Infermieristica nella criticità Vitale

Infermieristica nella criticità vitale - Lumini

L’esame è scritto, con domande a risposta aperta.

Area critica e sistema di emergenza

L’area critica comprende 3 setting: 118, pronto soccorso e terapia intensiva.

In Italia le regioni hanno quasi il completo controllo sul sistema sanitario, quindi ogni regione legifera per se stessa e ogni regione ha quindi modi diversi di gestire situazioni di forte disomogeneità sia per quanto riguarda gli ospedali come strutture, sia come gestione dei setting.

Ci sono delle regioni che ad esempio non hanno il sistema di volontariato e non hanno defibrillatori automatici nelle ambulanze, ciò risulterebbe teoricamente incostituzionale, poiché la legge dice che tutti i cittadini hanno diritto allo stesso diritto alle cure.

Solo il Sistema sanitario italiano (e Spagnolo) prevede dei sanitari a bordo dell’ambulanza per il soccorso territoriale.

Le linee guida del ‘96 chiariscono il fatto che debba esserci un “allarme sanitario” (118) che risponda alle urgenze in modo indipendente ma sempre interconnesso; il soccorso territoriale deve essere efficiente e dotato di personale qualificato, la rete dei servizi ospedalieri ed i presidi devono essere differenziati e gerarchicamente organizzati.

Ad esempio, in Toscana ci sono degli ospedali “maggiori” come quello di Firenze, Siena e Pisa che hanno dei reparti specialistici, come i grandi ustionati di Pisa o la neurochirurgia a Careggi; visto che sono reparti altamente specialistici non ha senso che ogni ospedale disponga di tali reparti, ma ne basta uno di riferimento per le zone limitrofe.

Il sistema di emergenza-urgenza attivo in Italia è organizzato sulla base di linee guida emanate nel 1996, che forniscono le indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali della rete dell’emergenza e sulle Unità Operative che compongono i Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza (DEA) di I e II livello.

La legge prevede un sistema di allarme sanitario assicurato dalle centrali operative dotate di un unico numero, universale, 118.

Prima esistevano infatti diverse associazioni con numeri diversi, che tuttavia, essendo presente un rimborso basato sulle attivazioni, facevano “a gara” a chi caricava più pazienti.

La legge prevede inoltre un sistema di soccorso territoriale, costituito sulla dotazione dei mezzi di soccorso e professionalità sanitarie e una rete di servizi e presidi ospedalieri funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati.

La risposta all’emergenza sanitaria si basa su due sistemi indipendenti ma fortemente interconnessi, a loro volta espressione di una rete di relazioni.

Modalità di risposta all’emergenza-urgenza

Le modalità di risposta all’emergenza-urgenza si articolano su quattro livelli di operatività:

1. I punti di primo intervento: possono essere fissi o mobili, ed hanno funzioni minori.
2. I pronti soccorso ospedalieri svolgono attività di accettazione e devono essere in grado di garantire la stabilizzazione del malato critico e l’eventuale trasporto verso una struttura idonea.
3. Il DEA di primo livello deve garantire funzioni di pronto soccorso ed accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione; deve anche garantire interventi diagnostico terapeutici di medica generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC.
4. Il DEA di II livello deve possedere, oltre le caratteristiche proprie del DEA di I livello, anche le funzioni di più alta qualificazione legate all’emergenza, tra cui: cardiochirurgia, neurochirurgia, terapia intensiva neonatale, chirurgia vascolare e chirurgia toracica.

In situazioni di emergenza l’infermiere è solitamente il sanitario più adatto perché ragiona in modo pratico, cerca di stabilizzare il paziente, invece il medico ragiona più in modo diagnostico.

Fondamenti del sistema di emergenza

• Elaborazione e applicazione di protocolli di Primo Soccorso per il pz critico.
• Riorganizzazione della rete ospedaliera per le urgenze e le emergenze (ospedali dotati di solo Pronto Soccorso).
• Ospedali di livello intermedio dotati di PS dipartimentalizzato, caratterizzati dalla capacità di risposta pluridisciplinare con servizi di base e servizi specialistici intermedi.
• Ospedali con Dipartimento d’Urgenza ed Emergenza caratterizzati dalla presenza delle alte specializzazioni e identificabili in ospedali di tipo regionale.
• Rete informativa integrata per il Sistema Sanitario di Urgenza ed Emergenza basata sull’attività di alcune Centrali operative di coordinamento.
• Formazione e aggiornamento del personale sanitario (medico, tecnico ed infermieristico) e di quello non sanitario coinvolto nell’assistenza ospedaliera ed extra-ospedaliera in urgenza.

