Le Fratture

Penetrazione (proiettile);

– Trauma indiretto: quando l’osso si frattura a distanza dall’applicazione dell’agente

– traumatizzante;

Trazione o strappamento;

– Angolazione o flessione;

– Rotazione o torsione;

– Compressione verticale (stivamento);

– Complesse

–

In rapporto all’eventuale spostamento dei frammenti le fratture complete si distinguono in:

- Non scomposte (o senza spostamento): in cui i frammenti di frattura restano a mutuo contatto o

compenetranti tra di loro

- Scomposte (o con spostamento): in cui si verifica uno spostamento dei frammenti

Lo spostamento dei frammenti può essere:

- Angolare (ad axim): varismo, valgismo, procurvamento, retrocurvamento

Longitudinale (ad longitudinem): con sovrapposizione (accorciamento), allontanamento o

– diastasi (rischio di ritardo di consolidamento con formazione di una falsa articolazione o

pseudoartrosi, visto che i frammenti si muovono perché non c’è continuità ossea),

determinano variazione di lunghezza dell’osso;

Rotatorio (ad peripheriam): con rotazione di un frammento sul suo asse longitudinale, se

– non corretti si crea una deformità;

Laterale o trasversale (ad latus): non determinano deformità secondarie, se eccessiva

– rischio di ritardo di consolidazione o pseudoartrosi.

Questi spostamenti elementari possono combinarsi tra di loro.

Nella frattura diafisaria spesso gli spostamenti di sovrappongono tra di loro.

Frattura traumatica:

causate da una sollecitazione esterna che supera i limiti della normale resistenza ossea.

Fratture patologiche:

Discontinuità ossea in un area con patologia preesistente che riduce le capacità meccaniche

dell’osso (resistenza ossea): osteoporosi (vertebre lombari, estremità prossimale dell’omero,

estremità distale del radio, estremità prossimale del femore), cisti ossee (rarefazioni ossee tipiche

in sede metafisaria nei soggetti in età puberale, può andare incontro a rottura dopo la quale il

rinnovamento osseo è così intenso che viene riassorbita anche la cisti), lesioni osteolitiche

metastatiche.

Fratture da fatica (da stress):

Si verificano su osso sano per traumi continuativi ripetitivi che formano microfratture nel tempo

che poi sfociano in fratture. Colpiscono soprattutto ballerini e soldati.

Derivano dalla reazione fisiologica dell’osso a carichi, affaticamento eccessivo (militari) e

affaticamento muscolare (atleti, ballerini).

Riparazione della frattura

La frattura è una lesione che per sua natura tende spontaneamente a riparare con formazione di

tessuto osseo neoformato, il callo osso destinato a reintegrare la funzione statica e dinamica del

segmento scheletrico leso.

La guarigione della frattura quindi è un fenomeno naturale al quale si perviene a condizione che

vengano assicurati il contatto reciproco delle superfici di frattura, la immobilità dei frammenti

ossei, una adeguata vascolarizzazione dei frammenti.

Osteogenesi o ossificazione = formazione di osso (tutti i costituenti)

Calcificazione = deposizione di cristalli di minerale (Sali di Ca)

Callo osseo = proliferazione di nuovo tessuto che si sviluppa in sede di frattura e si rimodella

progressivamente.

Processi di riparazione :

1. infiammazione 10% del tempo

2. riparazione: differenziazione degli osteoblasti, condroblasti e osteociti, gli osteoblasti

secernono matrice osteoide in cui rimangono intrappolati trasformandosi in osteociti (callo

fibroso), quindi si verifica la deposizione di Sali di calcio con formazione del callo osseo

provvisorio, 40% del tempo

3. rimodellamento: il callo osseo provvisorio influenzato dalle variazioni del carico e dalla

trazione delle masse muscolari si ristruttura con formazione del callo osseo definitivo, in modo

che l’osso diventi meccanicamente valido, 70% del tempo i fenomeni di rimaneggiamento osseo

dureranno ancora per mesi o anni al fine di ripristinare al meglio la struttura ossea preesistente

alla lesione traumatica.

La consolidazione della frattura avviene normalmente entro un determinato periodo di tempo

(tempo normale di consolidazione) che dipende essenzialmente da 3 fattori:

1. sede di frattura

2. tipo di frattura

3. età del paziente.

Il tempo normale di frattura varia da 15-30 giorni (fratture a legno verde della clavicola dei

bambini) a 5-6 mesi (fratture del terzo medio inferiore della tibia negli adulti).

Si può avere un ritardo di consolidamento (in rapporto a sede e tipo di frattura e tipo di individuo).

Il consolidamento di frattura è sottoposto a molti tipi di variabili.

