Le ulcere peptiche

LE ULCERE PEPTICHE

Una l’epitelio dello stomaco è costituito da un

barriera epiteliale ➜

singolo strato di cellule colonnari, ognuna delle quali è unita ad altre 6-8

cellule mediante giunzioni serrate. Insomma: Tali

super resistente !

cellule hanno inoltre una capacità rigenerativa molto elevata, il che

garantisce che eventuali lesioni vengano prontamente riparate. L’intero

epitelio si rinnova ogni 3-4 giorni!

Una a livello della sotto-mucosa dello stomaco

barriera vascolare ➜

troviamo una rete capillare molto sviluppata, perchè quest’organo - per

svolgere al meglio la sua attività - ha bisogno di un grande afflusso di

ossigeno e micronutrienti. Il sangue è anche una fonte costante di

bicarbonati, che come sappiamo servono allo stomaco per contrastare

l’acidità.

I Fattori perturbanti

Normalmente i succhi gastrici non preoccupano più di tanto lo stomaco, perchè

esso ha le sue armi di difesa . Quando però queste difese si riducono o il

“nemico” si fa più aggressivo, lì cominciano i problemi..

Quindi: quali sono i fattori che possono perturbare l’equilibrio?

La caffeina agisce sui recettori H2 dell’istamina, stimolando -

Il caffè.

anche notevolmente - la secrezione di HCl.

L’alcol è una delle cause più comuni di gastrite, perchè è una

L’alcool.

tossina che - specie se assunta frequentemente e in quantità elevate - irrita

l’epitelio e altera lo strato mucoso protettivo. Inoltre, a basse dosi (quelle di

birra e vino), è un forte stimolatore della secrezione acida.

Sono i Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei. Inibendo

I FANS.

l’enzima COX-1 inibiscono anche la produzione della prostaglandina

PGE2, la quale ha sulla mucosa un effetto protettivo (inibisce la produzione

di HCl e favorisce quella di muco e bicarbonato). Sono causa di ulcera

soprattutto nei paesi Occidentali, dove si tende ad abusarne.

Si tratta di antinfiammatori steroidei, il più noto dei

I corticosteroidi.

quali è il cortisone. Esercitano azioni lesive sulla mucosa probabilmente

perchè alterano il flusso sanguigno sottostante. ! 5

LE ULCERE PEPTICHE Sono difficili da

I grassi e i cibi ricchi di grassi (es. fritti, carne).

digerire, rimangono nello stomaco più a lungo e richiedono la produzione

di maggiori quantità di acido cloridrico.

L’adrenalina può stimolare le cellule dello

Lo stress e la rabbia.

stomaco a produrre più acido.

Il fumo tende a ridurre la secrezione di bicarbonati e di muco,

Il fumo.

nonchè il flusso sanguigno che arriva alla mucosa. Tra i fumatori c’è una

maggiore incidenza di ulcera, una ridotta risposta alla terapia, più recidive

e più mortalità in caso di complicanze.

La gastrite è l’infiammazione dello stomaco. Può

La gastrite cronica.

avere varie cause (corpi estranei, tubercolosi, sifilide, infezione fungina..) e

porta alla ridotta capacità di secrezione di bicarbonato. Di solito tutti i

pazienti con ulcera hanno alterazioni tipiche della gastrite.

É causa di gastrite cronica antrale,

Il reflusso duodeno-gastrico.

perchè la grande quantità di bile - con gli acidi deboli che contiene -

neutralizza i bicarbonati. Causa gastrite cronica ed è responsabile di circa

L’Helicobacter pylori.

l’ 80% delle ulcere gastriche (e il 90% di quelle duodenali)! Conosciamolo

meglio qui sotto

L’infezione da Helicobacter pylori

Helicobacter

Genere:

pylori

Specie:

gram negativo

Tipo: a spirale

Forma: da 4 a 6, unipolari

Flagelli: : microaerofilo (5% di O2)

Preferenze in condizioni sfavorevoli

Forma coccoide: oro-fecale/orale

Modalità di trasmissione:

solo alle cellule gastriche (grazie al glicocalice)

Adesione: l’antro, dove non viene prodotto acido

Luogo preferito:

enzima ureasi

Arma segreta: gastrite cronica, ulcera peptica, adenocarcinoma gastrico.

Cosa provoca: ! 6

LE ULCERE PEPTICHE 5

U

NA SCOPERTA CASUALE

Un tempo si pensava che l’unica causa dell’ulcera fosse l’acido, tanto che il

motto - in voga tra medici e ricercatori - era: .

“no acid, no ulcer”

Inoltre lo stomaco era considerato un ambiente troppo ostile perfino per i

batteri ; sembrava assolutamente impossibile che qualcuno vi potesse

☠︎

sopravvivere.

Finalmente sul finire del XIX secolo qualcosa si smuove. Nel 1875 degli

scienziati tedeschi notano dei batteri spiraliformi sulla mucosa gastrica, ma non

riuscendo a metterli in coltura finiscono per dimenticarsene; nel 1893 è il turno

del medico Giulio Bizzozero, padre dell’istologia italiana, il quale osserva nello

stomaco di alcuni cani quello che si scoprirà essere l’Helicobacter pylori:

nemmeno lui riesce a comprenderne il significato clinico.

Il primo a suggerire un possibile ruolo del batterio nella patogenesi delle

malattie gastriche è il professor Walery Jaworski dell’Università di Cracovia; le

sue ricerche sul (così lo chiama) sono però scritte in polacco,

“Vibrio rugula” 9

quindi passano pressoché inosservate .

