Le Fratture

Soluzione di continuo dell'osso

In rapporto al livello scheletrico di lesione si distinguono:

• Diafisaria (3° superiore medio o inferiore)
• Metafisaria (distacco epifisario: quando la frattura si trova a livello della fisi o cartilagine di accrescimento, prima della saldatura di questa cioè alla pubertà)
• Epifisaria (in genere intrarticolare)

In rapporto al numero di interruzioni scheletriche che interessano uno stesso segmento si distinguono:

• Unifocali: un solo focolaio di frattura
• Bifocali: due focolai di frattura
• Trifocali etc.

In rapporto all'irradiazione della rima di frattura a livello della capsula articolare si distinguono:

• Intrarticolari
• Extrarticolari

In rapporto all'entità del danno scheletrico:

• Complete
• Incomplete (fratture a legno verde, infrazioni, infossamenti)

In rapporto alla morfologia (decorso della rima di frattura):

• Trasversale
• Obliqua
• Spiroide

per un meccanismo torcente (ex. il piede rimane attaccato al suolo mentre il corpo gira); Ad Y o a farfalla quando la rima decorre in 2 direzioni; Pluriframmentaria; Bifocale con 2 rime di frattura; Comminuta; Da avulsione o da strappamento: per trazione da parte del muscolo (tendine nel punto in cui questo si inserisce, in genere apofisi); A legno verde: è una frattura sottoperiostale si produce per meccanismo indiretto all'interno del periostio che rimane integro, si verifica nei bambini dove il periostio è più spesso ed elastico, guarisce meglio e più rapidamente. Ciascun tipo di frattura ha la sua prognosi: nella frattura trasversale i frammenti rimangono in una buona posizione, mentre nella frattura obliqua i frammenti sono instabili e scivolano. Le manovre riduttive consentono di riallineare l'osso. Nel distacco epifisario se la rima di frattura decorre nella cartilagine di accrescimento cheèradiotrasparente non si vede bene.In rapporto all'integrità del mantello cutaneo sede della lesione traumatica le fratture si distinguono in:

1. Fratture chiuse;
2. Fratture esposte: il focolaio di frattura è in diretta comunicazione con l'ambiente esterno;

In base al meccanismo vulnerante:

• Trauma diretto: quando l'osso si frattura nella sede di applicazione dell'agente traumatizzante;
• Lieve entità (corpo contundente);
• Schiacciamento: l'interessamento delle parti molli comporta la sindrome da schiacciamento;
• Penetrazione (proiettile);
• Trauma indiretto: quando l'osso si frattura a distanza dall'applicazione dell'agente traumatizzante;
• Trazione o strappamento;
• Angolazione o flessione;
• Rotazione o torsione;
• Compressione verticale (stivamento);
• Complesse

In rapporto all'eventuale spostamento dei frammenti le fratture complete sidistinguono in:

• Non scomposte (o senza spostamento): in cui i frammenti di frattura restano a mutuo contatto o compenetranti tra di loro
• Scomposte (o con spostamento): in cui si verifica uno spostamento dei frammenti

Lo spostamento dei frammenti può essere:

• Angolare (ad axim): varismo, valgismo, procurvamento, retrocurvamento
• Longitudinale (ad longitudinem): con sovrapposizione (accorciamento), allontanamento o – diastasi (rischio di ritardo di consolidamento con formazione di una falsa articolazione o pseudoartrosi, visto che i frammenti si muovono perché non c'è continuità ossea), determinano variazione di lunghezza dell'osso
• Rotatorio (ad peripheriam): con rotazione di un frammento sul suo asse longitudinale, se non corretti si crea una deformità
• Laterale o trasversale (ad latus): non determinano deformità secondarie, se eccessiva – rischio di ritardo di consolidazione o pseudoartrosi

Questi spostamenti elementari

possono combinarsi tra di loro. Nella frattura diafisaria spesso gli spostamenti di sovrappongono tra di loro.

Frattura traumatica: causate da una sollecitazione esterna che supera i limiti della normale resistenza ossea.

Fratture patologiche: Discontinuità ossea in un area con patologia preesistente che riduce le capacità meccaniche dell’osso (resistenza ossea): osteoporosi (vertebre lombari, estremità prossimale dell’omero, estremità distale del radio, estremità prossimale del femore), cisti ossee (rarefazioni ossee tipiche in sede metafisaria nei soggetti in età puberale, può andare incontro a rottura dopo la quale il rinnovamento osseo è così intenso che viene riassorbita anche la cisti), lesioni osteolitiche metastatiche.

