Che materia stai cercando?

Infermieristica nella criticità vitale

Appunti di infermieristica clinica in area critica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Giovannoni dell’università degli Studi di Firenze - Unifi, facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di laurea in infermieristica. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Infermieristica clinica in area critica docente Prof. L. Giovannoni

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

 onda T → ripolarizzazione ventricolare

 tratto P-R → tempo di conduzione atriventricolare (devo vederlo in caso di BAV, blocchi

atrio-ventricolari). È normale tra 0,12 e 0,20 secondi

Dell'ECG si guarda prima di tutto se c'è attività elettrica. Poi si va a vedere la frequenza

ventricolare; se il ritmo di base è regolare o irregolare → QRS stretto o largo → è presente attività

atriale (la vedo dall'onda P) → al'attività atriale è??? → morfologia

cause di tachicardia: possono essere fisiologiche, come dolore e paura, l'ipertermia, alcuni

farmaci (es: adrenalina), motivi neurologici, problemi respiratori (pneumotorace iperesteso) e

l'ipovolemia.

Bradicardia: farmaci (beta bloccante), disturbi elettrici, sedazione, ipotermia, shock spinale,

unico shock dettoa nche caldo. Differisce dagli altri shock per due motivi: la persona è calda

(nell'altro caso è sempre sudato freddo), è bradicardico e anche ipoteso (contrario dell'altro, con

ipotensione e tachicardia).

LEZIONE 3

quando si ha un ECG i principali parametri da valutare sono l'attività elettrica, la frequenza

ventricolare, il ritmo, il QRS.

Cause della tachicardia: dolore, ansia, ipertermia, farmaci, problemi respiratori, ipovolemia,

per meccanismi di compenso.

Cause della bradicardia sono invece farmaci, disturbi elettrici, sedazione, ipotermia e shock

spinale (unico che è caldo e bradicardico, invece che freddo e tachicardico).

Se invece il ritmo è irregolare si possono avere battiti ectopici, che possono essere sopraventricolari

o ventricolari. Si differenziano dal QRS: se è strestto l'origine è sopraventricolare (come nell'ecg

normale, perchè l'impulso parte dal nodo seno-atriale), se invece è ventricolare il QRS è più ampio

(bisogna stare più attenti a questi). Altri ritmo irregolare è la fibrillazione atriale, che si riconosce

perchè non c'è l'onda P, o meglio sono numerosissime onde P che formano quasi una linea retta. Il

ritmo, in questo caso, è irregolare.

Inoltre si va poi a vedere se l'attività atriale è correlata ad attività ventricolare, ovvero se l'onda P è

sempre seguita dal complesso QRS. Se questo non avviene siamo nel caso dei borcchi atrio-

ventricolari.

 BAV I: la distanza tra l'onda P e il QRS è > 0,20 secondi (quattro quadratini della carta

millimetrata). Non è pericoloso, ma fisiologico

 BAV II: si distinguono due tipi; si deve vedere se la persona presenta segni vegetativi o no, e

si fa il massaggio del nodo del seno carotideo

 Mobitz I: l'intervallo PQRS si allunga progressivamente fino a bloccarsi

 Mobitz II: c'è un battito in cui l'onda P è seguita dal QRS e uno in cui l'onda P non è

seguita dal QRS (si dice che è 2:1, ma c'è anche il 3:1, ovvero ci sono 3 onde P e solo

1 è condotta)

 BAV III: l'attività elettrica è totalmente sconnessa, le onde P sono a caso, l'attività è

completamente scordinata e il complesso QRS regolare è ottenuto solo con il pace-maker.

