Infermieristica pediatrica

PROFONDITA' USTIONI

1° GRADO

Aspetto: Eritema, ischemia, sanguinamento, edema minimo o assente. No flittene.

Dolore: Molto dolorante.

Profondità istologica: Strati epidermici.

Tempo di guarigione: Guariscono spontaneamente entro 2-5 giorni. Non determinano cicatrici.

Trattamento: Crema cortisonica per 2-3 giorni, successivamente crema base per 6-7 giorni.

2° GRADO

Aspetto: Bolle umide, vesciche (flittene), sanguinamento, tessuto a chiazze bianche/rosa con discreto refill capillare nelle zone circostanti la lesione.

Dolore: Molto dolorante.

Profondità istologica: Epidermide + derma superficiale e/o profondo.

Tempo di guarigione: Superficiale: 5-21 giorni. Profonda: 21-35 giorni (senza infezione). Basso rischio di cicatrici.

Trattamento: Detersione + Medicazione avanzata: idrocolloidi o idrofibra.

3° GRADO

Aspetto: Escara secca, aspetto coriaceo, assenza totale di ischemia e/o sanguinamento.

• macchie miste di colore bianco, mogano, fuliggine.

• Profondità istologica: Epidermide + derma + sottocute fino a possibile coinvolgimento di muscoli e ossa con carbonizzazione dei tessuti (ustione IV grado).

• Trattamento: antisettici, escarolitici, escarectomia, necessario innesto.

• Sono da considerate sempre gravi, indipendentemente da profondità ed estensione, le ustioni localizzate a:
• Volto: per l'edema che, iniziato nelle prime ore, si protrae per alcuni giorni e che, se esteso alle prime vie aeree e alla faringe, può determinare gravi disturbi respiratori e della deglutizione, e per i frequenti esiti deturpanti che ne possono derivare.
• Mani: a causa dei danni funzionali.
• Piedi: per i problemi alla deambulazione che eventuali gravi esiti cicatriziali (cicatrici)

possono provocare.Perineo: (zona vicino all'ano), per ovvi problemi d'inquinamento delle lesioni.

Collo, torace ed arti: Perché, provocando costrizione circolare sanguigna, può causare una ridotta vascolarizzazione (e irrorazione sanguigna) dei tessuti a valle, con danni talvolta irreversibili.

Particolare attenzione per le lesioni che abbiano le caratteristiche di un danno da sigaretta o da ferrorovente o da immersione in acqua bollente, come le lesioni definite "a guanto" o "a calzino", cioè lesioni bilaterali, simmetriche, a contorni netti, che devono far sospettare una condizione di abuso o maltrattamento.

MANOVRE DI PRIMO SOCCORSO AirwayBreathing CirculationDisability (neurological disability)ExposureFluid resuscitation

Avvolgere il bambino in una coperta per spegnere eventuali fiamme, facendolo sdraiare al suolo

N.B. Corsa o manovre di rotolamento: rischio estensione del danno!

Rimuovere l'abbigliamento ed eventuali

valutazione della profondità è spesso difficile nei primi momenti che seguono l'ustione, anche per un esaminatore esperto. Infatti, poiché l'ustione è una lesione in evoluzione, solitamente la profondità viene sottostimata ad un esame precoce ed è quindi necessario rivalutare la lesione a distanza di tempo (24-48 ore).

RICOVERO OSPEDALIERO

In tutti i casi di ustioni complesse:

• ustioni > 10 % della superficie corporea (> 8% della superficie corporea sotto i 4 anni)
• ustioni di II grado profondo e III grado
• sito: volto, collo, superfici articolari, mani, piedi, perineo
• ustioni da energia elettrica e da inalazione
• situazione familiare inadeguata
• sospetto abuso su minore
• a. ustione "a guanto" o "a calzino"
• b. ustioni profonde su una singola zona di tronco posteriore o glutei
• c. piccole ustioni a tutto spessore tipo "bruciatura da sigaretta"

GESTIONE E TRATTAMENTO

Ustioni di I grado

Reidratazione orale;

Evitare

1. Esposizione a raggi UV o altre fonti di calore;
2. Raffreddare l'area interessata con impacchi di acqua fresco-tiepida;
3. Dolore: paracetamolo;
4. Guarigione in 2-5 giorni senza esiti.

Ustioni di II grado:

• Reidratazione orale;
• No rimozione forzata delle vescicole;
• Detersione con soluzione salina (fisiologica 0,9%);
• Disinfezione cutanea con clorexidina al 2%;
• Applicazione di sulfadiazina argentica crema utilizzando garze sterili;
• Applicazione di misture con emollienti, cortisonici topici (mometasone furoato) e sulfadiazina argentica e acido ialuronico;
• Sostituire la medicazione 2 volte al giorno asportando i residui mediante lavaggio con soluzione fisiologica;
• Medicazioni avanzate;
• Dolore: paracetamolo.

