialmente il legamento di Henle, il tendine congiunto e il legamento

di Colles che è il fascio profondo di inserzione del muscolo obliquo esterno controlaterale. Tra

queste strutture la fascia trasversalis rappresenta quella di maggiore debolezza attraverso cui si

fanno strada le ernie inguinali dirette.

 parete superiore, interna o mediale è costituita dal margine inferiore del muscolo obliquo

interno e del muscolo trasverso che si uniscono medialmente formando il tendine congiunto.

 parete inferiore, esterna o laterale è costituita dal legamento inguinale che si porta dalla spina

iliaca antero-superiore al tubercolo pubico.

Inoltre, il canale inguinale presenta 2 orifizi:

 orifizio esterno o anello inguinale sottocutaneo posto lateralmente al tubercolo pubico, ha una

l’accesso alla cavità scrotale,

forma ovale e consente è delimitato dai fasci aponevrotici del muscolo

obliquo esterno che formano 3 pilastri cioè il pilastro esterno che si fissa al tubercolo pubico, il

pilastro interno che si fissa alla sinfisi pubica e il legamento di Colles che proviene dal muscolo

obliquo esterno controlaterale.

 orifizio interno o anello inguinale addominale si trova posteriormente a livello della fascia

l’accesso alla cavità peritoneale, protetto in alto e lateralmente dall’arco

trasversalis, consentendo è

aponevrotico del muscolo trasverso e dalle fibre del muscolo obliquo interno.

All’

Ispezione il canale inguinale corrisponde ad una plica cutanea data dalla riflessione della pelle

sulla parete addominale dove si inserisce il legamento inguinale, costituendo la piega inguino-

separa la regione dell’arto inferiore dall’addome.

scrotale che contiene nell’uomo

Il canale inguinale il funicolo spermatico, mentre nella donna contiene il

legamento rotondo dell’utero, struttura fibrosa con funzione di sostegno per l’utero.

Il Funicolo o cordone spermatico comprende diverse strutture, cioè:

- dotto deferente cilindrico, biancastro, consistenza dura, palpabile.

dell’aorta addominale.

- arteria spermatica interna ramo

ramo dell’arteria epigastrica inferiore.

- arteria spermatica esterna

ramo dell’arteria vescicale superiore.

- arteria deferenziale

- plesso venoso pampiniforme costituito da numerose vene provenienti dal testicolo e

dall’epididimo cranialmente all’anello inguinale interno formano

anastomizzate tra loro e che la

vena spermatica.

- vasi linfatici satelliti dei vasi spermatici interni ed affluenti dei linfonodi lombo-aortici.

- plesso nervoso spermatico e deferenziale.

- fibre muscolari lisce costituenti il muscolo cremastere interno.

La parete posteriore del canale inguinale presenta 3 pliche peritoneali, cioè:

origina dai residui dell’uraco

- plica mediana che (da cui deriva il legamento vescicale medio).

- plica dei vasi epigastrici data dai vasi epigastrici inferiori.

residuo dell’arteria ombelicale.

- plica ombelicale laterale data dal

Queste pliche delimitano le fossette inguinali cioè depressioni del peritoneo parietale, distinte in:

 corrisponde all’anello inguinale interno,

fossetta inguinale esterna che posta lateralmente ai vasi

epigastrici, attraverso cui si fanno strada le ernie inguinali oblique esterne.

 fossetta inguinale media posta tra la plica epigastrica e la plica ombelicale laterale, corrisponde

alla parte media della parete posteriore del canale inguinale, cioè alla fascia trasversalis, molto

debole, attraverso cui si fanno strada le ernie inguinali dirette. 56

 fossetta inguinale interna posta tra plica mediana e plica ombelicale laterale, a livello dell’anello

inguinale esterno, attraverso cui si fanno strada le ernie inguinali oblique interne, molto rare perchè

questa zona è quella più resistente del canale inguinale.

“Classificate”

Quindi le ernie possono essere in ernia inguinale obliqua esterna, ernia inguinale

diretta, ernia inguinale obliqua interna.

ERNIA INGUINALE OBLIQUA ESTERNA

L’ è la più frequente, può essere congenita o acquisita.

La forma congenita deriva dalla mancata obliterazione del dotto peritoneo-vaginale, con

formazione del sacco erniario di tipo intrafunicolare, con dotto deferente adeso tenacemente al

sacco posteriormente, mentre gli altri elementi del funicolo spermatico sono sparsi sul sacco stesso.

Il sacco può presentare il contenuto sin dalla nascita o nelle settimane successive.

sfiancamento dell’anello inguinale interno,

La forma acquisita deriva da uno delle strutture

dell’arco del muscolo trasverso.

connettivali della fascia trasversalis e mediante l’anello inguinale

Il sacco erniario si forma nella fossetta inguinale esterna e interno

penetra nel canale inguinale occupandolo in parte o per tutta la sua lunghezza fino a raggiungere lo

“ernia inguino-scrotale”.

scroto, con conseguente e a seconda dell’entità dell’ernia

In tal caso il sacco è extrafunicolare distinguiamo 4 forme:

punta d’ernia oltrepassa appena l’anello inguinale interno.

- se

- ernia interstiziale se occupa il canale inguinale.

affiora all’anello inguinale esterno.

- bubbonocele se

- ernia inguino-scrotale o oscheocele se giunge nello scroto.

in genere è rappresentato da un’ansa

Il contenuto delle ernie inguinali oblique esterne intestinale.

ERNIA INGUINALE DIRETTA

L’ è sempre di tipo acquisita, fuoriesce dalla fossetta media della

parete posteriore del canale inguinale dove il punto di debolezza è dato dalla fascia trasversalis.

L’ernia inguinale diretta in genere non raggiunge delle grosse dimensioni perchè viene contenuta

dalla fascia trasversalis e dall’aponevrosi del muscolo obliquo esterno, senza mai raggiungere il

sacco scrotale, raramente si ha lo strozzamento perchè la porta erniaria è ampia ed elastica.

contenuto dell’ernia inguinale diretta

Il in genere è rappresentato dal cieco a dx, dal sigma a sx,

alcune volte dall’epiploon, dalla vescica che scivola sul peritoneo costituendo parte integrante della

“ernia da scivolamento”.

parete media del sacco e si parla di

ERNIA INGUINALE OBLIQUA INTERNA

L’ è molto rara, di tipo acquisita, la porta erniaria è data

dalla fossetta inguinale interna, posta tra plica mediana e plica ombelicale laterale, dove la parete

per cui l’ernia

posteriore del canale inguinale è molto resistente, si forma solo in caso di notevole

debolezza muscolo-aponevrotica.

In genere, è un’ernia l’anello inguinale esterno

di piccole dimensioni, raramente supera e il

contenuto del sacco erniario è dato dal tessuto adiposo prevescicale, dalla vescica o da diverticoli

vescicali.

SINTOMI

I possono essere soggettivi, oggettivi e funzionali:

I Sintomi Soggettivi sono: presenza di una tumefazione che protrude attraverso la parete

addominale, non dolente né spontaneamente né alla palpazione, a meno che non ci siano delle

complicanze. Il pz riferisce una sensazione di peso, stiramento e fastidio a livello della tumefazione.

sono valutati con l’esame

I Sintomi Oggettivi obiettivo: il pz viene visitato in posizione ortostatica,

cioè in piedi, poi in decubito supino.

Se all’Ispezione la tumefazione non è visibile perchè di piccole dimensioni o perchè è ridotta in

addome, si invita il pz a tossire od a eseguire la manovra di Valsalva cioè ponzamento addominale

con espirazione a glottide chiusa, determinando un > P venosa a livello addominale e toracico, cioè

a livello della vena cava inferiore e superiore, favorendo il riempimento del sacco erniario che

avviene a partire dal colletto verso il fondo del sacco, nello stesso tempo per stabilire di quale ernia

si mette il dito indice omolaterale alla tumefazione nell’orifizio esterno o anello inguinale

si tratta apprezzare l’impulso

sottocutaneo in modo da che il contenuto erniario determina quando riempie il

sacco:

se l’impulso viene percepito dalla punta del dito si tratta di un’ernia inguinale obliqua esterna.

- se l’impulso viene percepito dal dorso della falange si tratta di un’ernia inguinale

- 1^ e 2^ diretta.

57

se l’impulso viene percepito dalla parete mediale del dito si tratta di un’ernia inguinale obliqua

-

interna.

Inoltre, si verifica se la tumefazione si forma stando in posizione ortostatica prolungata, eseguendo

manovra

sforzi fisici e se si riduce in addome mettendosi in posizione supina oppure mediante la

di riduzione incruenta del Taxis : si esercita una pressione dolce e progressiva con una mano

per cercare di far rientrare il contenuto del sacco erniario nella cavità in cui normalmente è

contenuto; in genere il viscere non viene ridotto in cavità addominale in presenza di complicanze

cioè strozzamento, irriducibilità, intasamento.

consente di valutare meglio i caratteri dell’ernia,

Palpazione

La cioè si apprezza:

─ tumefazione ricoperta da cute normale, non dolente, di dimensioni variabili, di forma cilindrica

nel caso dell’ernia inguinale obliqua esterna, che può raggiungere anche il sacco scrotale

provocando l’ernia inguino-scrotale, mentre ha una forma emisferica nel caso delle ernie inguinali

dirette e oblique interne, che in genere non raggiungono la borsa scrotale.

─ si valuta la superficie e la consistenza del sacco che varia a seconda del contenuto e della

se il contenuto è un’ansa intestinale

presenza di complicanze: avremo un sacco con superficie liscia

e consistenza molle e in tal caso si valuta anche la presenza o meno dei movimenti peristaltici,

all’Auscultazione, l’ansa è piena di

rumori o gorgoglii con suono timpanico alla Percussione perché

gas, soprattutto nelle forme voluminose inguino-scrotali, mentre se il contenuto è rappresentato

dall’epiploon, complicanze come l’infiammazione o lo strozzamento erniario,

oppure ci sono

avremo un sacco con superficie granulosa e consistenza dura.

se il contenuto è un’ansa intestinale

I Sintomi Funzionali dipendono dalla struttura erniata:

possiamo apprezzare un rumore di gorgoglio, turbe dispeptiche, con anoressia, nausea, vomito,

fino alla chiusura dell’alvo in caso di occlusione intestinale.

eruttazioni, turbe intestinali ernia crurale

è tra l’ernia e l’ nell’ernia inguinale il

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La inguinale :

colletto del sacco si trova al di sopra del legamento inguinale, lateralmente ai vasi femorali, mentre

nell’ernia crurale si trova al di sotto del legamento inguinale, medialmente ai vasi femorali.

Nel caso dell’ernia inguinale mediante il dito indice è possibile introflettere la cute scrotale a dita di

mentre nell’ernia

guanto, stabilendo la posizione del sacco e i rapporti con il funicolo spermatico,

crurale ciò non è possibile. ernia inguino-scrotale idrocele

l’ e l’

Inoltre, è importante la diagnosi differenziale tra mediante la

l’idrocele ha un contenuto liquido,

tecnica della transilluminazione: è transilluminabile ed ha un

l’ernia

polo superiore netto ben delimitato, mentre non è transilluminabile.

tumefazione linfonodale

Poi si fa diagnosi differenziale tra ernia inguinale e mediante la palpazione,

i linfonodi non si muovono con i colpi di tosse rispetto all’ernia,

osservando che oppure si ricorre

alla ecografia per valutare se la tumefazione è di natura neoplastica o di altro tipo.

TERAPIA

La delle ernie inguinali può essere conservativa palliativa o chirurgica.

consiste nell’applicazione del

La , cioè si riduce

Terapia conservativa palliativa cinto erniario

l’ernia in addome e si mette un cuscinetto a livello della porta erniaria dove viene mantenuto fisso

mediante un sistema di cinghie rigido-elastico, ma è una tecnica che viene riservata solo per i pz che

non possono essere sottoposti all’intervento chirurgico, tenendo conto che il cinto erniario può

un’infiammazione cronica delle strutture con cui è in contatto

provocare e lo strozzamento erniario.

d’elezione o d’urgenza

La in base alla presenza o meno delle complicanze.

Terapia chirurgica

Abbiamo la con varie fasi:

Tecnica tradizionale di Bassini

- incisione di cute, sottocute e aponevrosi del muscolo obliquo esterno per tutta la lunghezza del

canale inguinale.

- nel caso delle ernie inguinali oblique esterne il sacco erniario e il funicolo o cordone spermatico

sono tenacemente adesi fra loro, per cui vengono esteriorizzati e poi si isola il funicolo dal sacco,

mentre nel caso delle ernie dirette e oblique interne il sacco e il funicolo hanno solo rapporti di

contiguità per cui è più facile il loro isolamento.

- si apre il sacco erniario e si riduce il viscere nella sede d'appartenenza, poi si chiude il colletto a

monte mediante un laccio, oppure si chiude con alcuni punti di sutura soprattutto se il colletto è

ampio, e si asporta il sacco. 58

- si ricostruisce il canale inguinale, evitando la lesione dei vasi epigastrici, eseguendo una sutura a

punti staccati del margine inferiore del muscolo obliquo interno, del muscolo trasverso e della

fascia trasversalis al margine posteriore del legamento inguinale, in modo da ricostruire la parete

posteriore del canale inguinale, su cui viene adagiato il funicolo spermatico.

La sutura prevede l’uso di materiale non assorbibile o catgut cromico e si parla di ricostruzione con

plastica di trazione o di tensione.

margini dell’aponevrosi del muscolo obliquo esterno, sottocute e cute.

Infine, si suturano i

L’inconveniente di questa tecnica è che l’ischemia dei

chiudendo i punti di trazione si può avere

muscoli con possibilità di recidive pari al 5% circa.

Per evitare questi inconvenienti si ricorre alla in cui il sacco erniario viene

Tecnica di Trabucco a mo’ di tappo a

isolato e affondato in addome senza aprirlo e si applica una rete di polipropilene

livello dell’anello inguinale interno e sulla fascia trasversalis, dove provoca una reazione

cicatriziale in modo da rafforzare la fascia stessa.

Se l’intervento viene eseguito da mani esperte il rischio di avere le recidive è pari allo 0%, evitando

l’ischemia 24 h dall’intervento,

e consentendo al pz di alzarsi dal letto già dopo evitando le

complicanze trombo-emboliche e riducendo la degenza ospedaliera.

“tension-free”.

Sia la tecnica di Bassini che di Trabucco sono dette

Molto utilizzata è anche la soprattutto in caso di

tecnica chirurgica per via laparoscopica

recidiva, applicando la rete di polipropilene posteriormente.

COMPLICANZE delle Ernie Inguinali

Comprendono l’infiammazione, irriducibilità, intasamento, strozzamento.

INFIAMMAZIONE

L’ può essere acuta o cronica, di natura infettiva o traumatica.

La forma acuta può interessare sia il sacco che il contenuto con conseguente peritonite, oppure

interessa solo il contenuto provocando appendicite, epiplopite, enterite, a seconda del contenuto

L’infiammazione può interessare anche i tessuti perisacculari

stesso. fino alla cute.

l’ernia è irriducibile

Il pz presenta dolore vivo, e tende ad aumentare di volume.

La forma cronica è di tipo sierosa o sierofibrinosa che si verifica soprattutto in seguito alla azione

irriducibilità dell’ernia progressiva,

irritativa esercitata dal cinto erniario, che provoca stipsi e una

lieve dolenzia.

Terapia chirurgica d’urgenza

La è nelle forme acute per evitare altre complicanze (peritonite).

IRRIDUCUBILITA’

L’ si verifica quando non è più possibile ridurre il contenuto erniario nella

cavità addominale dovuta a:

- presenza di briglie o aderenze tra sacco e contenuto in seguito ad infiammazione cronica da cinto

erniario.

ernia di grosse dimensioni detta “incoercibile” perché non è possibile ridurla in addome.

-

- strozzamento e intasamento.

INTASAMENTO

L’ contenuto del sacco è dato da un’ansa intestinale

si verifica quando il con

accumulo progressivo di feci e gas fino ad andare incontro all’occlusione intestinale di tipo

meccanica, soprattutto se è interessato il colon dove la consistenza fecale è maggiore.

L’intasamento è favorito dall’insufficienza della peristalsi intestinale soprattutto nei pz anziani,

dalla presenza di ernie voluminose con transito intestinale lento e difficile, dalla presenza di ernie

irriducibili con difficoltà meccaniche per presenza di aderenze.

L’intasamento è caratterizzato da un > progressivo delle dimensioni dell’ernia, dolore più o meno

forte, consistenza pastosa o dura e irriducibilità. Inoltre, si notano i segni della occlusione

progressiva chiusura dell’alvo a feci e gas,

intestinale, cioè meteorismo, dolori colici, iperperistalsi,

vomito, disidratazione.

chirurgica d’urgenza.

Terapia

La è

STROZZAMENTO

Lo è la complicanza più grave, dovuta all'improvvisa e completa irriducibilità

del viscere erniato con rapida e profonda modificazione della sua struttura.

Cause

Le possono essere predisponenti e determinanti: 59

 cause predisponenti: alterazioni anatomiche cioè porta erniaria stretta e rigida, ernie voluminose,

aderenze tenaci tra sacco e contenuto da infiammazione cronica da cinto erniario.

 cause determinanti: sforzi improvvisi, tosse violenta nei pz con bronchite cronica, asma,

stasi improvvisa di materiale fecale e gas nell’ansa erniata.

enfisema, bronchiectasie, turbe circolatorie

Lo strozzamento erniario è caratterizzato soprattutto dalle poiché il viscere viene

compresso a livello della porta o del colletto del sacco erniario, con conseguente stasi venosa,

> volume dell’ernia

edema, e formazione di un cingolo strozzante, fino all'ischemia, necrosi e

perforazione della parete dell’ansa intestinale, che si affloscia, mentre il materiale intestinale passa

nel cavo peritoneale provocando peritonite e shock settico.

dolore forte e improvviso

Lo strozzamento si manifesta con un che si esacerba con la palpazione,

nausea vomito occlusione intestinale alvo chiuso a feci e gas pallore sudorazione

, , con , , ,

agitazione polso piccolo e frequente reazione di difesa con contrattura di tipo linea della

, ,

parete addominale pz immobile

con (addome acuto) che sono segni di shock settico da peritonite,

sete intensa lingua asciutta occhi infossati

, , cioè segni di disidratazione.

è d’

Terapia

La e viene distinta in terapia incruenta e cruenta:

urgenza l’ernia in addome:

La prevede la manovra del Taxis per cercare di ridurre il pz

terapia incruenta

deve mettersi in decubito supino, rilasciando i muscoli addominali, si somministrano antispastici e

impacco freddo per cercare di ridurre l’edema e il volume dei gas presenti

antidolorifici e si usa un

nell’ansa intestinale strozzata. La manovra di Taxis consiste nel premere dolcemente con una mano

sull’ernia, con l’altra mano si circonda il peduncolo erniario.

mentre La riduzione deve essere lenta

e progressiva per evitare di danneggiare o addirittura rompere l’ansa intestinale erniata.

si basa sull’erniectomia d’urgenza: dopo l’intervento si osserva l’ansa

La terapia cruenta

intestinale e si utilizzano degli impacchi di soluzione fisiologica calda per favorire la circolazione

se l’ansa intestinale riprende il suo colorito naturale e l’attività peristaltica,

del sangue: significa che

l’ansa è stata recuperata e si procede con l’ernioplastica, se ci sono delle aree a dubbia ripresa si

può decidere di affondare l’ansa, se invece persistono problemi di ischemia con necrosi dell’ansa si

resezione dell’ansa intestinale

ricorre alla con anastomosi tra i monconi opposti per ristabilire la

continuità intestinale. Ernia Crurale o Femorale

un’ernia che si impegna nel canale crurale

È frequente nei soggetti di sesso femminile.

diretto dall’alto in basso,

Il canale crurale è un piccolo spazio virtuale lungo 1-2 cm, medialmente

e anteriormente, delimitato in alto dal legamento inguinale, in basso dal muscolo pettineo e dal

legamento di Cooper, medialmente dal legamento lacunare di Gimbernat e lateralmente dalla vena

femorale. punta d’ernia,

Possiamo fare una distinzione tra ernia interstiziale incompleta ed ernia completa:

 punta d’ernia: lievemente l’anello crurale, l’orifizio superiore del canale crurale,

supera cioè

l’arteria e la vena femorale avvolti da una guaina fibrosa.

attraverso cui passano

 viscere erniato penetra nell’infundibulo,

ernia interstiziale incompleta: il cioè nella zona del

canale crurale posta medialmente alla vena femorale e che è occupata da linfonodi e vasi linfatici,

limitata in alto dalla porzione mediale dell’anello crurale, per cui si parla di ernie crurali

infundibulari o linfolacunari che sono le più frequenti.

 ernia completa: il viscere erniato supera la fascia cribrosa, cioè il foglietto superficiale che

circoscrive il canale crurale, teso tra il muscolo sartorio e il muscolo adduttore medio, passando

sopra il triangolo di Scarpa, detta cribrosa perché è crivellata da numerosi fori che fanno da

passaggio a vasi e nervi che si portano dal tessuto sottocutaneo allo strato sottofasciale e viceversa,

come la vena safena interna (grande safena).

In genere, l’ernia crurale è di tipo acquisita per debolezza, frequente nelle donne perché hanno il

bacino e l’anello crurale più ampio, un’ampia lacuna dei vasi femorali, nell’età adulta e

soprattutto

in gravidanza, mentre è molto rara nelle bambine. 60

Spesso è asintomatica, altre volte provoca un dolore più o meno forte soprattutto se si sta in piedi

per lungo tempo o in seguito a sforzi eccessivi che > la P endoaddominale, tendendo a ridursi in

addome se si flette la coscia verso il bacino o in posizione supina.

Alla palpazione si apprezza una tumefazione piccola o grossa, rotondeggiante, lievemente dolente,

al di sotto del legamento inguinale, con superficie liscia o granulosa a seconda del contenuto.

contenuto è un’ansa intestinale

Se il si può apprezzare alla percussione un suono ottuso, raramente

borborigmi, cioè gorgoglii prodotti dai gas intestinali quando si spostano in seguito alle contrazioni

dell’ansa stessa.

E’ l’ernia inguinale: l’ernia crurale si sviluppa al di sotto

importante la Diagnosi Differenziale con

del legamento inguinale, apprezzando la pulsazione dell’arteria femorale (medialmente ai vasi

femorali).

Inoltre, bisogna stabilire se si tratta di una tumefazione linfonodale oppure della dilatazione

sacciforme dello sbocco della vena safena interna nel triangolo di Scarpa che ha una consistenza

molle, si riduce facilmente con la pressione, senza gorgoglio e si riforma non appena la pressione

cessa.

La TERAPIA è chirurgica con riduzione del viscere, asportazione del sacco e chiusura del canale

crurale con la plastica di Colzii applicando alcuni punti di sutura.

Laparocele

Laparocele

Il è la fuoriuscita di un viscere addominale attraverso una breccia muscolo-

aponeurotica della parete addominale, che si verifica a livello di una precedente incisione

chirurgica, come una laparotomia, oppure lombotomia, perineoectomia (amputazione del retto

secondo Miles), ecco perché si parla di laparocele o ernia post-operatoria.

Cause

Le sono:

infezione della ferita chirurgica sutura chirurgica eseguita male

- , nel 50% dei casi.

broncopatia cronica ostruttiva tosse violenta sforzi fisici

- con , .

Possiamo fare una distinzione tra laparocele mediano che si verifica a livello epigastrico e

periombelicale, e laparocele laterale a livello sottocostale, iliaco e lombare.

Le incisioni longitudinali sono a più alto rischio di laparocele rispetto alle incisioni trasversali,

sono ortogonali alle linee di forza dell’attività

perché contrattile della muscolatura addominale.

La parete addominale muscolo-aponeurotica ha una funzione di contenimento dei visceri che si

esplica mediante le linee di forza orizzontali ed oblique determinate dai muscoli larghi, che sono

ancorati posteriormente alla fascia lombo dorsale ed anteriormente ai muscoli retti e alla linea alba.

Quando queste strutture perdono la loro solidità si possono avere vari problemi, cioè:

alterazioni della dinamica respiratoria

- come in caso di laparocele della linea mediana in cui i

muscoli retti ruotano di ~ 90° rispetto al loro asse longitudinale fino ad assumere una posizione

impedendo l’aumento della P endoaddominale e

ortogonale rispetto a quella originale,

compromettendo i movimenti del diaframma, con conseguente insufficienza respiratoria cronica e >

lavoro respiratorio.

insufficienza vascolare venosa

- da deficit di pompa per > del lavoro respiratorio e < del ritorno

del sangue venoso al cuore.

distensione dei visceri cavi e alterazione della peristalsi

- .

ipertrofia dei muscoli addominali

- .

Inoltre, in base alla mobilità del contenuto possiamo fare una distinzione tra laparoceli riducibili o

mobili e laparoceli fissi o incarcerati:

laparoceli riducibili o mobili

 quando il viscere non è tenacemente adeso alla parete del sacco

per cui in seguito ai movimenti respiratori o sforzi che > la P endoaddominale fuoriescono dal sacco

e possono essere ridotti in addome.

laparoceli fissi o incarcerati

 quando il viscere è aderente al sacco per cui è immobile, non può

essere ridotto in addome, provocando una grave insufficienza respiratoria e si può andare incontro

allo strozzamento del laparocele. 61

si basa sull’ Anamnesi

DIAGNOSI

La valutando un pregresso intervento chirurgico laparotomico e

sull’

Esame Obiettivo osservando la presenza di una tumefazione a livello della cicatrice

protrude in seguito all’aumento della P endoaddominale

laparotomica, spesso dolente, che e che in

genere è riducibile con la manovra di Taxis.

TERAPIA

La è : si riduce il contenuto del laparocele, si reseca il sacco e si chiude la porta

chirurgica

Se l’omento resezione dell’omento.

del laparocele. è adeso al sacco del laparocele è necessaria la

Dopo aver eseguito la plastica della parete muscolo-aponeurotica spesso è necessario escidere la

cicatrice cutanea e una porzione di cute circostante divenuta esuberante (brutta anche per l’estetica).

ERNIE DIAFRAMMATICHE

Il Diaframma è un muscolo a forma di cupola a concavità inferiore che separa la cavità toracica

dalla cavità addominale.

Presenta una parte centrale, detta centro frenico o tendineo del diaframma a forma di trifoglio,

perché è costituita da una foglia anteriore, una foglia dx e una foglia sx.

c’è l’orifizio

Tra la foglia anteriore e la foglia dx della vena cava inferiore.

Inoltre, il diaframma presenta una parte lombare o vertebrale, una parte costale e una parte

sternale.

La parte lombare origina dai pilastri mediale e laterale del diaframma: il pilastro mediale viene

distinto in dx e sx, i quali si inseriscono sulla faccia anteriore delle vertebre lombari L2, L3, L4 e a

l’orifizio fa da passaggio all’aorta e al dotto toracico.

livello della L1 circoscrivono aortico che

Poi c’è l’orifizio l’esofago e i nervi vaghi.

esofageo attraverso cui passa

Lateralmente al pilastro mediale c’è una fessura (non sempre) attraverso cui passano il tronco

dell’ortosimpatico, i nervi grande e piccolo splancnico e la vena azigos.

faccia supero-centrale

La del diaframma è in rapporto col mediastino, cioè pericardio, esofago e

faccia supero-laterale

aorta, mentre la è in rapporto con le pleure e i polmoni.

faccia infero-centrale

La del diaframma è in rapporto con fegato, fondo gastrico, milza, flessura sx

faccia infero-laterale

del colon, pancreas duodeno, mentre la con i reni e le ghiandole surrenali.

La faccia superiore è vascolarizzata dalle arterie pericardico-freniche e dalle vene muscolo

freniche, mentre la faccia inferiore è vascolarizzata dalle arterie freniche inferiori e dalle vene

freniche inferiori.

L’innervazione si deve soprattutto al nervo frenico proveniente dal plesso cervicale responsabile

della innervazione motoria del diaframma e della innervazione sensitiva della pleura, pericardio e

peritoneo.

Durante una respirazione normale il diaframma si abbassa di 1-2 cm, sollevando le ultime coste e

ampliando la cavità toracica, essendo il diaframma un muscolo inspiratorio, con > P

endoaddominale.

Durante una respirazione forzata il diaframma si abbassa fino a 5-7 cm.

L’ERNIA DIAFRAMMATICA è la migrazione nella cavità toracica di un viscere addominale o

di una parte di esso attraverso un orifizio esofageo o una lacuna muscolare che interrompe la

continuità del muscolo diaframmatico, mentre la protrusione dei visceri dalla cavità toracica alla

nella cavità toracica c’è una

cavità addominale è molto rara perché P negativa mentre nella cavità

addominale c’è una P positiva.

CLASSIFICAZIONE

La delle ernie diaframmatiche prevede una distinzione tra ernie congenite e

acquisite e in particolare, si parla di:

- ernie dello jatus esofageo o ernie jatali. l’ernia postero-

- ernie diaframmatiche congenite da persistenza delle lacune embrio-fetali, cioè

l’ernia del forame di Morgagni-Larrey

laterale di Bochdalek e o retrosternale.

- ernie diaframmatiche post-traumatiche.

- eventratio e relexatio diaframmatica.

Le ERNIE JATALI sono le ernie diaframmatiche più frequenti, soprattutto nei soggetti di sesso

femminile nel rapporto M/F di 1/2, con età tra i 50-70 aa. 62

In genere, sono ernie acquisite in cui si ha la protrusione nella cavità toracica dei visceri addominali

> del Ø dell’orifizio

attraverso orifizi o fessure naturali del diaframma, in seguito ad un o ad una

debolezza del sistema di contenzione dei visceri.

l’orifizio della vena cava inferiore, l’orifizio esofageo l’orifizio aortico.

Gli orifizi sono: e

Le ernie dello jatus esofageo sono le più frequenti.

I mezzi di contenzione dei visceri sono le fibre di Burget, la membrana freno-esofagea di Laimer,

l’angolo di His angolo iperacuto che si realizza tra il margine sx dell’esofago e il fondo

che è un il reflusso del succo gastrico dallo stomaco nell’esofago.

gastrico e che impedisce

Abbiamo detto che le ERNIE dello JATUS ESOFAGEO sono le più frequenti e sono classificate

in 3 tipi diversi, cioè:

- ernie da scivolamento che rappresentano il 95% di tutte le forme.

- ernie paraesofagee da rotolamento rappresentano il 4%.

rappresenta solo l’1%.

- ernie da esofago corto o brachiesofago

L’ERNIA JATALE da SCIVOLAMENTO rappresenta il 95% di tutte le ernie diaframmatiche,

con maggiore incidenza nei soggetti di sesso femminile, nella fascia di età dei 40-60 aa.

Dobbiamo ricordare però che spesso queste ernie sono asintomatiche e sono scoperte casualmente

mediante indagini radiografiche o endoscopiche richieste per altri motivi, per cui le ernie jatali da

scivolamento sono sottostimate.

Nell’ernia iatale da scivolamento si ha la migrazione dalla cavità addominale verso la cavità

toracica attraverso l’orifizio esofageo del diaframma della giunzione esofago-gastrica più una parte

più o meno ampia del fondo.

Nella regione cardiale si localizza lo sfintere esofageo inferiore LES ad alta pressione, cioè si tratta

di uno sfintere che posto tra la regione toracica e quella addominale impedisce il reflusso del

materiale gastrico nell’esofago, data la differenza di P esistente tra addome e torace. “mezzi di

La giunzione esofago gastrica è mantenuta in sede sottodiaframmatica grazie ad alcuni

contenzione” anatomici, cioè la membrana freno-esofagea di Laimer e Bertelli costituita da

tessuto fibroso ed elastico, l’arteria gastrica sx, il legamento gastro-frenico, a cui si aggiunge

l’azione a tenaglia dei due pilastri mediali che formano lo jatus esofageo cioè il cosiddetto laccio di

ed è importante l’angolo l’angolo acuto tra il lato sinistro dell’esofago

Allison di His, cioè

addominale e il lato mediale del fondo gastrico .

FATTORI EZIOPATOGENETICI

I responsabili delle ernie jatali da scivolamento sono:

 debolezza delle strutture anatomiche di contenzione della regione cardiale, enorme lassità della

muscolatura diaframmatica che circonda l’esofago (laccio di Allison) con scivolamento dello

stomaco in alto e scomparsa dell’angolo di His.

 appiattimento del diaframma per > dei Ø della gabbia toracica da cifosi senile, scoliosi, enfisema

polmonare.

 > P addominale da stipsi cronica, ascite, gravidanza, obesità.

SINTOMI

I spesso sono assenti, altre volte il pz presenta sintomi digestivi, cardiaci e generali da

emorragia occulta.

