Lezioni, Anatomia Patologica

Lezione 1, 2, 3 - Introduzione all'anatomia patologica (Parte generale)

Strutturazione del corso

• Parte generale (molto importante)
• Campo di azione dell'anatomia patologica
• Concetti di accrescimento patologico
• Parte sistemica
• Anatomia patologica sistemica del distretto testa collo con particolare focalizzazione alle problematiche oncologiche osservabili dall'odontoiatria

Parte generale

Cos'è l'anatomia patologica

Ha una tradizione europea e nasce nel 1700, padre fu Virchow, nasce con un tentativo: lavorando sul cadavere correlare quelli che sono i quadri morbosi con i motivi e gli effetti. Ci si chiede non perché il soggetto è morto ma come ha fatto ad arrivare fino a quel punto senza morire prima.

Attività principali in unità di anatomia patologica

• Servizio diagnostico offerto al clinico, il rapporto con l'anatomo patologo col cadavere è diventata del tutto marginale (in termini economici se il motivo di morte è chiaro non si chiede il supporto dell'AP).
• Citologia: sulla cellula
• Istologica: sui tessuti in tempistiche preoperatorie
• Spazio intraoperatorio: c'è la possibilità di fare esaminare tessuti sospetti in poco tempo
• Trapianti: Attività chirurgica patologica: attività di trapianto, circa due chiamate a settimane. Non servono il ricevente ma hanno un grosso ruolo di azione sulle equipe di espianto (questo soprattutto perché gli organi donati sono sempre più vecchi) potrebbero per esempio ricevere il cancro dal donatore.

L'anatomia patologica necessita di un laboratorio di istologia classica, immunoistochimica e tutto un reparto di biologia molecolare;

Obiettivi formativi

• Definizione di anatomia patologica
• Sapere come è organizzato un reparto di anatomia patologica: attività svolte, personale, rapporto con i clinici
• Conoscere le caratteristiche di un esame istologico: tipologie di prelievi, la richiesta di esame istologico, l'esame intraoperatorio, le tecniche ancillari, il referto
• Conoscere le caratteristiche dell'esame citologico
• Conoscere le caratteristiche di un riscontro diagnostico: chi lo richiede e perché. I tempi (epicrisi- sintesi logica di tutte le cause morbose che hanno portato a morte-, ricerca)
• Conoscere il significato delle principali tecniche ancillari in anatomia patologiche: immunoistochimica, biologia molecolare, microscopia elettronica e citogenetica

Prima attività effettuata da anatomia patologica - Istologia

Modalità di prelievo

• Biopsia endoscopica:
• Ha avuto un grande sviluppo negli ultimi trent'anni, gli apparati più soggetti:
• Gastro enterico (esofago, stomaco, fino a ansa duodenale)
• Esofagite da reflusso: predisposizione al cancro per sviluppo dell’esofago di Barret
• Stomaco: molto endoscopizzato, il sintomo clinico di dolore allo stomaco è in forte aumento e la necessità di fare una biopsy è sempre maggiore
• Duodeno: celiachia, (storia media e per diagnosi di celiachia) - limite entrata dal naso o la bocca
• Intestino: con capsula endoscopica in grado di fare autopsia
• Agobiopsia: fare una biopsia attraverso ago, agoaspirazione con ago sottile (tessuto) o con ago tranciante (che tira su tessuto)
• Torace
• Mammella
• Rene
• Fegato
• Punch biopsy
• Biopsia incisionale: non ho una lesione con caratteristiche di asportabilità totale
• Biopsia escissionale: in caso di polipi o mucocele o ranule
• Tumorectomia: togliere solo la zona tumorale. 1/3 delle donne arriva ad un linfoedema del braccio molto doloroso e non reversibile
• Resezione parziale:
• Stomaco: alcune Istotipi di tumore, con resezione della zona antro pilorica conservando il fondo e il corpo gastrico
• Asportazione dell'intero organo o di più organi

Tutti materiali devono essere accompagnati da una regolare richiesta di esame di anatomia patologica, che contiene le seguenti informazioni:

• Riportare la seda di asportazione
• Diagnosi clinica

Attenzione a due cose: qualunque cosa che viene asportata va mandata all'anatomo patologo e non togliere mai avventatamente, controllare il referto istologico sempre.

Percorso in laboratorio

Per essere accettato in laboratorio, devono essere presenti una serie di dati: anamnesi generale, sede di asportazione, e diagnosi clinica. In certi casi per errori nel procedere alla corretta identificazione dei pezzi patologici è necessario effettuare un esame del DNA per sapere a chi apparteneva. L'anatomia patologica ci dà anche la stadiazione TNM per i tumori.

