Infermieristica nella criticità Vitale

psichiatrici) GRAVITA’ DEL PAZIENTE MA LA PRIORITA’

Il TRIAGE NON VALUTA LA

La fase del processo decisionale in triage prevede:

1. Immediata valutazione tramite ABCD: per valutare lo stato del pz

A (airway): Tirage (alitamento delle pinne nasali o la retrazione delle fossette

sovraclaveari: indicatori di sforzo respiratorio) e cornage (quando il pz non respira

correttamente e inspira rumorosamente), presenza di sibili e disfonia

B (breathing): Frequenza respiratoria alterata, segni di sforzo respiratoria, cianosi,

marezzatura. Tutti segni che ci indicano un’alterazione della FR

C (circulation): tutte le alterazioni della FC, ricerca di bradi o tachiaritmia, polso

(se c’è mi dice che la sistolica

radiale è almeno di 80-90), turgore delle giugulari,

pallore marcato, cianosi, agitazione psicomotoria, emorragie esterne non

controllabili o comprimili, sudorazione algida profusa e cute marezzata

D (disabiliy): visualizzare se la persona risponde allo stimolo verbale o se non

risponde. Si esegue la GCS per lo stato di coscienza. Il problema di questa scala è

che non la posso usare per valutare il rischio di Stroke. In questo caso per valutare il

rischio di stroke somministro al pz la Cincinnati pre hospital scale: si chiede al pz

di sorridere e di mostrare i denti per vedere se entrambi i lati del volto si muovono

normalmente (se un lato non si muove bene significa che c’è una paralisi facciale),

poi chiede al pz di posizionare le braccia verso l’altro in modo parallelo per 10

secondi e anomalie del linguaggio (chiedere al pz di parlare o di dire frasi specifiche

come “tre tigri contro tre tigri”

La positività di uno solo di questi indicatori è predittivo di stroke

2. Raccolta dati: ricerca del problema principale, con rilevazione di segni e sintomi, analisi

degli indicatori generali di urgenza, anamnesi veloce ed identificazione dei fattori di rischio

3. Rilevazione dei PV: vengono valutati in relazione al problema principale es: se un pz ha

una problematica respiratoria io metto solo il saturimetro.

4. Analisi dei dati con conseguente attribuzione del codice colore

5. Rivalutazione: con la frequenza direttamente proporzionale alla priorità. I codici gialli li

rivaluto ogni 15-20 minuti, i codici verde ogni 30-60 minuti, i codici bianchi-azzurri ogni

180 minuti

A questo punto il pz viene trasportato in sala visita:

arrivato in sala visita il pz viene rivalutato sempre secondo ABCDE perché può capitare che un pz

peggiori durante l’attesa.

[L’immobilizzazione spinale in caso di trauma viene fatta già al triage]. In questo caso sarà

necessario trasferire il pz dall’asse spinale al letto.

Molto importante è la custodia degli effetti personali: se la persona è vigile e orientata si dice al pz

di consegnare tutto al familiare; se il pz non è cosciente e dobbiamo prendere in carico i suoi effetti

personali dobbiamo compilare una procedura dove bisogna scrivere tutto ciò che il pz ha (soldi,

tessere, monili etc)

Ricorda di non mandare mai gli oggetti di valore a giro con il paziente ma conservarli in una

cassaforte di sicurezza.

La Prevenzione del rischio di aspirazione dipenderà dallo stato di coscienza del pz

Cosa posso fare per prevenire il rischio di aspirazione?

- Posizionare il pz in pozione laterale di sicurezza o in posizione semi-seduta

Il SNG si può posizionare se c’è il rischio di vomito ma noi quando inseriamo il SNG non

- sappiamo in che porzione dello stomaco si trova quindi non è affidabile perché se è

posizionato nella porzione superiore il contenuto gastrico presente in basso non verrà

aspirato

Valutazione B

Si valuta il respiro e quindi sicuramente la saturimetria e l’EGA. L’esecuzione di un EGA non è

esente da rischi ma questa procedura ha le sue complicanze come ematomi o lesioni al nervo radiale

Ossigenoterapia: inizialmente ciò che governa la somministrazione di ossigeno è la saturazione.

Ovviamente in caso di pz con BPCO sarà necessario fare l’EGA per capire se l’insufficienza è di

tipo 1(ipossica) o 2 (ipossica-ipercapnica)

Posizionamento:

- i pz con problemi respiratori verranno posti in posizione seduta/semi-seduta

Aspirazione tracheale:

- Non usare pressione di aspirazione superiori a 150 mmHg

Aerosol terapia:

Il raccordo deve essere attaccato all’aria compressa NON all’ossigeno

-

Assistenza ventilatoria manuale:

- Ambu: è più efficiente rispetto al va e vieni. Si ventila il pz anche se non è collegato

all’ossigeno. L'Ambu è predisposto per un eventuale attacco ad una bombola d'ossigeno da

applicare al reservoir, ossia un palloncino di accumulo dell'ossigeno in attesa di entrare nel

pallone autoespandibile per l'insufflazione; ha inoltre la possibilità, attraverso l'attacco delle

maschere, di essere applicato direttamente al connettore di una cannula per intubazioni, o a

quello di una tracheotomia.