Se il tempo di consolidamento è maggiore si parla di ritardo di consolidazione se invece non si ha

consolidazione completa invece si ha la pseudoartrosi.

Ciò si verifica quando una delle fasi si interrompe.

Variabili della lesione:

gravità del danno;

– esposizione dei tegumenti (frattura esposta) comporta infezione ed inoltre rallenta di per se

– la formazione dell’osso;

danno osseo: perdita di osso, comminuzione (una frattura comminuta spesso trova

– difficoltà a consolidare perché i frammenti più piccoli sono frammenti morti che non

partecipano alla formazione del callo osseo ma al contrario la ostacolano e la rallentano)

ridotto apporto di sangue, spostamento;

Fratture intrarticolari: contatto con il liquido sinoviale contente collagenasi (che ostacola la

– cicatrizzazione), difficoltà di immobilizzazione;

Interposizione di tessuti molli: il callo osseo deve non solo apporre sali di calcio ma anche

– eliminare le parti molli che non hanno la tendenza ad ossificare quindi ci deve essere una

metaplasia di quel tessuto in senso osseo.

Variabili della cura:

Le ossa devono essere ben a contatto tra loro e tenute bloccate per un tempo sufficientemente

lungo perché l’ossificazione sia completa.

Clinica

Esame clinico locale:

Sintomi soggettivi:

Rumore di scroscio: è patognomonico

Dolore: spontaneo ed accentuato dalla palpazione profonda e dalla percussione, aspecifico

Impotenza funzionale: limitazione della motilità attiva e passiva per il dolore prodotto dal

movimento dei frammenti, aspecifico

Segni:

ispezione

Stato della cute: esposizione, ematoma, edema, tumefazione (per stravaso ematico)

Deformità (Ex. frattura di femore: bacino normale con arto più corto)

Atteggiamento: spesso caratteristico di difesa o di riposo dell’arto traumatizzato

Palpazione

Motilità preternaturale: in un punto in cui normalmente non è presente, causata dalla

discontinuità

della leva scheletrica; la mobilizzazione dell’arto traumatizzato deve essere molto cauta, pena il

rischio di scomporre una frattura; è assente nelle f. ingranate e in quelle a legno verde

Crepitazione ossea, causata dall’attrito reciproco delle superfici di frattura

Dolore diretto ed indiretto

Segni di certezza sono la crepitazione e la motilità preternaturale. Possono essere rilevati

mobilizzando cautamente l’arto traumatizzato (pericolo di scomporre una frattura non

scomposta). L’assenza di questi segni non autorizza comunque ad escludere una frattura potendo

essi mancare in caso di frattura ingranata.

Tutti gli altri segni sono segni di probabilità.

La diagnosi clinica necessita sempre di una conferma radiologica che deve comprendere almeno 2

proiezioni ortogonali (antero-posteriore e laterale).

Clinicamente i fenomeni riparativi si manifestano con graduale riduzione del dolore locale

spontaneo e provocato, diminuzione fino alla scomparsa dell’eventuale motilità preternaturale,

costituzione progressiva di una tumefazione di consistenza ossea, indolente, riferibile alla

formazione del callo osseo che ingloba i frammenti di frattura.

Radiologicamente la consolidazione iniziale del focolaio di frattura si rende evidente già nella

seconda fase in cui si verifica la precipitazione dei sali di calcio: si apprezzano piccole zone di

radiopacità che delineano quasi lo spessore del periostio (normalmente non visibile).

Nella terza fase di consolidazione il callo osseo appare più evidente: la zona di radiopacità invade

tutto l’ambito dello scollamento periostale estendendosi come un manicotto dall’uno all’altro

frammento (callo periostale).

Contemporaneamente zone più o meno estese di radiopacità appaiono anche nella rima di frattura

(callo endostale) che progressivamente si chiude fino a non rendersi più visibile.

Terapia

Scopi della cura delle fratture:

Ripristinare la continuità dell’osso (dal punto di vista anatomico);

– Creare le condizioni per la consolidazione;

– Favorire il recupero funzionale;

– Recuperare la cosmesi

–

Algoritmo per traumi ossei ed articolari:

Valutazione della funzione respiratoria e cardiovascolare, valutazione di interessamento di organi

interni il cui trattamento è prioritario.

Prima salvare la vita poi l’arto poi la funzione dell’arto.

La terapia comprende:

trattamento di urgenza

trattamento definitivo

riabilitazione

1. IMMOBILIZZAZIONE PROVVISORIA

Si attua ponendo in opera, anche con mezzi di fortuna, tutti quegli accorgimenti che mirano ad

evitare, in attesa del trattamento definitivo, un ulteriore aggravamento delle condizioni locali e

generali del traumatizzato.

