Le Fratture

Fratture

Soluzione di continuo dell'osso. In rapporto al livello scheletrico di lesione si distinguono:

Tipi di fratture in base al livello scheletrico

• Diafisaria: 3° superiore, medio o inferiore.
• Metafisaria: distacco epifisario, quando la frattura si trova a livello della fisi o cartilagine di accrescimento, prima della saldatura di questa cioè alla pubertà.
• Epifisaria: in genere intrarticolare.

Tipi di fratture in base al numero di interruzioni scheletriche

• Unifocali: un solo focolaio di frattura.
• Bifocali: due focolai di frattura.
• Trifocali, ecc.

Tipi di fratture in base all'irradiazione della rima di frattura

• Intrarticolari
• Extrarticolari

Tipi di fratture in base all'entità del danno scheletrico

• Complete
• Incomplete (fratture a legno verde, infrazioni, infossamenti)

Tipi di fratture in base alla morfologia

• Trasversale
• Obliqua
• Spiroide: per un meccanismo torcente (es. il piede rimane attaccato al suolo mentre il corpo gira)
• Ad Y o a farfalla: quando la rima decorre in 2 direzioni
• Pluriframmentaria
• Bifocale: con 2 rime di frattura
• Comminuta
• Da avulsione o da strappamento: per trazione da parte del muscolo (tendine nel punto in cui questo si inserisce, in genere apofisi)
• A legno verde: è una frattura sottoperiostale che si produce per meccanismo indiretto all'interno del periostio che rimane integro, si verifica nei bambini dove il periostio è più spesso ed elastico, guarisce meglio e più rapidamente.

Ciascun tipo di frattura ha la sua prognosi: nella frattura trasversale i frammenti rimangono in una buona posizione, mentre nella frattura obliqua i frammenti sono instabili e scivolano. Le manovre riduttive consentono di riallineare l'osso. Nel distacco epifisario se la rima di frattura decorre nella cartilagine di accrescimento che è radiotrasparente non si vede bene.

Tipi di fratture in rapporto all'integrità del mantello cutaneo

• Fratture chiuse
• Fratture esposte: il focolaio di frattura è in diretta comunicazione con l’ambiente esterno

Tipi di fratture in base al meccanismo vulnerante

• Trauma diretto: quando l'osso si frattura nella sede di applicazione dell'agente traumatizzante
  • Lieve entità (corpo contundente)
  • Schiacciamento: l'interessamento delle parti molli comporta la sindrome da schiacciamento
  • Penetrazione (proiettile)
• Trauma indiretto: quando l'osso si frattura a distanza dall'applicazione dell'agente traumatizzante
  • Trazione o strappamento
  • Angolazione o flessione
  • Rotazione o torsione
  • Compressione verticale (stivamento)
  • Complesse

Tipi di fratture in rapporto all'eventuale spostamento dei frammenti

• Non scomposte (o senza spostamento): in cui i frammenti di frattura restano a mutuo contatto o compenetranti tra di loro
• Scomposte (o con spostamento): in cui si verifica uno spostamento dei frammenti

Lo spostamento dei frammenti può essere:

• Angolare (ad axim): varismo, valgismo, procurvamento, retrocurvamento
• Longitudinale (ad longitudinem): con sovrapposizione (accorciamento), allontanamento o diastasi (rischio di ritardo di consolidamento con formazione di una falsa articolazione o pseudoartrosi, visto che i frammenti si muovono perché non c'è continuità ossea), determinano variazione di lunghezza dell'osso
• Rotatorio (ad peripheriam): con rotazione di un frammento sul suo asse longitudinale, se non corretti si crea una deformità
• Laterale o trasversale (ad latus): non determinano deformità secondarie, se eccessiva rischio di ritardo di consolidazione o pseudoartrosi

Questi spostamenti elementari possono combinarsi tra di loro. Nella frattura diafisaria spesso gli spostamenti si sovrappongono tra di loro.

Cause delle fratture

• Frattura traumatica: causate da una sollecitazione esterna che supera i limiti della normale resistenza ossea.
• Fratture patologiche: discontinuità ossea in un'area con patologia preesistente che riduce le capacità meccaniche dell'osso (resistenza ossea): osteoporosi (vertebre lombari, estremità prossimale dell'omero, estremità distale del radio, estremità prossimale del femore), cisti ossee (rarefazioni ossee tipiche in sede metafisaria nei soggetti in età puberale, possono andare incontro a rottura dopo la quale il rinnovamento osseo è così intenso che viene riassorbita anche la cisti), lesioni osteolitiche metastatiche.
• Fratture da fatica (da stress): si verificano su osso sano per traumi continuativi ripetitivi che formano microfratture nel tempo che poi sfociano in fratture. Colpiscono soprattutto ballerini e soldati. Derivano dalla reazione fisiologica dell'osso a carichi, affaticamento eccessivo (militari) e affaticamento muscolare (atleti, ballerini).

Riparazione della frattura

La frattura è una lesione che per sua natura tende spontaneamente a riparare con formazione di tessuto osseo neoformato, il callo osseo destinato a reintegrare la funzione statica e dinamica del segmento scheletrico leso. La guarigione della frattura quindi è un fenomeno naturale al quale si perviene a condizione che vengano assicurati il contatto reciproco delle superfici di frattura, l'immobilità dei frammenti ossei, una adeguata vascolarizzazione dei frammenti.