- Va e vieni: è un dispositivo che viene usato maggiormente usato in SO. Usando questo

dispositivo noi non sappiamo con certezza quanto il pz viene ventilato. Il va e vieni è

un presidio medicale che viene utilizzato per la ventilazione artificiale, consiste in un

“pallone” o meglio un “sacco di gomma” non autoespandibile che necessita, per il suo

utilizzo, di essere collegato ad una fonte di ossigeno

In caso di insufficienza respiratoria acuta con carenza di ossigeno o accumulo di anidride carbonica

(arresto cardio circolatorio, arresto respiratorio, edema polmonare acuto, attacco asmatico acuto,

traumi toracici, patologie infettive polmonari, ecc.) è sempre preferibile l'utilizzo del pallone di

Ambu per una migliore evacuazione di anidride carbonica, un più corretto reclutamento del

parenchima polmonare attraverso l'applicazione di una valvola che consenta di mantenere una

pressione positiva di fine espirazione consentendo di massimizzare l'assistenza con pallone di

Ambu nei casi clinici gravemente ipossici. Per tali motivi, per l'alto consumo di ossigeno e per le

migliori prestazioni dell'Ambu, rendono il pallone va e vieni non consigliabile nel trasporto

sanitario e nella gestione delle emergenze sul territorio (servizio 118).

NIV

Generalmente vengono usate le maschere full face. Si divide in due tipologie

- CPAP: respiro spontaneo sopra una PEEP. Cioè il pz respira normalmente ma il ventilatore

applica una pressione positiva di fine espirazione. Generalmente si utilizza nell’insufficienza

respiratoria legata allo scompenso e in caso di edema polmonare (in caso di Edema

polmonare si somministrano diuretici, nitrati e morfina ma siccome i farmaci non hanno

subito effetto viene posizionata la CPAP)

- BPAP: è un Pz che respira su due livelli di pressione diverse. Si posiziona nei pz con BPCO

riacutizzata. Facendo la BPAP io evito di intubare il pz

Incannulazione arteriosa:

Per incannulazione arteriosa si intende l’introduzione di una cannula o di un catetere all’interno di

un’arteria palpabile, per ottenere, in tal modo, il monitoraggio completo della pressione arteriosa.

Prima di incannulare un’arteria si dovrebbe fare il Test di Allen ma siccome dà molti falsi positivi

non è sempre attendibile. Ecco perché conviene fare il test solo in caso il pz abbia una vasculopatia

nota

Il test di Allen (conosciuto anche come prova di Allen) è un test clinico che viene utilizzato in

medicina per valutare l'afflusso di sangue alla mano ed alle dita ed in particolare la pervietà

delle arterie radiale ed ulnare. Il test viene anche eseguito per esplorare l'arteria ulnare, prima di

eseguire qualsiasi prelievo ematico arterioso per l'emogasanalisi od incannulazione arteriosa che di

norma avviene sull'arteria radiale. In tal senso, il test valuta la capacità dell'arteria ulnare di

garantire un adeguato flusso di sangue alla mano in caso di occlusione della radiale conseguente

alle suddette manovre.

Pneumotorace

Può essere spontaneo ma il più pericoloso è lo pneumotorace post traumatico in cui viene inserito il

drenaggio toracico. L’infermiere preparerà il Bulau.

Responsabilità infermieristiche in caso di PNX:

Una corretta gestione del drenaggio toracico prevede manovre assistenziali atte a:

• Mantenere la pervietà del sistema:

o controllo della presenza di eventuali coaguli;

o Controllare che il sistema di prolunga non presenti curvature o inginocchiamenti e che le

bottiglie non vengano mai sollevate al di sopra del paziente;

o Se il drenaggio è in aspirazione, controllare il buon funzionamento;

• Valutare la quantità e la qualità del materiale drenato:

o Controllare e trascrivere regolarmente la quantità di materiale drenato sul diario clinico e

segnalare ogni eventuale variazione;

o Valutare la qualità del materiale drenato, annotandola sul diario clinico ed effettuare prelievi

microbiologici.

• Mantenere la sterilità:

o Utilizzare di materiale sterile;

Eseguire un’adeguata esecuzione della medicazione;

o

o Medicare il punto di inserzione ogni volta che si renda necessario o, comunque, ogni 3 giorni;

o Osservare la cute circostante il drenaggio;

o Clampare il sistema per evitare il reflusso di materiale verso la cavità pleurica;

o Eseguire qualsiasi tipo di procedura in rigorosa asepsi.

• Educare la persona a:

o Mantenere il sistema di raccolta in posizione declive rispetto alla zona corporea da drenare;

o Evitare di far passare il drenaggio al di sopra del corpo;

o Accedere correttamente al letto;

o Eseguire ginnastica respiratoria e tosse efficace.

• Posizione del paziente:

o Collocare il malato in posizione di Fowler o Semi Fowler;

o Collocare il malato in decubito laterale sulla parte operata;

o Far variare la posizione ogni 2 ore.

PS: il drenaggio toracico non va MAI clampato

End-Tidal:

La concentrazione di CO2 raggiunta nella fase finale dell’espirazione prende il nome di end-tidal

CO2 (EtCO2). Il principale scopo della funzione respiratoria è assicurare l’apporto di ossigeno e la

rimozione della CO2 presenti nel sangue circolante. Da qui l’importanza della misura e del

monitoraggio dell’EtCO2.

In condizioni fisiologiche la CO2 di fine espirazione, espressa in termini di concentrazione o di

pressione parziale, corrisponde ai valori di anidride carbonica presenti nell’alveolo; in questo

mmHg. D’altra parte in

contesto il valore di EtCO2 si discosta da quello arterioso di circa 2-5

situazioni patologiche il valore espresso dall’EtCO2 è consistentemente diverso da quello

alcune

rilevato a livello sanguigno. Ogni condizione che preveda aumento dello spazio morto,