MEDICAZIONI AVANZATE NELLE USTIONI DI II GRADO E II GRADO PROFONDO:

Vantaggi:

• Maggiore efficacia protettiva contro le infezioni;
• Possibilità di sostituire la medicazione ogni 3-4 giorni o a intervalli maggiori (fino a 7 giorni) a seconda del tipo di ustione.

medicazione;impermeabilità ai liquidi;

• Maggior rapidità nel processo di guarigione della ferita.
• SULFADIAZINA D’ARGENTO: è un antibiotico topico usato in ustioni a spessore parziale e a tuttospessore per prevenire l'infezione.

ALLEVYN: membrana in poliuretano a triplice strato, cui associamo un gel acquoso composto da underivato della carbossimetilcellulosa, glicole ed acqua, che hanno un’azione di lisi sui tessuti necrotici,solitamente presenti in un’ustione di 2° grado

ACQUACEL: medicazione a base di fibre idrocolloidali ed argento è costituita appunto da fibreidrocolloidali assorbenti di carbossimetilcellulosa sodica pura che, a contatto con l’essudato della lesione,forma un gel che contribuisce a mantenere un ambiente umido. Questa medicazione ha la capacità diassorbire direttamente il fluido nelle fibre idrocolloidali mediante un’azione idrofila L’argento èmantenuto

Obiettivi:

• Mantenere un'adeguata perfusione tissutale della zona ustionata, evitando l'estensione della lesione ai tessuti sottostanti.
• Garantire il ripristino di una normale volemia.

RIPRISTINO DEI FLUIDI E.V. NELLE PRIME 24 ORE

• Riassorbimento dell'edema.
• Comparsa della diuresi.
• Volume di liquidi da infondere pari al 50% del volume somministrato nelle prime 24 ore (Ringer lattato + destrosio al 5%).
• Da valutare in base alla diuresi e ai parametri vitali: Ht, EAB, elettroliti sierici e urinari, proteine totali, albumina, GOT, bilirubina, contapiastrinica, PT, PTT.
• Possibile supplementazione orale di liquidi dopo 48 ore dall'ustione, riducendo gradualmente la quantità somministrata per via endovenosa.

Formula di Parkland:

4 ml x Kg di peso x % di superficie corp. ustionata (50% nelle prime 8 ore + 50% nelle successive 16 ore)

N.B. Eventuali liquidi somministrati prima dell'ingresso vanno quantificati e sottratti dal

volumetotale da infondere nelle 24 h

Il paziente pediatrico necessita di mantenimento aggiuntivo:

• 4 ml/Kg/ora fino a 10 Kg
• 40 ml/ora + 2 ml/Kg/ora (da 11 a 20 Kg)
• 60 ml/ora + 1 ml/Kg/ora (> 20 Kg) velocità max: 100 ml/ora

Output urinario: 1.0-0.5 ml/Kg/ora (catetere di Foley)

— Monitoraggio elettroliti sierici e osmolarità plasmatica ogni 6 ore

—CONTROLLO DEL DOLORE

Dolore lieve

Paracetamolo 15-mg/Kg/dose per os ogni 6 ore

—Dolore moderato

Ibuprofene 20-30 mg/Kg/die per os in 3 dosi

— Paracetamolo 10 mg/Kg/dose + codeina 0.5-1 mg/Kg/dose per os ogni 6 ore

— Tramadolo 1-2 mg/Kg per os, i.m. o e.v. ogni 6 ore

—Dolore grave

Morfina solfato orale 0.3-0.6 mg/Kg/ogni 4-6 ore

— Nei pazienti più grandi in bolo e.v. 0.05-0.1 mg/Kg ogni 2 ore

— Fentanile, ketamina, midazolam

—TRAUMA CRANICO

Il Trauma Cranico è una delle più comuni cause di accesso al PS in età pediatrica (in Italia 300.000 casi/anno).

Costituisce la prima causa di morte e disabilità dopo

Il primo anno di vita. Nel 90% dei casi si tratta di TRAMA CRANICO MINORE.

Cause:

• Incidenti stradali: 38%; età <15 anni pedoni, bici, passeggeri
• Cadute: 34%; età <4 anni
• Maltrattamenti: 12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato

PRIMO APPROCCIO AL PAZIENTE INCOSCIENTE:

Valutazione ABC e stabilizzazione

PAZIENTE COSCIENTE entro i primi 15 minuti dall'arrivo:

• GCS
• Fattori di rischio per LE
• Condizioni personali di rischio
• Valutazione del dolore

BAMBINO COSCIENTE

GCS 14-15

Indagare già al triage la presenza di segni o sintomi per lesione intracranica (TBI)

Variabilità segni sintomi di TBI in base all'età