Fratture da fatica (da stress): Si verificano su osso sano per traumi continuativi ripetitivi che formano microfratture nel tempo che poi sfociano in fratture. Colpiscono soprattutto ballerini e

soldati.
Derivano dalla reazione fisiologica dell'osso a carichi, affaticamento eccessivo (militari) e affaticamento muscolare (atleti, ballerini).
Riparazione della frattura
La frattura è una lesione che per sua natura tende spontaneamente a riparare con formazione di tessuto osseo neoformato, il callo osseo destinato a reintegrare la funzione statica e dinamica del segmento scheletrico leso.
La guarigione della frattura quindi è un fenomeno naturale al quale si perviene a condizione che vengano assicurati il contatto reciproco delle superfici di frattura, la immobilità dei frammenti ossei, una adeguata vascolarizzazione dei frammenti.
Osteogenesi o ossificazione = formazione di osso (tutti i costituenti)
Calcificazione = deposizione di cristalli di minerale (Sali di Ca)
Callo osseo = proliferazione di nuovo tessuto che si sviluppa in sede di frattura e si rimodella progressivamente.
Processi di riparazione :
1. infiammazione 10% del tempo
2. riparazione: differenziazione

degli osteoblasti, condroblasti e osteociti, gli osteoblasti secernono matrice osteoide in cui rimangono intrappolati trasformandosi in osteociti (callo fibroso), quindi si verifica la deposizione di Sali di calcio con formazione del callo osseo provvisorio, 40% del tempo.

rimodellamento: il callo osseo provvisorio influenzato dalle variazioni del carico e dall'atrazione delle masse muscolari si ristruttura con formazione del callo osseo definitivo, in modo che l'osso diventi meccanicamente valido, 70% del tempo i fenomeni di rimaneggiamento osseo dureranno ancora per mesi o anni al fine di ripristinare al meglio la struttura ossea preesistente alla lesione traumatica.

La consolidazione della frattura avviene normalmente entro un determinato periodo di tempo (tempo normale di consolidazione) che dipende essenzialmente da 3 fattori:

1. sede di frattura
2. tipo di frattura
3. età del paziente

Il tempo normale di frattura varia da 15-30 giorni (fratture a legno verde della clavicola).

deibambini) a 5-6 mesi (fratture del terzo medio inferiore della tibia negli adulti).Si può avere un ritardo di consolidamento (in rapporto a sede e tipo di frattura e tipo di individuo).Il consolidamento di frattura è sottoposto a molti tipi di variabili.Se il tempo di consolidamento è maggiore si parla di ritardo di consolidazione se invece non si haconsolidazione completa invece si ha la pseudoartrosi.Ciò si verifica quando una delle fasi si interrompe.Variabili della lesione:gravità del danno;– esposizione dei tegumenti (frattura esposta) comporta infezione ed inoltre rallenta di per se– la formazione dell’osso;danno osseo: perdita di osso, comminuzione (una frattura comminuta spesso trova– difficoltà a consolidare perché i frammenti più piccoli sono frammenti morti che nonpartecipano alla formazione del callo osseo ma al contrario la ostacolano e la rallentano)ridotto apporto di sangue,

spostamento;

Fratture intrarticolari: contatto con il liquido sinoviale contente collagenasi (che ostacola la cicatrizzazione), difficoltà di immobilizzazione;

Interposizione di tessuti molli: il callo osseo deve non solo apporre sali di calcio ma anche eliminare le parti molli che non hanno la tendenza ad ossificare quindi ci deve essere una metaplasia di quel tessuto in senso osseo.

Variabili della cura:

Le ossa devono essere ben a contatto tra loro e tenute bloccate per un tempo sufficientemente lungo perché l'ossificazione sia completa.

Clinica

Esame clinico locale:

Sintomi soggettivi:

Rumore di scroscio: è patognomonico

Dolore: spontaneo ed accentuato dalla palpazione profonda e dalla percussione, aspecifico

Impotenza funzionale: limitazione della motilità attiva e passiva per il dolore prodotto dal movimento dei frammenti, aspecifico

Segni:

ispezione

Stato della cute: esposizione, ematoma, edema, tumefazione (per stravaso ematico)

Deformità (Ex.

Frattura di femore: bacino normale con arto più corto
Atteggiamento: spesso caratteristico di difesa o di riposo dell'arto traumatizzato
Palpazione
Motilità preternaturale: in un punto in cui normalmente non è presente, causata dalla discontinuità della leva scheletrica; la mobilizzazione dell'arto traumatizzato deve essere molto cauta, pena il rischio di scomporre una frattura; è assente nelle fratture ingranate e in quelle a legno verde
Crepitazione ossea: causata dall'attrito reciproco delle superfici di frattura
Dolore diretto ed indiretto
Segni di certezza sono la crepitazione e la motilità preternaturale. Possono essere rilevati mobilizzando cautamente l'arto traumatizzato (pericolo di scomporre una frattura non scomposta). L'assenza di questi segni non autorizza comunque ad escludere una frattura potendo essi mancare in caso di frattura ingranata.
Tutti gli altri segni sono segni di probabilità.
La diagnosi clinicaù evidente e ben definito, con una maggiore densità radiopaca rispetto alle fasi precedenti. Si osserva anche una progressiva riassorbimento dei frammenti di frattura e una riduzione dell'edema periostale. Nella fase finale di consolidazione, il callo osseo diventa sempre più solido e compatto, assumendo un aspetto simile all'osso normale. La radiografia può essere utilizzata anche per valutare eventuali complicanze, come la presenza di pseudoartrosi o di infezioni.