I Sintomi digestivi sono legati alla presenza o meno del Reflusso Gastro Esofageo RGE dovuto

scomparsa dell’angolo

alla di His, < del tono dello sfintere esofageo inferiore o LES con

conseguente esofagite da RGE, quindi si ha la risalita o rigurgito del cibo in bocca soprattutto

durante il sonno, il pz riferisce di trovare il cuscino bagnato al risveglio, oppure quando il pz si

china a terra per prendere degli oggetti.

L’esofagite si manifesta con eruttazioni da incontinenza del cardias, pirosi, dolore urente epigastrico

s’irradia al collo, mandibola e orecchio, (simile all’angina

e retrosternale che di tipo precordiale

pectoris dove però l’ECG è alterato).

materiale che refluisce dallo stomaco nell’esofago viene inalato,

Se il si possono verificare delle

complicanze polmonari, come le polmoniti ab ingestis, bronchiti croniche...

stenosi cicatriziale dell’esofago

La disfagia è un sintomo tardivo ed è espressione di da esofagite di

III grado: inizialmente la disfagia è saltuaria, poi diventa permanente, soprattutto verso i cibi solidi

e secchi, come pane e biscotti. 63

I Sintomi Cardiaci si verificano nel caso di ernie voluminose, tali da spostare il cuore verso la

parete toracica, provocando tachicardia (cardiopalmo), dolori anginosi, fino alle crisi sincopali.

sono rappresentati dall’anemia

I Sintomi Generali dovuta ad uno stillicidio emorragico della

cioè si verifica un’emorragia

mucosa gastrica risalita in torace occulta, per cui il pz presenta pallore

della cute e delle mucose, astenia e dimagrimento, mentre rarissime sono le emorragie massive con

melena ed ematemesi.

DIAGNOSI

La delle ernie iatali da scivolamento si basa su:

 Rx esofago-gastrico con m.d.c. posizione di Trendelenburg

con pz in cioè supino su di un

cuscino sotto l’addome,

piano obliquo con il capo più basso con un facendo ingerire al pz un m.d.c.

una noce ad un’arancia,

baritato: si nota un rigonfiamento con volume variabile da posta al di sopra

del profilo diaframmatico, inoltre il radiologo potrebbe confermare la presenza di un eventuale

come l’esofagite

reflusso o delle sue complicanze, caratterizzata da discinesie esofagee, contrazioni

multiple terziarie, ispessimento delle pliche esofagee, fino alle stenosi esofagee.

 Esofago-Gastroscopia : è utile sia per la diagnosi sia per fare la scelta terapeutica più opportuna

medica o chirurgica, consente di valutare il grado della lesione della mucosa, di eseguire

direttamente delle biopsie e di verificare se la linea Z si trova al di sopra dello jatus esofageo del

Infatti, la linea Z rappresenta il limite tra la mucosa pavimentosa dell’esofago e quella

diaframma.

cilindrica dello stomaco.

 Manometria esofagea

: consente di misurare la P dello sfintere esofageo inferiore che in tal caso

si trova dislocato in torace e di studiare la peristalsi esofagea.

 pHmetria esofagea nelle 24 h : un piccolo elettrodo viene introdotto per via nasale e fatto

scendere nell’esofago e nello stomaco per valutare la concentrazione idrogenionica, il n° e la durata

capacità di pulizia dell’esofago,

dei reflussi gastro-esofagei, la stabilendo con il punteggio di De

Meester se effettivamente il reflusso è la causa di una prolungata persistenza del succo gastrico

nell’esofago. dipende dalla presenza dell’esofagite da RGE

TERAPIA

La delle ernie iatali da scivolamento che

a seconda dell’entità

provoca i principali disturbi per il pz: la terapia può essere medica o chirurgica

dell’esofagite.

In caso di esofagite di I grado caratterizzata solo da eritema si ricorre alla terapia medica con

farmaci antagonisti dei recettori H2 dell’istamina, cioè la ranitidina (Ranidil), cimetidina,

l’omeprazolo l’acidità gastrica e l’irritazione della mucosa

famotidina, a cui si associa per ridurre

esofagea.

La Terapia Chirurgica è utile in caso di esofagite di II grado con ulcerazione da RGE ed emorragia

e di esofagite di III grado con stenosi da retrazione cicatriziale delle ulcere.

In passato si ricorreva alla tecnica di Lortat-Jacob, cioè si trattava di un intervento di tipo

anatomico con varie fasi: si riduceva in addome la parte del fondo gastrico erniata nel torace, con 2-

si ricostruiva l’angolo

3 punti di sutura si restringeva lo jatus esofageo, di His fissando il fondo

gastrico al margine sx dell’esofago addominale.

Poi si è passati agli interventi di tipo funzionale che consentono di ricreare una zona ad alta P a

livello dell’esofago terminale per ristabilire una situazione fisiologica normale.

Abbiamo la fundoplicatio a 360° o circonferenziale secondo Nissen con plastica antireflusso,

cioè si esegue una rotazione di 360° di un manicotto del fondo gastrico e si applicano dei punti di

sutura tra la parete del fondo gastrico e la parete esofagea: il manicotto viene disteso dalla bolla

d’aria presente nel fondo gastrico esercitando così una certa P sull’esofago, si ha un > del calibro

dell’esofago addominale tale da impedire la sua migrazione nel mediastino e garantire il

meccanismo antireflusso.

l’intervento occorre

Durante fare attenzione a non ledere il nervo vago di dx perché è importante

nella secrezione e motilità gastrica.

Inoltre, possiamo ricorrere alla fundoplicatio secondo Toupet in cui il manicotto del fondo

metà posteriore dell’esofago,

gastrico viene disteso fino alla oppure alla fundoplicatio secondo

manicotto di fondo gastrico viene disteso fino alla metà anteriore dell’esofago.

DOR in cui il 64

durante l’intervento si esegue una

Sono interventi eseguiti per via video-laparoscopica e

manometria per valutare se la P a livello del tratto LES è tale da impedire il RGE.

Se l’intervento viene eseguito da mani esperte non dovrebbero esserci problemi, mentre

l’insuccesso si verifica quando la plastica antireflusso è troppo stretta o larga o debole.

L’ERNIA JATALE da ROTOLAMENTO o PARAESOFAGEA è molto rara (4-5%),

caratterizzata da un esofago di lunghezza normale ma rettilineo, il cardias si trova regolarmente

sotto il diaframma, ma si forma un vero e proprio sacco peritoneale dove ernia prima il fondo

gastrico, poi una parte più o meno estesa della grande curvatura dello stomaco nel caso delle ernie

più voluminose, anche se la giunzione esofago-gastrica resta in posizione sottodiaframmatica.

Se il sacco è molto grande può ospitare anche tutto lo stomaco, ma essendo il colletto del sacco

piccolo con bordi fibrosi, si possono verificare delle complicanze, come lo strozzamento, e il

volvolo gastrico organo-assiale o mesenterico-assiale.

Nel volvolo organo-assiale lo stomaco ruota lungo il suo asse longitudinale, per cui la grande

curvatura e la piccola curvatura invertono la propria posizione di origine.

lo stomaco ruota lungo l’asse trasversale per cui la porzione distale

Nel volvolo mesenterico-assiale

o pilorica dello stomaco si pone a sx rispetto alla porzione prossimale che viene tenuta in sede dalla

giunzione esofago-gastrica.

L’ernia da rotolamento può essere congenita o acquisita. e correlati all’assunzione del cibo

I SINTOMI non sono sempre evidenti, sono di origine meccanica,

che penetra nello stomaco dislocato in torace e lo distende.

Nel neonato in genere si manifesta con vomito alimentare, tosse ed eruttazioni.

Nell’adulto in genere si manifesta con dolore epigastrico o retrosternale post-prandiale, talora di

s’irradia

tipo pseudoanginoso perché verso la spalla e il braccio sx.

In caso di volvolo gastrico si ha prima ristagno alimentare nello stomaco e poi il vomito.

In caso di strozzamento si ha dolore violento, vomito, difesa addominale, compromissione dello

si ha l’ulcera

stato generale del pz perché spesso peptica da ristagno di materiale cloridro-peptico

nello stomaco erniato, dato il difficoltoso svuotamento attraverso lo iato, anemia dovuta alle

alterazioni distrofiche della mucosa fundica con deficit della secrezione del fattore intrinseco che è

indispensabile per l’assorbimento della vit.B , per cui si tratta di un’anemia ipocromica

12

sideropenica, raramente si ha melena e/o ematemesi.

Non si hanno sintomi legati al RGE.

DIAGNOSI

La si basa su:

 Rx semplice del Torace

: se lo stomaco erniato presenta una quantità di gas sufficiente si osserva

all’interno del mediastino con un

una specie di tasca radiotrasparente sottostante livello idro-aereo,

nei casi dubbi possiamo usare un m.d.c. baritato per escludere la presenza di neoformazioni cistiche

del polmone, diverticoli epifrenici...

 EGDS per valutare lo stato della mucosa gastrica, la presenza di ulcerazioni e la posizione

sottodiaframmatica del cardias (linea Z).

TERAPIA

La è chirurgica: si riduce lo stomaco erniato per via addominale, si asporta il sacco e si

sutura la breccia residua.

si fissa il fondo o il corpo gastrico alla parete addominale o all’emidiaframma sx,

Inoltre, e si

ricorre alla fundoplicatio per evitare il reflusso e le recidive.

L’ERNIA rappresenta solo l’1% delle

JATALE da ESOFAGO CORTO o BRACHIESOFAGO

ernie diaframmatiche, in cui si ha la risalita nel torace di una parte dello stomaco perché in tal caso

l’esofago è più corto del normale, cioè termina al di sopra dello jatus esofageo del diaframma.

Può essere congenita o acquisita:

 durante la vita intrauterina si ha l’arresto della discesa dell’esofago in

forma congenita cioè

addome perchè l’esofago è più corto rispetto alla norma per cui lo stomaco per trazione migra nel

torace dove viene irrorato dai vasi dell’aorta toracica.

 all’esofagite da RGE

forma acquisita è dovuta con ulcerazione della mucosa e processo di

retrazione cicatriziale che interessa anche la tonaca muscolare.

SINTOMI

I sono dolore, rigurgito e disfagia. 65

sull’Rx l’esofago è più corto

DIAGNOSI

La si basa esofago-gastrico, EGDS osservando che

il punto in cui si passa dall’epitelio pavimentoso a quello

rispetto alle sue dimensioni reali,

grado dell’esofagite l’entità della stenosi.

cilindrico (linea Z), il e

riduzione dell’ernia,

TERAPIA

La è con plastica della porta erniaria, fundoplicatio per

chirurgica

impedire il RGE e dilatazione del tratto stenotico.

La fundoplicatio viene eseguita per via toracotomica sx poiché è impossibile ridurre lo stomaco in

addome. l’ernia iatale è associata alla calcolosi della

Ricordiamo che si parla di Triade di Saint quando

colecisti e ai diverticoli del colon, tipica nei soggetti di sesso femminile, adulti, associata a stipsi

cronica.

Le ERNIE DIAFRAMMATICHE CONGENITE da persistenza delle lacune embrio-fetali

dall’ernia l’ernia

sono rappresentate postero-laterale di Bochdalek e del forame di Morgagni-

Larrey o retrosternale.

L’Ernia postero-laterale di Bochdalek è anche detta ernia del canale pleuro-peritoneale perché

interessa la zona di Bochdalek, cioè quella zona triangolare posta tra parte lombare e costale del

diaframma, poco resistente, dove pleura e peritoneo vengono in contatto.

E’ un’ernia congenita, sprovvista di sacco peritoneale, dovuta al mancato sviluppo degli abbozzi

postero-laterali del diaframma, oppure ad un difetto di fusione tra gli abbozzi, con persistenza del

canale pleuro-peritoneale postero-laterale.

A causa di queste anomalie di sviluppo i visceri passano dal cavo addominale, dove perdono il

diritto di domicilio, nel cavo toracico, con eviscerazione, cioè si può avere la migrazione di vari

organi addominali che vanno a comprimere i polmoni, che non sviluppano completamente

(ipoplasia polmonare). Le strutture che più facilmente migrano sono le anse del tenue, il colon dx ed

il colon trasverso.

90% dei casi l’ernia si forma a sx a dx c’è il fegato

Nel perché che per le sue dimensioni impedisce

la migrazione nel torace dei visceri ed organi addominali.

CLINICO

Dal punto di vista si fa la distinzione tra 3 forme, cioè:

- forme rapidamente mortali, spesso scoperte solo al tavolo autoptico.

- forme latenti, si manifestano con disturbi digestivi da occlusione o subocclusione intestinale, cioè

vomito, disidratazione, dolore di tipo colico ingravescente, e disturbi cardio-respiratori dovuti alla

compressione esercitata sul polmone e sul mediastino da parte dei visceri erniati cioè crisi di

insufficienza cardio-respiratoria, dispnea grave, tachicardia...

- forme suscettibili di terapia chirurgica.

E’ importante la individuare l’ernia diaframmatica già verso

Diagnosi prenatale, infatti è possibile

la 18^ settimana di gestazione, in modo da programmare il parto e la terapia più opportuna alla

nascita del bambino.

Comunque, i visceri possono erniare nel torace anche dopo la nascita, progressivamente, fino a

provocare problemi respiratori, in particolare dispnea in seguito ad attività sportive.

DIAGNOSI

La si basa su:

 Rx del torace mette in evidenza che la trachea e la punta del cuore sono spostati verso dx.

 Rx dell’apparato digerente con pasto baritato evidenzia la presenza degli organi e visceri

addominali nel torace e lo spostamento mediastinico.

 TAC è utile per la diagnosi di conferma.

chirurgica d’urgenza

TERAPIA

La è con ventilazione assistita: si riducono i visceri in addome e si

ricostruisce il diaframma.

L’Ernia un’ernia congenita,

del forame di Morgagni-Larrey o retrosternale è provvista di sacco

peritoneale, dovuta alla persistenza di una lacuna retrosternale paramediana per la mancata

saldatura tra i fasci sternali e costali del diaframma.

Nel 90% dei casi i visceri addominali erniano a livello della fessura di dx perchè a sx c’è il sacco

pericardico.

Le strutture che in genere erniano sono il grasso pre-peritoneale con conseguente lipoma

dell’angolo cardio-frenico dx, oppure erniano il peritoneo parietale che riveste la superficie

66

inferiore del diaframma, una parte del grande omento che trascina con se il colon trasverso che è il

viscere che più frequentemente ernia e che a sua volta si trascina la grande curvatura dello stomaco,

mentre il cardias resta al di sotto del diaframma, fino a provocare il volvolo gastrico, mentre

strozzamento dell’ansa colica erniata.

raramente si ha lo

SINTOMI

I non sono sempre evidenti, infatti nel 50% dei casi si tratta di ernie asintomatiche,

mentre le forme sintomatiche si manifestano con dolore epigastrico o costale persistente, nausea,

vomito, disturbi respiratori come tosse, dispnea, dolore alle basi polmonari.

DIAGNOSI

La si basa su:

 opacità dell’angolo cardio-

Rx del torace in proiezione antero-posteriore e latero-laterale :

frenico dx.

 Rx con clisma opaco e pasto baritato : stiramento del colon trasverso in alto, il cardias è sempre

in sede sottodiaframmatica, mentre si notano due bolle aeree gastriche, una sottodiaframmatica

l’altra

corrispondente al fondo, sopradiaframmatica relativa alla grande curva dello stomaco che

ruotando migra nel torace.

TERAPIA

La è .

chirurgica per via laparotomica

Le ERNIE DIAFRAMMATICHE POST-TRAUMATICHE sono caratterizzate dal passaggio

nella cavità toracica attraverso un’apertura del diaframma in seguito ad un

degli organi addominali

incidenti d’auto o motociclistici, cadute dall’alto,

evento traumatico, ferite da arma bianca come

ferite d’arma da fuoco,

coltelli, frammenti di vetro o metallo, oppure compressione tra due corpi

solidi, seppellimento, sollevamento pesi, sforzi violenti, con brusco > della P intraddominale,

nel 90% dei casi interessa l’emidiaframma sx

tensione e lacerazione del diaframma che perché a dx

c’è il fegato che in un certo senso protegge l’emidiaframma dx.

I visceri che erniano sono lo stomaco che si trascina la milza se la breccia diaframmatica è ampia,

inoltre il colon, le anse del tenue, il grande omento, mentre rene e surrene erniano solo in caso di

disinserzione del diaframma dalla parete postero-laterale del torace.

Tutto ciò provoca un collasso polmonare con sbandieramento del mediastino, cioè si ha uno

spostamento controlaterale del mediastino, del sacco pericardico e del cuore, con grave

insufficienza cardio-respiratoria. Anche il pancreas può subire delle lesioni poiché può essere

schiacciato dallo stomaco contro la colonna vertebrale.

L’ mette in evidenza un’ottusità

Esame Obiettivo alla base toracica di sx e una < del murmure

mentre all’ Rx del torace

vescicolare, non si riesce a distinguere bene il profilo diaframmatico e si

ipodiafonia nel polmone sx in seguito all’emotorace iperdiafonia dovuta all’aria

nota oppure una

della bolla gastrica. Il segno più importante è la discrepanza tra modesta raccolta idro-aerea nel

cavo pleurico e il grave spostamento del cuore verso dx: infatti, un pneumotorace parziale non

causerebbe mai una dislocazione cardiaca notevole, cosa che invece succede quando il fondo

gastrico migra nel torace.

La diagnosi di conferma viene data dall’ Rx con m.d.c. baritato sondino naso-

introdotto con

gastrico : se il bario risale al di sopra del profilo diaframmatico significa che il diaframma è

Rx del torace

lacerato. Inoltre, se si iniettano 400-500 cc di aria nel cavo peritoneale e si esegue un

con pz in posizione semiseduta e si osserva pneumotorace, significa che il diaframma è lacerato

perché si ha il passaggio di aria dalla cavità addominale a quella toracica.

Anche l’

Ecografia TAC

evidenzia la presenza di emotorace ed emoperitoneo mentre la fornisce

maggiori dettagli sulle lacerazioni del diaframma.

non c’è molto tempo per poter studiare bene il pz con tutte queste indagini perchè si tratta

In realtà,

di una situazione di emergenza, riducendo i visceri erniati in addome e chiudendo la breccia

diaframmatica con punti di sutura se la lesione è lineare oppure applicando una rete di contenzione

nel caso di lesioni più frastagliate. La via di accesso può essere toracotomica o laparotomica. 67

EVENTRATIO e RELEXATIO Diaframmatica

l’innalzamento di un’area circoscritta della cupola diaframmatica,

La eventratio diaframmatica è

soprattutto a livello dell’emidiaframma dx, l’innalzamento di un

mentre la relexatio è

emidiaframma, che può avvenire sia a dx con risalita nel torace del fegato, sia a sx con risalita nel

torace dello stomaco, milza, colon e intestino tenue.

relexatio dell’emidiaframma sx

Nella si realizza il cosiddetto stomaco a cascata, cioè il fondo

gastrico si innalza e ricade in avanti con volvolo gastrico.

I SINTOMI possono essere diversi: disturbi digestivi cioè senso di peso epigastrico, eruttazioni,

pirosi, dolori crampiformi, stipsi da subocclusione intestinale, disturbi respiratori cioè dispnea post-

prandiale, tosse con espettorato a volte ematico, sintomi cardiaci cioè tachicardia post-prandiale

causata dalla distensione gassosa dello stomaco per una eccessiva acutezza dell’angolo gastro-

esofageo che non permette il rilasciamento del cardias sotto pressione ed impedisce l’eruttazione,

inoltre, aritmie, extrasistoli, palpitazioni, fenomeni anginosi per intervento delle stimolazioni vagali

riflesse. L’Rx del torace evidenzia la risalita del diaframma e dei visceri addominali.

ESOFAGO

L’Esofago è quel tratto del tubo digerente che nel soggetto adulto ha una lunghezza di ~ 25-26 cm,

facendo seguito alla faringe a livello della C6, in corrispondenza del margine inferiore della

passando dal collo nel torace e poi nell’addome attraverso

cartilagine cricoidea della laringe,

l’orifizio esofageo del diaframma, per cui possiamo distinguere 4 parti: parte cervicale (4-5 cm),

parte toracica (16 cm), parte diaframmatica (1-2 cm), parte addominale (3 cm) che comunica

Inoltre, l’esofago presenta

con lo stomaco mediante il cardias. 4 restringimenti:

restringimento cricoideo

─ a livello del margine inferiore della cartilagine cricoide della

dove inizia l’esofago.

laringe

restringimento aortico

─ a livello del versante posteriore dx dell’arco aortico.

restringimento bronchiale

─ a livello del bronco principale di sx.

restringimento diaframmatico

─ dell’orifizio o jatus esofageo del diaframma.

a livello

3 curvature fisiologiche

Inoltre, l’esofago presenta : prima discende a ridosso della colonna

vertebrale dalla C6 alla T4 seguendone la curvatura anteriore, poi si discosta dalla colonna

vertebrale leggermente a dx nel torace e poi si sposta verso sx.

La parte cervicale è in rapporto anteriormente con trachea, lobo sx della tiroide e nervo ricorrente

sx, la parte toracica è in rapporto anteriormente con la trachea e bronco sx, posteriormente con la

colonna vertebrale fino alla T4, condotto toracico, aorta toracica discendente.

La parte addominale è in rapporto anteriormente con la faccia postero-inferiore o viscerale del lobo

l’aorta addominale,

sx del fegato, posteriormente con i pilastri mediali del diaframma, il lobo

caudato del fegato, il fondo gastrico.

parete dell’esofago

La è formata dalla tonaca mucosa rivestita da epitelio pavimentoso non

cornificato, tonaca sottomucosa connettivale lassa, tonaca muscolare con strato esterno

longitudinale e strato interno circolare. La tonaca sierosa è assente.

La Vascolarizzazione arteriosa della parte cervicale si deve alla arteria tiroidea inferiore che è un

ramo del tronco tireocervicale proveniente dalla arteria succlavia. rami collaterali dell’aorta

La parte toracica è vascolarizzata dalle arterie bronchiali e intercostali

toracica discendente, la parte diaframmatica e addominale dalle arterie freniche inferiori, rami

parietali dell’aorta addominale e dall’arteria collaterale viscerale dell’aorta addominale.

gastrica sx

Il Drenaggio venoso a livello cervicale, toracico e diaframmatico spetta a vene affluenti della vena

cava superiore: vena azigos, vena tiroidea inferiore, vena frenica, vene bronchiali e vene

pericardiche. La parte addominale viene drenata dalla vena gastrica sx radice della vena porta.

Per cui si stabilisce un’anastomosi tra la vena cava superiore e la vena porta che è importante in

caso di ipertensione portale con comparsa delle varici esofago-gastriche.

Il Drenaggio linfatico spetta ai linfonodi cervicali profondi, linfonodi pretracheali, linfonodi

mediastinici posteriori e linfonodi gastrici superiori. 68

L’Innervazione si deve a fibre parasimpatiche del nervo vago costituenti il plesso esofageo

dall’ortosimpatico.

importante per la peristalsi esofagea e fibre provenienti

principale dell’esofago

La FUNZIONE è di far progredire il cibo dalla faringe allo stomaco: il bolo

alimentare provoca un > della P endofaringea con rilasciamento del muscolo crico-faringeo e della

muscolatura esofagea a livello dello sfintere esofageo superiore UES che mantiene una P di

chiusura di 20-25 mmHg e contemporaneamente viene evitato il passaggio del cibo nelle vie

respiratorie o nel rinofaringe grazie alla chiusura della glottide, abbassamento della epiglottide,

risalita della laringe e accollamento del palato molle alla parete posteriore del rinofaringe.

Il bolo raggiunge l’esofago e mediante un’onda di contrazione peristaltica I procede fino allo

In condizioni normali si tratta di un’onda

stomaco. unica a singolo picco che progredisce

dall’esofago prossimale a quello distale, non è mai ripetitiva e non compare mai spontaneamente, di

breve durata e genera una P di 25-40 mmHg, misurabile con la manometria esofagea.

tratto terminale dell’esofago

Il presenta lo sfintere esofageo inferiore o LES che è quel segmento

lungo 3-4 cm al di sopra della giunzione gastro-esofagea, che presenta una P di chiusura di 15-20

si rilascia un attimo prima dell’arrivo dell’onda peristaltica,

mmHg e che con azzeramento della P

nel momento in cui passa il bolo alimentare, mentre poi > per impedire il reflusso gastro-esofageo.

Il LES è controllato dal nervo vago e da un meccanismo ormonale: gastrina è ipertensiva,

serotonina, colecistochinina e glucagone sono ipotensivi.

In condizioni patologiche si può avere la comparsa di onde di contrazione II e III.

PATOLOGIE ESOFAGEE da CAUSTICI

I Caustici (sostanze che provocano bruciore) sono sostanze liquide o solide che spesso sono

ingerite per errore soprattutto dai bambini oppure da soggetti adulti in genere a scopo suicida.

come l’acido

I caustici possono essere di natura basica come la soda caustica e di natura acida

muriatico, acido citrico iperconcentrato, acido solforico, acido cloridrico, acido fenico.

Queste sostanze possono provocare lesioni di diversa entità in base alla quantità di caustico ingerito,

sua concentrazione e a quanto tempo la sostanza staziona e resta in contatto con i tessuti: le sostanze

transito più lento nell’esofago,

alcaline sono più viscose ed hanno un mentre le sostanze acide sono

meno viscose ed hanno un transito più veloce.

I punti critici dove la sostanza caustica staziona più a lungo sono i punti di restringimento

dell’esofago, soprattutto il restringimento cricoideo e diaframmatico.

lesioni minori

Nei punti in cui la sostanza transita più velocemente si hanno cioè ustione di I grado

eritema edema flittene

con ed , ustione di II grado con (vescicole), mentre nei punti in cui la

lesioni maggiori

sostanza caustica staziona più a lungo si hanno cioè ustioni di III grado:

lesioni multiple necrosi colliquativa

─ le sostanze caustiche di natura basica provocano con e

lesioni ulcerose in seguito alla denaturazione delle proteine e colliquazione dei tessuti con effetto

devastante. lesioni multiple necrosi coagulativa

─ le sostanze caustiche di natura acida provocano con e

escare

formazione di , poiché la necrosi è più superficiale, che dopo ~ 10-15 gg cadono e sono

riparate da tessuto connettivo ricco di fibroblasti, con cicatrizzazione fino alla sclerosi da retrazione

cicatriziale e stenosi con restringimento progressivo del lume esofageo che impedisce la

comunicazione tra esofago e stomaco.

Le lesioni da caustici prevedono 3 fasi: dolore urente

 dopo l’ingestione della sostanza caustica

fase iniziale o acuta: il pz presenta un

retrosternale ed epigastrico scialorrea disfagia vomito ematico stato di shock se l’ingestione

, , , e

morte edema della glottide

per l’insorgenza

del caustico è massiva, fino alla di complicanze cioè

asfissia emorragia grave mediastinite peritonite

con , , o ...

Si deve subito ispezionare bocca, lingua e faringe, osservando la presenza di eritema, edema, ulcere.

L’ valutare la sede e l’entità della lesione

Endoscopia è utile per ma bisogna stare attenti in caso di

massiva dell’esofago pericolo di perforazione dell’esofago.

emorragia o necrosi con 69

mediastinite enfisema

Se la perforazione avviene in mediastino possiamo avere la con

mediastinico crepitii al collo

cioè con morte del pz nel 99% dei casi per shock settico e

complicanze pleuro-polmonari, ecco perché i pz sono tenuti in rianimazione.

peritonite acuta reazione di

Se la perforazione avviene in peritoneo possiamo avere segni di con

pneumoperitoneo

difesa addominale lignea scomparsa dell’aia di ottusità epatica

e segni di con .

Il pz viene nutrito per via parenterale totale e si lascia un sondino naso-gastrico per aspirare tutto il

contenuto gastrico. Se la lesione è molto grave è necessario la ,

resezione gastrica ed esofagea

si sfila l’esofago dal collo verso l’addome

eseguendo una e una : e se il

faringostomia digiunostomia

sostituire l’esofago con il colon.

pz sopravvive, si può

 fase subacuta: il pz supera la fase di shock iniziale e passa in una fase stato con segni di

Mediante l’ l’entità

Endoscopia

esofagite, cioè disfagia grave e rigurgito per alcuni giorni. si valuta

delle lesioni, la presenza di escare che si staccano dopo ~ 2 settimane, spesso con lieve perdita di

sangue, la deglutizione ritorna normale ma tutto ciò trae in inganno perchè nel giro di qualche mese

o addirittura anni si va incontro alla fase cronica.

 fase cronica: si ha la riparazione delle aree ulcerate con formazione di cicatrici che vanno

disfagia ingravescente rigurgiti

incontro a retrazione fino alla stenosi con (solidi, liquidi, saliva),

da stenosi esofagee emissione del cibo subito dopo la deglutizione scialorrea calo

con , ,

ponderale da iponutrizione cronica.

L’

Rx con m.d.c. evidenzia la presenza di stenosi esofagee con dilatazioni a monte.

L’

Endoscopia prelievi bioptici

conferma la presenza delle stenosi e si possono eseguire dei per

escludere la cancerizzazione delle lesioni (lesioni precancerose).

Per rimuovere le stenosi possiamo agire per via endoscopica facendo scendere lentamente lungo un

filo guida le olive di Eder-Puestow o la sonda dilatatrice di Celestin o di Savary.

In caso di esofago con lume ridotto ad un filo possiamo sostituirlo con il colon dx o sx, oppure lo

stomaco o il digiuno, anastomizzato e portato fino al collo, passando nel letto esofageo o in un

soggetti giovani si preferisce asportare l’esofago per evitare che col passare

tunnel retrosternale. Nei

del tempo si abbia un’evoluzione carcinomatosa.

Malformazioni Acquisite: DIVERTICOLI ESOFAGEI

Diverticolo

Il è una estroflessione sacciforme della mucosa e/o sottomucosa esofagea che avviene

attraverso un locus minoris resistenziae della tonaca muscolare, cioè un punto di minore resistenza

della muscolatura della parete esofagea. alto, medio e basso

I diverticoli esofagei sono distinti in diverticoli dell’esofago cioè:

diverticolo faringo-esofageo di Zenker da pulsione

─ interessa la parte prossimale cervicale

dell’esofago.

diverticolo paratracheo-bronchiale da trazione

─ parte media toracica dell’esofago.

interessa la

diverticolo epifrenico da pulsione

─ parte distale addominale dell’esofago.

interessa la

Patogenetico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra diverticoli da pulsione e da trazione:

Diverticoli da Pulsione

I sono i più frequenti e sono dovuti ad un > della P endoluminale, cioè un

> della P interna dell’esofago che esercita una spinta contro le pareti del viscere causando una

estroflessione della parete nel punto di minore resistenza o debolezza con erniazione della mucosa e

L’>

sottomucosa. della P endoluminale può essere di due tipi: l’esofago.

- fisiologico dovuto al passaggio del bolo alimentare che dilata

- patologico con estroflessione e sfiancamento della mucosa a livello di un punto di maggiore

debolezza della tonaca muscolare con formazione della sacca diverticolare.

In genere, il diverticolo da pulsione è sacciforme, rotondeggiante od ovale.

Diverticoli da Trazione interessano esclusivamente l’esofago medio,

I tracheo-bronchiale,

soprattutto nei pz affetti dalla TBC, che presentano un focolaio flogistico con formazione di un

pacchetto di linfonodi che va incontro al processo di necrosi caseosa-cicatriziale, così come avviene

nel polmone, aderendo alla parete esofagea sui cui esercitano una trazione con effetto pinza e

formazione del diverticolo da trazione che più o meno ha una forma triangolare. 70

Molto importante è il concetto dell’ectasia ortogonale: se il pz fosse sempre in decubito supino, il

diverticolo si svilupperebbe in tutte le direzioni seguendo le linee naturali del viscere ma poiché il

pz sta anche in piedi il diverticolo per effetto della gravità tende a pendere verso il basso con

riempimento (replezione) agevolato del diverticolo che > progressivamente di dimensioni fino ad

ostruire il lume esofageo.

Il diverticolo è costituito da colletto che rappresenta la porta d'ingresso del diverticolo, corpo e

fondo.

Gli alimenti possono seguire una duplice via: la via naturale lungo il lume esofageo, oppure

imboccano il colletto riempiendo il diverticolo che > progressivamente di dimensioni, esercitando

sulla parete dell’esofago soprattutto a sx

una compressione ad-estrinseco perché il diverticolo

spesso si forma a sx, con conseguente < del lume esofageo, impedendo il passaggio degli alimenti

l’alimentazione

nello stomaco, fino a quando il pz è costretto ad interrompere perché il diverticolo è

ormai pieno di cibo.

Tutto ciò provoca una grave disfagia paradossa perché il pz crede che il cibo finisca nello stomaco

mentre in realtà finisce nel diverticolo che > di volume fino a provocare disfagia e senso di

soffocamento.