Può dare alterazioni della coscienza e arresto cardiaco

Infine si va a valutare il tratto ST, che può essere normale, sopraslivellato, sottolivellato, importante

per la valutazione del'infarto. Per capire la sede dell'infarto guardando l'ECG devo vedere dove

compaiono gli ST sopra: ad esempio in caso di un infarto anteriore si alza in V3 e V4; un infarto

settale fa alzare di solito l'ST in V1 e V2; l'infarto inferiore le periferiche, e non le precordiali, che

possono anche essere normali. Questo perchè le varie derivazioni guardano una determinata regione

in una determinata direzione. Si deve stare attenti all'infarto inferiore, che potrebbe anche essere un

infarto destro, in cui i pazienti si trovano sudati freddi, ipotesi e shockati, e hanno bisogno di molti

liquidi. Per questo quando quando si vede l'ST sopra nelle periferiche si va a valutare l'attività

destra, andando a mettere le dirivazioni periferiche a destra anziché a sinistra. L'infarto delle sezioni

sinistre da ST sopra nelle precordiali; l'infarto inferiore o destro dà ST sopra nelle perifercihe.

Altri due ritmi pericolosi sono i ritmi dell'arresto cardiaco, che si dividono in ritmi defibrillabili e

non defibrillabili (PEA e asistolia). Nel PEA c'è un'attività elettrica ma non meccanica del cuore; in

questi casi si massaggia. Nei due ritmi defibrillabili (fibrillazione ventricolare e tachicardia

ventricolare senza polso) si va invece a defibrillare. La defibrillazione è efficace se preceduta e

seguita dal massaggio cardaico. L'arresto cardiaco ha varie cause, che sono divise in 4I e 4T:

 4I: ipossia, ipotermia, iperkaliemia (o anche ipokaliemia), ipovolemia (il ritmo tipico è il

PEA)

 4T: tamponamento cardiaco (accumulo di sangue nel pericardio), pnx (iperteso, ovvero l'aria

entra nella pleura ma non esce, quindi lo spazio occupato dal polmone viene occupato

dall'aria, il polmone collassa, e si ha lo sbandieramento del mediastino e strozzamento dei

grossi vasi, perchè gli organi del mediastino vengono spostati verso la zona in cui non c'è

pnx), tossici, trombosi (anche l'embolia polmonare può dare arresto cardiaco)

PRESSIONE ARTERIOSA NON INVASICA E INVASIVA

La valutazione della pressione si fa in caso di patologia cardiovascolare, shock (ipovoliemico,

cardiogeno settico o spinale → gli utlimi due sono detti da errata distribuzione, perchè ci sono i

liquidi ma c'è vasodilatazione), ma anche quando si hanno infusioni di faramci vasoattivi e in caso

di politrauma.

La pressione sanguigna è data dalla cardiac output per le resistenze vascolari sistemi. La CO è data

dalla frequenza cardiaca per la gittata sistolica. La gittata è data da precarico, contrattilità e

postcarico. Pressione arteriosa: manuale, automatica, invasiva. In terapia intensiva è importante

anche la PAM, ovvro la pressione arteriosa media, che è costante ed è la vera pressione che guida il

flusso di sangue alla periferia. Con la misurazione in continuo tramite bracciale si può avere ulcere,

irritazione e discomfort. Se la differenza tra la misurazione su un braccio e su l'altro è supreriore a

20 mmHg possono esserci patologie, come ad esempio la dissecazione aortica, che si manifesta con

dolore e polsi asimmetrici. Tutti i valori devono essere registrati.

IPB: pressione invasiva. Si monitorizza quando c'è un'instabilità emodinamica, quando c'è una

paotlogia che necessita un monitoraggio battito per battito, ma anche durante terapie che influiscono

con il sistema cardiovascolare e quando i metodi non invasivi falliscono. Consiste

nell'incannulamento di un'arteria periferica (arteria radiale, brachiale o femorale) con il

collegamento ad un trasduttore e un monitor per la visualizzazione. Si vede innanzi tutto un'onda,

poi una pressione in continuo da cui siamo in grado di ricavare la frequenza cardiaca, e anche una

via per mogas e analisi ematiche. È composto da arteria e deflussore con la fisiologica, e il sistema

rileva le onde di riflessione, trasdotte in onde elettriche lette poi dal monitor. Le unità fondamentali

per la rilevazione sono l'arteria incannulata, il trasduttore e una sacca a pressione con fisiologica (a