• Osteogenesi o ossificazione: formazione di osso (tutti i costituenti)
• Calcificazione: deposizione di cristalli di minerale (sali di Ca)
• Callo osseo: proliferazione di nuovo tessuto che si sviluppa in sede di frattura e si rimodella progressivamente.

Processi di riparazione

• Infiammazione: 10% del tempo
• Riparazione: differenziazione degli osteoblasti, condroblasti e osteociti, gli osteoblasti secernono matrice osteoide in cui rimangono intrappolati trasformandosi in osteociti (callo fibroso), quindi si verifica la deposizione di sali di calcio con formazione del callo osseo provvisorio, 40% del tempo
• Rimodellamento: il callo osseo provvisorio influenzato dalle variazioni del carico e dalla trazione delle masse muscolari si ristruttura con formazione del callo osseo definitivo, in modo che l'osso diventi meccanicamente valido, 70% del tempo i fenomeni di rimaneggiamento osseo dureranno ancora per mesi o anni al fine di ripristinare al meglio la struttura ossea preesistente alla lesione traumatica.

La consolidazione della frattura avviene normalmente entro un determinato periodo di tempo (tempo normale di consolidazione) che dipende essenzialmente da 3 fattori:

• Sede di frattura
• Tipo di frattura
• Età del paziente

Il tempo normale di frattura varia da 15-30 giorni (fratture a legno verde della clavicola dei bambini) a 5-6 mesi (fratture del terzo medio inferiore della tibia negli adulti). Si può avere un ritardo di consolidamento (in rapporto a sede e tipo di frattura e tipo di individuo). Il consolidamento di frattura è sottoposto a molti tipi di variabili. Se il tempo di consolidamento è maggiore si parla di ritardo di consolidazione se invece non si ha consolidazione completa si ha la pseudoartrosi. Ciò si verifica quando una delle fasi si interrompe.

Variabili della lesione

• Gravità del danno
• Esposizione dei tegumenti (frattura esposta) comporta infezione ed inoltre rallenta di per sé la formazione dell'osso
• Danno osseo: perdita di osso, comminuzione (una frattura comminuta spesso trova difficoltà a consolidare perché i frammenti più piccoli sono frammenti morti che non partecipano alla formazione del callo osseo ma al contrario la ostacolano e la rallentano)
• Ridotto apporto di sangue, spostamento
• Fratture intrarticolari: contatto con il liquido sinoviale contenente collagenasi (che ostacola la cicatrizzazione), difficoltà di immobilizzazione
• Interposizione di tessuti molli: il callo osseo deve non solo apporre sali di calcio ma anche eliminare le parti molli che non hanno la tendenza ad ossificare quindi ci deve essere una metaplasia di quel tessuto in senso osseo.

Variabili della cura

Le ossa devono essere ben a contatto tra loro e tenute bloccate per un tempo sufficientemente lungo perché l'ossificazione sia completa.

Clinica

Esame clinico locale

Sintomi soggettivi:

• Rumore di scroscio: è patognomonico
• Dolore: spontaneo ed accentuato dalla palpazione profonda e dalla percussione, aspecifico
• Impotenza funzionale: limitazione della motilità attiva e passiva per il dolore prodotto dal movimento dei frammenti, aspecifico

Segni:

• Ispezione
  • Stato della cute: esposizione, ematoma, edema, tumefazione (per stravaso ematico)
  • Deformità (es. frattura di femore: bacino normale con arto più corto)
  • Atteggiamento: spesso caratteristico di difesa o di riposo dell’arto traumatizzato
• Palpazione
  • Motilità preternaturale: in un punto in cui normalmente non è presente, causata dalla discontinuità della leva scheletrica; la mobilizzazione dell’arto traumatizzato deve essere molto cauta, pena il rischio di scomporre una frattura; è assente nelle fratture ingranate e in quelle a legno verde
  • Crepitazione ossea, causata dall’attrito reciproco delle superfici di frattura
  • Dolore diretto ed indiretto

I segni di certezza sono la crepitazione e la motilità preternaturale. Possono essere rilevati mobilizzando cautamente l’arto traumatizzato (pericolo di scomporre una frattura non scomposta). L’assenza di questi segni non autorizza comunque ad escludere una frattura potendo essi mancare in caso di frattura ingranata. Tutti gli altri segni sono segni di probabilità. La diagnosi clinica necessita sempre di una conferma radiologica che deve comprendere almeno 2 proiezioni ortogonali (antero-posteriore e laterale).

Clinicamente i fenomeni riparativi si manifestano con graduale riduzione del dolore locale spontaneo e provocato, diminuzione fino alla scomparsa dell’eventuale motilità preternaturale, costituzione progressiva di una tumefazione di consistenza ossea, indolente, riferibile alla formazione del callo osseo che ingloba i frammenti di frattura. Radiologicamente la consolidazione iniziale del focolaio di frattura si rende evidente già nella seconda fase in cui si verifica la precipitazione dei sali di calcio: si apprezzano piccole zone di radiopacità che delineano quasi lo spessore del periostio (normalmente non visibile). Nella terza fase di consolidazione il callo osseo appare più evidente: la zona di radiopacità invade tutto l’ambito dello scollamento periostale estendendosi come un manicotto dall’uno all’altro frammento (callo periostale). Contemporaneamente zone più o meno estese di radiopacità appaiono anche nella rima di frattura (callo endostale) che progressivamente si completa.