Diverticolo Faringo-Esofageo di Zenker

Il rappresenta il 90% dei diverticoli esofagei colpendo

estroflessione della tonaca

in tal caso si ha l’

soprattutto soggetti di sesso M con età media di 60 aa:

mucosa e sottomucosa esofagea a livello di un punto di debolezza della tonaca muscolare o

locus minoris resistenziae corrispondente al triangolo di Laimer cioè il punto di giunzione

faringo-esofagea, tra il muscolo costrittore inferiore della faringe e il muscolo crico-faringeo, che

rappresenta un’area di debolezza perché non è ricoperta da muscoli.

Si tratta di un diverticolo da pulsione perché è dovuto ad una ipertensione endoluminale patologica

che agisce contro la parete posteriore della giunzione faringo-esofagea con graduale estroflessione

della mucosa. comprimendo l’esofago fino a

Il diverticolo si riempie di cibo e tende a svilupparsi verso il basso,

ridurlo ad un esile filo.

diverticolo di Zenker è associato all’ernia iatale o al RGE

Nel 50% dei casi il con > della P

endoluminale soprattutto a livello dello sfintere esofageo superiore.

SINTOMI

I sono:

- disfagia perché il cibo si arresta a livello del collo e il pz cerca di favorire la sua progressione

muovendo la testa e comprimendosi il collo.

- rigurgito tardivo con cibo che ritorna alla bocca, oppure passa nelle vie respiratorie con tosse fino

a provocare una broncopolmonite ab ingestis.

- scialorrea, cioè eccessiva salivazione.

- alito di cattivo odore (fetido) da fermentazione del cibo che ristagna nella sacca diverticolare.

DIAGNOSI

La si basa su:

 Rx faringo-esofageo con m.d.c. baritato proiezione antero-posteriore e laterale

in , valutando

la sede, il volume e i rapporti del diverticolo: il m.d.c. riempie il diverticolo mettendo in evidenza

un livello idro-aereo in posizione di ortostasi, cioè il livello dove finisce la parte liquida, solida o

semisolida e comincia la parte aerea.

 Esame endoscopico consente di evidenziare il colletto del diverticolo, lo stato della mucosa che

può essere infiammata o ulcerata in seguito ad episodi di esofagite da RGE.

L’endoscopia perché c’è il

deve essere eseguita con molta cautela rischio di perforare la parete del

diverticolo che è sottile e fragile.

Complicanze

Le del diverticolo di Zenker sono:

- Infiammazione o Diverticolite: è dovuta al ristagno del cibo indigerito e putrefatto nel

diverticolo, trasformazione dei batteri saprofiti in batteri patogeni, proliferazione batterica e

infiammazione della mucosa del diverticolo cioè diverticolite oppure delle strutture adiacenti al

diverticolo con peridiverticolite fino alla flogosi settica nei casi più gravi. 71

- Crisi di soffocamento: quando il cibo riempie il diverticolo si ha la dilatazione progressiva del

diverticolo, per cui il pz avverte una massa espansiva o un corpo estraneo che comprime la trachea

poiché la trachea si trova anteriormente all’esofago.

- Perforazione della parete diverticolare: la solidificazione del contenuto diverticolare provoca

l’erosione della mucosa del diverticolo con conseguente emorragia, ad alto rischio di fistola

esofago-tracheale, flemmone del collo o mediastinite che è letale nel 98% dei casi.

Terapia

La è soprattutto chirurgica: si esegue un'incisione lungo il margine anteriore del muscolo

isolando i vasi del collo verso l’esterno,

sternocleidomastoideo di sx, cioè vena giugulare e arteria

carotide, si giunge alla parete faringo-esofagea e al sacco diverticolare, isolando il colletto del

diverticolo. S'introduce una sonda dalla bocca fino al di sotto del diverticolo per evitare che dopo la

si abbia la stenosi dell’esofago

resezione del colletto e si sutura con la suturatrice meccanica.

Se il diverticolo è piccolo oppure nel caso di pz anziani o particolarmente defedati, si ricorre alla

diverticolopessi: si sospende il fondo del diverticolo ai muscoli del collo in modo che il colletto si

trovi in posizione declive e la sacca non possa riempirsi.

Prima dell’intervento si esegue una manometria esofago-gastrica e una pH-metria delle 24 h: in

caso di ipertono dello sfintere esofageo superiore si esegue una miotomia del muscolo crico-

faringeo e della muscolatura esofagea sottostante per circa 4 cm per evitare le recidive.

Bisogna bloccare le cause che hanno provocato la formazione del diverticolo: RGE, ernia iatale…

Diverticoli Epifrenici

I sono diverticoli da pulsione che in genere interessano il 3° distale

dell’esofago, leggermente al di sopra del diaframma, con Ø < 4 cm, raramente più grande.

In genere, sono associati a disordini della motilità esofagea come acalasia, oppure stenosi, ernia

iatale, che ostacolano il passaggio del cibo nello stomaco con > della P endoluminale, dilatazione

dell’esofago in toto o megaesofago e formazione del diverticolo epifrenico la cui parete è costituita

da tutti gli strati della parete esofagea.

Sintomi

I sono: pirosi, disfagia, dolore retrosternale dovuto allo spasmo dello sfintere esofageo

inferiore e al RGE. La digestione può essere difficile con nausea ed eruttazioni, singhiozzo,

rigurgito di alimenti fetidi. da RGE.

Complicanza

La più frequente è l’esofagite

Diagnosi

La si basa su:

 Rx con m.d.c baritato che riempie il diverticolo consentendo la sua visualizzazione.

 Endoscopia per valutare la sede, colletto del diverticolo e le eventuali lesioni tipiche

dell’esofagite da RGE.

 Manometria e pHmetria esofagea per valutare le alterazioni del LES.

Terapia

La è chirurgica con miotomia longitudinale del tratto esofageo inferiore associata ad una

evitare le recidive e l’esofagite da RGE.

plastica antireflusso per

La resezione del diverticolo è indicata in caso di diverticoli voluminosi, con parete infiammata,

oppure in caso di diverticoli con colletto molto stretto.

Diverticolo Paratracheo-Bronchiale

Il molto raro, è un diverticolo da trazione situato a livello

della biforcazione tracheale, dovuto ad una flogosi cronica a partenza polmonare, quasi sempre

tubercolare, con formazione di un pacchetto di linfonodi tra esofago e albero tracheo-bronchiale,

che aderiscono alla parete esofagea e vanno incontro ad un processo di necrosi caseosa cicatriziale

esercitando una trazione sulla parete esofagea, che si estroflette formando il diverticolo.

In genere, il diverticolo paratracheo-bronchiale ha una forma di cono, con colletto ampio non tende

ad aumentare di volume grazie alla presenza del tessuto cicatriziale circostante e alla reazione

infiammatoria periesofagea. si svuota nell’albero tracheo-bronchiale

In alcuni casi si ha la suppurazione del linfonodo che e nel

lume esofageo, con conseguente fistola esofago-tracheale che può guarire da sola con

cicatrizzazione, oppure mediante medicamenti eseguiti per via endoscopica tracheale ed esofagea,

mentre la terapia chirurgica è richiesta solo in caso di gravi complicanze cioè quando si crea una

comunicazione stabile tra apparato digerente e apparato respiratorio.

In genere è asintomatico perché è di piccole dimensioni, raramente è grande e con colletto stretto

tale da provocare diverticolite con disfagia e dolore toracico. 72

In caso di fistola esofago-tracheale il pz presenta tosse violenta dopo ingestione di cibi liquidi e

broncopolmonite ab ingestis. In questo caso si posiziona un sondino naso-gastrico, si ripulisce

l’albero tracheo-bronchiale, si isola e si asporta la fistola, si chiude la breccia tracheale ed esofagea.

DISORDINI MOTORI o DISCINESIE ESOFAGEE

Disordini Motori dell’Esofago o Discinesie Esofagee

I comprendono le alterazioni del tono,

della peristalsi e della coordinazione sfinterica dovute a diverse patologie, cioè acalasia esofagea,

spasmo esofageo diffuso e esofagiti da RGE.

ACALASIA ESOFAGEA

L’ è un’alterazione motoria congenita o acquisita dell’esofago,

incoordinazione motoria di natura funzionale del 3° distale dell’esofago fra

caratterizzata da una

peristalsi e apertura del cardias o giunzione esofago-gastrica.

chiusura del 3° distale dell’esofago e riapertura a scatto,

Infatti, si ha una stenosi funzionale con a

differenza della stenosi organica dove non si ha più la riapertura.

disfagia

SINTOMI

I della acalasia esofagea sono cioè difficoltà nel transito del bolo alimentare sia

disfagia paradossa

per i cibi liquidi che solidi e spesso si tratta di una cioè maggiore per i liquidi

cibi solidi per effetto della gravità possono favorire l’apertura a scatto

che per i cibi solidi: infatti, i calo ponderale

dell’esofago e riescono a passare nello stomaco, rispetto ai liquidi. Inoltre .

DIAGNOSI

La si basa su:

 Rx esofageo : evidenzia un notevole > del Ø esofageo, con parte terminale che assume un aspetto

“coda di topo” l’esofago

a ridotto ad un filo. Nelle forme gravi presenta delle dimensioni notevoli

per cui si parla di “megaesofago dovuta al

cardiospastico” restringimento a valle con difficoltà del

per cui l’esofago terminale

passaggio del cibo nello stomaco, con ipertensione endoluminale,

“aspetto a calzino”

assume un perché si ripiega su se stesso e si appoggia sul diaframma.

In alcuni casi l’ipertensione endoluminale provoca la formazione del diverticolo epifrenico.

 dopo aver lavato bene l’esofago svuotandolo dai residui di cibo, osservando la

Endoscopia l’entità

dilatazione del lume esofageo, dell’esofagite con eritema della mucosa, oppure ulcerazioni

restringimento del tratto inferiore dell’esofago.

ed emorragia. Inoltre, si può osservare il

 alterazioni dei movimenti dell’esofago acalasico

Manometria esofagea : per valutare le e il

notevole > della P endoluminale.

L’onda peristaltica I è assente mentre ci sono delle onde III ripetitive insufficienti, il LES non si

rilascia e la P anziché scendere a zero, si riduce solo del 30%, impedendo il passaggio del cibo nello

stomaco.

TERAPIA

La è chirurgica con esofagocardiomiotomia extramucosa longitudinale secondo Heller

si incide la tonaca muscolare del tratto inferiore dell’esofago per

per via toracica o laparotomica:

4-5 cm e per 2-3 cm sulla parete gastrica. Bisogna stare attenti a non perforare la tonaca mucosa.

evitare l’esofagite da RGE

Si esegue una per e si controlla la situazione con

plastica antireflusso

manometria esofagea intraoperatoria

una .

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

Spasmo Esofageo Diffuso disordine motorio dell’esofago

Lo è un caratterizzato da ipertono e

iperattività della muscolatura della metà inferiore dell’esofago, con onde peristaltiche III abnormi,

saltuarie, intermittenti alle onde peristaltiche I normali che avvengono simultaneamente in diversi

punti dell’esofago con onde a doppio picco, con P alta o bassa, la funzione del LES è normale.

SINTOMI

I sono: dolore epigastrico o retrosternale, costante e violento durante la contrazione

alcune volte irradiato al dorso, disfagia.

è utile durante l’attacco doloroso, altrimenti l’esofago appare normale: l’Rx

DIAGNOSI

La aspetto dell’esofago a cavatappi o a pila di piatti,

esofageo evidenzia un mentre la manometria

dell’esofago.

esofagea evidenzia una serie di onde III simultanee e ripetitive in diversi punti

miotomia extramucosa longitudinale dei 2/3 inferiori dell’esofago per

TERAPIA

La si basa sulla

via toracotomica sx senza interessare il LES per evitare una patologia iatrogena. 73

ESOFAGITI da REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

L’Esofagite da Reflusso Gastro-Esofageo RGE si verifica in seguito a turbe della motilità

dell’esofago con reflusso del contenuto gastrico acido nell’esofago cioè HCl e pepsina, per cui si

parla di esofagite acida, più raramente si ha un reflusso alcalino cioè succo biliare e pancreatico,

per cui si parla di esofagite alcalina, spesso dovuta ad acloridria, gastrite atrofica, uso di H2-

antagonisti, piloroplastica, gastro-entero-anastomosi, resezione gastrica. cioè l’esofagite

Queste sostanze vanno a provocare delle lesioni della mucosa esofagea, da RGE.

si ha l’intervento di alcuni

In condizioni normali , cioè ,

Meccanismi Antireflusso tono del LES

evitare l’ernia iatale da

integrità dell’orifizio esofageo del diaframma

, tale da

angolo di His

scivolamento mantenendo la giunzione esofago-gastrica in posizione sottodiaframmatica

, ,

integrità della membrana freno-esofagea, tessuto retro-esofageo, pars condensa del piccolo

.

omento e arteria gastrica sx

Il reflusso è fisiologico nel neonato consentendo di difendersi dai pasti abbondanti, viene

considerato patologico quando il bambino rigurgita frequentemente ed abbondantemente, con

vomito ripetuto, anemia, calo ponderale, crisi asmatiche, broncopolmoniti recidivanti.

Il RGE è patologico quando è frequente e si ha il ristagno prolungato dei succhi gastroduodenali nel

lume esofageo.

principale del RGE è l’incontinenza

CAUSA

La del LES dovuta a:

cause esofagee ipotonia del LES sclerodermia fumo di sigaretta esofagite e <

 : in caso di , ,

della resistenza della mucosa farmaci calcio-antagonisti e colinergici β-adrenergici manovre

, , ,

chirurgiche ed endoscopiche < della clearance esofagea

, .

cause gastriche ritardo dello svuotamento reflusso duodeno-gastrico da asincronismo della

 : ,

peristalsi gastro-duodenale > volume gastrico da pasti abbondanti o altre cause > della P

, ,

gastrica in caso di obesità, gravidanza, ascite, abiti stretti ernia iatale da scivolamento o

,

rotolamento gastrectomia

, ...

ipotiroidismo nevrosi

 , .

forme idiopatiche nel 10% dei casi

 .

PATOGENETICO

Quindi dal punto di vista si ha una < del tono LES, che normalmente è chiuso

con una P di 15-20 mmHg, mentre nel pz con reflusso la P è sempre < 10 mmHg.

frequenza e durata degli

RGE variano a seconda dell’entità della lesione,

SINTOMI

I del cioè

episodi quantità di materiale refluito e sue caratteristiche capacità di clearance dell’esofago

, , ,

potere neutralizzante della saliva .

l’ distinguere l’

indagine endoscopica

Mediante è possibile (Grading

esofagite da RGE in 3 gradi

Endoscopico): mucosa arrossata in toto o

 esofagite di I grado o esofagite eritemato-edematosa: la si presenta

pirosi dolore retrosternale irradiato al dorso

a chiazze edematosa gonfia

ed , cioè . Il pz presenta e ,

spesso notturno o dopo ingestione di cibi irritanti comparendo o accentuandosi in decubito

,

orizzontale

. Questo stadio non ha corrispettivi radiologici. mucosa presenta delle ulcerazioni

 esofagite di II grado o esofagite ulcero-emorragica: la

piccole e superficiali estese e profonde immagini di plus

, che all’ Rx

oppure si presentano come

della parete esofagea tendono a sanguinare quando vengono in contatto con l’endoscopio

, che ,

sangue occulto nelle feci anemia ipocromica

. E’ utile la biopsia

per cui si ha ed per la diagnosi

dolore epigastrico continuo urente,

differenziale con il carcinoma esofageo. Il pz presenta ,

gravativo irradiato in sede retrosternale fino alla base del collo durata variabile da qualche

, , di

disfagia anemia acuta

secondo a qualche minuto melena ed

, , da emorragie macroscopiche cioè

ematemesi perforazione dell’ulcera esofagea.

, e in alcuni casi la situazione peggiora in seguito alla

 esofagite di III grado o esofagite sclero-cicatriziale: dovuta alla riparazione delle ulcere da

parte di tessuto connettivale che va incontro alla sclerosi da retrazione cicatriziale, la zona

stenosi dilatazione dell’esofago a monte

interessata diventa rigida, anelastica fino alla con che

disfagia continua

Rx dell’esofago con pasto baritato

viene confermata anche dall’ . Il pz presenta ,

ingravescente scialorrea rigurgito dimagrimento dolori scarsi

, , , , . 74

oltre all’ e all’

Endoscopia Rx esofageo con m.d.c.

DIAGNOSI

La del RGE si basa anche sulla

manometria pH-metria esofagea

e consentono di valutare il n° dei reflussi e la loro durata, e il n°

di reflussi che hanno una durata > 5 minuti. Si applica il punteggio di De Meester: normalmente è

compreso tra 0 e 18, possono comparire anche 50 episodi di reflusso nelle 24 h, ma non più di 2 o 3

episodi con durata superiore a 5 minuti.

In caso di esofagite da RGE il punteggio di De Meester è nettamente superiore a quello normale.

COMPLICANZE

Le del RGE sono:

L’emorragia si verifica in caso di ulcerazioni diffuse e profonde, con ematemesi, melena, shock

ipovolemico, anemia ipocromica. sostituzione dell’epitelio pavimentoso del

La metaplasia della mucosa o esofago di Barrett è la

segmento distale dell’esofago con epitelio cilindrico colonnare, tipico del corpo gastrico, cardias e

tenue, nel tentativo di riparare le lesioni ulcerose.

L’esofago di Barrett può favorire l’insorgenza di un’ernia iatale, una stenosi esofagea cicatriziale

con accorciamento dell’esofago e nel 5-6 % dei casi evolve in un adenocarcinoma essendo una

lesione precancerosa. restringimento concentrico del lume esofageo disfagia

La stenosi è caratterizzata da un e con

grave che richiede un trattamento chirurgico per favorire la comunicazione con lo stomaco.

TERAPIA

La è nelle fasi iniziali: si somministrano farmaci bloccanti i recettori H2

medica

dell’istamina, (Ranidil) e l’omeprazolo per ridurre l’acidità gastrica

come la cimetidina, la ranitidina

e l’irritazione della mucosa esofagea. come l’acido

Inoltre, si usano farmaci per > il tono del LES, alginico ricavato dalle alghe,

> la propulsione dell’onda peristaltica.

carbenoxolone ricavato dalla liquirizia, e i procinetici che

Il pz deve evitare di andare a letto a stomaco pieno, deve dormire tenendo la testa sollevata di 10-15

cm, evitare i pasti abbondanti, bere bevande gassate, alcool, limone, arance, cioccolata, succo di

pomodoro, grassi...

La stenosi viene eliminata con le dilatazioni usando le olive di Eder-Puestow o la sonda di Celestin

a calibro crescente oppure con un catetere a palloncino che viene gonfiato per dilatare la stenosi.

In caso di complicanze spesso sono necessarie le resezioni del tratto esofageo interessato.

Tumori dell’Esofago

Tumori dell’esofago benigni leiomioma

I sono piuttosto rari, distinti in come il che origina dalla

tumori maligni

fibromi lipomi adenocarcinoma

come l’

muscolatura liscia esofagea, , , e che

sarcomi melanomi linfomi

rappresenta il 60-70% di tutte le forme, mentre , e sono rarissimi.

CARCINOMA ESOFAGEO

Il è più diffuso in estremo oriente mentre in Italia è meno frequente

rispetto al cancro della mammella, polmone, colon-retto e stomaco, colpisce soprattutto soggetti di

sesso M con rapporto M/F = 3/1 ed età media di 60-70 aa. In genere interessa il 3° medio e inferiore

dell’esofago, raramente la parte cervicale, e possiamo fare una distinzione tra:

cancro stenosante

─ : è la forma più frequente (43%), interessa il 3° inferiore o distale

dell’esofago, inizialmente ha uno sviluppo intraparietale, poi endoluminale, fino a provocare una

stenosi del lume esofageo che impedisce la comunicazione tra esofago e stomaco.

cancro vegetante

─ parte intermedia o toracica dell’esofago,

(37%): interessa la si sviluppa nel

lume esofageo con aspetto a cavolfiore, fino a provocare ostruzione esofagea.

cancro con placca ulcerata

─ parte superiore o cervicale dell’esofago.

(20%) interessa la

Fattori Predisponenti

I sono:

assunzione di cibi e bevande bollenti

─ soprattutto nei paesi tropicali, responsabili di ustioni

croniche che sono riparate da tessuto connettivale, per cui si ha displasia, metaplasia, fino alla

abuso di bevande alcoliche tabacco RGE persistente

cancerizzazione; , , .

precancerosi ulcerazioni croniche esofagiti da caustici membrane esofagee metaplasia

─ : , , ,

cilindrica della mucosa esofagea o esofago di Barrett .

SINTOMI

I nelle fasi iniziali sono assenti e spesso insorgono solo quando la neoplasia ha ostruito

disfagia ingravescente

più del 60% del lume esofageo provocando prima per i cibi solidi, poi per i

rapido calo ponderale scialorrea dolore epigastrico o retrosternale continuo

liquidi, , , da

75

odinofagia

diffusione periesofagea del tumore con (dolore al passaggio del bolo alimentare) e

sensazione di corpo estraneo rigurgiti frequenti polmonite ad ingestis sangue

, ad alto rischio di ,

occulto nelle feci anemia ipocromica

e ,

Vie di Diffusione del tumore

Le sono:

per continuità

- interessa tutta la parete esofagea fino al connettivo periesofageo.

per contiguità

- si diffonde alla trachea, bronco principale di sx, laringe, tiroide, aorta, pericardio,

vene polmonari inferiori, colonna vertebrale, diaframma, lobo sx del fegato.

per via linfatica

- alla ricca rete linfatica intraparietale, linfonodi latero-cervicali e sovraclaveari,

mediastinici periesofagei superiori, medi e inferiori, paratracheali e intratracheo-bronchiali,

linfonodi dell’ilo polmonare e del tronco celiaco.

per via ematica

- provoca metastasi a distanza cioè epatiche, ossee, polmonari e cerebrali.

sede ostruzione del

soprattutto sull’ , l’

EGDS

DIAGNOSI

La si basa che consente di valutare la

lume esofageo biopsie multiple con esame istologico

e soprattutto di eseguire delle per valutare

natura della neoplasia . L’

Rx con pasto baritato

la è utile solo nelle fasi avanzate in presenza di

TAC, RMN, Ecografia,

lesioni già sintomatiche, mentre per la stadiazione preoperatotia sono utili la

metastasi stadio

Laparoscopia utili per valutare la presenza di e lo in cui si trova la neoplasia per

Classificazione TNM

fare una scelta terapeutica opportuna. Abbiamo la :

tumore in situ, limitato alla tonaca mucosa

─ Tis: .

il tumore invade la sottomucosa

─ T1: .

il tumore invade la muscolaris propria

─ T2: .

il tumore invade l’avventizia

─ T3: .

il tumore invade le strutture adiacenti trachea, aorta, colonna vertebrale

─ T4: cioè ...

nessuna metastasi linfonodale

─ N0: .

metastasi ai linfonodi regionali linfonodi cervicali, mediastinici, perigastrici

─ N1: cioè ai .

nessuna metastasi a distanza

─ M0: .

metastasi a distanza

─ M1: .

PROGNOSI

La in genere è sfavorevole: la diagnosi è tardiva e la diffusione della neoplasia alle

dato che l’esofago non è rivestito da una tonaca sierosa.

strutture adiacenti è immediata,

Nelle fasi iniziali la sopravvivenza a 5 aa è del 60% mentre nelle fasi terminali è del 2%.

TERAPIA

La è il trattamento di prima scelta anche se raramente è possibile un

chirurgica l’esofago dal punto di vista

trattamento radicale poichè la diagnosi spesso è tardiva e perchè

anatomico si trova in sede intramediastinica, presenta un ricco drenaggio linfatico e vari rapporti

con le strutture adiacenti soprattutto con trachea, carena bronchiale, arco della vena azigos, aorta

discendente.

carcinoma del 3° medio o inferiore

In caso di si ricorre alla per via

esofago-gastroplastica

, tenendo conto che lo stomaco è riccamente vascolarizzato e presenta un

toraco-freno-laparotomica

si isola l’esofago dalle strutture adiacenti

contenuto non settico: e si esegue la resezione del tratto

esofageo interessato dal tumore più un lungo tratto a monte e a valle come limiti di sicurezza

oncologica, eventualmente associato alla asportazione dei linfonodi pericardiali, della piccola

curvatura gastrica, del tripode celiaco e arteria epatica comune.

si lega l’arteria gastrica sx

Si cioè e lo cioè si

scheletrizza lo stomaco stomaco viene tubulizzato

reseca la regione del cardias e il segmento craniale della piccola curva, costruendo un tubulo

dall’arteria

costituito dalla regione antrale e grande curvatura gastrica, vascolarizzato gastrica dx e

attraverso l’orifizio esofageo del

gastroepiploica dx: il tubulo gastrico viene portato in alto

eseguendo un’

diaframma, opportunamente dilatato, anastomosi esofago-gastrica intratoracica

mediante la perchè la è ad alto rischio di deiscenza

sutura meccanica con Stappler sutura manuale

mediastinite peritonite e shock settico

in torace con o in addome con ad alto rischio di mortalità.

scolla l’esofago dalla parte membranosa o

resezione di tutto l’esofago

Spesso è necessaria la : si

partendo dal basso verso l’alto,

posteriore della trachea, attraverso lo jatus esofageo del diaframma,

si scolla l’esofago dalla aorta discendente con le dita indice e pollice mediante la ,

digito-plasia

dopo aver dilatato lo sfintere esofageo del diaframma. 76

lega l’arteria gastrica di sx,

Si si esegue la cioè si libera

manovra di Cocker o cocherizzazione

tutta la C duodenale e si esegue una incidendo longitudinalmente e suturando

piloroplastica

trasversalmente il piloro che perde la fx sfinterica e garantisce il passaggio del contenuto

sfila l’esofago dal basso verso l’alto

gastrointestinale. Si in modo che il tubulo gastrico avvolto da

dell’esofago

una membrana di cellofan possa scivolare in alto prendendo il posto mentre il piloro

prende la posizione del cardias e lo stomaco viene anastomizzato alla faringe.

Il chirurgo può scegliere diverse vie per portare lo stomaco in alto, cioè:

- via sottocutanea davanti allo sterno, facile dal punto di vista chirurgico ma è molto fastidiosa per

brutta per l’estetica.

il pz, esposta a tutti i traumi,

- via retrosternale attraverso un tunnel ricavato posteriormente allo sterno.

va ad occupare la sede naturale dell’esofago,

- via mediastinica: è la più valida perchè lo stomaco

anche se perde la sua fx di serbatoio, per cui il pz dovrà fare dei pasti piccoli e frequenti, facili da

digerire.

Quando lo stomaco presenta dei problemi di vascolarizzazione, anomalie congenite o un tumore,

dall’arteria

possiamo usare il colon trasverso e parte del colon sx, con peduncolo vascolare dato

ramo dell’arteria mesenterica inferiore, eseguendo un’anastomosi

colica sx, laringo-colica in alto e

colo-gastrica in basso.

Spesso la terapia del carcinoma esofageo è solo cioè

palliativa-sintomatica per via endoscopica

, , , e

fotocoagulazione con laser elettrocoagulazione terapia fotodinamica dilatazione inserimento di

, oppure si ricorre alla che puó essere associata alla

protesi metalliche espansibili radioterapia

con , con risoluzione della disfagia nei 2/3 dei pz.

polichemioterapia cisplatino, 5FU, vindesina

STOMACO

Lo Stomaco è un viscere sacciforme posto tra esofago e duodeno, situato in cavità addominale al di

sotto del diaframma, occupando l’ipocondrio sx e parte dell’epigastrio, presenta parete anteriore,

parete posteriore, margine dx concavo o piccola curvatura, margine sx convesso o grande curvatura.

La parete anteriore è in rapporto col lobo sx del fegato, diaframma e muscolo trasverso

dell’addome. La parete posteriore è in rapporto col diaframma, faccia gastrica della milza,

e tramite l’interposizione del

ghiandola surrenale e rene sx, corpo del pancreas, colon trasverso

mesocolon trasverso è in rapporto con la porzione ascendente del duodeno (4^ porzione), flessura

anse dell’intestino tenue mesenteriale.

duodeno-digiunale e l’aorta addominale,

La piccola curvatura dello stomaco abbraccia con la sua concavità pilastri

mediali dx e sx del diaframma, tronco o tripode celiaco, plesso celiaco e colonna vertebrale.

La grande curvatura dello stomaco è in rapporto con il centro tendineo del diaframma (tramite

muscolo trasverso dell’addome,

questo con il cuore), il la flessura sx del colon e il colon trasverso.

Inoltre, lo stomaco presenta 2 orifizi, cioè il cardias a livello della T10 che consente la

comunicazione tra l’esofago e lo stomaco, e il piloro a livello della L1 a dx della linea mediana che

permette la comunicazione tra stomaco e duodeno.

Lo stomaco può essere distinto in 3 parti cioè fondo, corpo e parte pilorica: il fondo è la parte

prossimale dello stomaco, ha una forma di cupola che si adatta alla concavità del diaframma, non è

grossa bolla d’aria “bolla gastrica”,

mai occupato dal materiale gastrico ma da una detta il corpo è

è costituita dall’antro

la parte dilatata dello stomaco, la parte pilorica pilorico e dal canale pilorico

che comunica col duodeno mediante lo sfintere pilorico. mentre l’antro

Il fondo e il corpo rappresentano la parte acido-secernente, pilorico la parte alcalino-

secernente e ormone secernente.

Il peritoneo riveste lo stomaco ad eccezione del cardias e una parte del fondo gastrico dove si

ripiega formando il legamento gastro-frenico. Poi abbiamo il legamento gastro-lienale che si porta

dalla faccia posteriore dello stomaco all’ilo splenico e in cui decorrono i vasi gastrici brevi,

collaterali dell’arteria gastro-lienale. Il peritoneo a livello della grande curvatura si ripiega a

formare il legamento gastro-colico che si porta dalla flessura sx del colon al colon trasverso, fino

alla flessura dx del colon e al duodeno, costituendo la radice anteriore del grande omento, mentre

77

lungo la piccola curvatura il peritoneo forma il legamento epato-gastrico che si continua a dx col

legamento epato-duodenale formando il piccolo omento che si fissa al fegato.

La parete gastrica è costituita dalla tonaca mucosa, tonaca sottomucosa, tonaca muscolare e tonaca

sierosa peritoneale. tendono a scomparire con l’arrivo degli

La superficie interna presenta le pieghe gastriche che

alimenti perché si distendono, mentre a livello della piccola curvatura costituiscono il canale

gastrico o Magenstrasse che rappresenta la via che seguono i liquidi nello stomaco.

Lo stomaco presenta vari tipi di ghiandole:

 ghiandole cardiali tubulari composte, a livello del cardias.

 ghiandole gastriche p.d. o principali tubulari semplici, a livello del fondo e del corpo gastrico,

costituite da diversi tipi di cellule, cioè: che è l’enzima

- cellule principali o adelomorfe: secernono il pepsinogeno, precursore della pepsina

responsabile della digestione e scomposizione dei cibi in costituenti elementari.

secernono l’HCl

- cellule di rivestimento o delomorfe: importante per la denaturazione delle

proteine in modo da portare il pH del succo gastrico a 2 consentendo la conversione da pepsinogeno

a pepsina, poi secernono il fattore intrinseco di Castle FI che è una glicoproteina legante la vit.B12

presente negli alimenti e che in caso di carenza è responsabile della anemia megaloblastica da

carenza di vit.B12.

- cellule enterocromaffini o argentaffini: secernono la serotonina che stimola la contrazione della

muscolatura liscia intestinale.

ghiandole piloriche a livello del piloro, sono costituite dalle cellule G secernenti la gastrina che

stimola la secrezione dell’HCl da parte delle cellule delomorfe delle ghiandole principali e dalle

cellule argentaffini secernenti la serotonina.

La Vascolarizzazione dello stomaco origina dal tronco o tripode celiaco che è costituito da 3 rami:

- arteria gastrica sx o coronaria dello stomaco.

da cui nascono l’arteria e l’arteria

- arteria epatica comune gastrica dx o pilorica

da cui origina l’arteria

gastroduodenale gastro-epiploica dx.

da cui nascono l’arteria

- arteria lienale o splenica gastro-epiploica sx e i vasi gastrici brevi che

decorrono nello spessore del legamento gastro-lienale.

L’arteria gastrica sx si anastomizza con l’arteria gastrica dx lungo la piccola curvatura formando

un’arcata vascolare, l’arteria gastro-epiploica

mentre dx e sx si anastomizzano lungo la grande

curvatura formando un’altra arcata.

Le due arcate si uniscono dietro al piloro dando origine ad una serie di vasi che penetrano nella

parete dello stomaco, formando un plesso muscolare e un plesso sottomucoso dando origine alle

arteriole per la mucosa.