300 mmHg). Tra il paziente e il trasduttore è posto un sistema per il prelievo, poi una valvola e uno

stantuffo per prelevare il sangue. Il trasduttoreè invece l'unità che riesce a trasformare in impulso

elettrico. La sacca va gonfiata a 300 mmHg e poi il deflussore deve essere collegato all'arteria della

persona. Il trasduttore va poi collegato al monitor. La radiale si posiziona seguendo la metodica di

Seldinger: si posiziona pungendo con l'ago larteria (fuoriesce il sangue), dall'ago passo un filo

guida, sfilo l'ago e sul filo guida inserisco poi la cannula arteriosa. Prima di mettere la radiale è

fondamentale ifare il test di Allen. Quindi si deve accendere e preparare il monito, connettere il

trasduttore alla fisiologica e riempire il circuito a caduta, di gonfia la sacca, si connettono tutti i

sistemi e si azzera il sistema, per cominciare poi la monitorizzazione. Il trasduttore si allinea all'asse

flebostatico, a livello del 4 spazio intercorsale, a mezzo del diametro antero posteriore. È importante

azzerare il sistema, taare, ovvero mettere in contatto il trasduttore con l'aria dell'ambiente: c'è un

rubinetto e una via di uscita; si deve far comunicare il trasduttore con l'aria ambiente, quindi si

chiude la via che va al paziente e lascio aperta quella con l'aria ambiente. Questa taratura va fatta

ogni volta che viene modificato il sistema, ad esempio cambiando il deflussore della sacca. Quando

si mette in contatto il sistema con l'aria ambiente sul monitor compare prima un onda, che si

abbasserà a livello 0 con questo contatto. Se lo 0 è stato effettuat l'onda è pari con lo zero stesso, se

invece è più alta o più bassa non è ben regolata. Se non è ben impostato si pigia il tasto di taratura

per regolarlo adeguatamente. Nell'onda arteriosa si va a valutare un punto di sistole, in cui la

pressione è maggiore, poi si va a monitorizzare il punto più alto, poi la scissura drictica e infine il

punto di lettura della diastolica.c'è un test, il test dell'onda quadra, che compare quando si fa un

flash di liquidi. Serve per vedere la qualità della lettura e del sistema aterioso. Il test dell'onda

quadra serve per capire la qualità della lettura, quindi in caso di un test dell'onda quadra in cui c'è

una salita verticale, un apiccola onda orizzontale e una rettilinea discesa verticale, si parla di

Optimal dumpening; nel underddampening si hanno più di 3 oscillazioni (nomralmente si hanno

prima che il sistema cominci a misurare per bene la pressione), overdupening non ci sono

oscillazioni e la salitaè breve. Nell'underdumpening si sottostima la PAD e sovrastima le PAS;

l'overdumpening sottostia la PAS e sovrastima la PAD).

Tiopentione e ammine non vanno somministrati assolutamente per via arteriosa, perchè possono

dare necrosi periferica.

LEZIONE 4

GESTIONE DI BASE DELE VIE AEREE

La ventilazione può essere compromessa per un problema in A (problema di coscienza, ad esempio

per lo scivolamento della lingua), o per un problema in B (a livello polmonare, come deficit degli

scambi gassosi per tromboembolia polmonare o pneumotoraca), oppure per problemi in C

(problemi di circolo, come ad esempio l'arresto cardiaco). L'altro porlbma della respirazione è

l'ostruzione delle vie aeree, sia nei bambini che in tutti gli anziani che hanno problemi neurologici.

L'ostruzione può essere totale o parziale (la persona respira, anche se con difficoltà e tosse → si

deve tranquillizzare la persona e invitarla a tossire). Nell'ostruzione totale il bolo di cibo occlde

totalmente il lume della trachea e la persona soffoca. Si deve agire con 5 pacche dorsali seguite da 5

heimlicjh, aumentando la pressione intratoracica e cercando di fare in modo che il bolo alimentare

venga espulso. Se questo non avviene la possibilità è che il bolo scenda e vada ad ostruire uno dei

due bronchi (generalmente il destro), lasciando il polmone sinistro libero. Questa alternanza di

pacche e heimlich si fanno fino a quando la persona sputa il bolo, oppure riprende a respirare perchè

si è imbronchiato oppure perde coscienza, e quindi si procede con il massaggio cardiaco. Se la

lingua va ad ostruire le vie aeree si iperestende la testa, perchè la lingua si schiaccia andando a

liberare la trachea (non si fa sui traumatizzati, dove invece si fa la sublussazione della mandibola).