Evita ulteriori danni alle parti molli (soprattutto vasi e nervi), evita l’esposizione secondaria della

frattura, riduce il dolore, riduce il rischio di tromboembolie e di embolie adipose, facilita il

trasporto e lo studio Rx del traumatizzato.

Si può utilizzare una doccia gessata costituita da un supporto rigido ancorato con una fasciatura.

Fasciatura ad otto utile per l’immobilizzazione della clavicola, fasce aderenti al tronco per fratture

della spalla, fasciatura ad anelli per immobilizzazione del braccio, tutore del gomito.

Tutori per il collo: collare morbido o rigido, quando si sospetta una frattura esclusivamente

cervicale.

Sospetta frattura di spalla omero e gomito: l’arto superiore viene provvisoriamente

immobilizzato con un telo che solidarizza il braccio al torace fissando contemporaneamente

l’avambraccio al collo del paziente, una migliore immobilizzazione provvisoria per la spalla

ed il braccio è ottenibile con una fasciatura alla Desalut consistente in un bendaggio in

cotone e fasce semplici

Sospetta frattura di avambraccio, polso, mano, coscia o gamba: l’immobilizzazione

provvisoria si ottiene solidarizzando con teli e bende ad una armatura di legno il segmento di

arto sospetto di frattura, una più efficiente e comoda tutela provvisoria può essere ottenuta

tutelando l’arto con una ferula metallica o con una valva gessata o con immobilizzatori

gessati in plastica.

Si possono utilizzare anche stecche pneumatiche che gonfiate si adattano perfettamente al

segmento scheletrico interessato.

2. TERAPIA DEFINITIVA :

Riduzione: correzione degli spostamenti dei frammenti (non c’è bisogno se la frattura è

– senza spostamento);

Contenzione o immobilizzazione dei frammenti di frattura ridotti che consiste nel tenerli

– fermi in modo da evitare che per tutto il tempo necessario alla consolidazione essi

subiscano sollecitazioni di movimento reciproco;

Mobilizzare le articolazioni libere perché altrimenti si verifica rigidità che ha bisogno di un

– lungo periodo di riabilitazione;

Riduzione incruenta, la riduzione incruenta trova indicazione nella maggior parte delle

– fratture, si realizza esercitando sul frammento distale una trazione che tende ad allineare

tra loro i frammenti, mentre sul frammento prossimale si esercita una forza della stessa

intensità ma nel verso opposto (controtrazione). La riduzione può essere rapida ed

estemporanea o continua e graduale. Per effettuare una trazione estemporanea è

necessario collocare il paziente su di un letto ortopedico i cui i sistemi di ancoraggio (aste,

reggibacino, reggipolite) rendono più agevoli le manovre riduttive. La riduzione va praticata

in anestesia per vincere la forza opposta dalla contrazione muscolare. La riduzione

graduale e continua viene effettuata in caso di fratture che interesano i maggiori segmenti

scheletrici data la contrattura di voluminose masse muscolari applicando per alcuni giorni

una forza traente sul frammento distale della frattura. A questo scopo viene utilizzata la

trazione transcheletrica: si infigge trasversalmente all’osso, con trapano elettrico, un filo di

acciaio inossidabile che viene ancorato ai morsetti di una staffa che a sua volta è collegata

ad un peso che esercita la trazione per mezzo di una carrucola ed un tirante, la

controtrazione è rappresentata dal peso del corpo. L’arto in trazione deve essere mantenuto

in una condizione di rilassamento muscolare. Per l’arto inferiore è opportuno utilizzare una

armatura metallica sulla quale l’arto viene adagiato con anca e ginocchio flessi di 45°. Le

sedi più utilizzate di applicazione del filo di trazione sono: olecrano (frattura dell’omero),

metafisi sovracondiloidea del femore (fratture femorali), calcagno (frattura della gamba);

Riduzione cruenta : Consiste nell’apertura chirurgica del focolaio di frattura, nella

– rimozione degli ostacoli meccanici (fasci muscolari, lembi capsulari) eventualmente

interposti tra i frammenti e nel ripristino morfologico della leva scheletrica. Trova

indicazione nelle fratture recenti, non riducibili per la interposizione di parti molli o

schegge ossee tra i frammenti, in alcune fratture complicate da lesione neurologica e in tutti

i casi in cui si vuole favorire un rapido recupero funzionale. La riduzione cruenta è

generalmente completata dalla osteosistesi.

Qualità della riduzione: la riduzione di una frattura articolare deve essere, nei limiti di quanto

consentito dal tipo di lesione, perfetta.