Il drenaggio venoso dello stomaco si deve alla vena gastrica sx o coronaria dello stomaco e alla

vena gastrica dx o pilorica lungo la piccola curvatura, alle vene gastro-epiploiche dx e sx lungo

la grande curvatura, e alle vene gastriche brevi a livello del fondo, che sono affluenti della vena

vena mesenterica superiore e della vena lienale o splenica e cioè del sistema della vena porta.

Il drenaggio linfatico dello stomaco si deve ai linfonodi regionali dello stomaco di I livello o

perigastrici, linfonodi extragastrici di II livello, linfonodi di III livello, linfonodi di IV livello.

L’innervazione dello stomaco si deve a fibre parasimpatiche cioè ai tronchi vagali anteriore e

posteriore che innervano rispettivamente la parete anteriore e posteriore dello stomaco.

Dal tronco vagale anteriore origina un ramo discendente contiguo alla piccola curvatura, detto

nervo di Latarget da cui nascono numerosi filamenti che penetrano nella parete anteriore dello

rami dell’ortosimpatico

stomaco. Inoltre, si deve ai che provengono dal 5-8° segmento toracico del

midollo spinale e si portano al plesso celiaco da cui originano i plessi gastrici superiore e inferiore

lungo la piccola e grande curvatura.

Le fibre para e ortosimpatiche formano il plesso mienterico di Auerbach nello spessore della

tonaca muscolare e il plesso di Meissner nello spessore della tonaca sottomucosa, regolando la fx

motoria e secretiva dello stomaco.

parasimpatico stimola l’attività secretiva e motoria l’ortosimpatico la inibisce.

Il mentre 78

Le Funzioni Gastriche sono diverse:

- funzione secretiva: muco ad azione protettiva e lubrificante, pepsinogeno, HCl e istamina.

- funzione motoria sia a stomaco vuoto (contrazioni da fame) ma soprattutto a stomaco pieno.

La peristalsi è sotto il controllo vagale e ormonale (gastrina e colecistochinina inibiscono la

contrazione dello stomaco prossimale e favoriscono quella della parte distale).

PATOLOGIE dello STOMACO

DIVERTICOLI GASTRICI

I sono distinti in diverticolo vero e diverticolo falso o

pseudodiverticolo.

Il Diverticolo Vero in genere è un diverticolo congenito costituito da tutte e 3 le tonache della

estroflessione per pulsione in un’area di debolezza

parete gastrica che si verifica in seguito alla

della parere stessa.

Il Diverticolo Falso o Pseudodiverticolo in genere è un diverticolo acquisito, dovuto alla trazione

esercitata sullo stomaco da aderenze di natura flogistica che si stabiliscono tra lo stomaco e la

epitelizzazione di un’ulcera penetrante con

cistifellea, linfonodi, pancreas, oppure sono dovuti alla

estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso una zona di minore resistenza.

Nel 75% dei casi sono localizzati in sede sottocardiale a livello della parete posteriore dello

stomaco vicino alla piccola curva, nel 15% dei casi sono in sede prepilorica contigui alla piccola

curva, all’antro pilorico o al corpo.

curva, raramente sono localizzati a livello della grande

I diverticoli gastrici sono asintomatici in 1/3 dei casi, negli altri casi provocano dolore epigastrico

post-prandiale, vomito, dispepsia, raramente emorragia di lieve entità in caso di complicanze, cioè

diverticolite, peridiverticolite, perforazione, ulcera peptica, cancerizzazione.

si basa sull’Rx che evidenzia la presenza di un’immagine

Diagnosi

La di plus a contorni regolari,

mentre l’esame endoscopico evidenzia il colletto del diverticolo e lo stato della mucosa gastrica.

Terapia

La è medica antinfiammatoria, antispastici, H2-antagonisti, antibiotici in caso di necessità,

occorre seguire una dieta leggera, mentre la Terapia Chirurgica è necessaria in caso insuccesso

della terapia medica e soprattutto in presenza di complicanze.

SINDROME da STENOSI PILORICA ulcera peptica cancro antrale

La può essere causata da e nei

stenosi pilorica ipertrofica

soggetti adulti, nei lattanti dopo qualche settimana dalla nascita.

stenosi pilorica impedisce lo svuotamento dello stomaco vomito post-prandiale

La provocando

tardivo o a digiuno vomito alimentare abbondante saltuario ad ogni pasto dolore

, , , cioè ,

addominale che migliora dopo il vomito calo ponderale disidratazione

, , . Inoltre, a digiuno si può

rimescolamento del liquido scosse

osservare il da se esercitiamo delle

segno dello sguazzamento

sull’addome avviene mediante l’ e l’

Rx endoscopia

Diagnosi

. La .

Terapia

La è .

chirurgica

VOLVOLO GASTRICO un’anomalia di posizione dovuta alla rotazione dello stomaco su uno

Il è

dei suoi assi, distinto in due tipi: rotazione avviene lungo l’asse longitudinale dello stomaco

- volvolo organo-assiale (65%): la per

cui grande curvatura e piccola curvatura invertono le proprie posizioni.

Il volvolo organo-assiale in genere è acuto con interessamento del meso e dei vasi portanti,

ostruzione delle vene e delle arterie con stasi e ischemia, fino alla necrosi viscerale, per cui si

manifesta con dolore epigastrico violento che si irradia posteriormente al dorso, nausea, vomito e

stato di shock, distensione addominale gassosa, turbe del ritmo con crisi anginosa.

rotazione avviene lungo l’asse trasversale o orizzontale

- volvolo mesenterico-assiale (35%): la

dello stomaco per cui la porzione pilorica dello stomaco si pone a sx della porzione cardiale che è

tenuta fissa dalla giunzione esofago-gastrica.

Il volvolo mesenterico-assiale è di tipo cronico o intermittente e si manifesta con dolore epigastrico

vago, distensione addominale, vomito saltuario.

Il volvolo viene distinto in:

- volvolo primario o idiopatico da eccessiva motilità dello stomaco in seguito alla lassità delle

strutture di sostegno, come in caso di vomito o iperperistaltismo da eccessivo riempimento gastrico.

79

- volvolo secondario: rappresenta il 75% dei casi da ernia dello jatus esofageo del diaframma, ernia

congenita o post-traumatica del diaframma, eventratio diaframmatica, risalita del diaframma dopo

neoplasia dell’antro pilorico.

resezione polmonare, ulcera peptica della piccola curva,

L’Rx mette in evidenza la presenza di uno stomaco a cascata con due tasche sovrapposte.

Terapia chirurgica d’urgenza

La è con soprattutto nelle forme acute con parete

resezione gastrica

viscerale necrotica. ULCERA PEPTICA

ULCERA PEPTICA malattia ad eziologia multifattoriale perdita di

L’ è una caratterizzata da una

sostanza tonaca mucosa muscolaris mucosae e la muscolare

che interessa la e alcune volte la

propria cratere rotondo od ovale a livello dell’antro

con formazione di un in genere localizzato

pilorico bulbo duodenale

nell’ulcera nell’ulcera

gastrica o al duodenale.

Spesso la lesione interessa contemporaneamente lo stomaco e il duodeno, oppure si diffonde da un

viscere all’altro, per cui si parla di ulcera gastro-duodenale.

L’ulcera duodenale spesso tende a guarire spontaneamente o con terapia medica, a meno che non ci

rispetto all’ulcera gastrica non cancerizza mai.

siano delle complicanze, ma l’ulcera

Epidemiologico

Dal punto di vista gastrica è più frequente in Giappone nei soggetti con

l’ulcera

età compresa tra i 50 e i 65 aa, mentre duodenale è più frequente in Europa e USA nei

soggetti con età compresa tra i 40 e i 55 aa, con rapporto M/F di 3/1.

Fattori Eziopatogenetici

I sono distinti in fattori aggressivi e deficit dei fattori difensivi.

- fattori aggressivi: ipersecrezione acida cloridro-peptica, farmaci ad azione gastrolesiva (FANS),

l’alcool, disordini psicomotori e dietetici...

- deficit dei fattori difensivi: deficit della secrezione alcalina e mucosa, deficit del meccanismo di

inibizione della secrezione gastrica, alterazione della barriera mucosa.

mucosa gastrica è resistente all’azione digestiva del succo gastrico

Normalmente la grazie alla

secrezione del muco, alla superficie delle cellule epiteliali e alla stretta connessione tra le cellule,

che costituiscono una vera e propria barriera di protezione, impermeabile, così come la mucosa

duodenale non viene mai lesionata dal chimo che le giunge.

L’Ulcera Gastrica è dovuta al deficit dei fattori difensivi della mucosa, infatti spesso insorge nei pz

affetti da una gastrite cronica da reflusso duodenale di acidi biliari e succo pancreatico, causata da

< del tono dello sfintere pilorico e deficit degli ormoni enterici ad azione tonica cioè

colecistochinina e secretina con flusso retrogrado di HCl e pepsina, associati ad una < della

capacità riparativa della mucosa, per cui è un danno che si autoamplifica perchè si ha la

retrodiffusione degli idrogenioni che stimolano la secrezione acido-gastrica.

L’Ulcera Duodenale è dovuta ad una maggiore azione dei fattori aggressivi con ipersecrezione

acida associata o meno ad una riduzione della capacità di neutralizzazione a livello duodenale.

Altri fattori di rischio sono:

- accelerato svuotamento gastrico associato o meno ad un ritardato svuotamento duodenale.

- fumo di sigaretta: provoca una riduzione della secrezione dei bicarbonati a livello del pancreas che

rappresentano il tampone naturale dell’acido gastrico a livello duodenale.

intervento dell’ipotalamo che stimola la secrezione acido-peptica

- stress con per via vagale.

- farmaci gastrolesivi, soprattutto i FANS cioè i farmaci antinfiammatori non steroidei, come

l’aspirina, indometacina, fenilbutazone, piroxicam..., cortisonici.

L’aspirina altera le proprietà chimico-fisiche del muco, < il flusso di sangue alla mucosa, < la

produzione dei bicarbonati, inibisce la ciclossigenasi essendo un farmaco antinfiammatorio

impedendo la conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine che hanno azione

gastroprotettiva.

Comunque, negli ultimi anni è stato dimostrato che tra gli agenti eziologici più importanti

dell’ulcera peptica c’è l’Helicobacter pylori, cioè un batterio Gram¯, mobile perché dotato di

viene trasmesso all’uomo mediante la carne di pollo, vitello, maiale, ovini, latte crudo,

flagello, che

raramente per via respiratoria o sessuale (rapporti oro-anali). 80

presenza dell’Helicobacter pylori

La è stata dimostrata nel 70-80% dei casi d' ulcera gastrica e nel

90-95% dei casi di ulcera duodenale.

L’infezione da Helicobacter pylori colpisce oltre il 50% della popolazione a livello mondiale,

provocando nella gran parte dei casi una gastrite cronica, soprattutto antrale, ma solo un

sottogruppo di questi pz è ad alto rischio di andare in contro ad un’ulcera peptica.

l’ulcera peptica in genere è

Anatomo Patologico

Dal punto di vista unica, rotondeggiante e si parla

“ulcera solitaria”, raramente si tratta di un’ulcera

di duplice o multipla, di forma ovale, ellittica o

allungata, con la base ricoperta spesso da un essudato bianco-grigiastro.

L’ulcera interessa l’antro pilorico e i 2/3 distali della piccola curva,

gastrica in genere a circa 6 cm

dal duodeno, raramente interessa il cardias e si presenta come una lesione escavata, rotonda od

ovale, con cratere di profondità variabile e con Ø di 1-2 cm che insorge su mucosa edematosa ed

iperemica, margini del cratere perpendicolari alla base, rilevati rispetto alla mucosa circostante.

L’ulcera duodenale in genere è localizzata a livello della parete anteriore del bulbo duodenale, a 2-

3 cm dal piloro: si presenta come una lesione unica, con Ø di ~ 1 cm, raramente > 3 cm per cui si

parla di ulcere giganti, raramente si tratta di ulcere combacianti, una sulla parete anteriore e una

sulla parete posteriore del bulbo, per cui si parla di kissing ulcers.

simile a quella dell’ulcera gastrica.

La morfologia è

dell’ulcera gastrica e duodenale differiscono fra di loro soprattutto per quanto riguarda

SINTOMI

I

il tipo di dolore, raramente si tratta di forme asintomatiche.

dolore epigastrico crampiforme o puntorio postprandiale

L’ulcera gastrica si manifesta con

precoce bruciore o pirosi

perché si manifesta nel giro di 30 minuti dopo i pasti associato a , dura ~

stato di benessere a stomaco vuoto

1-2 h, per cui il pz si trova in uno .

sensazione di gonfiore dolore molto intenso che

In alcuni casi il pz avverte una , oppure un

s'irradia all’ipocondrio sx e alla colonna toraco-lombare notturno o diurno

, .

nausea e vomito

Raramente il pz ha da distensione gastrica o piloro-spasmo o da ulcera pilorica

emorragia occulta anemia ipocromica sideropenica

stenosante, oppure si ha una con .

L’ulcera gastrica viene distinta in 3 tipi:

soggetti anziani lesioni ulcerose piccola curvatura

─ tipo I: tipica dei , le interessano la con

gastrite cronica atrofica < deficit dei meccanismi di difesa acidità ridotta o normale

e , con ,

test + per Helicobacter pylori carcinoma

. E’ importante la

spesso con diagnosi differenziale con il

superficiale dello stomaco o early gastric cancer .

soggetti giovani-adulti lesioni ulcerose sede pre-

─ tipo II: più frequente in , le interessano la

pilorica acidità gastrica elevata ulcera duodenale

, spesso associata all’

, con .

lesioni ulcerose sede antrale stenosi pilorica

─ tipo III: le sono localizzate in , spesso associata a

uso cronico di FANS

o all’ .

L’ulcera duodenale si manifesta con dolore epigastrico urente, sordo o costrittivo, che insorge

dopo ~ 2-3 h dai pasti per cui è un dolore postprandiale tardivo definito come dolore da fame perchè

si manifesta a stomaco vuoto, in genere durante la notte, per cui il pz si trova in uno stato di

benessere a stomaco pieno o usando gli antiacidi, mentre non appena lo stomaco si svuota e il suo

contenuto diventa acido il dolore ricompare.

Raramente si ha vomito da spasmo o stenosi pilorica, nausea ed eruttazioni acide.

dell’ulcera l’anamnesi

La DIAGNOSI peptica si basa soprattutto sugli esami strumentali, mentre e

l’esame obiettivo non forniscono dati sufficienti per una diagnosi di certezza.

Tra gli esami strumentali abbiamo:

 deve essere eseguito nella

Rx con tecnica a doppio contrasto: il pz deve essere a digiuno e l’esame

fase attiva della malattia.

L’ulcera un’immagine di plus che sporge lungo la

gastrica si presenta come una nicchia cioè

piccola o grande curvatura dello stomaco, con aspetto a cono, a sperone, sacciforme, contorni

più o meno profonda a seconda del grado di penetrazione dell’ulcera nella parete gastrica.

regolari e

Inoltre, si possono notare i processi infiammatori che accompagnano la lesione ulcerosa:

dell’indice da contrazione

convergenza delle pliche della mucosa gastrica verso la nicchia, segno

spastica degli strati circolari e trasversali della muscolatura gastrica. 81

Inoltre si possono osservare le deformazioni dello stomaco: a borsa di tabacco in caso di ulcera della

piccola curva, a clessidra in caso di ulcera della grande curva, a sacco in caso di ulcera stenosante

dell’antro pilorico.

L’ulcera duodenale si presentano come una nicchia a forma di coccarda.

 forma dell’ulcera,

esame endoscopico: consente di valutare la sede colpita, eventuali perdite di

sangue ed è possibile eseguire dei prelievi bioptici multipli a livello dei bordi e del fondo del cratere

nel 2% dei casi l’ulcera peptica può evolvere verso il carcinoma gastrico,

ulceroso, perchè mentre

l’ulcera duodenale non cancerizza mai, tenendo presente che se la lesione è benigna bisogna sempre

tenere sottocontrollo la situazione mediante dei prelievi bioptici periodici, in modo da poter

intervenire tempestivamente, nelle fasi iniziali del carcinoma gastrico.

 test rapido all’ureasi, urea breath test o test del respiro, esame istologico con colorazione Giemsa

per individuare l’Helicobacter pylori.

o esame colturale

dell’ulcera peptica in passato era solo chirurgica mentre oggi è possibile tenere

TERAPIA

La

sottocontrollo la situazione mediante la terapia medica.

dell’ulcera peptica:

Terapia Medica

La evitare stress fisici e psichici, cibi stimolanti la secrezione

evitare l’uso di farmaci

acida, cioè il brodo di carne, fritti, insaccati, caffè, bevande gassate, alcolici,

e in particolare l’Aspirina).

gastrolesivi (FANS

Tra i farmaci abbiamo gli , come il , il ,

bicarbonato di calcio bicarbonato di sodio

antiacidi

l’ , ma soprattutto gli cioè

idrossido di alluminio e magnesio anti-H2 farmaci antagonisti dei

recettori H2 dell’istamina (recettori situati nelle cellule parietali della mucosa gastrica produttrici

dell’HCl): (Ranidil), , che hanno una

ranitidina cimetidina, famotidina, nixatidina, roxatidina

struttura simile a quella dell’istamina e agiscono per azione competitiva, inibendo la secrezione

acido-gastrica. Nel giro di 1 settimana si ha la scomparsa del dolore e nel giro di 1-2 mesi nel 90%

cicatrizzazione dell’ulcera.

dei casi si ha la facendo attenzione all’eventuale insorgenza di

La terapia deve essere personalizzata, effetti

collaterali, cioè la < degli androgeni, sindromi neurologiche, disturbi del ritmo cardiaco.

A questi farmaci si può associare anche l’ che agisce bloccando la produzione di

omeprazolo

idrogenioni da parte delle cellule parietali per la sintesi di HCl.

per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori

Invece, si ricorre alla somministrazione di antibiotici per

7-10 gg: bismuto-metronidazolo-tetraciclina, bismuto-metronidazolo-amoxicillina, omeprazolo-

.

metronidazolo-claritromicina, omeprazolo-metronidazolo-amoxicillina

Terapia Chirurgica

La si basa su interventi non resettivi di tipo funzionale oppure interventi

resettivi di tipo organico.

Gli interventi non resettivi di tipo funzionale si basano sulla utile per ripristinare la fx

vagotomia

gastrica, distinta in vagotomia tronculare doppia o selettiva anteriore e posteriore e vagotomia

superselettiva o gastrica prossimale o parietale.

Nella bisogna isolare e sezionare i due tronchi vagali, anteriore e

vagotomia tronculare doppia

posteriore, determinando sia una < della secrezione gastrica sia la paralisi gastrica o gastroplegia

con conseguente pilorospasmo, impedendo lo svuotamento gastrico, per cui è necessaria una

cioè si incide longitudinalmente il piloro e si sutura trasversalmente, in modo da

piloroplastica

impedire lo spasmo del piloro, poiché le fibre muscolari vengono interrotte, favorendo lo

svuotamento gastrico.

Per evitare questi inconvenienti si preferisce ricorrere alla vagotomia superselettiva o vagotomia

, in cui non si sezionano i tronchi vagali ma si

gastrica prossimale o parietale acido-secretiva

sezionano tutte le terminazioni nervose anteriori e posteriori che vanno allo stomaco lungo la

satelliti dei piccoli vasi che partono dall’arcata artero-venosa

piccola curva e che sono che sottende

la curva stessa: si sezionano solo i rami a direzione trasversale che sono acido-secernenti, fino a

livello dell’angolo cardiale, < la secrezione acida del 60-70%, risparmiando i rami antrali che sono

motori, evitando la piloroplastica.

Bisogna stare attenti perché basta trascurare un solo ramuscolo per rendere inefficace la vagotomia,

“nervo criminale o nervo assassino”

come ad esempio la mancata resezione del situato dietro

l’angolo di His nella regione fundica favorisce l’ipersecrezione acida.

che 82

“zampa d’oca”, cioè l’ultima terminazione nervosa che

Invece, bisogna risparmiare la cosiddetta

innerva l’antro pilorico, per salvare la motilità gastrica.

La Terapia Chirurgica è indicata per le ulcere che non rispondo alla terapia medica, recidive precoci

dopo sospensione della terapia farmacologica, tenendo presente che spesso il pz si rifiuta di

assumere i farmaci per lunghi periodi di tempo, in caso di complicanze cioè perforazione, stenosi,

emorragia massiva e cancerizzazione.

L’intervento resettivo di tipo organico prevede una fase demolitiva, cioè la resezione gastrica

se l’ulcera interessa la parte prossimale dello

distinta in resezione alta, polare o superiore

stomaco e se interessa la parte distale dello stomaco.

resezione bassa, distale o inferiore

c’è la

Poi fase di ricostruzione per ristabilire la continuità del tubo digerente mediante la tecnica

oppure mediante la

di BILLROTH I o anastomosi gastro-duodenale termino-terminale tecnica

, dopo resezione,

di BILLROTH II o anastomosi gastro-digiunale antecolica o retrocolica

chiusura ed esclusione del duodeno dal transito alimentare (affondiamo il duodeno).

Nella Billroth I il chimo raggiunge il duodeno, stimolando la secrezione bilio-pancreatica e

l’increzione degli ormoni duodenali e procede normalmente nel digiuno, cioè si rispetta la fisiologia

gastro-duodenale (condizione di isosmolarità).

Nella Billroth II il chimo giunge direttamente al digiuno con iperosmolarità e edema

dell’anastomosi sindrome dell’ansa afferente,

perché viene attirata acqua con conseguente per cui

bisogna riconvertire la Billroth II nella Billroth I, cioè si esegue una gastro-digiuno-

duodenoplastica con ansa digiunale in posizione antiperistaltica per evitare che lo stomaco si

svuoti rapidamente.

sindrome dell’ansa afferente ostruzione cronica dell’ansa:

La è una il contenuto gastrico raggiunge

il digiuno causando la liberazione di colecistochinina e secretina che stimolano la secrezione bilio-

l’ansa si distende provocando dolore epigastrico post-prandiale,

pancreatica, per cui lo stomaco si

svuota rapidamente e spesso si ha vomito biliare con sollievo per il pz.

Dopo l’intervento di resezione gastrica ci possono essere delle complicanze a breve termine cioè

emorragie post-operatorie, gastroplegia con ritardo della canalizzazione intestinale, deiscenza

dell’anastomosi con fistole ad alto rischio di mortalità, perforazione gastrica, pancreatite acuta post-

operatoria, oppure le complicanze a lungo termine cioè recidive, diarrea, malassorbimento e

malnutrizione, gastrite da reflusso biliare o alcalina, cancro del moncone gastrico, sindrome

dell’ansa afferente.

COMPLICANZE dell’ulcera peptica

Le sono:

L’Emorragia Massiva è una complicanza molto grave con mortalità pari al 5-10% ed è più

frequente nell’ulcera gastrica in seguito all’erosione come l’arteria

di un vaso di grosso calibro,

oppure l’arteria

gastrica sx in caso di ulcera della piccola curva, gastro-duodenale in caso di ulcera

della parete posteriore del bulbo.

L’emorragia massiva si manifesta con cioè l’emissione

ematemesi di sangue col vomito melena

cioè evacuazione di feci scure, nere, picee, posa di caffè, sintomi e segni di shock ipovolemico.

La DIAGNOSI si basa su:

 Esofago-gastro-duodenoscopia EGDS che consente di escludere la presenza di varici esofagee e

valutare l’evoluzione dell’emorragia

la gastrite emorragica come fonte di sanguinamento, di che se

è a getto richiede un intervento chirurgico d’urgenza.

 valutare l’entità dell’anemia, l’HCT

Esami di Laboratorio consentono di che è un indice diretto

della volemia. prevede l’applicazione di un

La TERAPIA sondino naso-gastrico in modo da aspirare il contenuto

gastrico e monitorare le perdite, eseguendo lavaggi gastrici con soluzione fisiologica ghiacciata e

iniettando H2 antagonisti. La nutrizione avviene per via parenterale. +

Si somministrano sangue intero o emoderivati, plasma expanders, albumina plasmatica, H O, Na ,

2

++ + ripristinare la volemia, l’equilibrio idro-elettrolitico...

Ca , K per si esegue un’emostasi

Se il sanguinamento persiste per via endoscopica con elettrocoagulazione o

termocoagulazione o fotocoagulazione col laser o con iniezione locale di sostanze sclerosanti,

altrimenti si ricorre alla resezione gastrica. 83

La Penetrazione si verifica in caso di ulcere profonde e interessa il pancreas, il fegato, le vie biliari,

dall’epigastrio si irradia al dorso se la

il colon trasverso, provocando dolore intenso e continuo che

si irradia all’arcata costale dx se la penetrazione avviene

penetrazione avviene nel pancreas, oppure

nel fegato o nelle vie biliari, oppure si irradia ai quadranti addominali superiori se la penetrazione

avviene nel colon.

La TERAPIA è chirurgica con resezione gastrica associata alla vagotomia, con colecistectomia in

caso di fistole colecisto-gastrica o colecisto-duodenale.

La Perforazione può essere coperta o in peritoneo libero.

La perforazione coperta avviene lentamente e viene preceduta da processi aderenziali tra peritoneo

ed omento che tamponano la perforazione. Il pz presenta dolore continuo e profondo, senza

compromissione delle condizioni generali.

La perforazione in peritoneo libero avviene rapidamente con passaggio del contenuto gastro-

duodenale in cavità peritoneale, con peritonite e sepsi ad alto rischio di mortalità.

La perforazione può essere dovuta ad un pasto abbondante, ai FANS...

dall’epigastrio si irradia in sede

Il dolore è improvviso, violento, trafittivo, a colpo di pugnale, che

precordiale, al dorso, alla spalla, a tutto l’addome, associato più o meno a vomito riflesso e chiusura

dell’alvo a feci e gas.

dell’addome

La Palpazione provoca dolore e contrattura di difesa addominale, lignea.

riduzione o scomparsa dell’aia di ottusità epatica dovuta al

La Percussione evidenzia una

che all’Rx dell’addome senza m.d.c.

pneumoperitoneo si presenta come una bolla gassosa detta

“falce aerea sottodiaframmatica”, dovuta alla presenza di aria libera nel cavo peritoneale.

Nei casi dubbi è utile l’esplorazione laparotomica.

chirurgica d’urgenza:

La Terapia è applicazione del sondino naso-gastrico, antibioticoterapia,

lavaggio peritoneale, sutura della lesione per via laparoscopica.

La Stenosi si verifica nel 3-4% dei casi di ulcera peptica, spesso localizzata al piloro o alla prima

porzione duodenale. La stenosi può essere:

- stenosi funzionale da edema e spasmo duodenale con ostacolo al transito, ristagno gastrico e

vomito, risolvibile con la terapia medica.

dovuta ad episodi ripetuti di cicatrizzazione dell’ulcera

- stenosi organica più grave con alterazione

della parete e coartazione progressiva fino a impedire la comunicazione tra stomaco e duodeno, per

cui lo stomaco non si svuota più completamente, si ha un senso di tensione epigastrica, pirosi,

vomito di residui alimentari ingeriti da alcuni giorni prima.

Per cui si ha < appetito, calo ponderale, dolore crampiforme tardivo che cessa solo col vomito

abbondante, lenta disidratazione alcalosi metabolica ipocloremica ed ipopotassiemica.

con

All’Rx dell’addome si nota una notevole dilatazione dello stomaco con iperperistaltismo nelle fasi

iniziali per cercare di superare l’ostacolo, poi si ha atonia gastrica con onde peristaltiche

insufficienti e volume gastrico enorme tale da occupare buona parte della cavità addominale.

L’Endoscopia è utile per confermare la dilatazione dello stomaco e perché grazie alla biopsia si

dimostra la natura cicatriziale o tumorale della stenosi.

La TERAPIA è chirurgica: si applica il sondino naso-gastrico per ripulire lo stomaco del suo

contenuto per evitare problemi di polmonite ad ingestis durante il vomito e si corregge lo squilibrio

idro-elettrolitico e calorico.

L’intervento si basa sulla vagotomia + drenaggio oppure vagotomia + resezione, mentre nei pz ad

alto rischio si ricorre alla gastro-entero-anastomosi. l’ulcera

La Cancerizzazione si verifica solo nel 2% circa dei casi di ulcera gastrica, mentre

duodenale non cancerizza mai. biopsia endoscopica multipla

La diagnosi di certezza è data dalla su vari frammenti prelevati dai

bordi e fondo dell’ulcera, citologia su spazzolato

associata alla .

TERAPIA

La è , .

chirurgica ampiamente demolitiva 84

ULCERA da STRESS gastrite acuta emorragica < resistenza mucosa <

L’ è responsabile della con ,

flusso ematico a livello della mucosa < dei fattori neutralizzanti gli H +

e , raramente si ha

ipersecrezione acida alterazione della barriera mucosa

, nel 50% dei casi si ha con

retrodiffusione idrogenionica flogosi della parete

dovuta alla .

emorragia digestiva

abbiamo l’

Complicanze

Tra le per interessamento dei vasi parietali fino allo

shock ipovolemico avviene mediante l’

esame endoscopico

Diagnosi

. La .

TUMORI dello STOMACO

I tumori dello stomaco sono distinti: polipo o adenoma leiomioma schwannoma

 tumori benigni: il più frequente è il , mentre , ,

mioma fibroma angioma

, , sono più rari.

carcinoma gastrico linfomi sarcomi maltomi

 tumori maligni: il è il più frequente mentre , e

sono più rari.

POLIPI o ADENOMI

I sono tumori benigni di natura epiteliale, spesso localizzati a livello

dell’antro pilorico, possono essere sessili cioè con base di impianto grande e peduncolo corto,

oppure peduncolati cioè con base di impianto piccola e peduncolo molto lungo.

Possono essere asintomatici, scoperti casualmente mediante un esame endoscopico richiesto per

altri motivi, oppure sintomatici soprattutto nel caso di polipi con peduncoli molto lunghi perchè

l’onda peristaltica spinge il polipo oltre il piloro, con difficoltà a ritornare indietro, provocando

un’ostruzione a livello del piloro. Raramente si tratta di tumori sanguinanti con melena ed

ematemesi. Si interviene chirurgicamente.

CARCINOMA GASTRICO

CARCINOMA GASTRICO tumore maligno dello stomaco di natura epiteliale

Il è un che

colpisce soprattutto soggetti di sesso M con rapporto M/F = 3/1 ed età compresa tra i 50-70 aa, è più

diffuso in Giappone e altri paesi orientali, mentre è più raro nei Pesi Occidentali dove rappresenta la

35^ causa di morte per cancro nonostante la sua incidenza sia in costante declino.

Italia l’incidenza è di ~ 32 nuovi casi/100000 abitanti/anno.

In

FATTORI di RISCHIO

I sono:

fattori dietetici eccessivo consumo di carne e pesce affumicati e conservati sotto sale alimenti

 : ,

ipoproteici e ricchi di grassi dieta povera di frutta e verdura

, (antiossidanti).

probabile azione oncogena delle nitrosamine

 si formano nello stomaco in seguito all’azione di

che

germi in ambiente acido a partire dai nitrati alimentari e nitriti usati come conservanti.

fattori ambientali fumo di sigaretta cancerogeni professionali

 : , cioè carbone, nichel, amianto.

fattori ereditari anamnesi familiare + per carcinoma gastrico

 : soprattutto nei soggetti che

maggiore insorgenza nei gemelli omozigoti pz affetti da

presentano lesioni precancerose, , nei

sindrome di Linch tipo II alterazioni genetiche predisponenti attivazione

come l’

, e presenza di

del gene cMET inattivazione del gene p53

e l’ .

precancerosi gastriche lesioni precancerose condizioni precancerose

 distinte in e :

lesioni precancerose

Le sono alterazioni tissutali più o meno evolute verso il cancro, come la

un’alterazione

displasia che è citologica cioè della forma, dimensioni, rapporto nucleo/citoplasma,

displasia lieve e moderata

attività mitotica, grado di differenziazione cellulare, distinta in che deve

displasia grave

essere tenuta sottocontrollo mediante una biopsia ogni 6 mesi, e che deve essere

trattata subito chirurgicamente.

condizioni precancerose

Le sono alterazioni tissutali che hanno maggiore tendenza a sviluppare

un cancro rispetto ad un tessuto sano, tra cui abbiamo:

─ ulcera peptica gastrica (2%), poliposi gastrica. cancro del moncone

─ pz gastroresecati per ulcera peptica con tecnica di Billroth II sviluppano il

residuo dall’ansa

dopo 10-15 anni dal trattamento nel 6-10% dei casi, in seguito a reflusso biliare

afferente con gastrite cronica atrofica e displasia di grado variabile che sono precancerosi gastriche,

per cui i gastroresecati devono essere monitorati mediante endoscopia e biopsie 1 volta ogni 2-3 aa.