Appena l'organo è stato tolto deve essere chinato (inchiostro di china) poi viene mordenzato (fissa) con un fissativo il Boen (formalina, acido acetico, zolfo) per non farlo levare via. Riveste solo la superficie non penetra nel tessuto, se:

• Se la cellula neoplastica non tocca la china il margine di asportazione è più ampio del tumore
• Se la cellula neoplastica tocca la china il margine di asportazione è uguale al tumore. Bisogna dire anche quale margine è interessato anteriore/posteriore ecc;

Processazione dei campioni: cenni da sapere

• Colorazione classica:
• Ematossilina: nucleo (viola)
• Eosina: citoplasma (rosa)
• I campioni devono per non andare incontro a processi di autolisi devono essere fissati: si utilizza alcol 70% o aldeide formica 10%
• Citologia:
• Liquido: versamento, liquido cistico, ecc
• Metà lo si secca e metà lo si fissa
• Colorazione May-Grunwald e Giemsa, oppure fissare con Citofix
• Istologia:
• Liquido fissativo, o liquido di Buen (che ha il vantaggio dato che fissa rapidamente che si ottiene una bella morfologia)
• Le eccezioni da sapere assolutamente:
• I campioni congelati per esame infra-operatorio, vanno messi in una garzina bagnata di fisiologica non fissati
• Le lesioni bollose della bocca tipo pemfigoide, dove l'eziopatogenesi è di tipo autoimmune e ci vuole un esame di immunoistochimico fluorescente, se c'è questa impressione: una parte va messa in formalina, mentre una seconda fresca va portata urgentemente in laboratorio e deve essere stoccata e congelata a meno 80 gradi con un vetrino congelato

Per quanto riguarda i tempi di esecuzione: EE almeno 24h, criostato più breve dato che il pezzo viene solo congelato, molto più lunghi i tempi per un'immunoistochimica;

Processo di preparazione pezzo istologico con EE

• Fissare
• Disidratare
• Includere
• Tagliare
• Deparaffinazione
• Colorazione

La formalina è un fissativo perché agisce sulle catene primarie delle proteine e ne impedisce la degradazione ha un potere di penetrazione di 4-5 mm ora. Quindi un grosso campione ha bisogno di almeno 8 ore solo per essere fissato; I tessuti essendo acquosi per circa il 90% hanno bisogno di essere inclusi in un cera solida per poter offrire una resistenza al taglio e non sfaldarsi. Si utilizza la paraffina ma dato che la cera è apolare bisogna prima disidratare il campione con scale ascendenti di gradazioni alcoliche fino ad alcol 100%. La paraffina sopra i 40 gradi è liquida, a temperature inferiori si solidifica. Si passa poi al taglio del pezzo che deve avere uno spessore di circa 4-5 micron per poter essere visto efficacemente al microscopio ottico, lo strumento utilizzato è il microtomo. Successivamente bisogna deparaffinare perché il colorante è idrofilo e non riuscirebbe ad attraversare la cera idrofoba, si utilizza lo xilolo. Infine si colora il pezzo istologico con la colorazione più opportuna e lo si monta su un vetrino porta oggetti.

Esame istologico estemporaneo o intraoperatorio o al criostato

Rappresenta tra tutte le attività dell'anatomo patologo quella in cui maggiormente è sottolineata la sua responsabilità. È una tecnica di indagine diagnostica che si basa sull'allestimento in tempo molto breve di sezioni di materiale al criostato (materiale fresco e non fissato).

