Infermieristica nella criticità vitale

NIV: NON INVASIV VENTILATION

Per la NIV non è necessario nessun tubo orotracheale o trachostomia. Si usa per le apnee nel sonno

e nelle insufficienza respiratorie acute. È utile perchè tlavolta evita i processi di intubazione. Viene

usata anche percèh le'età della popolazione aumenta e quindi i casi di multipatologie aumentano.

L'uso scorretto può però portare ad un ritardo dell'intubazione e quindi ad un peggioramento delle

condizioni della eprsona, quando la NIV non è efficace. Aumenta la ventilazione alveolare

diminuendo lo sforzo respiratorio. L'obiettivo è quello di ridurre lo sforzo respiratorio e migliorare

gli scambi gassosi; questo consente, dato che la NIV è facile da usare come terapia, permette di

essere gestita bene anche nei complessi di bassa intensità. Ci sono fondamentalmente due tipi

CPAP: ventilazione in cui si offre esclusivamente una PEEP al malato

 BiPAP (laora su due livelli) o CPAP più pressione di supporto: si fornsice sia la PEEP sia la

 pressione di supporto

Le complicanze sono diminuite rispetto all'intubazione; è efficace in corso di BPCO riacutizzata

(BPAP) e nel caso di edema polmonare (CPAP). Davanti ad una IRA ci si deve chiedere se c'è solo

ipossiemia o anche ipercapnia. Se si ha solo ipossiemie (edema polmonare acuto) allora si usa la

CPAP, se invece si ha anche ipercapnia si usa la BiPAP. Al malato che fa la NIV si deve spiegare la

sensazione, che è la stessa di quando si va in macchina con la testa fuori dal finestrino. La NIV è

efficace nel caso in cui ci sia un grosso lavoro infermeiristico ditro, perchè si deve far adattare il

malato a quella condizione, altrimenti non capisce, si toglie la maschera, non collabora con la

macchina; è quindi fondamentale fare compagnia al malato e spiegargli nei dettagli il perchè e cosa

fare. LEZIONE 6 23/10

NIV: è una ventilazione non invasiva, che prevede solo l'usilio di maschera o casco.

L'obiettivo è quello di ridurre il lavoro ventilatorio e migliorare gli scambi gassosi (non sempre ci si

riesce, a seconda delle condizioni cliniche e del modo in cui imposto la macchina). Non è indicata

nei traumi toracici e non di routine dopo l'itubazione, mentre è di classe IA per la BPCO riacutizzata

(BiPAP).è iportante metterla a persone coscienti, che abbiano il riflesso della tosse. Spesso

risparmia l'intubazione, altre volte invece la ritarda provocando complicanze anche gravi. Scale per

la rivelazione del sensorio → glasgow (3-15), AVPU (si valuta il sensorio della persona: Alert,

Verbal, Pain, Unresponsive), scala di Kelly. Quest'ultima è un o' più sensibile della scala di Glasgow

e ha dei punti, che minori sono, migliori saranno le condizioni del paziente (inversa al Glasgow). La

NIV non va messa nei pazienti che non hanno un grado di sensorio adeguato; inoltre la NIV ha

varie interfacce: maschera, casco, interfacce nasali. Sono tutte interfacce che prendono il volto,

motivo per cui se ci sono fratture facciali instabili non si mette; inoltre non si mette sull'arresto

respiratorio, nei traumi laringei, recente anastomiso della trachea o dello stomaco (l'aria va nell

stomaco e c'è il rischio di rottura dell'anastomosi), frattura della base cranica, rischio di vomito (→

SNG), pneumotorace non trattato, ostruzione delle vie aeree superiori o incapacità ad espettorare,

confusione o agitazione del malato (non è compliante con la terapia, stacca la maschera e il tubo) e

in caso di ostruzione intestinale. Dato che ci sono molte interfacce per la NIV si deve scegliere la

giusta interfaccia per ciascuna eprsona, quindi si dovrà cercare di capire quale è quella giusta.

Inoltre è importante impostanre la macchna nel modo giusto e applicare l'interfaccia correttamente

(rappresenta la maggior parte del lavolro infermieristico). Tutte le volte che il ventilatore assiste la

persona in un atto respiratorio questa si sente venire contro una corrente d'aria, ed è una sensazione

fastidiosa, come anche la PEEP, perchè ormalmente siamo abituati ad espellere tutta l'aria dai

polmoni, mentre in questo caso rimangono un po' distesi. È importante impostare come pressione

massima 20-25 mmHg, perchè il cardais si apre a 20-25 mmHg, quindi con una pressione superiore

si favorirebbe l'igresso dell'aria nello stomaco. Inoltre si deve garantire alla persona un mezzo di

comunicazione, rappresentato dal campanello. La NIV puà provocare danni al volto, come lesioni

da decubito o abrasioni, inoltre l'ossigeno brucia e può far venire congiuntiviti, crea disagio, può

provocare aumenoto della pressione endocranica, riduce la PA (la PEEP influisce negativamente

sulla gittata cardiaca); attenzione alla polmonite ab ingestis in caso di vomito.

Interfacce: maschere nasali (non indicate nell'insufficienza respiratoria acuta), maschere oro-

nasali (possono avere fori che consentono o di far passare il sondino o di introdurre una cannuccia

per bere), maschere total full face e scafandro (sono presenti un esntrata e un uscita, da connettere al

ventilatore o all'uscita, e entrate per il sondino o cannucce). Il confort e la tollerabilità è garantito

più dallo scafandro che dalla maschera, e anche la claustrofobia è maggiore con la maschera, che sta

adesa al volto. Anche la comunicazione e la possibilità di bere e mangiare è facilitata nello

scafandro rispetto alla maschera, che però avrà delle perdite d'aria maggiori (si regola l'allarme del

volume totael che altrimentisuona continuamente perchè c'è spazio morto). Non esisste un presidio

migliore, ottimale, perchè dipende dal malato e da cosa si deve trattare. La maschera nasale è utile

nel cronico, ma non nell'acuto. Maggiori sono i punti di appoggio delle maschere minore sarà il

rischio di lesioni, perchè viene fatta minore forza su ciascun punto.