Per mantenere la pervietà delle vie aeree si possono utilizzare le cannule di Guedel-Mayo, la cui

misura si scegli dall'angolo buccale all'orecchio. Prima di inserirla bisogna controllare che non ci sia

niente nel cavo orale, perchè altrimenti si spinge in basso. Altro dispositivo è la cannula

rino.faringea, che si inserisce dal naso e ha la stessa funzione della cannula di Mayo; è utile nel

trisma faciale. Non va messa se c'è il segno della frattura della base cranica (sangue dall'orecchio,

segno del procione, ovvero lividi intorno agli occhi, e il segno di Battle, ematoma dietro le

orecchie) o traumi facciali gravi.

GESTIONE AVANZATA DELLE VIE AEREE

si possono utilizzare Va e vieni o palloni autoespandibili; la differenza è che il va e vieni necessita

di essere attaccato all'ossigeno.

ALS → La ventilazione con maschera e pallone richiede abilità, perchè se non è fatto correttamente

può dare volumi correnti inadeguati e distensione gastrica. La ventilazione con presidi sopraglottici

(non hanno bisogno di molta manualità e non hanno le complicanze dell'intubazione tracheale)

diminuisce il rischio di distensione gastrica e quindi ventilazione più efficace.

Presidi sovraglottici: se ne conoscono 2

 la maschera laringea , fatta da un tubo largo e in fondo una cuffia ellittica, che va a sigillare

l'apertura laringea. Ha alta probabilità di successo con un tempo di addestramento breve. Per

metterla necessita di maschera adeguata, siringa con attacco luer-lock, gel idrosolubile e

pallone autoespandibile. Si sgonfia, si lubrifica la cuffia e il tubo, e si inserisce all'interno

della bocca, spingendo indietro e in basso fino ad avvertire una resistenza. Una volta in sede

si cuffia, facendo sì che la ventulazione vada in trachea e l'esafago sia bloccato. Una votla

inserita si ausculta e si fissa.

 Tubo laringeo: è diffuso in tutti i mezzi di soccorso con sanitari a bordo. Fa si che non si

debba iperestendere la testa per il posizionamento. Ha due cuffie: una esofagea e una

tracheale, con un unica via di cuffiaggio. La testa deve essere in posizione neutra, ottimo nel

traumatizzato, in cui non si può iperestendere. La siringa per il cuffiaggio ha un codice

colore per il volume d'aria necessario a ciascuna misura. I-gel: maschera laringea in gel, che

non ha il problema del cuffiaggio, ma si inserisce e si ventila

I presidi sovraglottici, tuttavia, presentano delle limitazioni; queste sono le alte resistenze delle vie

aeree o scarsa compiance polmonare; inoltre durante il massaggio cardiaco c'è rischio di perdita epr

aumento della pressione intratoracica. C'è un rischio di aspirazione perchè non occlude

completamente.

IOT: tubo oro-tracheale; è una via artificiale per tutti i pazienti cirtici che richiedono una

ventilazione meccanica. Sul tubo orotracheale, distalmente, è posta una cuffia che ha un alto volume

e una bassa pressione e blocca completamente la comunicazione tra la bocca e l'albero polmonare

(unico che garantisce la sicurezza delle vie aeree). I vantaggi sono innanzi tutto il mantenimento

della pervietà delle vieaeree, con protezione dall'aspirazione; inoltre si può fornire con sicurezza un

adeguato volume corrente, si libera le mani dei soccorritori e si possono aspirare secrezioni dalle vie

aeree. Tuttavia si hanno degli svantaggi, come il rischio di mancato riconoscimento del

malposizionamento del tubo; inoltre nell'ACR l'intubazione porta ad una riduzione del massaggio

cardiaco, che viene fermato dall'operatore che cerca di inserire il tubo orotracheale. Il successo è

direttamente correlato all'esperienza dell'operatore che lo inserisce. Per intubarec'è bisogno del

laringoscopio (attenzione alla lama e al manico, che contiene le batterie, mentre la lampadina è

nella lama; attenzione che sia fermata bene, altrimenti può finire nello stomaco o anche in trachea),

tubo oro-tracheale (svariati tipi, che differiscono per la lunghezza, armati per la neurochirurgia o

non armati, cioè con all'inetrno una spirale di metallo che fa in modo che non si pieghi, perchè non

mi accorgere se la persona sta moerdendo il tubo, dato che il volto è coperto dal campo sterile.

