Chirurgia - chirurgia generale - Appunti

Facoltà di medicina e chirurgia

Università degli studi di Foggia

Chirurgia Generale I

Chirurgia Generale II

Chirurgia Generale III

Chirurgia Generale IV

Chirurgia d’Urgenza

Prof. Vincenzo Neri

Prof. Giuseppe Giordano

Prof. Antonio Ambrosi

Classificazione intervento chirurgico

• Intervento Chirurgico d’Elezione o Programmato: tutto il tempo a disposizione per poter studiare il pz con le indagini diagnostiche più opportune, valutando sia la patologia di base da trattare chirurgicamente, sia la presenza di eventuali altre patologie che se trascurate possono provocare complicanze intra o postoperatorie, tali da rendere inutile e impedire la guarigione del pz. In tal caso il pz viene portato in sala operatoria nelle migliori condizioni per poter superare lo stress operatorio ed evitare le complicanze.
• Intervento Chirurgico d’Urgenza immediata nel caso di pz in gravi condizioni. Situazioni di urgenza sono ad alto rischio di mortalità.
• Intervento di chirurgia maggiore: si interviene su più organi, alto rischio di mortalità.
• Intervento di chirurgia minore: si interviene solo sull’organo interessato (colecistectomia).

In base al grado di contaminazione

• Intervento chirurgico pulito: rischio di infezione molto basso (colecistectomia per via video-laparoscopica).
• Intervento chirurgico contaminato: si agisce su visceri cavi potenzialmente sterili (stomaco, colecisti) con possibilità di complicanze infettive.
• Intervento chirurgico sporco: intervento a cielo aperto con alto rischio di complicanze settiche.

Tipi di interventi diagnostici e oncologici

• Laparoscopia esplorativa: consente di osservare tutti i visceri addominali e di valutare le strutture interessate da una patologia.
• Intervento Chirurgico Radicale: tumori nelle fasi iniziali, in assenza di metastasi linfonodali e a distanza, è un intervento di tipo curativo perché si asporta la massa neoplastica + una parte di tessuto sano adiacente come margine di sicurezza oncologica per evitare che cellule neoplastiche residue possano causare recidive e metastasi con morte del soggetto + linfoadenectomia in caso di metastasi linfonodali.
• Intervento Chirurgico Palliativo: tumori nelle fasi avanzate con metastasi a distanza per cui è inutile ricorrere ad un intervento ampiamente demolitivo, per cui si tratta di un intervento radicale dal punto di vista chirurgico ma non oncologico.

Preparazione pre-operatoria

L’intervento chirurgico rappresenta un momento di grande stress per il pz per cui è molto importante la fase di preparazione del pz all’intervento chirurgico o fase pre-operatoria.

La prima tappa della fase preoperatoria è la visita preoperatoria che si basa sull’anamnesi, esame obiettivo, esami di routine preoperatoria, cioè indagini di laboratorio e strumentali.

• Anamnesi: raccolta accurata di tutte le informazioni che riguardano la storia clinica del pz, può essere fisiologica, familiare, patologica remota e prossima.
• Esame Obiettivo: esame fisico del pz che si basa su 4 tappe, cioè ispezione, palpazione, percussione, auscultazione.
• Indagini di Laboratorio: esame emocromocitometrico con formula leucocitaria, Hb, HCT, fx renale, fx epatica...
• Rx Torace: fx respiratoria, patologie in atto o silenti clinicamente dell’apparato respiratorio.
• Consulenza Cardiologica, ECG, Ecocardiografia: per valutare la fx cardiocircolatoria, presenza di patologie cardiache in atto o silenti clinicamente o pregresse.

Consenso informato

La legge impone il consenso informato per evitare guai dal punto di vista medico-legale: cioè occorre stabilire un buon rapporto di fiducia medico-pz, il medico deve descrivere in maniera semplice la patologia di cui soffre il pz, le strategie terapeutiche e i risultati, cioè vantaggi e svantaggi della tecnica chirurgica, possibilità di successo o di complicanze intra o post-operatorie.

Rischio operatorio

Infatti, la visita preoperatoria consente di valutare tutti i fattori di rischio e a quale classe di rischio appartiene un pz: il rischio operatorio è la probabilità che nel periodo intra e postoperatorio possano verificarsi complicanze tali da compromettere l’efficacia dell’intervento e la guarigione del pz.

