Lezioni, Anatomia patologica

EMORRAGICO.

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Vedete che già l’essudato, in qualche modo, ci caratterizza il tipo di flogosi, ossia una flogosi di tipo

sierosa, siero-fibrinosa, fibrino-purulenta, francamente purulenta, purulenta-emorragica e così via.

Difficile è descrivere una caratteristica morfologica solo sulla base di un elemento secco, a meno

che non sia solo pus e basta, però in genere c’è pus con screziatura ematica, sierosa con una

screziatura di fibrina, e così via. Quindi, vedete che spesso (ma non in tutti i casi) le caratteristiche

dell’essudato ci danno delle indicazioni di massima sul proprio agente eziologico e sul tipo di

pericardite. Se poi ricordate che le caratteristiche delle sierose sono la lucentezza, la trasparenza e

quant’altro, nella pericardite tali caratteristiche si modificano, naturalmente: il pericardio sarà

ispessito, un po’ opaco, se non addirittura biancastro e queste sono tutte alterazioni della

superficie>>> da lucente diventa opaco, da trasparente diventa opaco o addirittura bianco, da essere

sottile diventa un po’ più spesso (tutte caratteristiche morfologiche importanti). In questo caso, per

esempio, vedete in questa immagine:

Questa è una pericardite fibrinosa: l’area biancastra che vedete sono dei filamenti di fibrina e

quando questi sono particolarmente rilevanti si parlava, un tempo, di cor villosum, cioè quasi dei

capelli, ossia i filamenti di fibrina sembrano quasi dei capelli molto sottili, però friabili, che sono

stratificati sulla superficie. Se andiamo a vedere istologicamente [secondo vetrino]:

osserveremo un panno di fibrina, riconoscendo il miocardio, più o meno organizzata con gli

elementi della flogosi che in generale sono pochi granulociti, ma sono prevalentemente cellule

istiocitarie, cioè macrofagi che cercano di rimuovere i detriti di fibrina, ovvero il materiale di

essudato che si è determinato. Da un punto di vista concettuale quello che vi sto dicendo per la

pericardite potete applicarlo alle pleuriti, alle peritoniti e fino ad un certo punto anche alle

vaginaliti (= infezione delle tonache vaginali). Tra le forme non infettive sicuramente molta

importanza spetta alla PERICARDITE REUMATICA, che è tra le varie forme di pericardite è

relativamente frequente. Quali sono le caratteristiche importanti della pericardite reumatica? Il

fatto che essa può essere di tipo siero-fibrinoso (quindi un danno più o meno relativo), da siero-

fibrinoso ci può essere che la componente liquida diventi progressivamente decrescente e si riduce

sino a dare il quadro di pericardite fibrinosa, che poi viene etichettata come pericardite secca o

sicca, dove non c’è l’essudato pericardico, ma semplicemente c’è solo la stratificazione di fibrina

che a livello auscultatorio si sente come “sfregamento”. Quando le superfici del pericardio o delle

sierose in generale non sono lisce, non sono regolari sfregano tra di loro, in movimento, ed ecco

perché c’è questa correlazione anatomo-clinica avendo quell’aspetto, che vi ho accennato prima,

del cor villosum, cioè di queste stratificazioni biancastre friabili sulla superficie epicardica. Se

fosse soltanto un fatto di rumore, che uno sente solo lo sfregamento poco male! Non è un granché,

tanto più se non c’è l’essudato non c’è un impaccio alla funzionalità cardiaca. Il problema è che la

stratificazione della fibrina, che è importante, può dare origine a dei fenomeni aderenziali, cioè

questa fibrina determina dei fenomeni di adesione, essendo un po’ appiccicosa crea delle aderenze,

che inizialmente sono delle aderenze elastiche, per cui il cuore ha facilità di movimento

>>>immaginate una cosa che si attacca e si stacca, riattaccandosi viene stirata. Ma nel momento in

cui queste aderenze diventano pian piano più tenaci subendo un processo cicatriziale si

evolveranno in sinechie, cioè dei ponti iniziali di fibrina e poi di fibrina-cicatriziale che possono

compromettere la funzionalità del cuore tanto più quanto più esse sono estese. Non sarà in sé il

ponte di fibrina a dare il problema, ma se la zona compromessa è ampia questo rappresenta un

ostacolo al movimento e quindi può avere delle conseguenze cliniche. Spesso sono misconosciuti al

tavolo autoptico, ma non è infrequente trovare delle sinechie, dei ponti di fibrina, ma di cui non

c’era segno clinico pre-mortem. Il problema delle pericarditi è appunto quello, ossia il fatto che se

uno ha un fatto influenzale o virale sistemico può avere una pericardite sierosa, può avere una

sintomatologia associata: un affaticamento, non particolarmente sintomatico, si avrà inseguito una

regressione della sintomatologia generale del quadro clinico e quindi in questo caso la pericardite

sierosa non da esito. Al contrario, tanto maggiore è il danno, quindi tanto maggiore è l’essudazione

di componenti proteici e molecolari, tanto maggiore è il rischio, invece, che si abbiano fenomeni di

organizzazione di aderenza sul pericardio, sinchie e quant’altro. L’organizzazione dell’essudato è

tutta una serie di eventi che evidentemente possono in qualche modo, maggiore o minore

compromettere la funzionalità del cuore. Infatti, se tali eventi, cicatriziali sono locali, cioè sono

molto circoscritti e non si associano in modo aderenziale tra i due foglietti noi troveremo quelle che

vengono dette macchie tendinee, cioè delle piccole chiazze biancastre sulla superficie epicardica.