Cambiano per per diametro, con cuffia e senza cuffia, con aspirazione sottoglottica, che hanno due

vie, una per il cuffiaggio e una per l'aspirazione, o senza), siringhe, filtro, fonendoscopio,

capnografo (per vedere la concentrazione di CO2 e capire se siamo in sede). In più si può utilizzare

la pinza di Magill, lubrificante, mandrini. Se il paziente non è incosciente si devono somminsitrare

farmaci per la sedazione. Se si somministra succinilcolina si hanno le fascicolazioni, che però, come

i brividi, vanno ad aumentare l'ipertensione endocranica. Attenzione ai curari, perchè non vanno

somministrati nelle persone coscienti, e quindi si deve somministrare dei sedativi (midazolam

5mg/ml o diazepam). Se c'è bisogno di intubare si deve innanzi tutto veirificare il materiale

predisporre CvP, iperventilare, e poi si somministra, in sequenza, analgesico (mofina), sedativo e

poi, solo alla fine, il curaro (succinilcolina, perchè ci si accorge che ha fatto effetto per le ???). si

provede poi con il laringoscopio e infine si valuta il posizionamento del tubo, auscultando mentre si

ventila, lo stomaco e poi apice dx, apice sx, bsae dx-base sx → si rischia di imbronchiare il tubo, di

inserirlo troppo in profndità; il tubo deve stare tra 22 e 24). per l'intubazione si deve garantire una

corretta posizione, con la testa leggermente iperestesa e spostata in avantitramite un cuscino.

Attraverso la laringoscopia si vede l'epiglottide e le corde vocali, e il tubo deve entrare tra le corde

vocali. La posizione della lama del laringoscopio fa si che la lingua venga schiacciata. Durante

l'intubazione può essere utile la compressione cricoidea, una pressione in direzione antero-

posteriore sull'anello cricoideo, spingendolo verso l'interno e facendo in modo che l'esofago vada a

premere contro la colonna e quindi si va ad abbassare la trachea facilitando l'introduzione del tubo.

Gestione IOT: guanti monouso, necessario per l'aspirazione (cateteri per aspirazione, canule

di Yankeur, aspiratore), prodotti per l'igiene orale. È importante conoscere la storia clinica della

persona assistita; se l'assistito è vigile dobbiamo rassicurarlo e spiegargli cosa stiamo per fare;

inoltre quando si fanno le manovre di pulizia dobbiamo controllare l'assostito, per vedere che non

faccia manovre brusche che provocano l'estubazione, così come anche devo valutare se la persona

ventila oppure no, guardando il torace (si vede anche dal colorito, dall'SpO2 e dalle curve del

ventilatore). È fondamentale verificare il posizionamento, andando a vendere che il numero della

rima buccale corrisponda a quello segnato in cartella al momento dell'arrivo; assicurarsi che sia

fissato correttamente, che il circuito respiratoria si assicurato correettamente (circuito ventilatorio e

tubo orotracheale). Inoltre quendo si fanno tutte le manovre intrno al tubo orotracheale ci si deve

muovere in sicurezza, ovvero tenere pronto il va e vieni colelgato all'ossigeno e alla maschera, nel

caso il tubo si sposizioni, in modo da assicurare la ventilazione mentre si aspetta l'arrivo

dell'anestesista che riposiziona il tubo. È fondamentale un'adeguata umidificazione dell'aria, percèh

se questa è secca si seccano anche le secrezioni, che poi non pososno più essere aspirate.