Le indicazioni per procedere

• Effettuare un esame istopatologico immediato ma solamente se la diagnosi comporta una variazione dell'intervento chirurgico
• Valutare i margini di resezione:
• Di una neoplasia
• Di un processo benigno (morbo di Chron, RCU)
• Circa il 50% dei tumori del colon non aumentano il CEA (Antigene Carcino-Embrionale)
• Determinare l'estensione anatomica di una malattia al di fuori del campo di resezione locale
• Valutare l'adeguatezza del materiale bioptico per la diagnosi
• Stabilire l'esatta natura di un reperto inatteso durante l'intervento chirurgico - per esempio si opera un tumore del colon dalla stadiazione clinica andava tutto bene, ma poi si vede durante l'intervento un angioma epatico e si vuole sapere se è davvero un angioma o una metastasi
• Per i linfomi non si può usare il criostato
• Ricercare l'eventuale presenza di metastasi linfonodali - es. linfonodo sentinella (il primo linfonodo anatomico di scarico del tumore, si manda del radio-tracciante nel tumore e si vede qual è il primo linfonodo che riceve il radio-tracciante- se quel linfonodo è negativo tutti gli altri saranno negativi, se quello è positivo allora si asportano anche quelli). La metastasi nel linfonodo può essere di diverso tipo: emboliche (poche decine di cellule possono essere presenti) quando è massivamente metastatico si vede anche clinicamente. Un linfonodo sentinella risulta negativo solo dopo che si sono stati analizzati 70-80 vetrini perché se ci sono solo poche cellule metastatiche e non si fanno un numero alto di vetrini a sezioni sottili si rischia di perderle.

Quando non è appropriato un esame estemporaneo

• Riduzione dei tempi diagnostici
• Semplice curiosità
• Particolari tipi di patologia (linfoadeniti vs linfomi, lesioni cutanee pigmentate sottili ecc)

Limiti intrinseci dell'esame del congelatore

• Non tutti i tessuti possono essere congelati e tagliati (tessuto osseo, tessuto adiposo)
• Solo un numero relativamente basso di prelievi può essere processato
• Necessità di procedure particolari per patologie infettive

Il dettaglio e la risoluzione in preparati su tessuto congelati sono minori rispetto ad un preparato istologico classico, inoltre spesso su tale tessuto non possono essere effettuati gli esami immunoistochimici anche dopo scongelamento.

Lezione 22. Seconda attività effettuata da anatomia patologica - Citologia

I settori di citologia e istologia sono nettamente esuberanti rispetto ai settori di anatomia patologica vera e propria. La citodiagnostica nasce nel 1943 grazie ad un medico greco Papanicolaou che ha anche inventato il Pap-Test. Fino alla fine della seconda guerra mondiale le malattie erano soprattutto infettive, dopo la scoperta degli antibiotici la loro incidenza e mortalità si è nettamente abbassata. Tra carcinoma cervice e morte il numero è basso, molto più alto per il pancreas.

Tipi di test

• Citologia di tipo esfoliativo
• Vapra: soluzione fisiologica in cavità che poi viene riaspirata e contiene cellule
• Versamenti: pleurici, pericardici o peritoneali
• Escreati e bronco-aspirati
• Ricerca CTM (cellule tumorali maligne)
• Secreti mammari
• Liquor cerebro-spinale: non dobbiamo trovare cellularità: monocitaria da infezione batterica, linfociti da infezione virale, cellule possibile tumore
• Spazzolamento esofageo, gastrico o intestinale
• Citologia ago-aspirativa
• Lesioni palpabili: linfonodi, tiroide (il nodulo di gozzo viene aspirato con due indicazioni, o lesione cistica che viene così svuotata, oppure dare una indicazione al clinico)
• Lesioni non palpabili (con guida ecografia e/o TAC)

Il prelievo di materiale citologico è:

• Tecnicamente semplice
• Eseguibile in ambulatorio o Day hospital
• Per lo più non doloroso: con un po’ di AL
• Ripetibile: presuppone un intervento di AP nella sede di aspirazione, perché se nell'aspirazione c'è solo sangue deve tornare un altro giorno per ripeterlo
• Di basso costo
• Affidabile

L'unico problema tra il citologico e l'istologico è la differenza qualitativa riferito a neoplasie: Per esempio con l'istologico io posso vedere il cancro in situ che non è infiltrato e non c'è bisogno neanche di controllare il linfonodo sentinella, mentre con la citologia io posso vedere solo le cellule e non ho nessun criterio per quanto riguarda l'architettura del tessuto. Mammo-Tom (non è un'aspirazione e un carotaggio sulla lesione). Per quanto riguarda il Pap test si fa il vaccino per il virus HPV. La diagnosi si basa sulle caratteristiche cito-nucleari delle cellule senza il supporto del criterio architetturale. (Una cellula neoplastica ha delle anomalie nel contorno del nucleo si modifica, ma sede per sede ci sono delle regole diverse). Generalmente è vero che l'area nucleare aumenta rispetto al citoplasma.