Fattori di rischio

• Età del pz: il pz anziano è ad "alto rischio chirurgico" perché è psico e immuno-depresso, povero di riserve, denutrito, lento nel recupero, si adatta poco allo stress operatorio, tenendo conto che in genere presenta un decadimento fisiologico della fx respiratoria, cardiocircolatoria, renale, epatica, osteo-articolare...
• Tipo di intervento: l’intervento maggiore e d’urgenza sono di chirurgia ad alto rischio.
• Malattie cardiovascolari, respiratorie, renali, nutrizionali.

Rischio cardiovascolare

Il rischio cardiovascolare è alto nei pz che hanno avuto un infarto acuto del miocardio (IMA), insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa, tromboembolie.

L’infarto del miocardio nella maggior parte dei casi si riscontra nei pz anziani che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico, con mortalità pari al 70% dei casi, rispetto ai soggetti anziani con cuore sano con mortalità pari al 26%.

Il rischio di recidiva dipende dall’intervallo di tempo tra il primo infarto e il momento in cui il soggetto viene sottoposto all’intervento chirurgico e che è tanto più basso quanto più questo intervallo di tempo è alto: il rischio di recidiva è del 37% se il soggetto viene sottoposto ad intervento chirurgico dopo 3 mesi dal primo infarto, scende al 11-16% se l’intervallo di tempo è > 6 mesi. L’intervallo di tempo è di 4-6 mesi, scende ulteriormente al 4-7%.

L’insufficienza cardiaca, frequente nei soggetti anziani, spesso dovuta a cardiopatia ipertensiva, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa, scompenso cardiaco da cuore polmonare cronico o IMA, alterazioni del ritmo e della conduzione (aritmie), responsabili di alterazioni emodinamiche, che può essere aggravata dall’edema polmonare acuto. Nel periodo intraoperatorio l’assistenza anestesiologica consente di ottenere una buona stabilità emodinamica, ma bisogna stare attenti alle complicanze post-operatorie che dipendono dalla gravità della cardiopatia, tipo di intervento e durata dell’anestesia.

Nei pz con ipertensione arteriosa bisogna continuare la terapia antipertensiva fino al giorno dell’intervento per migliorare la stabilità emodinamica durante l’intervento stesso.

Altri fattori di rischio

Altri fattori di rischio sono: le alterazioni dell’emostasi e coagulazione con alto rischio di emorragie intra e postoperatorie oppure di tromboembolie fino alla CID o coagulazione intravascolare disseminata (grave coagulopatia).

Pz ad alto rischio di tromboembolie

• Pz affetti da epatopatie croniche (cirrosi epatica), nefropatie croniche, coagulopatie primitive e secondarie, varici degli arti inferiori, interventi chirurgici ortopedici, ginecologici, prostatici che costringono il pz a stare immobile a letto per lunghi periodi di tempo.

È importante la profilassi eparinica e il monitoraggio dei parametri emocoagulativi per valutare l’efficacia della terapia, cioè si controlla:

• Tempo di protrombina PT o tempo di Quick: per valutare la presenza di deficit della via comune ed estrinseca della coagulazione cioè il deficit dei fattori della coagulazione V, VII, X, protrombina e fibrinogeno.
• Tempo di tromboplastina parziale PTT: per valutare la presenza di deficit della via comune e intrinseca della coagulazione.

Profilassi eparinica

La profilassi eparinica si basa sulla somministrazione di 0,2 ml eparina calcica 2 volte/die prima dell’intervento e per 4-5 gg nel periodo postoperatorio oppure fino a quando il pz non sarà in grado di alzarsi dal letto. In genere, si somministra eparina calcica alla dose di 5000 UI due h prima dell’intervento e poi ogni 8-12 h dopo l’intervento, fino a quando il pz non sarà in grado di alzarsi dal letto.

Bisogna stare attenti alle emorragie acute tenendo conto della quantità di sangue che viene perso e della velocità con cui viene perso fino allo shock ipovolemico e ipoperfusione degli organi vitali con insufficienza cardiaca, renale, epatica e cerebrale, con morte del pz se non si interviene subito.