L'aspirazione tracheale deve essere fata solo quando è indicato, quando la persona produce,

respirando, un rumore caratteristico, oppure si valuta i parametri, in quanto si può avere picchi

pressori o ipossia per la rpesenza di un tappo di muco. Fettuccia per il fissaggio → quando è

allergico al cerotto, quando c'è molta barba (prima di farla, quando è prrticolarmente abbondante, è

importante parlare con la famiglia, perchè cambia completamente l'immagine della persona stessa,

quando ci sono delle lezioni e se il malato suda).

Verificare la pressione della cuffia, perchè può dare lesioni. Non serve per il fissaggio del tubo, ma

solo per prevenire l'aspirazione.

LEZIONE 5 22/10

Aspirazione: prima di aspirare la persona si deve iperossigenare. Per aspirare si sconnette il

tubo dal ventilatore, si inserisce il sondno nel tubo e si aspira, anche se le raccomandazioni dicono

di non sconnettere dal ventilatore, usando un sistema chiuso. Inoltre si deve usare un catetere da

aspirazione che non occluda più del 50% del lume del tubo negli adulti e del 70% nei bambini. Se si

effettua l'aspirazione con il sircuito aperto si deve usare una tecnica sterile; inoltre si aspira in uscita

e per non più di 15 secondi, e si deve mantenere una pressione di apsirazione di massimo -150

mmHg, perchè se troppo elevata si rischia di fare barotraumi. Inoltre durante l'aspirazione è

importante monitozrizzare il malato.

Aspirazione sottoglottica: il problema dell'intbazione sono le polmoniti da intubazione,

perchè sono polmoniti nosocomiali e quindi più resistenti a debellarli e inoltre il paziente è

immunocompresso e poi perchè possono portare a sepsi, che può portare a morte, oltre ad

aumentare il costo e il tempo di degenza. La letteratura dice che il drenaggio sottoglottico va a

diminuire il rischio di VAP di circa il 50%, quindi è un presidio importante. Un altro studio dice

invece che il drenaggio sottoglotico può dare rischio di lesioni alla trachea, quando attaccato

all'aspiratore. Il drenaggio sottoglotico serve ad aspirare le secrezioni che si accumulano sopra alla

cuffia, perchè se questa si scuffia, piano piano, queste secrezioni vanno nei polmoni dando

polmoniti.

I presidi che servono per l'intubazione sono 3:

 mandrino, o stelo in metallo ricoperto da inserre all'interno del tubo orotracheale, in modo

da renderlo più rigido, meglio conformabile e quindi facilitando l'inserimento. Quando si

inserisce il mandrino si deve fare attenzione che il mandrino non fuoriesca dal tubo

 mandrino di Bougie, utile per l'intbazione difficile, l'intubazione retrograda: ha l'estremità

rivolta verso l'alto, e si usa quando è difficile passare con il tubo. Si inserisce il mandrino di

bougie e, una volta passato, vi si inserisce intorno il tubo, che poi viene fatto scorrere sopra

il mandrino, per facilitare il passaggio. Inoltre è utile anche per cambiare il tubo: si inserisce

il mandrino di Bougie all'itnerno del vecchio tubo, si rimuove il vecchio tubo e poi si

inserisce quello nuovo

 mandrino di Frova: salva dall'intubazione difficile, perchè in caso di restrizione della trachea

o edema deglla glottide che impediscono al tubo di passare, il mandrino di Frova,

leggermente più lungo del Bougie e cavo all'interno, può essere collegato ad un va e vieni

per la ventilazione, quando il tubo non passa

L'aria che viene fatta inspirare al paziente deve essere riscaldata e umidificata, grazie a dei filtri

umidificatori; altro presidio che può essere usato sono degli umidificatori e riscaldatori, composti da

un'unità che deve essere collegata alla corrente, che è un riscaldatore e va a riscaldareuna parte

monouso, all'interno della quale c'è acqua bidistillata. Ci sono 3 vie: una deve essere collegata

all'acqua bidistillata (no fisiologica perchè i sali si depositano), una via deve essere connessa al

ventilatore e una alla persona. Ci sono poi dei cavi che sono la verifica della termpoeratura, perchè

hanno attaccato un termometro che va a prendere la temperatura all'uscita e la temperatura che

arriva alla persona. Vengono usati sanche per l'ossigenoterapia riscaldata e umidificata nelle persone

non intubate.