Chi si occupa della programmazione sanitaria

La programmazione sanitaria è gestita da:

• Stato.
• Regioni.
• Le aree Vaste.
• Aziende sanitarie e le AOUC (Siena, Careggi e Meyer).

I mezzi di soccorso

I 3 mezzi principali di soccorso sono:

1. Elicottero.
2. Automedica.
3. Ambulanza.
4. Ambulanza con volontari (solo O2).

Che differenza c’è fra automedica infermieristica e ambulanza medica infermieristica?

Entrambi sono mezzi di soccorso avanzati.

Sull’automedica c’è tutto il necessario per un soccorso emergenza-urgenza, ma non possiede il vano sanitario, ossia non esegue trasporto pazienti.

L’auto medica, quindi, ha l’obiettivo di far ruotare meglio i professionisti all’interno dell’organizzazione di soccorso.

Per decidere che mezzo inviare il centro operativo si basa sull’intervista telefonica.

L’abilità dell’operatore di centrale è di capire quante informazioni posso ottenere da chi mi sta telefonando e la sua attendibilità.

I sistemi di allarme

Stati Uniti

• Numero Unico per tutte le emergenze.
• In Centrale operatori addestrati ma non necessariamente appartenenti alle specifiche categorie professionali.

Europa

• Numero Unico per tutte le emergenze.
• In Centrale operatori addestrati ma non necessariamente appartenenti alle specifiche categorie professionali.
• Diffusione non ancora omogenea negli stati UE.

Italia

• Centrali separate per i vari tipi di emergenza.
• 118 numero unico chiamata per emergenza sanitaria.
• In Italia solo alcune sperimentazioni del 112. Già sanzionata dalla UE per il ritardo nell’adeguamento al numero unico europeo.

Funzioni della centrale operativa

I sistemi di Emergenza Sanitaria Territoriale 118 della Regione Toscana risultano organizzati per garantire:

• La centralizzazione delle richieste telefoniche di assistenza sanitaria nelle situazioni di emergenza/urgenza.
• L’attivazione di mezzi ed equipaggi di emergenza sanitaria territoriale in grado di garantire i necessari trattamenti sul luogo dell’evento e, se indicato, il trasporto verso il Dipartimento di Emergenza Accettazione/Pronto Soccorso più adeguato alle condizioni del pz.

Il complesso delle attività svolte dai sistemi di Emergenza Sanitaria Territoriale 118 risulta finalizzato a garantire risposte omogenee, appropriate, efficaci, sia dal punto di vista organizzativo che tecnico professionale, a mezzo del coordinamento, dell’attivazione e della gestione delle risorse disponibili per l’attività di soccorso e trasporto sanitario di emergenza/urgenza, ispirandosi a principi di:

1. Efficienza ed efficacia: perseguendo il continuo miglioramento dei servizi erogati e adottando le soluzioni tecnologiche, organizzative e procedurali più funzionali allo scopo.
2. Continuità dell’attività: erogando i servizi regolarmente, senza interruzioni, ed adottando i provvedimenti necessari al fine di ridurre al minimo il disagio per gli utenti in caso di interventi di manutenzione programmata o criticità derivanti da cause di forza maggiore.
3. Eguaglianza ed imparzialità di trattamento, a parità di condizioni del servizio prestato, senza alcuna discriminazione tra le diverse aree geografiche e tra diverse categorie o fasce di utenti.

Funzioni Centrale operativa

• Ricezione delle richieste di soccorso.
• Valutazione del grado di complessità dell’intervento da attivare.
• Attivazione e coordinamento dell’intervento stesso.
• Scelta del mezzo più idoneo.
• Istruzioni pre arrivo.
• Scelta dell’ospedale più idoneo.

Scelte sulla base dei seguenti elementi:

• Dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio.
• Disponibilità dei posti letto in DEA.
• Collegamento con le altre co.