Score system di Goldman

Lo score system di Goldman (analisi multifattoriale del rischio operatorio) consiste nell’assegnare un punteggio ad una serie di parametri che si ottengono mediante l’anamnesi, l’esame obiettivo, le indagini di laboratorio e strumentali, tipo di intervento chirurgico ed altri fattori, ottenendo 4 classi di rischio crescente di complicanze cardiovascolari, come la morte improvvisa da arresto cardiaco, IMA, edema polmonare acuto...

Vediamo quali sono questi parametri e il punteggio che si assegna a ciascuno di essi:

• Anamnesi:
• Età > 70 anni. 10
• IMA < 6 mesi prima dell’intervento. 10
• IMA > 6 mesi prima dell’intervento. 5
• Esame Obiettivo:
• III tono all’auscultazione cardiaca 11
• Stenosi aortica (pz anziano con ipertensione arteriosa sisto-diastolica o prevalentemente sistolica). 3
• ECG:
• Fibrillazione ventricolare da IMA. 7
• Extrasistoli ventricolari/min > 5 da IMA. 7
• Dati di Laboratorio:
• PaO < 60 mmHg (ipossiemia). 32
• PaCO > 50 mmHg. 32
• Azotemia > 15 mg/dl. 3
• Creatininemia > 3 mg/dl. 33
• HCO < 20 mEq/l. 3
• Tipo di intervento:
• Urgenza. 4
• d’elezione toracico o addominale. 3

Si ottengono 4 classi di rischio:

• Classe I: 0-5 punti
• Classe II: 6-12 punti
• Classe III: 13-25 punti
• Classe IV: oltre 26 punti.

Rischio respiratorio

Il rischio respiratorio è alto nei pz fumatori e nei pz che già presentano problemi respiratori prima dell’intervento, come bronchite cronica, asma bronchiale, perché l’intervento chirurgico e l’anestesia possono provocare ulteriori alterazioni dei volumi polmonari e dei flussi respiratori.

Complicanze post-operatorie

La laparotomia mediana provoca una < del 45% CV per 1-2 gg, gli interventi all’addome superiore provocano una < di oltre il 60% del VRE, gli interventi all’addome inferiore provocano una < di oltre il 25% del VRE.

La CFR e la VEMS o FEV1 subiscono una < alla 16^ h post-operatoria. Gli interventi all’addome superiore e al torace inferiore provocano una < del VC o volume corrente dovuto alla disfunzione del diaframma, dolore inspiratorio e deficit del riflesso della tosse che è ad alto rischio di complicanze broncopolmonari post-operatorie perché favorisce il ristagno delle secrezioni nell’albero bronchiale, con conseguente bronchite, polmonite, atelectasie polmonari, fino all’insufficienza respiratoria, tenendo conto che l’anestesia può provocare delle modificazioni respiratorie:

• Anestesia generale: azione centrale depressiva e azione periferica sui bronchi con broncocostrizione, < attività miocardica.
• Anestesia loco-regionale, spinale ed epidurale: paralisi dei muscoli addominali con vasodilatazione periferica e < del ritorno del sangue venoso al cuore.

Nel periodo post-operatorio il pz può andare incontro a ipossia (ridotta utilizzazione di O₂ da parte dei tessuti legata al dolore), bronchite, polmonite da riflesso della tosse inefficace.

Per cui bisogna studiare il pz nel periodo pre-operatorio con un Rx del torace, spirometria, l’emogasanalisi, ricorrendo alla terapia antibiotica in presenza di infezioni batteriche e farmaci mucolitici per rendere più fluide le secrezioni bronchiali e facilitare la loro espulsione con la tosse.

Dal punto di vista anestesiologico è preferibile l'anestesia generale con intubazione endotracheale e ventilazione meccanica assistita.

Rischio renale

Il rischio renale deve essere valutato in tutti i pz chirurgici: l’insufficienza renale acuta post-operatoria è ad alto rischio di mortalità specialmente nei pz anziani che presentano un decadimento fisiologico della fx renale, oppure che presentano patologie dell’apparato renale prima dell’intervento.

Diabete mellito

Un altro fattore di rischio è il diabete mellito che è una sindrome dismetabolica ereditaria a patogenesi multifattoriale di competenza medica ma che spesso richiede l’intervento chirurgico perché i soggetti diabetici sono predisposti a varie malattie: ulcera peptica gastro-duodenale, pancreatite acuta e carcinoma pancreatico, cirrosi epatica, retinopatie fino alla cecità, nefropatie con insufficienza renale grave fino a richiedere l’emodialisi, cardiopatie, dislipidemie e ipercoagulabilità del sangue con rischio di aterosclerosi, microangiopatie con ispessimento della membrana basale dei capillari, alterazione della permeabilità della parete capillare, del trofismo cellulare e deficit dei processi di riparazione dei vasi.