Soprattutto nei soggetti che hanno una ipertrofia cardiaca che avranno un cuore ipertrofico che

sbatte continuamente sottoponendo le pareti della sierosa ad uno stress meccanico in coincidenza ad

una sollecitazione da stress meccanico si ha una pericardite. Si avrà, quindi, una specie di callo

fibroso, una macchia tendinea (è improprio dire macchia tendinea, perché non c’è nessun tendine,

però siccome la consistenza è simile a quella di un tendine si chiamano macchie tendinee). Quando,

invece tali sinechie sono estese si hanno dei quadri clinici che, devo dire, probabilmente sono

particolarmente rari, però si hanno: per esempio, si ha la concretio cardiaca o la accretio cordis

>>> O i due foglietti aderiscono tra di loro in maniera più o meno tenace o addirittura si creano

delle aderenze fra il pericardio con delle strutture extra pericardiche (abbiamo trovato dei casi di

aderenza del pericardio sulla faccia interna dello sterno). Tutti questi elementi possono in qualche

modo, maggiore o minore a seconda delle entità, compromettere la funzionalità cardiaca.

Naturalmente su tali zone di aderenza possono precipitare sali di calcio determinando delle calciosi.

Si possono avere flogosi a pousses, cioè a riacutizzazione periodica, e questo può determinare un

quadro clinico di una pericardite cronica adesiva proprio perché si formano progressivamente

sempre di più queste zone di adesione tra i due foglietti della sierosa. Anche se la pericardite non è

un argomento di grande rilevanza, però notiamo che può dare delle conseguenze più o meno severe.

Per le pericarditi ci fermiamo qui.

MIOCARDTI

Anche qui siamo nell’ambito prettamente di patologia medica, non è di competenza chirurgica, ma

puramente dell’internista o del cardiologo. La miocardite è una patologia infiammatoria del

miocardio e può essere primitiva del miocardio se colpisce prettamente il miocardio, ma più

frequentemente colpisce o l’endocardio o il pericardio e può essere una miopericardite o una

endopericardite e così via. Vedete che da un punto di vista epidemiologico è piuttosto rara, si trova

nel 2-4 % di tutte le autopsie (quando venivano fatte più frequentemente e non di rado come adesso

a Bari!). Però, il dato epidemiologico ci dice che è “rara clinicamente”, cioè vuol dire che

clinicamente dà segno di sé, raramente, ma in effetti, visto che, in teoria si trova nei 2-4% dei casi

di autopsia, i casi asintomatici o che passano misconosciuti sono un po’ di più. Evidentemente c’è

una discrepanza fra il dato morfologico e quello clinico. Anche qui, quando parliamo di una

malattia infiammatoria (ciò vale per qualunque distretto anatomico) può essere differenziato nelle

forme infettive e non infettive, anche per le miocardite vale un po’ quello che vale per tutte le altre

patologie infiammatorie. Come mai il miocardio può essere sede di un fenomeno infettivo ? Può

essere o perché c’è invasione diretta di agenti infettivi nel miocardio per via ematica o per

contiguità o per un trasporto iatrogeno (intervento chirurgico)>>>ciò sarà un meccanismo ovvio

affinché l’agente infettante si troverà in quella determinata sede. Può essere dovuta alla diffusione

di agenti tossici liberati da microrganismi come la classica antica difterite (comunque viene citato

perché la tossina difterica da un particolare quadro morfologico). Più importante, sicuramente, è il

fatto che gli agenti infettanti possono mediare o essere fattore scatenante o una successiva reazione

immunitaria come nel caso specifico della malattia reumatica. La malattia reumatica come tale non

è così, nella sua patogenesi, direttamente una malattia infettiva, ma essendo scatenante da un altro

agente infettante può essere, di fatto, inserita o tra le miocarditi da eziologia infettiva o tra le forme

di patogenesi immunitarie. Perché poi il meccanismo patologico del danno miocardico non consiste

nella localizzazione dell’agente infettante, ma da un meccanismo di tipo patologico. Le forme non

infettive vedete che sono sostanzialmente analoghe a quelle delle pericarditi: le radiazioni ionizzanti

possono dare miocarditi, l’esposizione, più che l’assunzione, di sostanze tossiche, può determinare

un danno miocardico (anche qui, però, siamo, abbastanza nel vago). Come stati dismetabolici

possono creare stati di insofferenza miocardica come l’ipertiroidismo e l’ipotiroidismo o il diabete:

tutte situazioni in cui il metabolismo cardiaco può essere alterato. Logico è che molti in questi casi

il problema cardiaco è l’ultimo dei problemi, se così vogliamo dire, perché anche per questo passa

misconosciuto. Come appare macroscopicamente un cuore colpito da una miocardite:

classicamente in un soggetto deceduto il cuore è generalmente pallido. Ora, in “vivo” il cuore ha un

colore piuttosto rosso intenso forte, in tal caso il cuore ha una sua tonicità: ad esempio, se io prendo

il cuore e lo poggio su di un pia