La centrale operativa ha 2 funzioni principali:

1. Centralizzare le richieste telefoniche di assistenza sanitarie nelle situazioni emergenza/urgenza.
2. Attivare i mezzi e gli equipaggi di emergenza sanitaria territoriali in grado di garantire i necessari trattamenti sul luogo dell’intervento.

I target di tempo massimo sono:

1. 8 minuti in centro urbano.
2. 20 minuti in extraurbano.

Responsabilità medico organizzativa

La figura che gerarchicamente ha la responsabilità è il medico.

Il personale infermieristico agisce su protocollo.

La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico della centrale, nell’ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della centrale.

L’infermiere del 118 è colui che ha meno capacità decisionale rispetto agli altri infermieri perché lui segue esclusivamente il protocollo.

I protocolli di valutazione di criticità dell’evento devono utilizzare codifiche e terminologie standard non suscettibili di ambiguità interpretative e devono essere sottoposti a periodica valutazione e revisione…”

Il riferimento è al sistema di DISPATCH: (Il Sistema Dispatch vuole fornire una guida per la ricezione e la gestione delle richieste telefoniche di soccorso sanitario.

L'obiettivo da perseguire è quello di garantire l'omogeneità della risposta all'emergenza sul territorio regionale attraverso: l'ottimizzazione dell'intervista telefonica, la corretta valutazione del grado di criticità e complessità dell'intervento, l'attivazione dei mezzi e degli equipaggi più idonei alle singole necessità, il trasporto verso il Dipartimento di emergenza/Pronto soccorso più appropriato)

Il sistema Dispatch

È il sistema di recezione della chiamata di soccorso.

L’obiettivo è quello di rendere omogenea la risposta su tutto il territorio regionale, riducendo la componente soggettiva e personale dell’operatore.

Per far ciò è necessario adottare una corretta metodologia di intervista telefonica, basata su diversi step e domande precise da porre al fine di guidare l’intervista, senza farsi trasportare dall’enfasi della persona dall’altra parte.

È estremamente importante rilevare gli indicatori di priorità (clinici, dinamici, e situazionali) di riferimento, utili per la corretta attribuzione del codice di criticità.

Tutto ciò concorre alla decisione del mezzo da inviare.

Sistema See and Treat

Questo modello assistenziale si fonda su alcuni criteri:

• Dal triage derivano due accessi distinti, uno per i casi più gravi trattati tradizionalmente, l’altro per le urgenze minori, trattate secondo la modalità See and Treat.
• È predisposta un’area dedicata See and Treat all’interno del DEA, con personale proprio.
• Chi accede al See and Treat viene accolto del primo operatore disponibile, medico o infermiere che sia, il quale gestisce autonomamente tutte le attività fino al loro termine.
• Il personale del See and Treat è costituito dagli operatori esperti, che devono aver ricevuto una formazione specifica per poter gestire una serie di problemi di salute del cittadino ben definiti.
• Viene ammessa al See and Treat una casistica di pazienti selezionata per appropriatezza.

Il progetto see and treat nasce dall’esperienza inglese ed è diretto alla casistica afferente al DEA con bassa priorità.

Questa è una delle poche esperienze di infermieristica avanzata che nasce direttamente dal mondo del lavoro, è quest’ultimo che ha chiesto che l’infermiere facesse questo, medici e direttori del pronto soccorso.

Questo progetto pone l’infermiere come protagonista nella gestione completa di percorsi a bassa priorità/complessità.

Esiste un area see and treat dove questa funzione viene erogata, che dovrebbe avere personale proprio, dedicato solo a questo progetto.

Chi accede al see and treat viene accolto dal primo professionista disponibile che lo prende in carico e conduce autonomamente tutte le procedure necessarie: l’infermiere esegue procedure su protocollo, come quelli del 118.

Gli infermieri che poi sono diventati infermieri see and treat sono scelti tra i più esperti, che sono comunque stati sottoposti ad un corso.

Il percorso formativo prevede approfondimenti dell’area clinico assistenziale e organizzativa, un’area tecnico-professionale, dove vengono insegnate competenze non proprie dell’infermiere (mettere i punti ad esempio), e un area etico relazionale, che alla fine permettono all’infermiere di eseguire see and treat.

La casistica appropriata è quella che assorbe o nessuna o solo una risorsa ospedaliera, casistiche quindi molto semplici e snelle, sia come tempi che come procedure.