85

─ gastrite cronica atrofica: flogosi cronica con scomparsa progressiva delle ghiandole presenti

metaplasia intestinale displasia epiteliale

nella mucosa gastrica che va in contro a , fino alla

gastrite cronica atrofica di tipo A

cancerizzazione

. Si fa una distinzione tra che interessa la mucosa

iposecrezione acida anemia

acido-peptica del fondo-corpo gastrico determinando (ipoacloridria),

perniciosa l’assorbimento della vit-

da deficit della sintesi del fattore intrinseco FI importante per gastrite cronica

natura autoimmune Ab anticellule parietali e Ab anti-FI

B12 di cioè da e

atrofica di tipo B reflusso biliare alcalino infezioni da

l’antro

che interessa favorita dal e

Helicobacter pylori ipersecrezione acido-peptica

con .

Helicobacter pylori

L’ è un batterio Gram che colonizza la mucosa gastrica provocando una

gastrite cronica superficiale atrofia della mucosa metaplasia intestinale alto

fino all’ con ad

rischio di cancerizzazione , per cui è importante il controllo con endoscopia ed esame istologico e

l’eradicazione dell’Helicobacter pylori con antibiotico terapia.

─ gastropatia ipertrofica o malattia di Menetriere: caratterizzata da ipertrofia della mucosa

gastrica, soprattutto a livello antrale, colpendo la componente ghiandolare o epiteliale, con

ipocloridria e proteino-dispersione, ha una degenerazione maligna nel 20 % dei casi.

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista (istopatologico) si tratta di un adenocarcinoma che

piloro e antro pilorico corpo gastrico piccola curvatura cardias

nel 51% dei casi interessa il , poi , ,

grande curvatura

(7%) e raramente la e viene distinto in carcinoma precoce o Early Gastric Cancer

e carcinoma gastrico avanzato.

CARCINOMA GASTRICO PRECOCE o EARLY GASTRIC CANCER forma superficiale

Il è una ,

interessa mucosa e sottomucosa gastrica indipendentemente dalla presenza o meno di

che e

metastasi linfonodali prognosi favorevole sopravvivenza a 5 anni dopo trattamento

, ha una con

in oltre il 90% dei casi , infatti, la mucosa e sottomucosa gastrica presentano una ricca rete linfatica

e possiamo avere metastasi linfonodali sin dalle fasi iniziali rispettivamente nel 4% e 20% in caso di

interessamento della tonaca mucosa e sottomucosa.

tumore a crescita lenta tempo di raddoppiamento della massa tumorale che oscilla

E’ un , con

tra i 2 e i 10 anni recidive tardive

e rispetto al carcinoma gastrico avanzato.

evitando i fattori di rischio

Prevenzione Primaria

Quindi è molto importante la , soprattutto

dietetici eradicazione dell’Helicobacter pylori Prevenzione Secondaria

, , e la come in Giappone

esame endoscopico

dove tutti i soggetti con età > 40 anni sono sottoposti a screening mediante un ,

biopsie con esame citologico e istologico Rx a doppio contrasto

, , mentre in Italia lo screening è

pz con età > 40 anni con sintomatologia gastrica

riservato solo ai soggetti ad alto rischio cioè ,

gastroresecati per un’ulcera gastrica pz affetti da ulcera gastrica polipi adenomatosi gastrite

, , ,

cronica atrofica soggetti predisposti

e con anamnesi familiare + per carcinoma gastrico.

L’early gastric cancer in genere ha un Ø < 2 cm, raramente si tratta di forme voluminose con 8-10

cm di Ø. Esistono 3 forme macroscopiche, cioè:

 tipo I o esofitico: si sviluppa nel lume gastrico polipoide, nodulare o villoso.

puó essere di aspetto

 tipo II superficiale distinto nei sottotipi elevato, piano o depresso.

 tipo III ulcerato o escavato: molto frequente con lesioni ulcerose spesso multiple.

aspecifici sensazione di peso

Sintomi

I spesso sono assenti, altre volte sono cioè epigastrico,

dolenzia eruttazioni difficoltà nella digestione

, , . multiple delle lesioni

gastroscopia con biopsie

Diagnosi

La si basa sulla .

Terapia

La si basa sulla ,

Resezione Mucosa Endoscopica (EMR) resezione combinata

della parete dello stomaco, .

endoscopica-laparoscopica-laparotomica laserterapia

CARCINOMA GASTRICO AVANZATO

Il per definizione è un tumore che ha superato la

sottomucosa e infiltrato la tonaca muscolare, sottosierosa, sierosa e strutture adiacenti.

Anatomo Patologico macroscopico

Dal punto di vista abbiamo Classificazione di Borrmann

con distinzione tra una forma ulcerata, vegetante e infiltrante:

─ forma ulcerata: si presenta come una massa fungoide più o meno voluminosa con ulcerazione

crateriforme a margini duri e rilevati, più o meno profonda nella parete gastrica, raramente

E’ una

raggiunge la sierosa e i visceri contigui, come fegato e pancreas. forma friabile (si rompe in

tanti frammenti) responsabile di emorragia occulta, raramente massiva. 86

tipo polipoide, piccolo

─ forma vegetante: si presenta come una vegetazione superficiale di oppure

a cavolfiore, più voluminoso ma raramente interessa tutto lo stomaco.

─ forma infiltrante: tende ad infiltrare la parete gastrica che è ispessita e rigida.

Istologico

Dal punto di vista abbiamo la Classificazione di Lauren con distinzione tra:

─ forma di tipo intestinale con cellule neoplastiche che crescono espandendosi nella mucosa

gastrica, corrispondente alla forma espansiva della classificazione di Ming, con prognosi buona.

─ forma di tipo diffusa costituito da cellule piccole ad anello con castone che infiltrano tutta la

parete gastrica, dotate di scarsa adesione cellulare per cui si diffondono a distanza dalla massa

tumorale primitiva, corrispondente alla forma infiltrativa secondo la classificazione di Ming, con

prognosi sfavorevole. Diffondersi

Il carcinoma gastrico può :

per continuità

─ a tutta la parete gastrica.

per contiguità per via transcelomatica

─ al pancreas, fegato, mesocolon trasverso... e al peritoneo

con conseguente carcinosi peritoneale, ascite più o meno evidente.

per via linfatica

─ alle stazioni linfonodali di I, II, III, IV livello.

per via ematica

─ : attraverso la vena porta si hanno metastasi epatiche e superando il filtro epatico

si hanno metastasi polmonari, ossee, cerebrali.

Dal punto di vista chirurgico le stazioni linfonodali sono distinte in 4 livelli:

 linfonodi di I livello o perigastrici: linfonodi pericardiali, della piccola e grande curvatura, sovra

e infrapilorici.

 linfonodi dell’ilo splenico,

linfonodi di II livello o extragastrici: arteria gastrica sx, arteria

epatica comune, arteria splenica, pancreatico-duodenali anteriori e posteriori, periesofagei.

 linfonodi di III livello: linfonodi della regione retropancreatica, arteria mesenterica superiore e

inferiore, tripode celiaco.

 linfonodi di IV livello: linfonodi intra-aorto-cavali.

perdita di peso digestione lunga e laboriosa

SINTOMI

I sono molto vaghi e aspecifici cioè , con

senso di sazietà precoce perdita di appetito anoressia senso di peso epigastrico

, , , . Inoltre,

disfagia

per interessamento del nervo frenico in caso di neoplasia del fondo gastrico, in

singhiozzo stenosi vomito post-prandiale

caso di neoplasie del cardias, e in caso di neoplasie del piloro,

pirosi anemia sideropenica da

mentre in caso di neoplasie di tipo ulcerative abbiamo soprattutto ,

sangue occulto emorragia massiva ematemesi melena

, raramente con e . Spesso la diagnosi è

dolori alle ossa segno di Concato-Troisier

tardiva in presenza di metastasi con , comparsa del cioè

dolore addominale

palpazione di una tumefazione linfonodale dura in sede sovraclaveare sx, ,

epatomegalia ascite da carcinosi peritoneale ittero

, e .

DIAGNOSI

La del carcinoma gastrico si basa su:

 diagnosi precoce del carcinoma gastrico sin dalle fasi iniziali

EGDS : per la , eseguendo delle

diagnosi di certezza

biopsie multiple con esame citologico e istologico per la e nei centri

stadiazione locale della neoplasia

specializzati l’ Ecografia endoscopica per la .

 rigidità e

Rx con pasto baritato con tecnica a doppio contrasto utile solo nelle fasi avanzate:

deformazioni della parete gastrica rottura delle pliche gastriche difetti di riempimento

, , nelle

immagine di plus nelle forme ulcerate incontinenza o

forme vegetanti (immagini di minus), ,

.

stenosi pilorica stenosi cardiale

,

 markers tumorali follow-up post-

Esami di Laboratorio : (CEA, AFP, Ca19.9) utili per il

operatorio per valutare la ripresa della neoplasia .

ETG addominale TC torace, addome e cranio

Per la stadiazione della neoplasia sono utili , per

presenza di metastasi linfonodali e a distanza esplorazione laparoscopica con

valutare la ,

biopsie mirate a livello della sierosa peritoneale.

Per la stadiazione abbiamo la Classificazione TNM:

carcinoma intraepiteliale in situ

─ Tis: .

invasione della lamina propria della mucosa e/o sottomucosa

─ T1: (early gastric cancer).

invasione della tonaca muscolare e la sottosierosa

─ T2: .

invasione della sierosa senza interessare le strutture adiacenti

─ T3: . 87

infiltrazione delle strutture adiacenti milza, colon trasverso, fegato, diaframma

─ T4: cioè ,

pancreas, tenue, retroperitoneo, reni e surreni .

non ci sono metastasi ai linfonodi

─ N0: .

metastasi ai linfonodi di I livello perigastrici entro 3 cm dai margini del tumore

─ N1 .

: metastasi ai linfonodi perigastrici oltre 3 cm dai margini del tumore, fino ai linfonodi di

─ N2:

II livello extragastrici .

non ci sono metastasi a distanza

─ M0: .

presenza di metastasi epatiche, polmonari, ossee, peritoneali, cerebrali

─ M1: ...

sede del tumore tipo istologico stadio della neoplasia

PROGNOSI

La dipende dalla , , .

forme localizzate

TERAPIA

La è nelle associata a

chirurgica radicale radio–chemioterapia

con possibilità di sopravvivenza a 5 aa nel 70% dei casi.

adiuvante

La Chirurgia Radicale (laparotomia) prevede una fase demolitiva e una ricostruttiva.

Fase Demolitiva

Nella si esegue la con : è

gastrectomia totale linfoadenectomia estesa

necessaria la liberando la C duodenale dalla testa del pancreas, scheletrizzando

manovra di Kocker

la 1^ porzione duodenale, asportando i linfonodi peripancreatici e retropilorici, si esegue la

transezione dell’esofago ad un paio di cm

transezione del duodeno ad un paio di cm dal piloro e la

dal cardias.

Fase Ricostruttiva

La è importante per la ricanalizzazione del tubo digerente:

 perché provoca l’esofagite

anastomosi esofago-duodenale termino-terminale: non è più usata

da reflusso alcalino.

 su ansa ad Ω con anastomosi latero-laterale

anastomosi esofago-digiunale termino-laterale

al piede dell’ansa secondo Hoffman-Sweet con esclusione del duodeno dalla ricanalizzazione.

 plastica secondo Longmire o plastica dell’ansa digiunale

esofago-digiuno-duodeno

si interpone un’ansa digiunale tra esofago e duodeno

interposta: consentendo di ripristinare il

si seziona l’ansa

transito duodenale: è la tecnica migliore, cioè si tratta di un autotrapianto in cui

è l’ansa più lunga

digiunale lungo il peduncolo della 4^ arcata vascolare, perché (20-25 cm) che

arriva facilmente in alto, passando dalla sede sottomesocolica a quella sovramesocolica attraverso

l’

un occhiello ricavato nel mesocolon, eseguendo anastomosi esofago-digiunale termino-terminale

e l’ (Treitz).

a monte anastomosi digiuno-duodenale termino-terminale a valle

> del Ø dell’ansa

Col passare del tempo si ha un digiunale sostituendo in parte la fx di serbatoio

dello stomaco, mentre gli ingesti che giungono nel duodeno continuano a stimolare i meccanismi

l’esofagite da reflusso alcalino.

neurormonali e i riflessi neurovegetativi, e la peristalsi impedisce

si ricorre all’anastomosi

In caso di anomalie vascolari o altri problemi esofago-digiunale termino-

laterale su ansa alla roux con estremo prossimale collegato al duodeno, detta anastomosi ad Y:

duodeno percorrendo l’ansa digiunale in senso antiperistaltico,

una parte degli ingesti affluisce al

mentre la maggior parte degli ingesti passa nel digiuno. Se almeno il 20-30% degli ingesti prende la

via del duodeno si ritiene accettabile la digestione e ciò viene dimostrato mediante un Rx con

m.d.c..

Le anastomosi si eseguono mediante le realizzando una

Suturatrici Meccaniche o Stappler

corona di punti metallici, messi a distanza regolare, che è a basso rischio di deiscenza, rinforzata da

punti di sutura manuali o dal tissucol cioè una colla di fibrina umana per una maggiore sicurezza.

l’ansa intestinale migliore da poter anastomizzare all’esofago

Per scegliere si ricorre alla tecnica

: si spengono tutte le luci della sala operatoria ad eccezione della luce

della transilluminazione

mobile posta sul letto operatorio che viene messa contro l’intestino in modo da scegliere il

segmento di ansa digiunale che ha il miglior profilo vascolare.

In caso di tumori in fase avanzata, inoperabili, la mediante

terapia è palliativa sintomatica

o in caso di

laserterapia o elettrofotocoagulazione con YAG laser e Argon laser endoprotesi

stenosi, .

radio e chemioterapia

Linfoma Gastrico tumore maligno di origine linfoide

Il è un che origina dalla mucosa gastrica

ricca di tessuto linfatico e si diffonde a tutta la parete gastrica, ai linfonodi regionali, linfonodi sovra

polipoide ulcerato

e sottodiaframmatici, e si dissemina in altri visceri. Può essere di tipo , o

88

infiltrante . In genere si tratta di linfomi primitivi non Hodgkin, in particolare si tratta di un

maltoma cioè di un linfoma a grandi cellule B derivante dal tessuto linfoide associato alle

mucose (MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue) che rappresenta il 50% di tutti i linfomi

spesso associato all’infezione da Helicobacter

gastrici con picco di incidenza intorno ai 50 anni,

pylori. sovrapponibili al carcinoma gastrico

Sintomi

I sono per cui la diagnosi di certezza avviene solo

Endoscopia con biopsia ed esame cito-istologico

mediante .

Terapia

La è con associato alla .

chirurgica gastrectomia totale radio-chemioterapia

DUODENO

dell’intestino,

Il Duodeno è quella parte lunga ~ 30cm, Ø 47 mm, che origina a livello della L1 a dx

della linea mediana, facendo seguito al piloro, terminando a sx della L3 con la flessura duodeno-

digiunale, continuandosi con il digiuno.

Ha la forma di una C, cioè di un anello incompleto, aperto in alto che abbraccia con la sua concavità

la testa del pancreas.

Può essere suddiviso in 4 porzioni, cioè porzione superiore, discendente, orizzontale e ascendente.

La porzione superiore è la parte mobile del duodeno, origina con il bulbo duodenale e comunica

E’

con la parte discendente mediante la flessura superiore del duodeno. rivestita dal peritoneo ad

eccezione della zona dove si inserisce il legamento epato-duodenale.

Le altre porzioni del duodeno sono fisse e sono rivestite dal peritoneo solo sulla faccia anteriore.

Nella porzione discendente sboccano il dotto pancreatico accessorio del Santorini e più

caudalmente sboccano nella papilla di Vater il dotto coledoco e il dotto pancreatico principale di

Wirsung.

La porzione discendente è incrociata trasversalmente dalla radice del mesocolon trasverso, per cui si

ha un segmento sovramesocolico e uno sottomesocolico.

incrocia l’aorta addominale e la vena cava

La porzione orizzontale inferiore ed è scavalcata dalla

vena e dalla arteria mesenterica superiore.

è l’ultima parte del digiuno che si porta dal basso verso l’alto

La porzione ascendente l’angolo

continuandosi con il digiuno mediante duodeno-digiunale di Treitz.

I mezzi di fissità del duodeno sono: il peritoneo parietale, il dotto coledoco e i dotti pancreatici, i

legamento di Treitz che fissa l’angolo duodeno-digiunale

vasi mesenterici superiori, il al

diaframma.

La parete del duodeno presenta la tonaca mucosa, muscolaris mucosae, tonaca sottomucosa

costituita da tessuto connettivo lasso, tonaca muscolare costituita da uno strato esterno

longitudinale e uno strato interno circolare, tonaca sierosa peritoneale riveste in parte il duodeno.

si deve all’arteria

La vascolarizzazione arteriosa pancreatico-duodenale superiore, ramo

dell’arteria all’arteria ramo dell’arteria

gastro-duodenale, pancreatico-duodenale inferiore,

mesenterica superiore.

Le vene pancreatico-duodenali superiore e inferiore sono tributarie della vena porta.

linfonodi dell’arteria epatica,

Il drenaggio linfatico spetta ai linfonodi pancreatico-duodenali,

linfonodi dell’arteria mesenterica superiore e linfonodi periaortici.

Il duodeno ha il compito di accogliere il chimo acido che proviene dallo stomaco, il secreto biliare e

pancreatico.

Le cellule epiteliali secernono degli ormoni importanti per la regolazione della secrezione biliare e

pancreatica cioè nel duodeno viene regolato il processo digestivo:

- polipeptide inibitore gastrico GIP (enterogastrone) che inibisce la motilità e la secrezione acida a

livello gastrico.

- secretina che stimola la secrezione pancreatica dei bicarbonati.

- colecistochinina che stimola la secrezione enzimatica del pancreas ed eccita la contrazione della

cistifellea favorendone lo svuotamento.

- gastrina che stimola la secrezione gastrica. 89

I Diverticoli del Duodeno sono molto frequenti dopo quelli del colon, distinti in congeniti e

acquisiti, spesso sono unici e localizzati a livello della parete mediale della porzione discendente,

raramente interessano le altre porzioni.

In genere, sono asintomatici, altre volte provocano dolore modesto, senso di peso post-prandiale,

nausea, meteorismo, diarrea saltuaria, ma si tratta di sintomi che si manifestano solo quando lo

svuotamento del diverticolo è difficoltoso e > di volume.

Altre volte si ha ittero ostruttivo, colangite, raramente pancreatite ostruttiva se il diverticolo è

localizzato alla papilla di Vater.

La sintomatologia diventa spiccata in caso di complicanze, come la diverticolite, la perforazione del

diverticolo con peritonite, shock settico, fistolizzazione nel colon o nella cistifellea, emorragia

microscopica o macroscopica più rara.

si basa sull’Rx

La DIAGNOSI con clisma opaco osservando la presenza di una estroflessione della

e sull’EGDS.

parete, di dimensioni variabili e forma grossomodo rotondeggiante

La TERAPIA dipende dalla sintomatologia che provoca il diverticolo e dalla presenza delle

complicanze che possono richiedere anche un trattamento chirurgico d’urgenza.

I Tumori del duodeno sono distinti in benigni e maligni.

Tra i Tumori Benigni abbiamo gli adenomi o polipi di natura epiteliale, unici o multipli, distinti in

tubulari o semplici, villosi e misti (lesioni precancerose), il leiomioma, il fibroma, il lipoma,

l’angioma di natura mesenchimale, ma rari.

Spesso sono asintomatici, raramente provocano dispepsia, dolore, emorragia macro o microscopica,

coliche biliari e ittero ostruttivo se il tumore è in sede peripapillare.

si basa sull’Rx

La DIAGNOSI con clisma opaco osservando immagini di minus rotondeggianti, a

ma soprattutto sull’endoscopia

margini netti e regolari, valutando sede, dimensioni, eseguendo

biopsie mirate. il più importante e frequente è l’adenocarcinoma,

Tra i Tumori Maligni meno frequenti sono i

linfomi non-Hodgkin. Spesso si tratta di tumori secondari cioè dovuti ad altre neoplasie, come il

carcinoma della testa del pancreas o del colon.

L’adenocarcinoma spesso è localizzato in sede sottopapillare (57%), altre volte in quella

peripapillare (32%)e soprapapillare (7%)

I SINTOMI sono dispepsia, anemia sideropenica, calo ponderale, mentre in caso di stenosi

duodenale si ha vomito biliare e dolore epigastrico crampiforme se il tumore è sottopapillare,

mentre nel caso del tumore peripapillare si ha ittero ostruttivo.

sull’Rx

La DIAGNOSI si basa con clisma opaco immagini di minus a margini irregolari, pareti

duodenali rigide, endoscopia con biopsia mirata valutando sede, dimensioni e presenza di tumori di

piccole dimensioni sfuggiti alla radiografia, TAC e RMN per stabilire se il tumore è di origine

intestinale oppure se origina da altre sedi e per valutare la diffusione alle strutture circostanti.

La TERAPIA è chirurgica radicale con ampia resezione associata a linfoadenectomia estesa.

o l’inizio

Se il tumore interessa il bulbo duodenale della porzione discendente si esegue la resezione

gastrica distale secondo Billroth II.

Se il tumore interessa la porzione orizzontale e ascendente si esegue una larga duodenostomia dopo

la derotazione intestinale (caratteristica della vita fetale). 90

INTESTINO TENUE MESENTERIALE

L’intestino è la parte più lunga dell’intestino

tenue mesenteriale (~ 7 m), inizia a livello

dell’angolo duodeno-digiunale e termina nella fossa iliaca dx dove sbocca nel cieco mediante la

e l’ileo

valvola ileo-cecale. é costituito da 2 porzioni: il digiuno lungo 2-3 m lungo 3-4 m circa.

Si parla di piccolo intestino o intestino tenue mesenteriale perché è compreso nello spessore del

mesentere

margine libero di un’ampia piega di peritoneo detta che si porta dalla parete posteriore

dell’addome al margine anteriore dell’intestino tenue, ecco perché il tenue è dotato di una certa

anse o circonvoluzioni

motilità con formazione di numerose ad andamento flessuoso che formano la

matassa intestinale

, al di sotto del colon trasverso e mesocolon trasverso fino alla pelvi.

La parete del tenue è costituita dalla tonaca mucosa, sottomucosa, muscolare e sierosa.

tonaca mucosa

La è rivestita da epitelio cilindrico monostratificato con cellule caliciformi

villi intestinali ghiandole

mucipare, ha un aspetto vellutato perché è ricca di dove si aprono le

intestinali tubulari semplici o cripte di Galeazzi

.

cellula enterica o enterocita

La ha 2 funzioni: assorbimento delle sostanze nutritive che avviene a

livello dei villi e secrezione di enzimi proteolitici, lipolitici, glicolitici, mucina...che avviene a

deputato all’assorbimento dei

livello delle ghiandole. In ogni villo penetra un vaso linfatico che è

grassi digeriti o chilo, in modo che questi giungano al dotto toracico e al grande circolo.

Per cui la rete capillare sanguigna assorbe zuccheri, acqua, amminoacidi, il 30% dei grassi e li

trasporta al fegato mediante il sistema della vena porta, a partire dalla vena mesenterica superiore.

pieghe circolari o valvole conniventi di Kerking noduli

La mucosa presenta dei rilievi o , i

linfatici solitari noduli linfatici aggregati o placche di Peyer nell’ileo, responsabili

nel digiuno e i

della produzione delle IgA secretorie, importanti per la difesa antibatterica e antivirale.

tonaca sottomucosa

La è costituita da connettivo lasso ricco di vasi sanguigni e di reti nervose.

tonaca muscolare

La presenta uno strato esterno longitudinale e uno strato interno circolare,

responsabile della motilità del tenue per mescolare e far progredire le sostanze digerite.

tonaca sierosa peritoneale

La è rappresentata dal mesotelio e da uno strato di connettivo

sottomesoteliale.

vascolarizzazione arteriosa rami collaterali dell’arteria

La è data dalle arterie intestinali,

mesenterica superiore, che si anastomizzano formando 4-5 arcate.

Dall’ultima arcata nascono le arterie rette che sono terminali, vascolarizzano la parete intestinale

raggiungendo la tonaca mucosa dove formano i vasellini arteriosi che si distribuiscono alle

ghiandole intestinali, ai villi e ai noduli linfatici.

vascolarizzazione venosa

La si deve alle vene intestinali che confluiscono nella vena mesenterica

superiore e da qui nella vena porta.

vasi linfatici

I sono satelliti dei vasi sanguigni con ricca rete linfatica nelle varie tonache.

innervazione

L’ spetta alle fibre parasimpatiche provenienti dal nervo vago e alle fibre

ortosimpatiche provenienti dal 5-8° segmento toracico del midollo spinale.

raggiungendo l’intestino tenue mediante il

Si portano al plesso celiaco plesso mesenterico superiore

che nello spessore della parete intestinale forma il plesso sottosieroso, il plesso sottomucoso di

Meissner e il plesso mienterico di Auerbach. l’ortosimpatico la inibisce,

Il parasimpatico stimola la motilità intestinale e la secrezione, mentre

così come avviene nello stomaco. 91

DIVERTICOLI del TENUE

I diverticoli del tenue sono rappresentati dal DIVERTICOLO di MECKEL che è una malattia

congenita dovuta alla mancata involuzione del dotto vitellino o onfalo-mesenterico che

nell’embrione mette in comunicazione la parte intracelomatica dell’intestino con la vescicola

ombelicale. dell’ileo

Si tratta di un diverticolo unico che in genere si sviluppa sul bordo antimesenterico a circa

50-70 cm dalla valvola ileo-cecale, come un estroflessione a dito di guanto più o meno lunga e

fluttuante. Altre volte si presenta come una estroflessione a cuneo oppure si presenta come una

estroflessione molto estesa.

In genere, il diverticolo di Meckel è asintomatico ed è scoperto casualmente mediante un esame

radiologico richiesto per altri motivi, oppure in occasione di un intervento chirurgico per altre

patologie.

Nel 30-40% dei casi il diverticolo di Meckel va incontro ad alcune COMPLICANZE, cioè

diverticolite, ulcera peptica diverticolare, occlusione intestinale, strangolamento erniario, raramente

cancerizzazione. dovuta all’infezione

La diverticolite è la complicanza più frequente del diverticolo in seguito al

ristagno del materiale intestinale nella sacca diverticolare, che può essere di natura catarrale,

come nel caso dell’appendicite, provocando

suppurativa, flemmonosa, gangrenosa, perforativa,

sintomi sovrapponibili all’appendicite acuta,

dolore periombelicale e cioè nausea, vomito, ileo

paralitico e febbre.

L’occlusione intestinale si ha in seguito alla torsione del diverticolo lungo il proprio asse oppure

torsione dell’intestino sul diverticolo o all’invaginazione

alla con occlusione di tipo meccanica del

diverticolo (ileo meccanico).

L’ulcera peptica diverticolare si deve alla presenza di isole eterotopiche di mucosa gastrica

acido-secernente e si manifesta con dolore post-prandiale in sede periombelicale ed epigastrica,

fino ad andare incontro ad emorragie o perforazione del diverticolo con addome acuto, peritonite e

morte del pz se non si interviene subito.

Lo strangolamento erniario si verifica se il diverticolo penetra in un sacco erniario inguinale con

conseguente strangolamento.

Le complicanze si verificano soprattutto se il diverticolo insorge sul versante antimesenterico dove

la parete è più sottile, può facilmente infiammarsi e perforarsi.

si basa sull’Rx

La DIAGNOSI che evidenzia una estroflessione allungata a livello del margine

libero dell’ileo terminale.

La TERAPIA è chirurgica:

- in caso di estroflessione a dito di guanto si ricorre ad una semplice resezione con tecnica simile

alla appendicectomia: viene legato con un laccio alla base, tagliato e affondato, come se si trattasse

di una appendicite.

- in caso di estroflessione a cuneo si ricorre alla resezione con sezione cuneiforme del bordo

intestinale su cui è impiantato il diverticolo. resezione dell’ansa

- in caso di estroflessione molto estesa e presenza di complicanze si ricorre alla

intestinale con anastomosi termino-terminale. 92

INSUFFICIENZA VASCOLARE CRONICA CELIACO MESENTERICA

(claudicatio mesenterica)

L’Insufficienza vascolare cronica celiaco mesenterica è una sindrome causata da un insufficiente

apporto di sangue soprattutto alle prime anse digiunali che può essere dovuta:

 cause estrinseche: tumori del pancreas o dello stomaco, metastasi linfonodali, tumori

comprimono i vasi provocando l’insufficienza vascolare.

retroperitoneali che

 in particolare l’aterosclerosi

cause intrinseche: sono più importanti, del tronco o tripode celiaco,

arteria mesenterica superiore o inferiore, le arteriopatie non aterosclerotiche associate a Lupus

Eritematoso Sistemico (LES), artrite reumatoide, arteriti e aneurismi.

causa è il cosiddetto “furto aorto-iliaco”:

Un’altra in presenza di una trombosi aorto-iliaca che

dell’arteria mesenterica inferiore ostruzione dell’arteria mesenterica superiore,

all’origine o di una

si crea un circolo collaterale intermesenterico tra l’arcata di Riolano e l’arcata di Drummond che a

sua volta forma un circolo collaterale con il territorio delle arterie ipogastriche e delle arterie

femorali. Attraverso questo circolo collaterale avviene un furto o diversione di sangue agli arti

peggiorando l’ischemia

inferiori, soprattutto nella deambulazione (camminata) e in caso di coma,

celiaco-mesenterica e i sintomi.

Il furto si può verificare anche dopo interventi chirurgici aorto-iliaci per il ripristino del circolo

periferico: in presenza di una ischemia celiaco-mesenterica compensata da un circolo collaterale, il

furto di sangue dall’aorta agli arti inferiori, può mettere in crisi il compenso idrodinamico

intestinale.

I SINTOMI sono: dolore epigastrico od ombelicale o iliaco, gravativo o crampiforme post-

l’ischemia

prandiale, che dura 1-3 h, poi si attenua e scompare. Se peggiora si ha dolore continuo e

in caso di furto aorto-iliaco compare o si accentua con il movimento degli arti inferiori.

turbe dell’alvo con crisi diarroiche

Inoltre, si ha dimagrimento, iniziali, poi stipsi ostinata e

fenomeni sub-occlusivi. La sindrome può restare stazionaria per molto tempo perché si creano i

circoli collaterali, poi si aggrava con notevole dimagrimento da malassorbimento fino alla entero-

colite-ischemica con ulcerazione della mucosa ed enterorragia, stenosi intestinale, infarto

intestinale. si basa sull’Eco-doppler, l’arteriografia

La DIAGNOSI selettiva con catetere arterioso secondo la

tecnica di Seldinger per evidenziare le stenosi, ostruzioni arteriose, estensione, diffusione e

sviluppo dei circoli collaterali.

La TERAPIA dietetica e farmacologica con anticoagulanti, fibrinolitici, antispastici, analgesici,

anti-aterosclerotici, dà scarsi risultati. La terapia chirurgica dipende dalla causa e dalla sede

arteriosa. Se l’ischemia è dovuta ad una

dell’ostruzione arteriopatia intrinseca si ripristina la

circolazione mediante il reimpianto vasale, endoarteriectomia e by pass con materiale autologo

all’aorta subito sotto il diaframma

(vena safena) o sintetico (Dracon) anastomizzato prossimalmente

per ottenere un flusso anterogrado. Nella stenosi isolata si ricorre ad angioplastica percutanea. 93

INFARTO INTESTINALE

L’INFARTO INTESTINALE rappresenta la drammatica ed irreversibile conseguenza

dell’ischemia mesenterica acuta evoluta verso la necrosi della parete intestinale con rischio di

mortalità pari al 75-90% dei casi.

è l’Ischemia

La CAUSA principale Intestinale da occlusione di natura embolica o trombotica

aterosclerotica di un’arteria principale tributaria dell’intestino con improvvisa interruzione

dell’afflusso di sangue, O notevoli danni dell’epitelio e della mucosa,

, sostanze nutrienti e fino a

2

fenomeni necrotico-emorragici e perforazione della parete intestinale.

L’infarto intestinale spesso si deve all'occlusione della arteria mesenterica superiore e questo

l’arteria mesenterica superiore nasce

trova una giustificazione anatomica perché ad angolo acuto

dall’aorta addominale 2 cm al di sotto del tronco o tripode celiaco, passando dietro la testa del

pancreas, scavalcando la porzione orizzontale del duodeno, penetrando nella radice del mesentere e

raggiungendo la fossa iliaca dx dove si continua con l’arteria ileocolica che è un suo ramo

collaterale. Per cui anatomicamente è facile che un embolo partendo dal cuore (ventricolo sx) possa

l’arteria mesenterica superiore,

imboccare e ostruire con ischemia e infarto nel territorio di

dall’arteria colica

distribuzione della a.m.s. anche se una funzione vicariante può essere svolta

ramo collaterale dell’a.m.s. infarto limitato ad una parte dell’emicolon dx.

media, con

L’a.m.s. è responsabile della vascolarizzazione del duodeno, tenue, colon ascendente, emicolon

trasverso dx, pancreas, attraverso i suoi rami collaterali, cioè:

- arteria pancreatico-duodenale inferiore: vascolarizza duodeno e testa del pancreas.

vascolarizzano il digiuno e l’ileo

- arterie intestinali: rami digiunali e ileali, (tenue).