I pz diabetici sono più sensibili alle infezioni batteriche e fungine e possono andare incontro a neuropatie sensitivo-motorie e neurovegetative con deficit dei movimenti dei muscoli esofagei, gastro-enterici e urogenitali, con conseguente disfagia, atonia gastro-enterica, diarrea, difficoltà alla minzione...

Quindi il pz diabetico è un soggetto ad alto rischio chirurgico: è necessaria la collaborazione tra il diabetologo e il chirurgo, monitorando prima e dopo l’intervento glicemia, glicosuria, azotemia ed altri parametri importanti, perché lo stress chirurgico può favorire una crisi iperglicemica da iperincrezione di adrenalina e cortisolo a livello surrenale oppure una crisi ipoglicemica da digiuno prolungato.

Malnutrizione

La malnutrizione prima dell’intervento è tipica dei pz anziani, anoressici, diabetici, pz che spesso dopo l’intervento sono sottoposti ad indagini strumentali che richiedono il digiuno assoluto e restano a digiuno per molte ore e vengono nutriti per via parenterale.

Per valutare lo stato di nutrizione del pz si valutano le proteine totali e il rapporto tra massa magra proteica e massa grassa adiposa osservando lo spessore della cute del braccio (plica cutanea).

Immunodepressione congenita o acquisita

L’immunodepressione congenita o acquisita (AIDS) sono ad alto rischio di mortalità perioperatoria.

Valutazione del rischio anestesiologico

La Società Americana di Anestesiologia ASA (American Society of Anestesiology) ha stabilito che esistono 5 classi di rischio anestesiologico crescente, tenendo conto che l’intervento chirurgico rappresenta un momento di grosso stress per l’organismo umano.

Bisogna stabilire a quale classe di rischio appartiene il pz mediante:

• Anamnesi accurata del pz patologica remota e prossima, valutando la presenza di patologie congenite o acquisite, se il pz ha il diabete o l’ipertensione arteriosa, interventi chirurgici pregressi.
• Esami di Laboratorio: esame emocromocitometrico con formula leucocitaria.
• Rx del Torace e consulenza cardiologica con ECG ed Ecocardiografia sono utili per la diagnosi di patologie respiratorie e cardiocircolatorie in atto, oppure silenti clinicamente o pregresse.

Classificazione ASA

Secondo la classificazione ASA abbiamo 5 classi di rischio anestesiologico:

• Classe ASA I: pz sano, in buone condizioni generali, giovane-adulto, cioè si tratta di una classe di rischio generica, perché si tratta di pz che non sono affetti da patologie organiche o sistemiche gravi.
• Classe ASA II: pz che presentano una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale, cioè che non compromette la normale attività del pz. Ad esempio, si tratta di un pz affetto da una bronchite cronica, oppure un pz con obesità moderata, diabete ben controllato con la terapia medica, infarto miocardico di vecchia data, ipertensione arteriosa moderata e tenuta sotto controllo con la terapia farmacologica antipertensiva.
• Classe ASA III: pz che presentano una patologia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato, cioè affetti da una patologia sistemica grave ma non invalidante. Ad esempio, si tratta di un pz affetto da angina pectoris ben controllata dalla terapia, diabete insulino-dipendente, obesità di tipo patologica, insufficienza respiratoria moderata.
• Classe ASA IV: pz che presentano una patologia sistemica grave, invalidante, che rappresenta un pericolo costante per la sopravvivenza del pz. “Instabile”, ad esempio, si tratta di un pz affetto da insufficienza cardiaca severa, angina pectoris poco sensibile al trattamento, insufficienza respiratoria, renale, epatica o endocrina di grado avanzato, cioè si tratta di pz che devono essere tenuti sotto controllo e che necessitano di terapia continua per sopravvivere.
• Classe ASA V: pz moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 h, con o senza l’intervento chirurgico, ad esempio un pz politraumatizzato grave in stato di shock o coma, oppure un’altra situazione chirurgica d’urgenza, con infarto intestinale o con poche possibilità di sopravvivenza per il pz.