Procedimento

• Nodulo palpabile:
• Prima si fanno: Esami ematochimici, ecografia, mammografia, scintigrafia, TC;
• E infine si fa: Aspirazione;

Che cosa chiedere alla citologia

• Diagnosi di neoplasia benigna o maligna
• Diagnosi di metastasi di neoplasia conosciuta e/non o di recidiva di malattia
• Diagnosi di malattie infettive
• Non si può fare diagnosi di linfoma
• Non si può fare diagnosi di neoplasie dei tessuti molli (sarcomi)

Il medico ha bisogno di varie informazioni per poter effettuare la diagnosi, tipo: Informazioni di tipo clinico, esami di tipo strumentale, esami ematochimici ed esami citologia integrati possono dare la diagnosi (a volte basta solo uno di questi come per il tumore midollare della tiroide - ematochimici con calcitonina elevata-).

Terza attività effettuata da anatomia patologica - Autopsia

Chi richiede l'autopsia

• Medico curante
• Il patologo
• I parenti: possono chiederla ma non possono opporsi

Quando si può eseguire un autopsia

• Dopo 24 ore dal decesso
• Per trapianto dopo 30 minuti documentati strumentalmente

Quanto costa

• Circa 500-600 euro

Ne vale la pena e perché

• In molti casi si hanno informazioni aggiuntive e dati epidemiologici
• Documentazione della prevalenza di alcune patologie senza sintomatologia - Es: adenoma al prostata
• Valutazione qualitativa dell'approccio diagnostico e terapeutico della struttura in cui è stato ricoverato il paziente

Chi paga le autopsie

• L'amministrazione sanitaria - la riduzione del numero di autopsie ostacola le attività di tipo didattico

Le finalità

Più utilizzata nel 1700, quando si correlava le alterazioni morfologiche macroscopiche con le cause che l'hanno portata. Ha una valenza diagnostica tardiva che è rimasta anche oggi ma ha perso nei numeri perché le possibilità diagnostiche sono aumentate e si può fare diagnosi in tanti altri modi. Altre valenze:

• Didattica ed esercizio
• Trapiantologiche: sia sul donatore che sul ricevente. Donano organi persone in età sempre più avanzate quindi bisogna valutare la qualità dell'organo e valutare che non ci siano situazioni che impediscono il trapianto come per esempio neoplasie maligne
• Medico-legale: solo per la morte di tipo naturale la valutazione è di pertinenza dell'anatomia patologica, nella morte dove si ipotizza un reato la pertinenza diventa della medicina legale (hanno competenze diagnostiche diverse per esempio discernere tra foro d'uscita e foro d'entrata ecc;)

Tecnica autoptica

Viene fatta in blocco e dopo un incisione a Y rovesciata si taglia fino al pube, liberazione degli organi del collo, dei pilastri mediastinici consente l'asportazione in blocco di tutti i visceri toracici.

L'epicrisi

Consiste in una sintetica ricostruzione, correlata, delle alterazioni morbose secondo un ordine cronologico e di importanza fisiopatologica, in collegamento con la sintomatologia, col decorso, con l'esito della malattia fondamentale e terminale.

Immunoistochimica

Non è una branca dell'anatomia patologica, è una tecnica, ma molto importante per la classificazione dei tumori (diagnostica e terapia).

Tecniche ancillari

• Immunoistochimica
• Citogenetica
• Biologia molecolare
• Microscopio elettronico

Quando un tumore è molto anaplastico non si riesce a capire l'origine se è linfoma, carcinoma, ecc., l'utilizzo dell'immunoistochimica permette una "colorazione" selettiva per le caratteristiche antigeniche delle cellule che possono ricondurre al tipo di cellula originale che ha dato via al processo di anaplasia. Tecnica di laboratorio di uso comune in tutti i servizi di anatomia patologica. Tecnica semplice e di basso costo ma estremamente importante; Tecnica che può essere svolta manualmente dal personale deputato; Tecnica che comunemente almeno in parte è automatizzata; Tecnica che consente: con determinati AB possono determinare un epitopo antigenico (di membrana, citoplasmatico o nucleare), ovvero una determinata sequenza di AA che possono essere self o non self che si basa sulla specificità di riconoscimento. Questo grazie alla selettività di riconoscimento tra Ag e Ab. Il legame viene evidenziato con opportuni sistemi di rilevazione. Il risultato è una colorazione visibile al microscopio Gli antigeni tissutali possono essere nel nucleo, nel citosol, di membrana ma a volte anche nella matrice. Ogni cellula possiede un corredo antigenico specifico che si definisce immunofenotipo.

Tipi di Ab

Gli anticorpi utilizzati possono essere policlonali che hanno una specificità minore e più sensibili, ma...