- arteria ileocolica: rami colici, rami cecali, arteria appendicolare e rami ileali.

- arteria colica dx.

- arteria colica media.

l’embolo ostruisce rami di divisione dell’aorta

Alcune volte le arterie iliache comuni dx o sx,

addominale, fino a raggiungere i rami collaterali diretti agli arti inferiori (a. femorale), oppure

ostruisce le arterie carotidi (con interessamento del cervello), mentre è difficile che prenda la strada

delle arterie renali perché anatomicamente presentano una curva maggiore.

l’arteria

Altre volte interessa mesenterica inferiore o il tronco o tripode celiaco.

L’arteria nasce dall’aorta addominale 3-4 cm al di sopra dell’origine delle

mesenterica inferiore

terminando con l’arteria rettale o emorroidaria superiore.

arterie iliache comuni,

L’a.m.i. è responsabile della vascolarizzazione dell’emicolon trasverso sx, colon discendente, colon

ileo-pelvico e intestino retto, attraverso i suoi rami collaterali, cioè: arteria colica sx, arterie

sigmoidee, arteria rettale o emorroidaria superiore.

dalla parete anteriore dell’aorta addominale, sotto l’orifizio

Il tronco o tripode celiaco origina

aortico del diaframma, è costituito dalla arteria gastrica sx o coronaria stomacica, arteria epatica

vascolarizzazione dell’esofago

comune e arteria lienale o splenica, per cui è responsabile della

inferiore, dello stomaco, duodeno, fegato, milza e pancreas.

Dal punto di vista EZIOPATOGENETICO possiamo fare una distinzione tra ischemia intestinale

occlusiva arteriosa o venosa e non occlusiva.

L’Ischemia Intestinale Occlusiva Arteriosa può essere:

- occlusione arteriosa di natura embolica tipica dei pz cardiopatici con fibrillazione, pre-IMA,

valvulopatie con stratificazioni trombotiche da cui possono staccarsi degli emboli che attraverso il

flusso sanguigno raggiungono e ostruiscono l’a.m.s... oppure dei pz diabetici, pz con ipertensione

arteriosa o patologia trombotica aterosclerotica con alterazioni dei vasi e della circolazione.

- occlusione arteriosa di natura iatrogena: arteriografia, interventi in cui si lega per sbaglio un vaso

arterioso.

aneurisma dissecante dell’aorta di IV tipo dall’arco aortico all’aorta addominale e a.m.s.

- esteso

- arteriti, traumi...

L’Ischemia Intestinale Occlusiva Venosa spesso si deve ad una tromboflebite a carico della vena

mesenterica superiore, associata a flebiti del bacino e degli arti inferiori o a processi settici

addominali, oppure a trombosi della vena porta con ipertensione portale oppure dopo una

94

splenectomia con trombosi della vena splenica e ipertensione portale da iperafflusso di sangue,

derivazioni spleno-renale secondo Warren, ipercoagulazione del sangue in gravidanza, abuso di

contraccettivi orali, neoplasie, deficit di antitrombina III, oppure processi infiammatori come la

peritonite, diverticolite, appendicite acuta, pancreatite, malattie infiammatorie croniche

dell’intestino, che rappresentano il 10% di tutti i casi di infarto intestinale.

L’Ischemia Intestinale Non Occlusiva o Funzionale a Basso Flusso in passato era quasi del tutto

sconosciuta, mentre oggi rappresenta oltre il 50% dei casi. Può essere di varia natura:

- natura cardiogena nei pz con gravi cardiopatie: insufficienza cardiaca, fibrillazione, pre-IMA.

- natura infettiva, come nei pz con setticemia (tifo).

- sindromi neurologiche come nei pz con meningite o mielite.

- shock ipovolemico, ipotensione arteriosa e insufficienza del circolo periferico.

l’infarto spesso interessa l’intestino

Dal punto di vista ANATOMO PATOLOGICO intestinale

tenue in seguito all’occlusione dell’a.m.s.. che presenta un colore rosso-cianotico, pareti ispessite,

edematose, lucenti, contenuto intestinale è abbondante, semiliquido, più o meno emorragico da

danno dell’epitelio e dei vasi capillari, nelle fasi avanzate si va incontro alla necrosi con

perforazione della parete intestinale e passaggio del materiale emorragico-purulento nel cavo

peritoneale, con peritonite acuta e shock settico. In alcuni casi si va incontro alla coagulazione

intravascolare disseminata CID con gravi danni al cuore, polmoni, reni da ipoperfusione, fino allo

shock e alla morte se non si interviene tempestivamente.

La SINTOMATOLOGIA prevede 3 stadi:

 Stadio Spastico: dolore addominale improvviso, violento da spasmi intestinali in sede epigastrica

o mesogastrica, di tipo colico, associato a vomito prima acquoso o alimentare, poi biliare e

l’occlusione

fecaloide, diarrea da iperperistaltismo acquosa o sanguinolenta, tale da mascherare

paralitica delle anse colpite dall’infarto. Dopo circa 2-3 h il dolore si attenua, si ha una fase

stazionaria ma dopo circa 12 h la situazione tende a peggiorare.

 incoercibile

dolore addominale diffuso persistente resistente a qualsiasi

Stadio Paralitico: , , ,

tipo di terapia antalgica chiusura dell’alvo a feci e gas

, da assenza della peristalsi, raramente

enterorragia

.

 Stadio Peritonitico da perforazione intestinale con peritonite, reazione di difesa addominale,

febbre alta, leucocitosi neutrofila, disidratazione, pessime condizioni generali del pz, morte nel giro

di 3 gg dall’inizio dei sintomi.

La DIAGNOSI prevede:

- Esame Emocromocitometrico: il pz è emoconcentrato (disidradato) con ematocrito HCT > 50-

55%. Inoltre, leucocitosi neutrofila, > VES da shock settico.

è l’unico segno precoce della malattia, con

- Emogasanalisi: acidosi metabolica < pH e > pCO2 da

ipossia tissutale.

- Rx diretta addome: utile solo nelle fasi avanzate, evidenzia i livelli idro-aerei, distensione gassosa

delle anse intestinali di tipo paralitico, presenza di gas nella vena porta da necrosi intestinale.

Arteriografia selettiva dell’a.m.s.

- con tecnica di Seldinger: indagine molto utile per stabilire se

l’ischemia è occlusiva o non occlusiva, valutando la gravità e la sede della lesione ischemica.

emorragia sottomucosa

- TAC: > di volume delle anse intestinali con parete molto assottigliata,

dissociazione dei tessuti

con , aria libera in addome.

non c’è molto tempo a disposizione per studiare il pz

In realtà, perché si tratta di una situazione di

emergenza, infatti, la PROGNOSI spesso è sfavorevole con alto rischio di mortalità (75-90%) a

causa della diagnosi tardiva, uso di terapia medica inutile, lesioni irreversibili, presenza di aria nella

vena porta.

In presenza di un pz con arteriopatia nota, fibrillazione atriale e sintomi addominali evidenti,

dobbiamo subito sospettare un infarto intestinale.

La TERAPIA si basa sulla rivascolarizzazione intestinale se si interviene nella fase iniziale della

reversibile entro 12 h dall’inizio dei sintomi: embolectomia dell’a.m.s. con catetere

malattia che è

per estrarre l’embolo,

di Fogarty trombectomia, reimpianto delle arterie viscerali, tecniche di

by-pass aorto-mesenterico. 95

laparotomia d’urgenza

Nelle fasi avanzate si ricorre a con resezione del tratto intestinale colpito

(stomia temporanea e poi definitiva) associato a somministrazione di antibiotici ad ampio spettro,

ripristino delle perdite idro-elettrolitiche, eparina (anticoagulante).

un’exeresi intestinale estesa fino al digiuno prossimale o all’ileo distale

Spesso è necessaria sindrome dell’intestino corto

compreso un tratto del colon dx, provocando la con grave squilibrio

metabolico da scarso assorbimento intestinale, incompatibile con la vita.

TUMORI del TENUE

TUMORI del TENUE

I sono distinti in benigni e maligni, sono piuttosto rari, rappresentano

di tutte le neoplasie dell’apparato gastro-enterico.

solo il 3-4% adenomi polipi e papillomi

Tra i Tumori Benigni del Tenue abbiamo gli cioè che sono i più

frequenti e importanti perché nel 7% dei casi possono andare incontro ad evoluzione carcinomatosa,

mioma fibroma lipoma angioma neurinoma

più rari sono , , , e .

Adenoma o polipo adenomatoso

L’ si sviluppa nel lume intestinale con Ø variabile da pochi

peduncolato sessile

mm ad alcuni cm, può essere o e viene distinto in tubulare o semplice,

forma multipla da poliposi adenomatosa

villoso e misto, mentre più rara è la con grado di displasia

lieve, moderato o severa ad alto rischio di cancerizzazione.

asintomatici sintomatici stenosi o

In genere sono , diventano in caso di complicanze cioè

ostruzione intestinale invaginazione ileo-cecale emorragia

, nelle forme con peduncolo lungo,

perforazione

soprattutto in caso di angiomi, adenomi e neurinomi, raramente si ha la .

dolore addominale post-prandiale melena o sangue occulto nelle

I sintomi sono aspecifici cioè ,

feci anemia alvo irregolare

, , .

Diagnosi

La non è semplice:

 difetti di riempimento alterazioni della

Rx con tecnica a doppio contrasto e il clisma ileale : e

parete intestinale .

 Enteroscopia (endoscopia del tenue): consente la diagnosi del tumore solo se è localizzato nella

parte prossimale o distale del tenue, data la lunghezza del tenue.

 Arteriografia selettiva dell’a.m.s. : può essere utile in caso di angiomi sanguinanti.

Terapia

La è con e .

chirurgica resezione del tratto intestinale anastomosi tra i monconi opposti

carcinoma linfosarcoma

Tra i Tumori Maligni del Tenue abbiamo il di natura epiteliale, ,

fibrosarcoma leiomiosarcoma

e di natura mesenchimale (rari).

Spesso si tratta di forme secondarie a metastasi o diffusione di neoplasie a partire da altri organi,

come utero, ovaie, colon, retto, stomaco, pancreas, con prognosi infausta.

Il Carcinoma rappresenta il 10% ~ dei tumori maligni del tenue, colpendo soprattutto soggetti con

età compresa tra i 50 e 70 aa, in particolare a livello della parte prossimale del digiuno.

dolore modesto e incostante stipsi inappetenza

Sintomi

I inizialmente sono molto vaghi cioè , , ,

calo ponderale anemia

e , poi la sintomatologia diventa più evidente soprattutto per la presenza

occlusione intestinale emorragia perforazione

l’

delle complicanze, cioè , , (rara).

alterazioni della parete intestinale

L’

Rx con pasto opaco e clisma ileale evidenzia le , i

restringimenti del lume intestinale , anche se spesso la diagnosi avviene solo in sala operatoria.

Terapia

La è con , .

chirurgica ampia exeresi asportazione del mesentere e dei linfonodi 96

COLON

parte dell’intestino che si estende dalla valvola ileo-cecale

Il Colon è quella al retto, lunga circa

1.50 m, distinto in 4 porzioni: colon ascendente, trasverso, discendente, sigmoideo o ileopelvico.

Il colon ascendente si porta dal basso in alto, dal cieco alla flessura dx del colon, dalla fossa iliaca

dx all’ipocondrio dx (12-15 cm), rivestito dal peritoneo sulla parete anteriore, laterale e mediale,

mentre la parete posteriore non è rivestita dal peritoneo perché va a rivestire la parete addominale

posteriore. tratto del colon ad angolo acuto, posto nell’ipocondrio dx

La flessura dx del colon o epatica è quel

a cui segue il colon trasverso che presenta una curva con convessità rivolta in basso e in avanti, che

si porta dall’ipocondrio dx nella parte superiore della regione mesogastrica e poi risale

nell’ipocondrio sx. Il colon trasverso è rivestito completamente dal peritoneo ed è connesso alla

posteriore mediante un’ampia piega peritoneale

parete addominale detta mesocolon trasverso che

divide la cavità peritoneale in un piano sovramesocolico e in un piano sottomesocolico.

posta nell’ipocondrio sx

La flessura sx del colon o splenica è continua con il colon discendente

si porta dall’alto in basso nella fossa iliaca sx,

che descrivendo una piccola curva con concavità

mediale. Il peritoneo riveste il colon discendente ad eccezione della parete posteriore.

Infine, il colon ileopelvico o sigma che passa dalla fossa iliaca sx nella piccola pelvi, per cui è

distinto in colon iliaco e colon pelvico.

Il colon ha un calibro maggiore rispetto al tenue, la parete è costituita da 4 tuniche, cioè mucosa,

sottomucosa, muscolare e sierosa.

Comunque, dal punto di vista chirurgico, tenendo conto della circolazione sanguigna e linfatica, si

fa una distinzione tra colon dx e colon sx.

Il COLON DX comprende il ceco che è la parte mobile del colon dx, presenta la valvola ileo-

cecale, colon ascendente, flessura dx del colon fino al 3° prossimale del colon trasverso, che sono

fisse ai piani posteriori retroperitoneali, per cui il colon dx corrisponde al territorio di

vascolarizzazione dell’arteria mesenterica superiore i cui rami collaterali sono arteria ileo-colica,

e nel 40% dei casi dall’arteria

arteria colica dx colica media.

La vascolarizzazione venosa si deve alla vena colica dx e alla vena ileo-colica che confluiscono

nella vena mesenterica superiore e da qui nella vene porta.

Il drenaggio linfatico si deve ad una ricca rete linfatica presente nello spessore della parete

intestinale, ai linfonodi epicolici intraparietali e paracolici, linfonodi del mesocolon trasverso e

linfonodi della arteria mesenterica superiore.

L’innervazione del colon dx si deve al nervo vago e al plesso celiaco.

Il COLON SX comprende il 3° distale del colon trasverso, la flessura sx del colon, il colon

discendente che sono fissi ai piani posteriori retroperitoneali e il colon ileo-pelvico o sigma che è la

parte mobile del colon sx.

Per cui il colon sx corrisponde al territorio di distribuzione dell'arteria mesenterica inferiore i cui

sono l’arteria si anastomizza con l’arteria colica dx

rami collaterali colica sx che superiore

l’arcata l’arteria

formando di Riolano, le arterie sigmoidee e emorroidaria o rettale superiore

ramo terminale dell’a.m.i.

che è il formando l’arcata

Questi rami collaterali si anastomizzano marginale di Drummond.

Inoltre, si realizza l’arcata e l’arcata

di Villemin tra a.m.s. e a.m.i. di Rio Branco tra arteria epatica

e arteria mesenterica inferiore.

Il drenaggio venoso si deve alla vena mesenterica inferiore attraverso la vena emorroidaria o

risale lungo l’angolo duodeno-digiunale

rettale superiore le vene sigmoidee e la vena colica sx, poi

e dietro la testa del pancreas sboccando nella vena splenica.

Il drenaggio linfatico si deve ai linfonodi marginali posti tra parete intestinale e arcata marginale di

posti tra i rami di divisione dell’a.m.i.

Drummond, ai linfonodi intermedi e ai linfonodi centrali

posti all’origine dell’a.m.i.

L’innervazione del colon sx si deve al plesso mesenterico inferiore e alle fibre parasimpatiche del

plesso ipogastrico o presacrale. 97

Le Funzioni del colon sono: assorbimento di H O e Sali (colon dx), formazione di feci solide,

2

piccoli movimenti di segmentaziome che rallentano il transito favorendo il rimescolamento del

contenuto semiliquido, grandi movimenti propulsivi o peristaltici che favoriscono il transito delle

feci verso il retto per stimolare la defecazione.

In caso di alterazione della fx del colon si può andare incontro alla stipsi o alla diarrea tipiche della

Sindrome del Colon Irritabile cioè un disturbo funzionale del colon molto diffuso in tutto il

mondo, le cause non sono ancora chiare mentre i meccanismi patogenetici sono 3: ipermotilità del

colon, abbassamento della soglia di sensibilità della parete intestinale, intervento della componente

nervosa cerebrale, cioè stress, ansia…

I sintomi principali sono diarrea, stipsi e dolore addominale (non sempre presente), per la diagnosi

sono sufficienti l’anamnesi, esame obiettivo ed Rx addome a doppio contrasto.

per un’alterazione

La stipsi si deve ad un maggiore assorbimento di H O della motilità del colon,

2

con spasmo o atonia muscolare. In caso di stipsi grave con mancata defecazione per alcuni gg, si ha

malessere generale, senso di peso alla testa, cefalea, irrequietezza, svogliatezza, difficoltà di

concentrazione, spasmi dolorosi, ad alto rischio di complicanze cioè diverticolosi, formazione dei

E’ importante l’uso di

fecalomi ed emorroidi. agenti formanti massa, fibre, crusca, bisogna evitare i

lassativi perché sono responsabili della melanosi aggravando la colite.

La diarrea si deve ad una < assorbimento dei liquidi, > secrezione intestinale per una spiccata

attività contrattile del colon, con n° evacuazioni da 3-4 scariche/gg fino a 25-30 scariche/gg nelle

forme più gravi con conseguente disidratazione, oliguria, calo ponderale, defedamento generale.

La flora batterica del colon è abbondante con ~ 1 miliardo di batteri in un frammento di feci ed ha

proprietà di difesa e di digestione di proteine e zuccheri non completamente digeriti.

RETTO COLITE ULCEROSA

RETTO COLITE ULCEROSA malattia infiammatoria cronica caratterizzata da lesioni

La è una

confinate alla mucosa tendenti all’emorragia

, che nel 40-50% dei casi interessa il retto e si estende

al sigma, nel 30-40% dei casi si estende a monte del sigma e nel 20% dei casi interessa tutto il

E’

colon. molto diffusa in Nord Europa, Nord America e Australia, soprattutto nei soggetti con età

compresa tra i 20 e i 40 aa, raramente colpisce i bambini e soggetti di razza negra, mentre è più

frequente negli ebrei. allergie alimentari reazioni autoimmuni

L’

EZIOLOGIA è sconosciuta, forse è legata alle , ,

alterazioni biologiche dell’epitelio disturbi psicosomatici

, ...

carattere familiare

Nel 10% dei casi ha un cioè colpisce diversi membri della stessa famiglia.

lesioni interessano il retto e si estendono

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista le

prossimalmente in modo uniforme e progressivo , non in maniera segmentaria cioè con tratti sani

alternati alle lesioni, come succede nel morbo di Crohn.

mucosa edematosa colore rosso-vivo umida per eccesso di muco degenerazione

La è , di , , con

dell’epitelio superficiale lesioni emorragiche mucosa viene ricoperta da essudato

e , poi la

fibrinoso-purulento piccolissimi granuli giallastri, ricchi di

al di sotto del quale si formano dei

PMN ascessi criptici rottura ulcere piccole e multiple

, dovuti ad , la cui provoca la formazione di

ulcere estese e serpiginose raramente profonde fino alla tonaca muscolare sanguinanti

o , e .

numerose vegetazioni polipoidi pseudopolipi infiammatori

Inoltre, si formano o nel tentativo di

riparare le lesioni della mucosa e che hanno scarsa tendenza a regredire.

dell’intestino sono normali,

Inoltre, nelle fasi iniziali la parete e il Ø poi la parete si ispessisce per

stenosi

ipertrofia della muscolatura fino a provocare una .

SINTOMI

I sono:

diarrea a spruzzo incontenibile

─ fino a 10-20 scariche diarroiche al giorno con espulsione di

sangue e soprattutto materiale muco-purulento, di cattivo odore, fino alla disidratazione. Alcune

dermite perianale emorroidi tenesmo rettale

volte si ha una , , tra le scariche diarroiche.

dolore addominale crampiforme meteorismo reazione di

─ , soprattutto nella fossa iliaca sx, con e

difesa della parete muscolare addominale che è indice di irritazione peritoneale.

febbre > VES leucocitosi neutrofila

─ più o meno alta fino a 40°C nelle forme gravi, con , . 98

aggravamento delle condizioni generali del pz anemia sideropenica

─ con da perdita di sangue

gravi alterazioni dell’assorbimento idro-salino notevole perdita di proteine

con le feci, e ,

calo ponderale

soprattutto dell’albumina e .

Possiamo distinguere 3 quadri clinici: forma remittente-recidivante, forma cronica e forma acuta.

 forma remittente-recidivante: rappresenta il 95% dei casi, ha un esordio subdolo, i sintomi

durano alcune settimane e scompaiono spontaneamente con fase di remissione che può durare

alcune settimane o anni, favorendo il ripristino quasi totale della mucosa del colon, ma si possono

avere delle recidive con sintomi e lesioni di entità uguale, più lievi o più gravi di quelli precedenti.

 forma cronica è caratterizzata da fenomeni di iperplasia della mucosa superstite al processo

infiammatorio e formazione di pseudopolipi costituiti da tessuto di granulazione e tessuto

connettivo, ricoperti da mucosa. Non si ha mai una completa remissione della malattia.

 forma acuta può essere una forma acuta a se stante o è una riacutizzazione di una forma

remittente-recidivante, raramente di una forma cronica.

DIAGNOSI

La si basa su:

 dilatazione del colon megacolon tossico

Rx diretto dell’addome : notevole in caso di ,

pseudopolipi alterazioni della parete pneumoperitoneo

, , da perforazione intestinale.

< del Ø intestinale margini irregolari della parete del colon

clisma opaco

Il evidenzia la , per la

pseudopolipi immagini di plus di riempimento da ulcerazioni

presenza di , .

Il clisma opaco è controindicato nel megacolon tossico e in caso di perforazione.

 Colonscopia : deve essere eseguita con cautela per la fragilità della parete intestinale, si osserva

edema della mucosa ulcere sanguinanti pseudopolipi

l’ prelievi bioptici

, , . Si possono effettuare

per la diagnosi di conferma o per individuare una displasia grave o una eventuale cancerizzazione.

COMPLICANZE

Le della retto-colite sono:

carcinoma del colon-retto rischio che > proporzionalmente alla

 nel 3-11% dei casi con

durata della malattia neoplasie multifocali, piatte e difficili da

; in genere si tratta di

diagnosticare metastatizzano rapidamente pz è asintomatico

, , per cui anche se il sono

colonscopie preventive biopsie multiple ogni 15-20 cm

necessarie delle con .

perforazione

 nel 2-3% dei casi.

megacolon tossico

 nel 4% dei casi: è responsabile della colite ulcerosa acuta fulminante che è

una grave complicanza dovuta ad una riacutizzazione della malattia, raramente rappresenta la fase

iniziale della malattia, favorita dai medicamenti (antidiarroici), colonscopia e clisma opaco.

Il colon presenta una parete molto sottile e fragile. I sintomi sono dolori addominali intensi,

distensione addominale da meteorismo, alvo diarroico nelle fasi iniziali, poi chiuso a feci e a gas,

contrattura di difesa della muscolatura addominale, segni di shock settico fino alla morte del pz.

emorragia massiva vasculite necrotizzante della mucosa

 nel 3-4% dei casi da (colectomia).

stenosi benigna

 nel 6-11% dei casi.

pericolangite infiammazione degli spazi portobiliari flogosi concentrica attorno ai dotti

 : e

biliari intraepatici assenza di manifestazioni cliniche innalzamento della ALP

con e .

colangite sclerosante infiammazione cronica eziologia ignota dotti intra

 : ad che interessa i

ed extraepatici non risponde a terapia cortisonica > il rischio di colangiocarcinoma

che , anzi .

TERAPIA

La della retto colite ulcerosa in genere è Medica, nel 20% dei casi è Chirurgica.

La Terapia Medica consente di ottenere la remissione della malattia nel 75-80% delle forme

remittenti-recidivanti:

− < l’apporto di fibre con la dieta

, , .

pz a riposo dieta ipercalorica e ipolipidica

− ripristino dell’equilibrio metabolico ed idro-elettrolitico, nutrizione parenterale temporanea.

< della diarrea

− mediante , , 2-3 volte/die.

anticolinergici loperimide difenossilato

dose di 500 mg 2 volte/die per os

− alla .

sulfasalazina 40-60 mg/die a scalare

− cioè .

corticosteroidi prednisone

− cioè e , .

immunomodulatori azatiorpina 6-mercaptopurina ciclosporina

La Terapia Chirurgica è indicata nelle forme acute, forme che non rispondono alla terapia medica,

complicanze emorragiche, recidive frequenti, cancerizzazione, presenza di displasia severa,

megacolon tossico che è una situazione di emergenza chirurgica. 99

L’intervento consiste nella con ; se le lesioni rettali sono

colectomia totale anastomosi ileo-rettale

gravi si ricorre alla , intervento più radicale, con pessime condizioni di vita

procto-colectomia totale

del pz perché la fx sfinteriale rettale viene persa. In caso di notevole interessamento del retto ma

con integrità della funzione sfinteriale si esegue una colectomia totale con proctectomia prossimale

cm dall’ano

fino a 6-8 e per migliorare la qualità di vita del pz.

ileostomia temporanea di scarico

MORBO di CROHN

MORBO di CROHN malattia infiammatoria cronica granulomatosa

Il è una che può interessare

dalla bocca all’ano, colpisce l’ileo terminale

qualsiasi segmento del canale alimentare, anche se e

ileite terminale

colon nel 56 % dei casi e si parla di , nel 30 % dei casi interessa solo il tenue, nel

15 % il colon-retto, raramente colpisce altre sedi.

Spesso colpisce soggetti giovani con età di 20-30 aa, può interessare anche bambini e anziani di

qualsiasi razza. infezioni intestinali

L’

EZIOLOGIA è sconosciuta, forse è legata a da Yersinia enterocolitica,

abitudini alimentari predisposizione genetica

Campilobacter, Shigella, Salmonella, e .

Teoria del Freddo

E’ stata proposta la : questa patologia è studiata da oltre 100 anni e col passare

con l’avvento dei frigoriferi,

del tempo si è visto che è molto diffusa nei paesi freddi e

l’incidenza

congelatori… della malattia è aumentata anche nei paesi più caldi. Gli alimenti

conservati a -2/-10°C consentono la sopravvivenza dei germi che poi si depositano a livello dei

follicoli intestinali favorendo l’infezione.

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista si fa una distinzione tra forme diffuse e forme

circoscritte stenosanti, che possono essere di tipo acuto, subacuto o cronico.

interessano soprattutto l’ileo terminale

Le forme ad inizio acuto o subacuto simulando

un’appendicite acuta, ecco perché spesso il chirurgo interviene d’urgenza ma durante l’intervento si

che l’appendice è normale mentre l’ultima

rende conto ansa ileale è dilatata, rosso-violacea,

edematosa, mesentere è ispessito, edematoso con linfonodi ingrossati, tumefatti e arrossati.

La fase cronica è quella di interesse chirurgico caratterizzata da parete intestinale ispessita,

edematosa, infiammata, rigida, sclerotica, accorciata con superficie sierosa arrossata, spesso con

dell’intestino a monte.

restringimenti del lume intestinale fino alla stenosi e dilatazione

Si tratta di lesioni segmentarie cioè con tratti sani alternati a tratti lesionati, con netta differenza tra

il segmento lesionato e quello sano a monte e a valle, per cui si parla di ileite segmentaria.

lesioni della superficie interna

Le sono:

ulcere superficiali simil aftoidi

- da microascessi nella compagine di un aggregato linfocitario, alla

base delle cripte ghiandolari.

ulcere sottomucose fissurali, longitudinali, serpiginose a solco d’aratro

- , o a lama di coltello,

unite da ulcere trasversali.

aspetto ad acciottolato

- : formazione di papule tra le lesioni ulcerose, per edema e iperplasia della

sottomucosa cioè aree ipertrofico-edematose alternate ad aree atrofiche.

lesioni istologiche

Le sono:

infiammazione transmurale

- : infiltrato di linfociti e plasmacellule in tutti gli strati della parete.

granulomi sarcoidi

- : accumuli di 3-5 cellule epitelioidi con o senza cellule giganti in un infiltrato

linfo-plasmocitario, limiti netti, spesso localizzati nella sottomucosa.

Per i SINTOMI abbiamo:

- fase prodromica : dura alcuni mesi o anni: < appetito, dispepsia e dimagrimento,

sintomi sovrapponibili a quelli dell’appendicite acuta,

- fase acuta o subacuta: cioè dolore

addominale improvviso nella fossa iliaca dx o periombelicale, diarrea con 6-8 scariche/gg con feci

liquide talora miste a sangue, febbricola, nausea, vomito, tachicardia, leucocitosi, calo ponderale.

Raramente si ha una contrattura di difesa addominale con dolenzia alla palpazione profonda.

- fase cronica è quella più importante, si manifesta con dolore addominale continuo, urente,

pulsante in presenza di fistole o ascessi, oppure di tipo colico in caso di fenomeni subocclusivi. Il pz

presenta steatorrea intermittente, alcune volte sangue occulto nelle feci da ulcerazione della mucosa,

alcune volte stipsi e calo ponderale da malassorbimento, denutrizione e anemia. 100

COMPLICANZE

Le del morbo di Crohn sono:

ostruzione intestinale

─ da ispessimento della parete intestinale e notevole restringimento del

stenosi e dilatazione delle anse a monte dell’ostruzione.

lume fino alla

fistolizzazione

─ : comunicazione anomala tra il segmento intestinale e un viscere contiguo o la

cute: fistole entero-enterica, entero-colica, entero-vescicale con passaggio di feci o gas nelle urine

cioè fecaluria o pneumaturia e grave infezione delle vie urinarie, inoltre fistole entero-cutanea,

colo-colica, colo-vescicale, colo-cutanea, fistole perianali molto gravi e difficili da trattare.

perforazione intestinale perforazione

─ con ascesso peritoneale o retroperitoneale e sepsi, oppure

in peritoneo libero con peritonite .

emorragia massiva megacolon tossico cancerizzazione

─ , e .

DIAGNOSI

La del morbo di Crohn si basa su:

 Esami di Laboratorio : aspecifici con ipoalbuminemia, > VES, leucocitosi, anemia sideropenica

da perdita di sangue occulto oppure anemia megaloblastica da malassorbimento di acido folico e

vit.B12, ipokaliemia, steatorrea da deplezione di sali biliari, esame batteriologico e parassitologico

delle feci.

 Rx Addome con clisma opaco e tecnica del doppio contrasto importante perché consente di

individuare ispessimento della parete con < del Ø, lesioni ulcerose, fistole, stenosi, livelli idro-aerei

a scalinata da occlusione intestinale e dilatazioni a monte della stenosi, lesioni ad acciottolato.

 Colonscopia e Rettosigmoidoscopia prelievi

: lesioni superficiali della mucosa e consente di fare

bioptici . Consente la diagnosi differenziale con la retto colite ulcerosa.

 Ecografia vie urinarie e Urografia : fistole entero-vescicali.

PROGNOSI

La è riservata: la malattia ha carattere progressivo e tende a riaccendersi e ad

estendersi.

TERAPIA

La Medica è utile nelle fasi iniziali della malattia:

alleviamento della sintomatologia dei crampi intestinali

− : , (2-5

anticolinergici difenossilato

mg), (2-4mg), (15-30 mg) fino a 4 volte/die.

loperamide codeina

− : a dosaggi minimi efficaci.

sulfasalazina acido 5-amminosalicilico retard

ad alte dosi a scalare

− : (40-60 mg/die) ; (200-

terapia corticosteroidea prednisone idrocortisone

a scalare

300 mg/die) . contro Gram e anaerobi

− antibiotici a largo spettro d’azione − ( 1-1,5 gr/die);

metronidazolo

.

ciprofloxacina

− : (2-3.5 mg/Kg/die); (1.5-2.5 mg/die).

immunomodulanti azatioprina 6-mercaptopurina

− con che è una citochina, cioè un mediatore flogistico

terapia biologica Ab monoclonali anti TNFα

molto coinvolto nella patogenesi del morbo di Crohn.

Inoltre, dieta priva di lattosio specialmente se il pz ha la diarrea e dolori addominali, povera di lipidi

nei pz con steatorrea, povera di scorie per ridurre lo stimolo meccanico sulle pareti lesionate.

La TERAPIA Chirurgica è indicata in caso di fallimento della terapia medica e in caso di

complicanze: resezione del segmento intestinale colpito e anastomosi tra i segmenti sani.

un’incidenza notevole:

La chirurgia migliora la qualità di vita del pz, ma le recidive hanno 10%

dopo 1 anno e 100% dopo 18 anni. 101

DIVERTICOLI del COLON

I DIVERTICOLI del COLON sono estroflessioni sacculari, a dito di guanto della mucosa dovute

locus minoris resistenziae e all’ > della P

alla presenza di aree di debolezza della muscolatura o

intraluminale, più frequenti nel colon discendente e sigma, poiché il calibro è minore rispetto al

colon dx, per cui la P intraluminale è maggiore e perché la muscolatura gioca un ruolo importante

per far progredire le feci. Per cui si tratta di diverticoli acquisiti da pulsione.