Oltre a questo percorso è stato inserito anche il progetto fast track, ossia una tipologia di urgenza, pertinente ai livelli ESI 4 o 5, a cui, dopo essere stata eseguita una visita, viene indicato un particolare luogo specialistico, che tratterà il caso.

Il progetto see and treat è ancora in corso di sperimentazione in 6 DEA di I livello:

1. Grosseto.
2. Livorno.
3. Poggibonsi.
4. Prato.
5. Firenze OSMA.
6. Pontedera.

I risultati di questa sperimentazione, ormai attiva da circa 6 anni, sono buoni, in particolare il volume di utenti sottoposti al see and treat è stato imponente.

I casi trattati rappresentano il 6,37 di tutti i pazienti che hanno avuto accesso in PS nella fascia delle ore 8-20 (un numero un po’ esiguo per scaricare davvero il PS).

Le patologie trattate sono per lo più quelle traumatologiche: tagli, contusioni, abrasioni, ecc.

L’analisi dei tempi evidenzia una netta e significativa riduzione delle attese per tutti i casi trattati nell’ambulatorio see and treat.

Nessun paziente trattato dall’infermiere S&T è rientrato dopo la procedura ambulatoriale, inoltre, non c’è stata nessuna lamentela.

L’infermiere di centrale

È composto da infermieri con esperienza di area critica o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dell’emergenza.

L’intervista ha diverse fasi:

1. Localizzare il luogo dell’evento, ovvero ove necessita l’intervento di soccorso sanitario territoriale. È meglio sapere sempre il luogo per primo, in modo che se anche si perdesse la linea telefonica, possiamo comunque inviare qualcuno, anziché, caso peggiore, sapere cosa sta accadendo ma non sapere dove, evento che escluderebbe il poter inviare soccorsi.
2. Identificare la capacità informativa dell’interlocutore telefonico relativamente alle condizioni dello scenario e della/e vittima/e.
3. Acquisire le informazioni di base per capire lo scenario presente, la sicurezza della scena, la necessità di intervento congiunto di altri (per esempio vigili del fuoco o polizia, in caso di incidente o aggressione).
4. Identificare il sintomo (o l’evento) principale, motivo della chiamata, in modo da mirare l’intervista nella raccolta dati successiva.
5. Procedere con l’intervista finalizzata alla raccolta di informazioni necessarie all’individuazione di indicatori di priorità, utili per il codice di criticità.
6. Definire il giudizio di sintesi, attribuendo un codice di priorità (codice colore) comprensivo della codifica relativa al luogo ove si è verificato l’evento ed alla patologia presunta (orientamento patologico).
7. Fornire se necessario, le informazioni e le istruzioni pre-attivo ai presenti sulla scena in attesa dell’arrivo dei soccorsi. Queste possono essere istruzioni che vanno dal semplice farsi trovare, all’eseguire semplici manovre salvavita che in quel caso potrebbero prendere tempo o risolvere la problematica di base (disostruzione del bambino per esempio).
8. Attivare le opportune risorse operative territoriali (sanitarie e non) per l’effettuazione dell’intervento di soccorso.
9. Gestire il soccorso finché il paziente non arriva in ospedale.

Questo metodo è nato negli USA e comprende tutte le operazioni inerenti al sistema di soccorso: interrogatorio, istruzioni, scelta del mezzo e supporto informativo ai soccorritori.

Con il termine “Dispatch” si identifica un “sistema integrato e complesso” adottato dalle Centrali Operative 118, comprendente una serie di azioni sistematiche, standardizzate ed omogenee al fine di gestire in maniera ottimale ed efficace le richieste telefoniche di soccorso pervenute dal territorio.

Il “Dispatch” si compone dei seguenti elementi:

1. Intervista telefonica, finalizzata a eseguire “triage” telefonico.

Per “triage” telefonico s’intende un processo decisionale dinamico mirato alla valutazione di ogni singola richiesta telefonica di soccorso sanitario che, sulla base delle informazioni ottenibili, esprime un giudizio di priorità d’intervento, mediante l’attribuzione di un codice di criticità.

In sintesi, il “triage” è un’opera di selezione delle telefonate afferenti alla Centrale Operativa 118 in maniera da evidenziare quali richieste di soccorso sono prioritarie rispetto ad altre.

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