Arriviamo al 1979, quando il ricercatore australiano -

Robin Warren

osservando dei batteri nello stomaco dei pazienti con l’ulcera gastrica - decide di

vederci più chiaro e fare ulteriori indagini. Nel 1981, insieme al più giovane

comincia a prelevare dei campioni di mucosa antrale dallo

Barry Marshall,

stomaco di un centinaio di pazienti presentatisi per la gastroscopia: insieme

provano più volte a coltivare il batterio, ma falliscono ripetutamente.

Il successo arriverà per puro caso. Alla fine dell’ultimo giorno di lavoro prima

delle vacanze di Pasqua i due dimenticano nell’armadietto delle piastre di Petri

con su dei campioni di mucosa; quando ritornano 5 giorni dopo trovano una

piacevole sorpresa: sulle piastre si è formata una patina ! Le colonie di

Helicobacter sono servite…

Inizialmente si pensava che l’Helicobacter pylori appartenesse al genere

P.S.

Campylobacter e per ben 7 anni gli scienziati lo hanno chiamato

“Campylobacter pylori”. Poi, nel 1989, studi di sequenziamento del DNA

hanno rivelato l’errore e l’Helicobacter ha assunto ufficialmente il nome con cui

oggi lo conosciamo.. ! 7

LE ULCERE PEPTICHE

All’inizio - comunque - la comunità scientifica era scettica sul rapporto

Helicobacter-ulcera: all’epoca si pensava che il problema fosse favorito dallo

stress e dalle spezie, non certo da un batterio! Warren e Marshall però sono così

convinti della “colpevolezza” dell’Helicobacter che nel 1985 Marshall decide di

dimostrarla sulla sua stessa pelle (o, per meglio dire, sulla sua stessa mucosa ).

Per prima cosa si sottopone a una biopsia per provare che nel suo stomaco non

c’è alcun batterio, poi si auto-infetta bevendo un brodo di coltura contente

l’”imputato”. Qualche giorno dopo comincia a manifestare nausea e vomito e a

10 giorni dall’inoculazione una nuova endoscopia rivela la presenza di una

gastrite acuta e - indovina indovina - dell’Helicobacter pylori. A questo punto,

per dimostrare l’efficacia del trattamento antibiotico, Marshall si auto-cura

somministrandosi per 14 giorni una doppia terapia a base di bismuto e

metronidazolo. La sua temerarietà gli varrà, nel 2005, il Nobel per la

(insieme a Warren, ).

Medicina of course..

C H ?

HE COSA COMBINI ELICOBACTER

Dopo essersi fatto strada attraverso il muco, l’Helicobacter aderisce alle cellule

epiteliali e colonizza la mucosa, in particolare quella dell’antro dove il

pilorico

pH è di circa 6-7. Qui mette in moto le sue enzimi superficiali che

ureasi,

scindono l’urea presente nello stomaco in ammoniaca e anidride carbonica.

Mentre l’anidride carbonica è utile a noi per rilevarne la presenza (vedi Urea

Breath Test ), l’ammoniaca è utile a lui come “scudo” contro gli ioni H+ .

! 8

LE ULCERE PEPTICHE

La nota dolente purtroppo è che l’ammoniaca è tossica per le cellule gastriche

e lede i tessuti insieme alle proteasi, catalasi e fosfolipasi.

Alcuni ceppi di Helicobacter, detti sono in grado di “iniettare” una

CagA+,

proteina (la CagA, appunto) nelle cellule gastriche. Questa proteina attiva la

tirosina fosfatasi SHP-2, innescando cambiamenti morfologici e segnali di

crescita anomali che possono indurre le cellule all’apoptosi. CagA stimola anche

la secrezione di IL-8, molecola che richiama monociti, linfociti e granulociti sul

“luogo del delitto”. Tali ceppi causano ulcere più gravi e difficili da

curare.

La permanenza dell’Helicobacter a livello della mucosa può causare

infiammazione (gastrite). Se il sistema immunitario non riesce a sbarazzarsi del

batterio la gastrite cronicizza e i globuli bianchi continuano a produrre

mediatori dell’infiammazione che amplificano il danno. Ormai lo strato di muco

non è più integro e le secrezioni cellulari sono alterate: il rischio di sviluppare

un’ulcera è molto forte!

N.B. Non tutte le persone con Helicobacter pylori sviluppano poi

l’andamento dell’infezione e la gravità

gastriti croniche, ulcere o cancro:

dei danni dipendono dall’aggressività del batterio, dalla risposta dell’ospite (che

è determinata dalla genetica, dal sistema immunitario, dal livello di secrezione

acida..) e da fattori ambientali come l’età e la dieta. Frutta e verdura, per

esempio, sono ricche di vitamine protettive; al contrario il sale, il pepe nero e i

cibi bruciati andrebbero evitati perchè danneggiano lo stomaco!

L A TERAPIA ERADICANTE

Per eradicare il batterio si sfrutta una terapia molto aggressiva, che abbina una

combinazione di antibiotici ad un inibitore della pompa protonica (IPP).

Di solito il prevede l’utilizzo di amoxicillina + claritromicina/

primo ciclo

metronizadolo + omeprazolo (un IPP) per almeno una settimana. Se non è

sufficiente si procede con un a base di tetraciclina +

secondo ciclo

metronidazolo + bismuto + inibitori di pompa. ! 9

LE ULCERE PEPTICHE

Se ancora non si riesce a risolvere il problema si fa la biopsia, si isola il batterio e

si fa l’antibiogramma per individuare il farmaco più appropriato .