La riduzione deve essere anatomica, cioè mettere i frammenti nella posizione originale prima della

frattura.

Alcuni spostamenti dei frammenti sono assolutamente da correggere per evitare la deformazione

(riduzione incompleta di una rotazione di frattura di gamba può portare a deformazione in

intrarotazione o extrarotazione).

Deviazioni residue tollerabili: ad axim: 6-8°, ad latus: < ½ larghezza della diafisi.

L’arto superiore tollera meglio gli spostamenti dell’arto inferiore perché non porta carichi.

Nel soggetto anziano ci si accontenta per evitare un intervento chirurgico.

Contenzione o immobilizzazione incruenta : Consiste nell’includere l’arto fratturato in un

apparecchio gessato che deve essere sufficientemente esteso (includendo l’articolazione a monte ed

a valle del focolaio di frattura), correttamente modellato in corrispondenza delle salienze ossee

(per evitare movimenti interframmentari e/o scomposizioni postriduttive) e adeguatamente solido

(capace di resistere sia a sollecitazioni muscolari che ad eventuali sollecitazioni di carico).

Viene messa inizialmente una maglia, quindi l’arto viene fasciato con una fascia di cotone idrofilo

leggermente amidato in modo che sia il più possibile aderente per non produrre avvallamenti che

possono determinare lesioni cutanee da decubito.

Si passa quindi la fascia gessata bagnata e quindi la fascia semplice che assorbe l’acqua, la quale

viene quindi rimossa, la polvere di gesso quindi cristallizza e diventa rigida determinando

l’indurimento del gesso.

In alternativa si può utilizzare anche una fascia in vetro-resina che è meno modellabile quindi non

va utilizzata per la riduzione.

Vi sono 2 tipi di gesso:

Gesso di posizione che serve per tenere fermo il segmento

Gesso di riduzione in cui vengono impresse delle forze ai frammenti tramite delle prese cioè

rimodellamenti particolari del gesso.

Tipi di apparecchiature gessate:

Antibrachiometacarpale: dal gomito all’articolazione metacarpofalangea

Antibrachiodigitale: dal gomito all’articolazione falangea

Braccio-metacarpale: dalla radice del braccio all’articolazione metacarpofalangea

Gambaletto o stivaletto gessato: dal ginocchio all’articolazione metacarpofalangea

Femoro-podadico: dalla coscia all’articolazione metacarpofalangea

Pelvi condiloideo: dalla pelvi a sopra il ginocchio

Pelvi-malleolare: dalla pelvi a sopra la caviglia

Pelvi-podadico: dalla pelvi all’articolazione metacarpofalangea

Gesso toraco-brachiale, gesso toracico, gesso pelvi-podadico, pelvi-ginocchio, oggi sono poco

utilizzati perché queste fratture vengono trattate chirurgicamente.

Le fratture vertebrali vengono trattate con busti ortopedici che hanno sostituito i busti gessati.

Il busto va fissato reclinazione visto che le fratture vertebrali avvengono per compressione e quindi

il gesso va fatto in iperestensione.

La Minerva gessata comprende tutto il busto ed arriva fino al collo (mento e nuca).

Si può utilizzare l’olotraction che è un cerchio di metallo applicato sulla scatola cranica che serve

per immobilizzare anche il volto (?), è meglio tollerato della Minerva gessata che non lascia libero

l’apparato mandibolare.

L’immobilizzazione gessata ha però l’inconveniente di determinare alterazioni anatomo-

patologiche a carico di tutti i componenti articolari e soprattutto a carico della capsula che va

incontro a processi di retrazione con conseguente rigidità articolare.

Inoltre mancando il movimento si riduce la nutrizione della caritilagine articolare che avviene

tramite il liquido sinoviale predisponendo all’artrosi.

Questo fenomeno è più precoce nelle articolazioni ad escursione unidirezionale (gomito, ginocchio

e dita) e nei soggetti di età anziana (riduzione della componente elastica della capsula articolare).

Per questo motivo è stato introdotto l’uso dei cosiddetti gessi funzionali che realizzano

l’immobilizzazione del focolaio di frattura permettendo il movimento articolare.

Sono costituiti da due o tre componenti gessate segmentali separate a livello articolare ma unite da

piastre metalliche cerniate al centro ed inglobate al gesso alla loro estremità.

Vanno applicate dopo un periodo di 3-4 settimane con gesso tradizionale, soprattutto nelle fratture

diafisarie del femore, della tibia, dell’omero ed in quelle isolate dell’ulna.

In alternativa si possono usare tutori funzionali costituiti da materiale plastico che inglobano

soltanto il segmento fratturato lasciando quindi libere le articolazioni, sono fornite di cinghie