TRACHEOSTOMIA: accesso diretto alla trachea bypassando le alte vie; si fa quando c'è

un'ostruzione nelle alte vie aeree e negli ustionati con segni di ustione del volto o comunque segni

di inalazione di fumo (baffi e barba bruciati, ustione delle labbra, sputo carbonaceo). Si utilizza, in

terapia intensiva, quando c'è necessità di una ventilazione meccanica prolungata nel tempo (più di

5-7 giorni, perchè il tubo porta danni alla rima buccale e al cavo orale), garantisce un maggior

confort (ci sono cannule che permettono la fonazione), ridotto rischio di danno laringeo (operatore-

dipendente; si può introdurre con metodiche chirurgiche o bed-site). Possibili complicanze sono le

infezioni, sempre collegate alle polmoniti; ci può poi essere scannulamento e stenosi tracheale. Ci

sono vari tipi di cannule tracheostomiche, diverse per dimensioni e tipo (fenestrate e non

fenestrate), con controcanula e senza. La controcannula è una cannula più piccola di luma che sta

dentro la cannula; è utile per pulirla, perchè nel caso in cui la cannula si ostruisca, attraverso la

controcannula si riesce a pulirla senza difficoltà. La controcannula si lava con acqua e sapone, e se

ci sono incrostazioni si possono usare scovolini appositi oppure un sondino. Se il malato è

incosciente e senza riflesso della tosse la controcannula non crea problemi; se il malato è cosciente

la rimozione della controcannula può stimolare la tosse. Il cuffiaggio, nelle cannule

tracheostomiche, è sempre a scopo protettivo; si fissa invece con una fettuccia apposita, che blocca

la cannula sulla cute.

Gestione: la cuffia deve essere cuffiata tra 20-25 mmHg; può essere umidificata o con dei

filtri (per le cose croniche, non per l'acuto in terapia intensiva); l'aspirazione delle vie aeree, se

periodica, riduce il rischio di polmonite, ma l'aspirazione profonda non è indicata. Nella persona

rtacheostomizzata è fondamentale mantenere la cute interno allo stoma asciutta e pulita, con

medicazioni in poliuetano espanso se le secrezioni sono abbondanti, oppure con garze o altri

presidi, a seconda del luogo e della persona. Si può anche usare uno spray che forma un film

protettivo sulla cute. Se è usata la techinca chrrgica ci sono i punti e serve una medicazione a piatto.

È importante cambiare la controcannula almeno una volta algiorn, controllare la pressione della

cuffia almeno una volta per turno o dopo ogni manipolazione, non apsirare troppo freuentemente,

perchè si può avere tosse che provoca sforzi dannosi. La tracheostomia non ha impatto sulla

mortalità, polmoniti o patologie laringo-tracheali se posizionata precocemente nel trauma.

Tracheostomia Bed-Side: si fanno a letto del malato. Serve il fibrobroncoscopio, con la fibra

luminosa, teleria sterile, guanti sterili, camice, maschera, garze, disinfettante, necessità per

analgesia e sedazione, cannule, occurente per il monitoraggio.

VAP: sono le polmoniti da intubazione, che preoccupano molto (la presenza del tubo va a

influire sulle difese naturali perchè vengono meno i meccanismi di protezione, che sono bypassati).

Esistono delle raccomandazioni che danno indicazioni su come comportarsi per ridurre l'incidenza

delle VAP. I tubi del ventilatore devono essere periodicamente cambiati; tuttavia il cambio

routinario non è giustificato né sicuro. Ciascun circuito ha delle indicazioni, fornite dalle ditte, che

dicono ogni quanto dobbiamo cambiarlo.