Si fa una distinzione tra diverticolosi, malattia diverticolare e diverticolite: la diverticolosi si

all’aspetto anatomico della patologia,

riferisce mentre la malattia diverticolare si riferisce

all’aspetto clinico della patologia che è sintomatica solo nel 20% dei casi, in genere con sintomi

identici alla sindrome del colon irritabile, oppure con sintomi più gravi in caso di complicanze.

La DIVERTICOLOSI indica la presenza dei diverticoli, raramente unici, ma in media in n°

variabile da 10 a 30 e in qualche caso anche un centinaio, soprattutto a livello del colon sx, tra la

tenia mesenterica e le tenie laterali, senza alterare la fx colica, infatti, la diverticolosi è asintomatica

nell’80% dei casi e viene scoperta casualmente mediante un esame radiologico o endoscopico

richiesto per altri motivi. I diverticoli del colon sono molto frequenti nei soggetti anziani

ultraottantenni, raramente nei soggetti più giovani.

L’EZIOPATOGENESI è legata a 3 fattori:

- dieta povera di scorie, fibre, frutta e verdura, ricca di proteine, con < della massa fecale e dei

movimenti peristaltici e indebolimento della muscolatura della parete del colon.

- incoordinazione motoria tra sigma e retto con formazione di camere ad alta P endoluminale che

favoriscono la formazione dei diverticoli.

- processo di invecchiamento del tessuto connettivo e formazione di aree di debolezza della parete

intestinale.

La MALATTIA DIVERTICOLARE viene distinta in malattia diverticolare non complicata e

complicata.

La Malattia Diverticolare non complicata si manifesta con sintomi tipici della sindrome del colon

irritabile, cioè lievi dolori addominali nella fossa iliaca sx, stipsi oppure diarrea.

La Malattia Diverticolare complicata è caratterizzata da alcune complicanze: diverticolite e

l’emorragia. è l’infiammazione

La DIVERTICOLITE del diverticolo che si verifica in seguito al ristagno del

materiale fecale nel diverticolo con proliferazione batterica, edema, congestione, sviluppo di

microperforazione coperta del tessuto peridiverticolare, fino alla formazione di un ascesso, aderenze

ad organi vicini con o senza fistolizzazione o con perforazione nel cavo peritoneale, oppure fibrosi

con stenosi e subocclusione intestinale. La diverticolite può essere acuta o cronica.

La Diverticolite Acuta può essere di tipo catarrale, flemmonosa, perforativa con peritonite

circoscritta o generalizzata, oppure si ha fistolizzazione viscerale, soprattutto colo-vescicale con

pneumaturia cioè presenza di aria nelle urine, oppure fecaluria cioè presenza di feci nelle urine

mentre quelle colo-ileale, colo-uterina, colo-vaginali, colo-cutanea sono più rare.

I SINTOMI sono:

- dolore violento in fossa iliaca sx, continuo, spesso notturno, alvo irregolare e febbre, nausea e

vomito sono rari. perché l’uretere

- alcune volte disturbi della minzione, cioè disuria e pollachiuria, di sx decorre

posteriormente al sigma e può essere interessato dal processo infiammatorio.

- in caso di perforazione con peritonite acuta circoscritta o generalizzata si ha una reazione di difesa

della parete addominale con segni di sepsi, cioè febbre alta, leucocitosi neutrofila, > VES, > PCR.

- in caso di stenosi e subocclusione intestinale da pseudotumore infiammatorio o episodi aderenziali

abbiamo alterazioni del transito intestinale con meteorismo.

La Diverticolite Cronica può essere cronica ab inizio oppure può nascere come evoluzione della

forma acuta: si può formare uno pseudotumore infiammatorio stenosante, oppure delle membrane o

che possono provocare l’occlusione

briglie aderenziali intestinale o le fistolizzazioni, con

emorragia lieve, controllabile, raramente massiva fino allo shock ipovolemico. 102

L’Emorragia è complicanza della malattia diverticolare dovuta alla erosione dei vasi parietali ed è

la causa più frequente di emorragie digestive inferiori, spesso autolimitantesi, altre volte richiede

una terapia di supporto per ripristinare la volemia: il sangue è rosso vivo, alcune volte più scuro.

La DIAGNOSI si basa su:

 Rx Diretto Addome

: evidenzia il pneumoperitoneo con falce aerea sottodiaframmatica in caso di

perforazione del diverticolo.

 Rx con clisma opaco e tecnica del doppio contrasto : evidenzia la morfologia dei diverticoli

in seguito all’ispessimento

rotondeggianti, restringimento o accorciamento a fisarmonica del sigma

della muscolatura circolare, eccessiva segmentazione colica da ipermotilità oppure stenosi colica da

episodi ripetuti di peridiverticolite con flogosi cronica pericolica. Questa indagine deve essere

evitata in caso di perforazione perché è ad alto rischio di peritonite da bario.

 Colonscopia : presenza del colletto del diverticolo, sede, presenza di emorragie, consente di

escludere la presenza di un carcinoma o del morbo di Crohn, ma è controindicata in caso di stenosi

o occlusione intestinale perché il passaggio dello strumento endoscopico è più difficoltoso e

potrebbe causare dei traumi intestinali.

 Ecografia e TAC per individuare raccolte sottodiaframmatiche da perforazione intestinale e

ascessi paracolici con eventuale fistolizzazione.

La TERAPIA nelle forme asintomatiche scoperte casualmente si basa su una dieta ad alto residuo

cioè ricca di fibre, scorie naturali, pane integrale, frutta, verdura, crusca, per > la massa fecale,

accelerare il transito intestinale e favorire le evacuazioni, riducendola P endoluminale.

Nelle forme sintomatiche con segni di alterazione funzionale del colon, senza segni di flogosi, la

terapia è dietetica e medica con farmaci antispastici e procinetici.

In presenza di complicanze flogistiche si somministrano farmaci antibiotici ad ampio spettro

d’azione per via parenterale cioè metronidazolo e cefalosporine, antiinfiammatori, analgesici,

antispastici, dieta liquida e nei casi più gravi nutrizione parenterale totale.

La Terapia Chirurgica è indicata in presenza di complicanze: tecnica di Hartmann in due tempi

con resezione del segmento intestinale interessato, chiusura del moncone distale che viene

moncone prossimale viene portato all’esterno

affondato nel cavo pelvico, il (stomia cutanea) e poi

si decide se eseguire la ricanalizzazione tra i 2 monconi, con stomia definitiva. In presenza di

peritonite purulenta o fecale è necessario il lavaggio peritoneale esteso con una soluzione

antisettica. TUMORI del COLON

I Tumori del Colon sono distinti in tumori benigni e maligni, di natura epiteliale o connettivale.

 Tumori benigni di natura epiteliale:

adenomi o polipi tubulari, villosi e misti poliposi adenomatosa familiare

─ , (FAP).

amartomi poliposi giovanile sindrome di Peutz-Jeghers

─ : , .

carcinoma del colon-retto

 Tumori maligni di natura epiteliale: .

fibromi lipomi leiomiomi angiomi

 Tumori benigni di natura connettivale: , , , .

linfomi leiomiosarcomi fibrosarcomi angiosarcomi

 Tumori maligni di natura connettivale: , , , .

Adenomi o Polipi adenomatosi

Gli sono i tumori benigni epiteliali del colon più frequenti,

adenoma tubulare o semplice villoso misto o tubulo-villoso

distinti in , e più raro.

Gli Adenomi semplici o tubulari sono i più frequenti (20-30%) colpiscono soprattutto soggetti

sessili

adulti di sesso M, spesso sono con base di impianto larga e puduncolo corto, raramente

peduncolati solitari o unici

con base di impianto stretta e peduncolo lungo, nel 70% dei casi sono ,

sigma retto Ø variabile da pochi mm a 7-8 cm

le sedi più colpite sono il e il , con .

asintomatici anemia perdita cronica occulta di

Nel 50% dei casi sono , altre volte provocano da

sangue con le feci dolore e stipsi da subocclusione

, oppure nelle forme più voluminose o da

trazione esercitata dal polipo sulla parete intestinale. mucorrea abbondante

Gli Adenomi villosi o papillomi possono provocare anche con emissione di

muco abbondante, chiaro, simile all’albume d’uovo. 103

ricerca del sangue occulto nelle feci Rx con clisma opaco con tecnica

Diagnosi

La si basa sulla ,

a doppio contrasto Colonscopia o Retto-sigmoidoscopia eseguendo prelievi bioptici

e per la

diagnosi istologica tenendo conto che i polipi sono lesioni precancerose.

Il rischio di cancerizzazione dipende da vari fattori:

istotipo adenoma semplice o tubulare cancerizza nel 5% dei casi adenoma villoso nel 30-

─ : l’ , l’

40% dei casi adenoma misto nel 20% dei casi

, mentre l’ .

dimensioni del polipo i polipi con Ø < 1 cm cancerizzano solo nell’1% dei casi i polipi con Ø di

─ : ,

-2 cm nel 10% dei casi i polipi con Ø > 2 cm nel 20% dei casi

1 , .

numero dei polipi polipi multipli o poliposi il rischio di cancerizzazione è più alto

─ : in caso di .

Terapia

La si basa sulla , oppure

polipectomia per via endoscopica resezione segmentaria del

se non è possibile raggiungere per via endoscopica l’adenoma, se l’adenoma è voluminoso,

colon

oppure in caso di poliposi diffusa.

colectomia totale colonscopie

I risultatti sono favorevoli ma bisogna controllare la situazione mediante delle

periodiche perché si possono formare nuovi polipi.

rappresenta solo l’1%

La Poliposi adenomatosa familiare (FAP) di tutti i tumori del colon, è una

trasmissione AD mutazione inattivante del gene oncosoppressore APC posto sul

forma a dovuta alla

braccio lungo del cromosoma 5 , caratterizzata dalla formazione di un n° elevatissimo di polipi

adenomatosi, centinaia o migliaia, di varie dimensioni, peduncolati o sessili, localizzati nel colon-

retto, stomaco, duodeno, in genere non presenti sin dalla nascita ma si formano nei primi 10 aa di

diarrea

vita, restando asintomatici per lungo tempo e solo intorno ai 30-35 anni si manifestano con ,

dolori addominali rettorragia osteomi multipli della mandibola ipertrofia

, , spesso associati a ,

dell’epitelio pigmentato della retina .

E’ importante lo test genetici

screening nei parenti di primo grado con età > 20 anni mediante per

valutare le mutazioni del gene APC Rx con clisma opaco e tecnica

che non è sempre presente,

del doppio contrasto Colonscopia con biopsia ed esame istologico

e tenendo conto che il rischio

di cancerizzazione è alto e bisogna intervenire subito chirurgicamente.

La Sindrome di Peutz-Jeghers è una sindrome molto rara a trasmissione AD, con polipi

amartomatosi diffusi nel tenue, stomaco e colon, colpisce soprattutto soggetti giovani, caratterizzata

iperpigmentazione della cute e mucosa delle labbra, cavità orale, vaginale, faccia volare

da

delle dita delle mani e piedi emorragia occulta

, spesso è asintomatica oppure si manifesta con ,

dolore addominale occlusione meccanica

, . Cancerizzano nel 50% dei casi per cui si ricorre a

, contenenti

polipectomia per via endoscopica o chirurgica resezione dei segmenti intestinali

numerosi polipi. polipi amartomatosi multipli

La Poliposi familiare del colon è caratterizzata da a livello del

degenerazione neoplastica osteomi

colon, stomaco e duodeno che vanno incontro a , associati a

multipli della mandibola tumori desmoidi ipertrofia dell’epitelio pigmentato della retina

, , .

Infine, ricordiamo il Tumore ereditario del colon non poliposico HNPCC o sindrome di Lynch

malattia ereditaria AD alterazione dei geni del mismatch repair hMLH1 e hMSH2

da , con alterazione

sindrome di Lynch

dei meccanismi di riparazione del DNA e instabilità dei microsatelliti, distinta in

di tipo 1 di tipo 2

tumori del colon tumore del colon stomaco tenue vie biliari

con e con , , , ,

endometrio uretere pelvi renale

, , .

anamnesi familiare + presenza della neoplasia in almeno 3

è importante l’

Per la diagnosi con

membri della famiglia almeno 2 sono parenti di primo grado presenza del tumore in

di cui ,

almeno 2 generazioni in almeno un soggetto con età < 50 aa

e .

CARCINOMA del COLON

Il rappresenta il 95% di tutti i tumori maligni del colon e la neoplasia

più frequente dell’apparato gastro-enterico, nel 70% dei casi colpisce il sigma e il retto per cui si

carcinoma del colon-retto

parla di .

E’ molto diffuso nei paesi occidentali, colpisce M e F con età media di 60-70 anni e picco massimo

incremento dell’incidenza della neoplasia,

a 80 anni. Negli ultimi decenni si è registrato un notevole

rappresentando la 2^ causa di morte dopo il carcinoma polmonare nei M e carcinoma mammario

l’incidenza

nelle F. In Italia è di ~ 40 nuovi casi/100000 abitanti/anno.

Fattori di Rischio

Tra i abbiamo: 104

abitudini alimentari scorrette dieta ricca di grassi animali e proteine povera di fibre cereali,

 : ,

frutta e verdura con riduzione della massa fecale, rallentamento del transito intestinale e contatto

più prolungato della massa fecale e dei fattori oncogeni con la superficie intestinale cioè nitrati e

nitriti alimentari, trasformati in nitrosamine dalla flora batterica intestinale. dieta

In Italia il carcinoma del colon-retto è meno diffuso nelle regioni del Sud grazie alla

mediterranea ricca di fibre soggetti in sovrappeso o obesi fumatori

. Il rischio è alto nei e nei

soprattutto di pipa e sigaro che favoriscono lo sviluppo dei polipi.

malattie infiammatorie dell’intestino retto-colite ulcerosa emorragica

 : con rischio di

cancerizzazione nel 3-11% dei casi soprattutto per le forme estese pseudo-polipose e di vecchia

morbo di Crohn

data. Il rischio è minore nel caso del .

lesioni precancerose

 :

polipi adenomatosi tubulari, villosi e misti

─ .

poliposi adenomatosa familiare (FAP)

─ .

polipi amartomatosi polipi giovanili sindrome di Peutz-Jeghers

─ distinti in e .

tumore ereditario del colon non poliposico HNPCC o sindrome di Lynch

─ .

predisposizione familiare anamnesi familiare + carcinoma del colon-retto poliposi

 : per il ,

adenomatosa familiare FAP tumore ereditario del colon non poliposico HNPCC

, con rischio

elevato in caso di storia familiare + per carcinoma del colon in 2 o più parenti di I grado soprattutto

se la neoplasia è insorta prima dei 50 anni.

pz operati per cancro colo-rettale in altra sede per persistenza di fattori cancerogeni

 o .

si tratta di un’adenocarcinoma

ANATOMO PATOLOGICO

Dal punto di vista perché origina dalle

carcinoma del colon dx di tipo vegetante o polipoide

ghiandole mucose, distinto in (11%) e

carcinoma del colon sx di tipo scirroso cancro ulcerato

(33%), mentre il interessa il retto (50%).

CARCINOMA del COLON DX

Il è una forma vegetante o polipoide che si sviluppa nel lume

intestinale con aspetto a fungo o a cavolfiore, consistenza friabile, superficie e margini irregolari.

non provoca occlusione feci che arrivano dall’ileo nel colon di dx sono liquide

In genere perché le tessuto neoplastico si accresce

e il loro transito non viene ostacolato dalla neoplasia e perché il

nella parte interna della massa neoplastica disfacimento necrotico nella parte periferica

e va in

poiché a tale livello non avviene il processo della neoangiogenesi, cioè la formazione di nuovi vasi

che irrorano la neoplasia (ipossia) mentre ciò avviene nella parte centrale.

diarrea emissione di feci poltacee decadimento delle

Sintomi

I sono molto tardivi cioè con ,

condizioni generali del pz astenia calo ponderale dolore ai quadranti addominali di dx sangue

, , , ,

occulto nelle feci anemia ingravescente

e .

CARCINOMA del COLON SX

Il è una forma di cancro scirroso detto anche infiltrante, anulare-

infiltra la parete intestinale estende per tutta la sua

stenosante perché prima , poi si

circonferenza restringendo il lume intestinale stenosi occlusione intestinale

fino all’

, con ,

colon sx presenta un Ø < rispetto al colon dx feci sono dense

tenendo conto che il e le . In caso di

occlusione si ha la dilatazione delle anse a monte, che cessa a livello della valvola ileo-cecale se

ansa chiusa

per cui si crea un’

questa è continente, con notevole > P endoluminale, che provoca

perforazione della parete

ischemia e , spesso a livello del cieco (perforazione diastasica) con

peritonite generalizzata : la perforazione interessa soprattutto il cieco perché ha un Ø maggiore,

parete muscolare più sottile e l’ipertensione si ripercuote su di essa.

Se la valvola ileo-cecale è incontinente la dilatazione si estende al tenue.

disturbi dell’alvo stipsi ingravescente stipsi alternata a diarrea

Sintomi

I sono con oppure , con

senso di peso epigastrico e al fianco sx , poi insorge la Sindrome da stenosi intestinale di König

dolore addominale crampiforme meteorismo iperperistalsi

che si manifesta con , e che consente di

alterazioni dell’alvo rettoragia

osservare le anse intestinali sulla parete addominale , con cioè

diarrea muco-

emissione di sangue di colore rosso vivo dal retto solo o frammisto a feci

da o

sanguinolenta tenesmo rettale sensazione dolorosa a livello dello sfintere anale associato a

, cioè

defecazione in più tempi ravvicinati stipsi di recente insorgenza

stimolo all’evacuazione , , oppure

falsa defecazione palpare una massa

senso di evacuazione incompleta

con ed è possibile 105

addominale occlusione intestinale

in genere in fossa iliaca sx. La stenosi può evolvere verso l’ fino

perforazione peritonite generalizzata aggravamento delle condizioni generali del pz

alla con e .

Il Cancro Ulcerato interessa soprattutto il retto e si parla di carcinoma del retto, si presenta come

turbe dell’alvo emorragia

un cratere a margini rilevati, duri, irregolari, si manifesta con ed con

evacuazione di feci

emissione di sangue di colore rosso vivo talvolta misto a muco nelle feci

, ,

nastriformi tenesmo rettale dolore gravativo perineale

, , .

Ricordiamo che il carcinoma del colon-retto può presentarsi sotto forme multiple distinte in

Sincrone se si manifestano contemporaneamente nello stesso segmento o in segmenti adiacenti ed

aventi la stessa area di drenaggio linfatico o Metacrone se si manifestano a distanza di mesi o anni

dall’asportazione del tumore primitivo.

Vie di Diffusione

Le del carcinoma del colon sono:

per continuità

─ : il tumore infiltra progressivamente tutta la parete intestinale fino al peritoneo con

carcinosi peritoneale diffusa ascite emorragica

e .

per contiguità

─ : il tumore infiltra gli organi adiacenti cioè vescica, ureteri, vagina, prostata e

vescicole seminali (dal retto).

per via linfatica metastasi ai linfonodi regionali linfonodi epicolici

─ : cioè a livello della parete

linfonodi pericolici ileo-colica,

intestinale, ai linfonodi dell’arteria arteria colica dx, sx e colica

linfonodi dell’arteria emorroidaria

media, mentre il carcinoma del retto provoca metastasi ai

superiore linfonodi lombo-aortici iliaci interni ipogastrici

fino ai , e .

per via ematica metastasi epatiche polmonari, cerebrali e ossee

─ : , .

Test di Screening

Diagnosi

La precoce della neoplasia si basa su nei soggetti a rischio elevato cioè

soggetti con età > 50 anni anamnesi familiare + poliposi malattie infiammatorie croniche

, , e

del colon-retto . Lo screening si basa su alcune indagini che consentono di fare diagnosi e terapia

precoce della neoplasia:

 l’esame

ricerca del sangue occulto nelle feci 1 volta/anno : è più semplice ma meno affidabile

da eseguire su almeno 3 campioni di feci prelevati in 3 gg consecutivi. Questo test può dare

risultati falsi + cioè può essere + per cause non tumorali come emorroidi, coliti, gastriti, ulcere...

 esplorazione rettale .

 colonscopia almeno 1 volta ogni 4-5 anni . istotipo

l’

Colonscopia con biopsie multiple

La consente di valutare e la presenza di un eventuale

secondo tumore sincrono detto polipo sentinella in evoluzione carcinomatosa.

L’

Rx con clisma opaco e tecnica del doppio contrasto è utile solo in fase avanzata, osservando la

parete intestinale irregolare e rigida difetti di riempimento polipi sentinella

, , , mentre la

follow-up post-operatorio

valutazione sierica dei markers tumorali CEA e Ca19.9 è utile per il

ripresa della neoplasia con recidive presenza di metastasi

valutando la e la .

stadiazione della neoplasia

L’

Ecografia addome TC

, .. sono utili per la .

PROGNOSI

La dipende dallo stadio in cui si trova la neoplasia, presenza o meno di metastasi

linfonodali e a distanza. A tal proposito è utile la Classificazione TNM:

carcinoma in situ, intraepiteliale, limitato alla tonaca mucosa

─ Tis: .

la neoplasia infiltra la tonaca sottomucosa

─ T1: .

la neoplasia infiltra la tonaca muscolare propria

─ T2: .

invade la sottosierosa, tessuti pericolici o perirettali non rivestiti dal peritoneo

─ T3: .

la neoplasia supera il peritoneo viscerale infiltra gli organi adiacenti per contiguità

─ T4: e .

─ N0: non si hanno metastasi ai linfonodi regionali.

─ N1: metastasi in 1-3 linfonodi regionali.

─ N2: metastasi in 4 o più linfonodi regionali.

metastasi ai linfonodi dell’arteria ileo-colica, colica dx, colica media, colica sx, arteria

─ N3:

mesenterica inferiore ed emorroidaria superiore .

non si hanno metastasi a distanza

─ M0: .

metastasi a distanza

─ M1: .

Molto importante è la Stadiazione di DUKES (carcinoma del colon-retto): 106

neoplasia limitata alla tonaca mucosa e sottomucosa senza metastasi

 stadio A: , (T1, T2, N0,

sopravvivenza a 5 anni > 90%

M0) con .

neoplasia infiltra la tonaca muscolare propria senza metastasi

 stadio B1: la , (T3, N0, M0)

sopravvivenza a 5 anni pari all’85%

con .

neoplasia infiltra la sierosa senza dare metastasi

 stadio B2: la , (T4, N0, M0) con

sopravvivenza a 5 anni del 70-80% .

neoplasia infiltra la tonaca muscolare propria e provoca metastasi ai linfonodi

 stadio C1: la

regionali pericolici o perirettali sopravvivenza a 5 anni nel 25% dei casi

(ogni T, N1) con .

neoplasia infiltra la sierosa e provoca metastasi linfonodali regionali ed

 stadio C2: la

extraregionali e a distanza morte del pz dopo qualche mese o anno dalla terapia

con .

TERAPIA

La è nelle fasi iniziali della malattia, senza metastasi, con

chirurgica radicale exeresi del

come limiti di sicurezza

tratto intestinale colpito dalla neoplasia più alcuni cm a monte e a valle

oncologica, associata a .

linfoadenectomia estesa

carcinoma del colon dx

In caso di si ricorre ad con , in

emicolectomia dx anastomosi ileo-colica

carcinoma del colon sx

caso di si esegue una con

emicolectomia sx anastomosi termino-terminale

ma in caso di occlusione intestinale, tumori sanguinanti o

tra colon trasverso prossimale e retto

perforati, si ricorre ad con con

emicolectomia sx secondo Hartmann colonstomia sx temporanea

ricanalizzazione intestinale a distanza di almeno 3 mesi dal primo intervento.

carcinoma del colon-retto molto basso in passato si ricorreva all’

In caso di amputazione

ma la anastomosi era di tipo manuale e molto invalidante,

addomino-perineale secondo Miles

mentre oggi le anastomosi sono più sicure grazie alle suturatrici automatiche o Stappler

consentendo anastomosi più basse, fino a 3 cm dall’ano.

Il carcinoma del retto, rispetto a quello del colon, è più sensibile alla e

radioterapia preoperatoria

per sterilizzare le micrometastasi residue, < il rischio di recidive e migliorare la

postoperatoria

sopravvivenza, associata alla con (vitamina

chemioterapia infusione continua di 5-FU e acido folico

che potenzia l’azione del 5-FU). abbiamo l’

Tra i chemioterapici di ultima generazione e

oxaliplatino

per vie e.v., e per os.

irinotecan capecitabina UFT

Inoltre è possibile la con farmaci specifici per le cellule tumorali, senza

terapia biologica

danneggiare le cellule sane, in genere associata alla chemioterapia, tra cui abbiamo:

Ab monoclonale diretto contro il recettore EGF

─ : (Epidermal Growth Factor) la cui

cetuximab

iperespressione sulla superficie delle cellule tumorali è indice di aggressività.

Ab monoclonale diretto contro la VEGF

─ : (Vascular Endothelial Growth Factor)

bevacizumad

impedendo la formazione della rete vascolare che consente al tumore di alimentarsi, bloccando la

crescita della massa tumorale.

Nelle fasi avanzate in presenza di metastasi la .

terapia è palliativa-sintomatica

valutazione dei markers tumorali ricerca di sangue

Il follow-up postoperatorio si basa sulla ,

occulto nelle feci ecografia epatica Rx torace Rx con clisma opaco colonscopia

, , , e 1 volta/anno.

evitare di sovraccaricare l’intestino:

Inoltre si consiglia il pz una idonea per

Terapia Dietetica

favoriscono una maggiore produzione di gas

─ perchè (meteorismo)

evitare cibi ricchi di scorie

asparagi cipolla aglio funghi pesce uova insaccati salumi birra bevande gassate

cioè , , , , , , , , , ,

cavoli cavolfiori prugne pesche fichi cachi frutta secca legumi radici amare rape verdura

, , , , , , , , , ,

cruda trippa

, ...

Dopo 3 settimane dall’intervento è possibile introdurre nella dieta uno di questi alimenti alla volta,

gradualmente. noci noccioline vino rosso cioccolata

─ (costipazione) cioè , , , ,

evitare cibi che favoriscono la stipsi

grano latte bollito sedano formaggi secchi uva passa

, , , , .

─ e nei primi mesi si consigliano e

consumare frutta e verdura centrifugata, frullata mele carote

che sono astringenti. almeno 2-3 litri/die

─ , , preferibilmente tra i pasti per non accelerare il transito

bere molti liquidi

cui acqua, thè al limone, caffè leggero, spremute di agrumi filtrate, succhi di

intestinale, tra

frutta o verdure centrifugate. 107

─ il , , , e inibiscono il

succo di mirtilli spremute filtrate di agrumi prezzemolo spinaci lessati yogurt

maleodore e il meteorismo. MALATTIE del Retto e dell’Ano

L’Intestino parte dell’intestino che fa seguito al sigma e si estende fino all’ano.

Retto è quella

Presenta 3 porzioni: canale ano-rettale o retto perineale che ha la fx di continenza delle feci,

ampolla rettale o retto sottoperitoneale, retto soprampollare o peritoneale o alto retto.

E’ molto importante la vascolarizzazione arteriosa del retto perché si deve a 4 peduncoli:

ramo terminale dell’a.m.i.,

- peduncolo superiore: arteria emorroidaria o rettale superiore,

l’ampolla rettale.

vascolarizza ramo dell’arteria

- peduncolo medio: arteria emorroidaria o rettale media, pudenda interna o

dell’arteria ischiatica, rami collaterali dell’arteria ipogastrica, vascolarizza la parte media

dell’ampolla. rami dell’arteria pudenda

- peduncolo inferiore: arterie emorroidarie inferiori, interna,

vascolarizzano il canale ano-rettale, lo sfintere esterno e la cute anale.

provenienti dall’arteria sacrale media,

- peduncolo posteriore: esili rami vascolarizzano la faccia

posteriore del retto.

Il drenaggio venoso si deve alle vene emorroidarie superiori che confluiscono nella vena

mesenterica inferiore e nella vena porta, alle vene emorroidarie medie e inferiori satelliti della

vena ipogastrica. Poi abbiamo il plesso emorroidario interno nella sottomucosa del 3° superiore del

canale ano-rettale, formato da dilatazioni sacculari che costituiscono 2 colonne a dx, antero-

laterale e postero-laterale e 1 colonna a sx, con possibili gavoccioli intermedi. Da queste colonne

originano dei vasi che si dirigono alle vene emorroidarie superiore, media e inferiore e si creano

anastomosi tra la vena porta e la vena cava inferiore, con possibili emorroidi sintomatiche di

ipertensione portale.

Il drenaggio linfatico si deve ai linfonodi emorroidari superiori, perirettali, ipogastrici, inguinali...

L’innervazione si deve al plesso pudendo che fornisce il nervo emorroidario inferiore importante

movimenti del muscolo elevatore dell’ano e dello sfintere esterno,

per i poi si deve al plesso

lombare e al plesso sacrale che forniscono fibre ortosimpatiche e parasimpatiche per lo sfintere

lisci. EMORROIDI

Le EMORROIDI sono dilatazioni ectasiche del plesso venoso emorroidario ano-rettale a livello

della zona delle valvole di Morgagni dove i rami delle vene emorroidarie superiori si

anastomizzano con i rami delle vene emorroidarie medie e inferiori.

Le emorroidi colpiscono entrambi i sessi, a partire dalla pubertà, raggiungendo il picco di incidenza

verso i 40-50 anni.

L’EZIOPATOGENESI non è molto chiara: secondo alcuni sono dovute a cause congenite con

come l’ipertensione

debolezza delle pareti venose, a cui si sovrappongono delle cause acquisite

venosa distrettuale, secondo altri sono dovute ad un iperafflusso di sangue in seguito ad una

esagerata apertura delle anastomosi artero-venose del plesso emorroidario (contengono sangue

rosso-vivo), oppure ad un indebolimento delle strutture di sostegno, come il legamento di Parks, per

cui i gavoccioli sanguigni prolassano lentamente, con scivolamento anale, ostacolando il deflusso

venoso. Secondo altri queste teorie sono associate tra loro, per cui si parla di patologia ad eziologia

multifattoriale.

Tra i Fattori Predisponenti più importanti abbiamo:

l’evacuazione richiede un notevole > della

- stipsi cronica in cui P addominale che però ostacola il

le feci dure stirano in senso distale l’ano-derma.

circolo venoso refluo, mentre

- diarrea cronica e la gravidanza possono indebolire le strutture di sostegno, con lassità dei

legamenti e compressione delle vene nel distretto pelvico.

- ortostatismo statico prolungato, cioè il soggetto sta fermo e in piedi per molte ore, può favorire

l’insorgenza delle emorroidi poiché la P venosa emorroidaria passa da 25 cmH O, tipica del

2 108

O nell’ortostatismo,

decubito orizzontale, a 75-80 cmH salendo ulteriormente in caso di sforzi per

2

motivi professionali o sportivi.

- frequente associazione tra emorroidi ed ipertensione portale.

Possiamo fare una distinzione tra emorroidi esterne ed interne (sopra o sotto il legamento di Parks):

 emorroidi esterne: sono sottocutanee o sottocuteneo-mucose, sono visibili, e sono dovute alla

iperplasia del plesso emorroidario esterno.

 emorroidi interne: sono le più frequenti ed importanti, non sono visibili fino a quando non

trascinando l’ano-derma. Sono dovute all’iperplasia

prolassano al di fuori del canale ano-rettale, del

plesso emorroidario interno.

In genere, le emorroidi interne si raccolgono in 3 colonne: 2 colonne a dx in posizione antero-

laterale e postero-laterale e 1 colonna a sx in posizione laterale, anche se ci possono essere dei

piccoli gavoccioli accessori. Il nodo emorroidario è costituito da un accumulo di vasi sanguigni

dilatati, con forma rotondeggiante, volume variabile da una nocciola ad una noce, peduncolo

vascolare al suo polo superiore, ricoperto dalla mucosa e sanguina facilmente.

I SINTOMI sono:

- emorragia o proctorragia in genere modesta, compare durante la defecazione o subito dopo la

defecazione sottoforma di un gocciolamento di sangue rosso-vivo (per le anastomosi artero-venose).

In genere, è saltuaria, raramente è frequente ed abbondante, come in caso di ipertensione portale.

- prolasso: è tipico delle emorroidi interne, interessando uno o tutti i gavoccioli in seguito allo

scivolamento dei nodi emorroidari all’esterno dell’orifizio anale.