Sulla CPAP si imposta solo la PEEP e la FiO2, riducendo il lavoro ventilatorio perché

aumenta il reclutamento valvolare, migliora l'ipossia, riduce il post carico e il malato respira

autonomamente; non c'è bisogno del ventilatore. Varia la PEEP ma non variano i volumi della

respirazione. Sulle ambulanze sono presenti la CPAP di Boussignac, in cui si forma un flusso che

mantiene una PEEP.

La BiPAP è una bi-level, quindi devono essere impostate FR, Ps, PEEP e FiO2, e deve

essere attaccata al ventilatore. Nella BiPAP i volumi sono alterati, per la presenza della pressione di

supporto. Se voglio variare i volumi devo andare a agire sulla pressione di supporto e non sulla

PEEP. CONTROPULSATORE AORTICO

E' una tecnica di assistenza meccanica cardiocircolatoria che conisten nell'insierimento di un

catetere dotato di un palloncino, atraumatico e radiopaco, che contropulsa, ovvero quando il cuore è

in sistole il palloncino sarà sgonfio, quando il core è in diastole il palloncino sarà gonfio. Viene

posizionato in aorta discendente. Ha una parte elettrica e una meccanica: quella eletrica è co????'

(52'). si gonfia con l'elio perchè anche se si dovesse rompere il pallone non crea emboli. Dall'arteria

femorale, attraverso un introduttore, viene introdotto il contropulsatore e fatto salire nell'aort

toracica, e posizionato subito dopo l'arco aortico, nell'aorta discente, all'altezza dell'istmo dell'aorta.

Facendo i movimenti riduce il postcarico ventricolare e aumenta la pressione coronarica, perchè

durante la fase di sistole il cuore si spreme e fa uscire il sangue, che prende l'aorta, che si rimpirù di

sangue. Se inserisco in aorta un palloncino e si gonfia, il sangue invece di passare verso il basso

torna indietro aumentando la perfusione coronarica, e andrà avanti migliorando la perfusione

periferica. Quindi quando gofnia c'è un aumento della perfusione coronarica, e si gonfia sulla

scissura dicrota, la chiusura delle valvole semilunari; quando invece si sgonfia permette il passaggio

di sangue. Si collega o con l'elettrocardiografo, oppure attraverso la linea arteriosa, da cui prende

l'impulso. Si mette o nel caso di insufficienza ventricolare sinistra, come supporto perioperatorio

alla chirurgia cardaica, aritmie ventri olari post infarto e complicanze meccaniche dell'IMA. Le

complicanze sono ischemia dell'arto (per l'introduttore che passa dalla femorale), emorragie (terapia

con eparina più fanno anche antiaggrganti, come ASA, plavis, clopidrogrel e efient, ticogrel),

embolie (tromboembolia, perchè possono essere liberati coaguli) e sepsi. Di solito sono

cprovvedimenti provvisori, 2.4 giorni, ma telvolta arrivano anche ad 1 settimana. Sono persone che

devono stare fermi a letto in posizione supina con la gamba da cui passa l'introduttore ferma. C'è

rischio quindi di stasi venosa, sindrome da immoblizzazione con problemi respiratori (malati

compromessi da problemi circolatori e emodinamicamente instabili) e decubiti, fastidio per il

continuo rumore emesso dal contropulsatore.

PRESSIONE VENOSA CENTRALE

I cateteri venosi centrali possono essere plurilume; tutti i lumi sono diversi l'uno dall'altro. I lumi

sfociano in diversi pnti della punta. Ci sono di varia lunghezza e tipi. La pressione venosa centrale è

utile per capire il volume ematico; si misura o in cmH2O o in mmHg; i range di riferimento sono 0-

11 cmH2O e 1-8 mmHg. Si deve tenere presente dell'asse flebostatico, e per la misurazione servono

trasduttore, sacca a pressione e catetere venoso centrale. L'asse flebostatico corrisponde all'altezza

del ventricolo di destra. La PVC varia al variare delle pressioni intratoraciche, al variare degli atti

respiratoi, va misurata in posizione supina e a fine espirazione, con la PEEP pari a zero (intrinseca,

provocata da BPCO e estrinseca). Non è un valore importante per singola misurazione, ma si deve

fare un trend pressorio, e si prende non il valore massimo o minimo, ma il valore medio. La PVC

aumenta quando c'è un aumetato ritorno venoso, quando c'è un'insufficienza cardaica,

tamponamento cardiaco, ipertensione polmonare; diminuisce in cso di shock, disidratazione e

venodilazione (data da shock settico e spinale).

Curva: punto A → punto massimo, della contrazione atriale; il punto C corrisponde alla

chiusuradella tricuspide e contrazione del ventricolo. Dove c'è la contrazione atriale c'è la pressione

venosa centrale che si innalza, dopodichè ha un picco in discesa fino alla chiusura della tricuspide e

contrazione ventricolare, poi collassa l'atrio e quindi c'è il riempimento del ventricolo e poi

l'aprteura delle tricuspidi.

Le complicanze che può dare la PVC, sono legate all'inserimento del catetere venoso

ce