A tal proposito le emorroidi interne sono distinte in 4 gradi:

 semplici ectasie venose visibili con l’endoscopio o con lo stiramento digitale

I grado: si tratta di

bilaterale del contorno anale in modo da rovesciare la mucosa e invitando il malato a spingere.

 II grado: il prolasso compare durante la defecazione e si riduce subito dopo la defecazione.

 III grado: il prolasso si ha in seguito a sforzi e sim riduce solo manualmente.

 IV grado: il prolasso è stabile ed irriducibile.

Nei prolassi di III e IV grado spesso si ha la perdita di liquido sieroso, maleodorante per la presenza

di tracce fecali e compare una dermite perianale che provoca un prurito intenso, persistente,

fastidioso, difficile da controllare e recidivante.

- dolore: in genere di modesta entità, con senso di peso o corpo estraneo a livello ano-rettale, prurito

dolore all’atto della defecazione.

perianale, Il dolore diventa molto intenso in caso di complicanze.

Le COMPLICANZE delle emorroidi sono: tromboflebite, strozzamento e ragade anale.

La Tromboflebite emorroidaria è la complicanza che spesso induce il pz a rivolgersi dal medico

perché provoca dolore intenso, tenesmo rettale, ingrossamento e indurimento di uno o più

gavoccioli interni o prolassati oppure di un nodo emorroidario esterno non più riducibile e

svuotabile con la pressione. Alcune volte la tromboflebite guarisce da sola con la organizzazione

del trombo ma può anche evolvere nella suppurazione con ascessi e fistole.

da uno spasmo persistente dell’apparato sfinterico su un

Lo Strozzamento emorroidario è causato

prolasso emorroidario. I gavoccioli diventano duri per la trombosi, tesi, molto dolorosi, si ha

tenesmo rettale e vescicale.

Se lo strozzamento persiste i nodi vanno in gangrena e spesso si formano ascessi e fistole.

è un’ulcera

La Ragade anale lineare della cute anale, spesso solitaria, localizzata sulla linea

mediana posteriore, lunga alcuni mm, al confine tra canale anale e cute, con disordine circolatorio

locale e stasi venosa, soprattutto nei pz con stipsi cronica con evacuazione di feci molto dure che

alterano la mucosa provocando spasmo sfinterico molto doloroso subito dopo il passaggio delle

feci, che può durare da alcuni minuti fino a 1-2 h, per cui il pz cerca di evitare la defecazione

aggravando la stipsi, creando così un circolo vizioso.

Alcune volte il pz presenta una semplice sensazione di fastidio e prurito, oppure si ha la perdita di

qualche goccia di sangue rosso-vivo durante la defecazione.

La Terapia delle ragadi anali può essere Medica usando delle pomate e supposte antispastiche,

antinfiammatorie ed anestetiche, blandi lassativi, bagni caldi. 109

La Terapia Chirurgica è indicata per le ragadi di vecchia data e recidivanti, che non rispondono alla

terapia medica, ricorrendo alla sezione parziale dello sfintere interno o sfinterotomia interna.

La DIAGNOSI delle emorroidi si basa su:

- Anamnesi: è importante stabilire se la proctorragia avviene durante o subito dopo la defecazione

con gocciolamento di sangue rosso-vivo, di provenienza sfinterica o sottosfinterica.

Inoltre, se si tratta di sangue misto a feci, oppure se viene emesso sottoforma di coaguli ed ha un

colore rosso scuro, il che potrebbe far pensare ad una retto-colite ulcerosa o al morbo di Crohn,

oppure ad un tumore del retto, come un polipo o un carcinoma.

- Esplorazione digito-rettale: si notano i gavoccioli emorroidari ingrossati, di consistenza molliccia,

più o meno dolenti, escludendo la presenza di processi infiammatori o tumorali del retto.

- anoscopia e retto-sigmoidoscopia utili nei casi dubbi perché un polipo villoso o un cancro iniziale

del retto possono sfuggire all’esplorazione rettale.

La TERAPIA può essere medica o chirurgica.

La Terapia Medica è sia farmacologica che igienico-dietetica per correggere la stipsi con alimenti

ricchi di fibre, crusca, blandi lassativi, evitando le bevande alcoliche, eseguendo una maggiore

un’accurata per ridurre l’apporto di

attività fisica, igiene dopo la defecazione, bagni locali freddi

sangue o caldi che agiscono come miorilassanti sfinterici.

Si possono usare delle supposte e pomate antiflogistiche, decongestionanti, analgesiche e

vasocostrittrici: sono utili per sedare il dolore, il prurito e migliorare la circolazione nei capillari che

irrorano l’ano.

Bisogna evitare la vita sedentaria e cercare di fare delle passeggiate o attività fisica sportiva, evitare

il sovrappeso perché incide sulla circolazione del sangue, occorre bere almeno 2 litri di acqua al

giorno, evitare le bevande alcoliche e limitare il consumo del vino soprattutto nel periodo in cui i

sintomi sono più forti.

Le donne devono evitare dei pantaloni troppo attillati perché possono provocare delle fastidiose

irritazioni. Se la terapia medica fallisce oppure ci troviamo di fronte ad emorroidi complicate si

ricorre alla rimozione delle emorroidi per via endoscopica soprattutto per quelle di I e II grado,

oppure per via chirurgica per quelle di III e IV grado.

La rimozione delle emorroidi per via endoscopica prevede diverse tecniche: iniezione di soluzioni

sclerosanti nella sottomucosa, legatura elastica, crioterapia con azoto liquido congelando i

si sfrutta l’azione termica per provocare la coagulazione

gavoccioli, tecnica a raggi infrarossi cioè

intravascolare, oppure il raggio laser ad CO per distruggere i peduncoli emorroidari più

2

voluminosi.

La Terapia chirurgica si basa sulla emorroidectomia associata alla sfinterotomia interna in caso di

ipertono sfinterico. MALATTIE dell’APPENDICE ILEO CECALE

L’Appendice ileo-cecale è un piccolo viscere di lunghezza variabile da 3 a 22 cm che s'impianta

sull’intestino cieco nel punto in cui confluiscono le 3 tenie, cioè la tenia anteriore, media e

cm al di sotto dell’orifizio ileo-ciecale,

posteriore, cioè sulla parete mediale del cieco, 2-3

spesso occupa una posizione discendente nell’addome,

terminando con una estremità libera che

entrando in rapporto con il muscolo psoas e penetrando per un breve tratto nella piccola pelvi.

L’appendice vermiforme può occupare anche una posizione ascendente cioè è diretta in alto,

decorrendo lungo la faccia posteriore del cieco oppure supera il fondo portandosi sulla faccia

anteriore, risalendo anche fino al rene o al fegato.

l’appendice ha una posizione mediale

In alcuni casi verso la cavità addominale, entrando in

rapporto con le anse intestinali, il che rappresenta una situazione molto pericolosa in caso di

appendicite acuta perché interessa precocemente la cavità peritoneale.

Infine, può assumere una posizione laterale fra cieco e parete addominale laterale a livello del

muscolo psoas.

dell’appendice

La parete è costituita dalla tonaca sierosa, dalla tonaca muscolare che contiene il

plesso nervoso di Auerbach, dalla tonaca sottomucosa che contiene il plesso nervoso sottomucoso

110

di Meissner, dalla muscolaris mucosae e dalla tonaca mucosa che è ricca di tessuto linfatico che

abbondanti nell’infanzia e nell’adolescenza,

forma dei follicoli linfatici, separati da uno strato di

cellule epiteliali che costituiscono le cripte tubulari che hanno una disposizione simile a quella della

ecco perché l’appendice è detta anche “tonsilla addominale”.

tonsilla palatina, ramo dell’arteria ileo-colica,

La vascolarizzazione arteriosa si deve alla arteria appendicolare

mentre quella venosa si deve alle vene appendicolari tributarie della vena ileo-colica e, a sua volta,

del sistema portale. Il drenaggio linfatico si deve ai linfonodi pericecali.

APPENDICITE ACUTA

L’Appendicite è un’infiammazione acuta dell’appendice ciecale,

Acuta molto diffusa, con

incidenza pari a circa 1 caso ogni 500 abitanti e rappresenta la patologia che più frequentemente

richiede un intervento chirurgico d’urgenza. Il picco di incidenza si ha nell’infanzia e

nell’adolescenza, anche se può interessare qualsiasi fascia di età.

ostruzione

FATTORE EZIOPATOGENETICO

Il più importante è l' che si ha in seguito ad una

angolazione o torsione dell’appendice sul suo asse corpo

, oppure l’ostruzione è dovuta ad un

estraneo coprolito iperplasia del

o (frammento di feci tipico dei pz anziani) oppure ad una

tessuto linfatico retrazione sclerotica circoscritta

specie nei soggetti giovani, oppure ad una

dovuta a precedenti infezioni nei pz più anziani.

l’appendice già presenta un lume piuttosto ristretto,

Tenendo conto che succede che in seguito alla

ostruzione si ha il ristagno del materiale intestinale, dei corpi estranei o coproliti, nel lume

che abitualmente vivono nell’intestino, cioè

appendicolare favorendo la proliferazione dei batteri provocano l’infiammazione.

E.coli, Staphilococchi, Streptococchi, Bacteroides..., che

Raramente l’infezione avviene per via ematogena a partire da una tonsillite, faringite, virosi, poiché

l’abbondante tessuto linfatico appendicolare fa da richiamo per i germi circolanti.

ANATOMO-PATOLOGICO

Dal punto di vista abbiamo 4 forme che in genere rappresentano gli

stadi evolutivi ingravescenti della malattia:

 appendicite acuta catarrale è caratterizzata da iperemia, edema, iperplasia linfatica ed

infiltrazione leucocitaria della mucosa e sottomucosa, con formazione di essudato siero-leucocitario

che distende il viscere con conseguente idrope appendicolare.

 all’intervento dei germi della suppurazione,

appendicite acuta purulenta è dovuta con

si accumula nell’appendice

infiammazione di tutta la parete, formazione di materiale purulento che

provocando empiema appendicolare con appendice ingrossata, ispessimento parietale e punta a

forma di clava. La mucosa è congesta e può presentare delle ulcerazioni profonde fino alla sierosa

con conseguente perforazione.

 appendicite acuta flemmonosa suppurativa interessa tutta la parete ed è caratterizzata dalla

formazione di ascessi con essudato fibrinoso-purulento abbondante sulla sierosa.

flogosi interessa anche il peritoneo che riveste il cieco, l’ultima ansa ileale e il peritoneo

La

parietale contiguo, con conseguente peritonite circoscritta fibrinoso-purulenta (ascesso

con formazione del “piastrone cioè una

appendicolare) nella fossa iliaca dx, ileo-ciecale”,

tumefazione a limiti indistinti, molto dolorosa, cute iperemica, febbre, stato tossico evidente, che

richiede un intervento chirurgico d’urgenza per evitare l’evacuazione dell’ascesso verso la cute ma

soprattutto verso il cavo peritoneale con conseguente peritonite generalizzata e shock settico.

 è dovuta all’>

appendicite acuta gangrenosa P endoluminale, stasi sanguigna, ischemia, necrosi

e gangrena, fino alla perforazione e peritonite generalizzata con shock settico, anche fatale.

La necrosi si deve alla trombosi vasale da grave appendicite ostruttiva, con azione necrosante

diretta da parte di germi anaerobi ed è favorita dal decubito di un corpo estraneo endoluminale.

acuta sono:

I SINTOMI dell’appendicite

- dolore addominale: insorge in uno stato di pieno benessere per il pz o dopo 2-3 gg di disturbi

dispeptici cioè inappetenza, nausea, alvo irregolare, cefalea.

Il dolore è violento, inizialmente di tipo colico, parossistico, poi continuo, localizzato nella fossa

iliaca dx e che tende ad irradiarsi verso la coscia dx oppure verso la regione lombare o glutea. 111

localizzato all’epigastrio o in sede periombelicale, dovuto all’irritazione

In alcuni casi il dolore è

del ganglio celiaco da parte delle strutture simpatiche dell’appendice che sono compresse

dall’essudato. Tutto ciò può indurre ad una diagnosi sbagliata di ulcera gastro-duodenale o di

colecistite.

- nausea e vomito da eccitamento del ganglio celiaco: il vomito inizialmente è di tipo alimentare,

poi diventa di tipo biliare e infine di tipo fecaloide nella fase peritonitica.

- alvo chiuso a gas da ileo paralitico, raramente alle feci, infatti, si può avere diarrea.

- febbre fino a 38-39°C con notevole discrepanza retto-ascellare.

- polso piccolo e frequente pari a 80-90 bat/min, leucocitosi con globuli bianchi > 10000/mm³.

La DIAGNOSI si basa su:

 Anamnesi valutando sintomi e segni.

 : all’ < dell’espansione respiratoria dell’addome

Esame Obiettivo Ispezione si nota una

specialmente nelle fasi avanzate, i colpi di tosse possono accentuare il dolore nella fossa iliaca dx.

Palpazione

La evidenzia una contrattura di difesa muscolare nella fossa iliaca dx o più diffusa e

consente di individuare i punti dolorosi, cioè:

- punto di Mc Burney che corrisponde al punto medio della linea che unisce la spina iliaca antero-

superiore all’ombelico.

- punto di Lanz posto tra il terzo laterale sx e il terzo medio della linea bispino-iliaca che unisce la

spina iliaca antero-superiore dx e sx.

Inoltre, si valuta la presenza del segno di Blumberg cioè si preme con la mano a livello della fossa

(“da rimbalzo”)

iliaca dx e poi sollevando la mano il pz avverte un dolore oppure si valuta la

presenza del segno di Rovsing cioè si esegue una palpazione profonda nella fossa iliaca sx e,

la comparsa o l’accentuazione del dolore nella fossa iliaca dx,

paradossalmente, si ottiene forse in

dell’aria

seguito allo spostamento intracolica che distende il cieco e alla compressione della zona

infiammata per lo spostamento dei visceri.

All’ dell’addome l’assenza dei movimenti peristaltici intestinali.

Auscultazione si può notare

 Ecografia addome

: piastrone ileo-ciecale in fossa iliaca dx e ascesso appendicolare.

 Rx diretta senza m.d.c. : corpi estranei o coproliti.

Diagnosi Differenziale

La è con la:

colica epatica dolore e reazione di difesa addominale nell’ipocondrio dx che

- caratterizzata da

tende ad irradiarsi verso la spalla dx (colecistite acuta).

colica renale dx

- : dolore intenso in fossa iliaca dx-regione lombare e tende ad irradiarsi verso i

genitali esterni, la reazione di difesa addominale è modesta o assente. Il pz è molto agitato, si

muove continuamente cercando di trovare una posizione antalgica, per ridurre il dolore; ematuria

mentre il pz con appendicite acuta resta fermo perché qualsiasi movimento accentua il dolore.

pancreatite acuta

- (iperamilasemia), ulcera peptica perforata (dolore più violento).

prostatite o vescicolite individuata con l’esplorazione

- digito-rettale.

cistite o pielonefrite individuata con l’esame

- delle urine.

ileite terminale acuta

- (Morbo di Crohn pa anziani), diverticolo di Meckel (pz giovani).

salpingite o salpingo-ovarite

- (malattia infiammatoria pelvica, soggetti di sesso F). forme atipiche

Inoltre, ricordiamo che la diagnosi di appendicite acuta è difficile nel caso delle

appendicite retrociecale pelvica sottoepatica

sede anomala dell’appendice

dovute alla con , , ,

appendicite sx situs viscerum inversus

in caso di .

somministrare antibiotici ad ampio spettro d’azione

TERAPIA

La : cioè e

metronidazolo

+ - d’urgenza

(contro Gram e gram ), associati ad antinfiammatori; chirurgica con

cefalosporine

appendicectomia (incisione secondo McBurney o pararettale in fossa iliaca dx): si esegue una

piccola incisione addominale trasversale per evitare di lesionare i nervi diretti al muscolo retto di

un’ampia laparotomia longitudinale dx o mediana nei soggetti

dx, oppure si esegue obesi, adiposi,

oppure nel caso di dubbi diagnostici.

I rischi più elevati si hanno in caso di perforazione appendicolare con peritonite e shock settico. 112

APPENDICITE CRONICA

L’Appendicite è un’infiammazione cronica dell’appendice

Cronica che può nascere come

evoluzione di un’appendicite acuta oppure può nascere come una forma cronica ab inizio.

L’appendicite sclerosi dell’appendice,

cronicizzata è la conseguenza di processi aderenziali,

infezioni latenti nel ricco tessuto linfatico.

L’appendice cronica ad inizio o cronica p.d. secondo molti anatomo-patologici non esiste o è una

situazione eccezionale ed è attribuita a pregressi episodi acuti banali non diagnosticati.

L’incidenza è più alta nell’infanzia e nella pubertà, soprattutto nel sesso femminile.

L’appendicite cronica può essere di tipo filiforme, sclerotica, aderente al cieco, al mesentere,

all’epiploon, agli annessi femminili, oppure può essere voluminosa, libera, con mesentere ispessito

(semi d’uva,

e adenopatia satellite. Nel lume possono essere presenti coproliti o corpi estranei

noccioli di ciliegia...).

dell’appendicite

I SINTOMI cronica sono:

- dolore saltuario, intermittente nella fossa iliaca dx, irradiato alla radice della coscia dx, raramente

alla regione glutea o lombare, che tende ad accentuarsi dopo pasti abbondanti oppure cibi indigesti.

- dispepsia con < appetito, nausea, stipsi, diarrea e febbricola.

In alcuni casi i sintomi sono atipici con dolore epigastrico associato a nausea, inappetenza, pirosi,

orientando verso una gastrite, ulcera gastro-duodenale...

l’appendice si accompagna spesso a

Nel sesso femminile processi patologici ginecologici, come la

salpingite ovarite retroversione uterina

, , , perché ci sono estesi collegamenti linfatici tra organi

l’appendice.

genitali interni e In alcuni casi si hanno alterazioni del ciclo mestruale, cioè

dismenorrea, ipo o ipermenorrea, e disuria.

La DIAGNOSI avviene con:

- Rx con pasto baritato o con clisma opaco: consente di individuare i segni di una probabile flogosi

mancata o parziale iniezione dell’appendice,

cronica, come la arresto temporaneo del bario per

transito rallentato, stasi ileale prolungata delle ultime anse.

La TERAPIA è Chirurgica nelle forme cronicizzate, mentre nelle forme ab inizio spesso si ricorre a

Terapia medico-dietetica con antispastici, lassativi blandi, crusca, dieta leggera, soprattutto

nell’adulto, c’è sempre il rischio di un attacco

mentre nel bambino si ricorre alla Chirurgia perché

acuto. INVAGINAZIONE ILEO CIECALE

L’Invaginazione parte terminale dell’ileo penetra attraverso la

ileo-ciecale si verifica quando la

valvola ileo-ciecale nel cieco.

Le cause possono essere predisponenti, come un polipo intestinale con peduncolo lungo che può

essere spinto dai movimenti peristaltici al di la della valvola ileo-ciecale trascinandosi una parte

dell’intestino tenue nel colon, fino a provocare occlusione intestinale, per cui si ricorre

all’intervento di disinvaginazione riportando il tenue nella sua posizione naturale dove viene fissato

con alcuni punti. PERITONEO

Il Peritoneo è una membrana sierosa che riveste la cavità addominale e buona parte dei visceri in

essa contenuti.

E’ costituita da un foglietto parietale e da un foglietto viscerale che sono in continuità tra loro,

cavità virtuale che nell’uomo è chiusa

formando la cavità peritoneale, cioè una mentre nella donna

comunica con l’esterno mediante gli orifizi tubarici.

riveste tutta la parete anteriore dell’addome, pareti laterali dell’addome,

Il peritoneo parietale le

parete posteriore e le pareti laterali della vescica e a vescica piena il peritoneo costituisce la tasca

peritoneale prevescicale.

Il peritoneo riveste la parete anteriore del retto, costituendo la cavità vescico-rettale, mentre nella

donna riveste la faccia anteriore del corpo e del fondo uterino, costituendo lo sfondato vescico-

113

uterino, faccia posteriore del corpo uterino e faccia posteriore-superiore della vagina, riflettendosi

in alto per ricoprire la parete anteriore del retto, costituendo lo sfondato utero-vagino-rettale e

quindi la tasca di Douglas.

Inoltre, riveste gli ureteri, vasi spermatici, vena cava inferiore, aorta addominale, reni, surreni, 3°

distale della porzione discendente del duodeno, terza e quarta porzione duodenale e il pancreas,

tranne la coda.

Il peritoneo viscerale riveste tutti i visceri sovramesocolici, cioè fegato, stomaco, bulbo duodenale

e milza, e tutti i visceri sottomesocolici, cioè tenue, colon e retto.

tenue è completamente rivestito dal peritoneo viscerale che lo fissa posteriormente all’addome

Il

mediante il mesentere, mentre il colon dx e sx sono rivestiti solo sulla parete anteriore ed il retto

solo nella porzione inferiore.

Il grande omento è una lamina di peritoneo che come una specie di grembiule è teso tra lo stomaco

e il colon.

La borsa omentale o retrocavità degli epiploon è un ampio recesso peritoneale del compartimento

sovramesocolico, compreso tra il fegato in alto e a dx, lo stomaco in avanti, il peritoneo parietale

indietro, la milza a sx, e che comunica con la cavità peritoneale mediante il forame epiploico di

Winslow.

Il peritoneo ha diverse funzioni: all’alimentazione,

- meccaniche: consente lo scivolamento dei visceri e il loro adattamento in base

allo stato di deplezione e replezione.

- secerne 20-30 cc di liquido peritoneale nelle 24 h.

- assorbe eventuali liquidi attraverso la via portale, cavale e linfatica.

- rappresenta una barriera di protezione contro le infezioni grazie agli istiociti della membrana

peritoneale e alla formazione di aderenze.

PERITONITE ACUTA

La Peritonite Acuta è un processo infiammatorio del peritoneo distinta in peritonite acuta diffusa e

peritonite acuta circoscritta.

La Peritonite Acuta diffusa è un'infiammazione molto grave, ad alto rischio per la vita del pz, per

richiede un trattamento d’urgenza,

cui dovuta ad una invasione batterica o un insulto chimico del

peritoneo a partire da un organo addominale e si fa una distinzione tra Peritonite Acuta Secondaria

Settica e Asettica. E. coli

La Peritonite Acuta Secondaria Settica può essere dovuta a batteri aerobi come ,

Streptocchi Enterobacter Klebsiella Enterococchi Proteus Bacteroides

, , , , e batteri anaerobi come ,

Clostridium Bacterium fragilis

, .

Cause

Le sono diverse:

Diffusione da un focolaio infiammatorio addominale

- , come in caso di appendicite acuta, colecistite

acuta, diverticolite, ascesso epatico.

Perforazione di un viscere cavo , come in caso di un’ulcera

- peptica perforata, perforazione di

diverticolo, perforazione diastasica a monte di occlusione, perforazione di colecisti, appendice o

altri organi addominali flogosati, perforazione di megacolon tossico, perforazione della vescica

perforazioni iatrogene in corso di esami endoscopici o radiologici.

Ischemia con gangrena di un viscere cavo

- , come in caso di infarto intestinale, occlusione

intestinale con strozzamento, volvolo, invaginazione.

Complicanze dopo interventi chirurgici deiscenza di un’anastomosi,

- : pancreatite post-operatoria,

contaminazione batterica intraoperatoria, ischemia e gangrena dei visceri cavi.

all’invasione della cavità

Le Peritoniti Acute Secondarie Asettiche sono dovute peritoneale da

parte di sostanze chimico-tossiche irritanti, cioè:

- in caso di ulcera peptica perforata, ma ricordiamo che il succo gastrico è

succo acido gastrico

contaminato da batteri aerobi e anaerobi provenienti dalla flora del cavo orale.

- in caso di pancreatite acuta o traumi del parenchima pancreatico.

secreto pancreatico 114

coleperitoneo

- con conseguente da colecistite acuta perforata, neoplasia della colecisti con

bile

perforazione, perforazione patologica o iatrogena delle vie biliari.

La bile è sterile ed è un irritante chimico molto potente, ma può essere contaminata da batteri in

corso di varie patologie provocando una peritonite settica biliare. uroperitoneo

dell’urina

- : la contaminazione peritoneale da parte con conseguente si verifica

urina

in caso di rottura intraperitoneale traumatica o spontanea della vescica.

- in genere non è irritante per il peritoneo ma dalla lisi dei globuli rossi con liberazione

sangue

dell’Hb e del ferro ferroso favorendo l’insorgenza di una

si ha una lieve irritazione del peritoneo,

infezione batterica secondaria.

emoperitoneo

L’ rottura spontanea di un’arteria viscerale, spesso l’arteria splenica,

si deve ad una

ad una rottura spontanea o traumatica del fegato o della milza, ad una rottura di una gravidanza

extrauterina. : in seguito a perforazione dell’intestino passa nel cavo peritoneale, va incontro a

- materiale fecale peritonite stercoracea

fenomeni putrefattivi e si parla di .

- : usato come m.d.c. per esami radiologici, può riversarsi in cavità peritoneale in caso di

bario reazione peritoneale

perforazioni di un viscere cavo ed essendo molto irritante genera una

peritonite da bario

granulomatosa o . Per cui in caso di sospetta perforazione viscerale, l'esame

radiologico deve essere eseguito con mezzi di contrasto idrosolubili.

la peritonite si presenta come un’infezione

Anatomo Patologico

Dal punto di vista inizialmente di

natura sierosa, con superficie peritoneale iperemica, congesta e ricoperta da un sottile velo di

l’essudato

essudato, poi diventa siero-fibrinoso o siero-purulento e si deposita sulle anse intestinali

con conseguente ileo paralitico riflesso, cioè occlusione intestinale, meteorismo e dilatazione delle

anse intestinali.

L’essudato siero-emorragico o emorragico è tipico della peritonite da pancreatite acuta, infarto

intestinale, occlusione intestinale da strangolamento, invaginazione intestinale o volvolo.

Sintomi

I nelle fasi iniziali sono:

dolore acuto, brusco, violento, continuo

- , localizzato prima a livello della sede colpita, cioè

perforazione di un’ulcera gastro-duodenale,

epigastrio in caso di fossa iliaca dx in caso di

appendicite acuta, fossa iliaca sx in caso di diverticolite sigmoidea perforata, poi il dolore si

o meno a tutto l’addome.

diffonde più

chiusura dell’alvo a feci e gas

- (ileo paralitico riflesso da peritonite acuta).

vomito riflesso singhiozzo

- , .

polso piccolo e frequente febbre alta tachicardia ipotensione arteriosa

- , , e , che indicano uno stato

shock

di .

Nelle fasi terminali il pz presenta:

pallore cute fredda e sudata occhi infossati labbra secche lingua asciutta cute anelastica sete

- , , , , , ,

persistente fame d’aria oliguria polso debole stato di disidratazione del pz

, , , , che indicano uno .

L’ESAME OBIETTIVO è molto utile:

Ispezione

- : il pz è immobile nel letto in posizione supina con le ginocchia flesse, qualsiasi

movimento accentua il dolore, anche un colpo di tosse. Per cui la respirazione è prevalentemente

l’addome

toracica, rapida e superficiale mentre è fermo e non da alcun contributo alla respirazione.

Palpazione

- superficiale e profonda evidenziano la presenza di dolore e la reazione di difesa

dell’addome, lignea, più o meno a tutto l’addome,

prima circoscritta, poi diffusa il che consente di

escludere la presenza di un’occlusione meccanica dell’intestino dove la contrattura di difesa

addominale è assente e il dolore si accentua progressivamente ed è associato a borborigmi ad alta

tonalità.

Inoltre, la contrattura di difesa è assente o modesta in caso di coliche epatiche, mentre è assente nel

caso delle coliche renali dove il pz è agitato, in continuo movimento nel tentativo di trovare una

posizione più o meno antalgica, cioè capace di far ridurre il dolore.

segno di Blumberg

Inoltre, alla palpazione si nota la presenza del cioè si esegue la palpazione e

sollevando la mano dall’addome si ha un’accentuazione del dolore, “dolore da

per cui si parla di 115

segno di Murphy

rimbalzo”, oppure il in caso di colecistite acuta perforata (palpazione e blocco

della respirazione). o scomparsa dell’aia

Percussione

- : < di ottusità epatica da pneumoperitoneo in seguito alla

perforazione dei visceri contenenti gas che si interpone tra fegato e parete toraco-addominale.

Auscultazione

- : assenza della peristalsi e dei borborigmi intestinali da ileo paralitico riflesso.

Esplorazione digito-rettale

- : dolore intenso se si preme sulla tasca di Douglas, dove si raccoglie

l’essudato.

La DIAGNOSI si basa su:

Indagini di laboratorio

- : leucocitosi, disidratazione con > HCT, > azotemia, > creatininemia,

alterazioni biochimiche legate alla reazione catabolica cioè iperglicemia da resistenza periferica

all’insulina, alterazioni secondarie ad insufficienza d’organo,

iperazotemia, ipoalbuminemia, oppure

cioè epatica, renale e respiratoria.

Ricordiamo che nei soggetti anergici (immunodepressi) e nelle fasi tardive la febbre e la leucocitosi

possono essere assenti.

Emogasanalisi

- : alcalosi respiratoria per iperventilazione da stimolo sul centro del respiro da

ipossiemia, acidosi metabolica da shock ipovolemico e settico, ipossiemia da ARDS.

Rx diretta dell’addome senza m.d.c.

- : evidenzia la presenza di gas libero nelle parti più alte

dell’addome, “falce aerea sottodiaframmatica”

cioè la che è indice di perforazione di un viscere

cavo con pneumoperitoneo, la presenza di ileo paralitico riflesso con anse intestinali dilatate e

immobili e i livelli idro-aerei (ansa sentinella), la scomparsa del profilo dei muscoli ileo-psoas.

Ecografia

- : evidenzia la presenza di versamento libero in addome, processi flogistici epato-bilio-

pancreatici, presenza di ascessi, inoltre sotto guida ecografica possiamo eseguire una puntura

esplorativa percutanea con esame colturale, biochimico e citologico del materiale aspirato.

In caso di dubbio diagnostico possiamo ricorrere a:

puntura o puntura-lavaggio peritoneale esplorativa

- con esame chimico-fisico, citologico e

colturale del liquido aspirato: la presenza di più di 500 globuli bianchi/ml dopo lavaggio con 1 litro

di soluzione fisiologica è strettamente correlato con la presenza di una infezione intraddominale.

Laparoscopia

- : è utile per la diagnosi e la scelta terapeutica, riducendo il margine di errore di

laparotomie inutili dal 40 al 10%. Si fa una piccola incisione sulla parete addominale e si introduce

un endoscopio nella cavità peritoneale, osservando lo stato della sierosa peritoneale ed eseguendo

valutare la natura dell’infezione e ricercare i batteri responsabili,

prelievi bioptici per in modo da

ricorrere ad una terapia antibiotica mirata. In attesa dei risultati si ricorre ad antibiotici ad ampio

spettro d’azione.

E’ importante la diagnosi precoce della peritonite per intervenire tempestivamente con terapia

medico-chirurgica adeguata e salvare la vita del pz.

La PROGNOSI è molto grave con alto rischio di mortalità in presenza di sepsi e insufficienza

multiorgano (80%).

La TERAPIA prevede di monitorare accuratamente il pz, controllando HCT, PVC, diuresi oraria

che è utile per monitorare le perdite e ci dice se la terapia di reidratazione del pz è efficace con

ripresa della minzione, P arteriosa, frequenza cardiaca, polso, frequenza respiratoria.

Bisogna reinfondendo liquidi,

correggere le alterazioni metaboliche e idroelettrolitiche

elettroliti, plasma expanders, albumina plasmatica, ringer lattato.. si applica un sondino naso-

gastrico soprattutto in presenza di vomito utile per monitorare le perdite ed evitare la polmonite ab

ingestis. –

+

Si ricorre alla , cioè contro i Gram e Gram , aerobi e

terapia antibiotica ad ampio spettro

anaerobi cioè cefalosporine, aminoglicosidi, metronidazolo o clindamicina.

In presenza di insufficienza respiratoria si ricorre alla somministrazione di O con catetere nasale o

2

alla ventilazione meccanica assistita nelle forme più gravi.

fase che deve essere rapida si ricorre all’intervento chirurgico d’urgenza

Dopo questa prima con

incisione laparotomica mediana per accedere facilmente a tutti i quadranti addominali.

L’intervento chirurgico varia a seconda della patologia che ha causato la peritonite. 116


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AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Chirurgia generale sui seguenti argomenti: classificazione dell'intervento chirurgico, rischio chirurgico, rischio anestesiologico, profilassi preoperatoria, decorso post-operatorio, bilancio e riequilibrio idroelettrolitico, shock ipovolemico, emorragie digestive, chirurgia dell'esofago, stomaco, colon-retto, pancreas, tiroide, mammella.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia Generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Neri Vincenzo.

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