Aspirazione tracheale: è consigliabile eseguire la tecnica a 2 operatori, in cui uno tiene

fermo il tubo e l'altro aspira. Si fa in caso di peggioramento della saturazione riduzione dei rumori

all'auscultazione, se si deve raccogliere un campione di espettorato epr il colturale, nei pazienti privi

di coscienza per vedere se c'è o no il riflesso della tosse. Se il malato tossisce autonomamente

dobbiamo incoraggiarlo a tossire, per favorire la fuoriuscita delle scecrezioni. Le complicanze

possono essre ipossia, aritmia, truami della mucosa, estubazione, asia (ci sono studi che vedono che

il malato, svegliato da poco dal coma, si ricorda di questi momenti dell'aspirazione). L'aspirazione

si può fare con una procedura apoerta o a circuito chiuso. Quella aperta è una manovra sterile; il

circuito chiuso non prevede che si sconnetta il sistema all'ossigeno; non c'è un sondino che viene

tutte le volte cambiato, ma c'è un presidio che è già connesso al tubo o alla cannula tracheostomica

e permette l'asprazione (non importa la tecnica sterile). Dentro ogni confezione di tubo a circuito

chiuso sono presenti fialette di fisiologica per la pulizia. Due ricerche dicono che il circuito chiuso è

migliore quando le aspirazioni sono frequenti e per un tempo prolungato; inoltre mette al sicuro

l'operatore dal contatto con droplets che si può avere durante l'aspirazione. La tracheostomia è

reversibilie, quidi si hanno persone che hanno avuto la tracheostomia ma ora non hanno niente

(guarisce per seconda intensione). Inoltre quando si ha cannula e controcannula di solito si va a

spirare la controcannula, ma comunque una volta rimossa questa, se si aspira la cannula, non

succede niente. VENTILAZIONE

La ventilazione si distinue in non invasiva (a pressione positiva e a pressione negativa) e invasiva.

Le ventilazioni non invasive a pressioni positive sono la Cpap e la Bpap, quella non invasiva a

pressione negativa è il polmone d'acciaio. La ventilazone invasiva può essere a pressione o a

volume. La ventilazione a volume può essereo avolume controllato o assistito; quella a pressione

può essere a pressione controllata o assistita.

Modalità pressumetrica: si imposta il ventilatore in modo che eroghi pressioni costanti. Il

rischio è che si facciano dei volumi inadeguati

modalità volumetrica: invece di impostare le pressioni si impostano i volumi, quindi qui c'è

il rischio di barotraumi (nelle terapie intensive si usa più frequentemente le modalità

pressumetriche).

Modalità controllata: l'operatore imposta tutto, quindi il malato non fa niente, fa tutto la

macchina, c'è una sostituzione totale della ventilazone della persona

Modalità assistita: la persona è in respiro spontaneo ma viene assistita durante gli atti

respiratori; è solo una pressione di supporto.

Modalità assistoto/controllato: la persona è assistita, a pressione o a volume, ma viene

impostata anche la frequenza respiratoria.

PEEP: pressione positiva di fine espirazione; normalmente è zero, ma può essere alterata, ad

esempio nella BPCO. L'alveolo, a fine espirazione, rimane espanso, quindi si aumenta la superficie

di scambio con i vasi.

Pinsp: pressione di ogni inspirazione

PS:pressione di supporto, ogni volta che il malato respira, incremento della presisione

positiva nelle ie aeree del paziente durante la fase inspiratoria

IPAP: pressione di supporto + PEEP

Vt: tidal volume, volume di ogni atto respiratorio; in condizioni normali si importa sugli 8-

12 ml/kg; in alcune ventilazioni, che sono ventilazioni protettive, come nel caso dell'ARS, questo è

più basso.

Ve: volume totale, dato dal Vt x FR (frequenza respiratoria).

Trigger: è la sensibilità del ventilatore a riconoscere l'inspirazione, ovvero quanto più sforzo

devo fare nell'ispirazione affinchè il ventilatore parta (se lo regolo a 1 lo sforzo è molto piccolo, a

10 è molto più grande).

Inspirazione/espirazione: 1:2 – 1:3, l'inspirazione è più breve dell'espirazione.

La rampa è la velocità con cui si fa l'inspirazione,il tempo impiegato per raggiungere la pressione

impostata, che è costante. Quando questo avviene troppo velocemente si ha disconfort, ma quando

troppo lenta può dare alterazioni della ventilazione. Si misura in frazioni di secondo.

PEEP: si misura in cmH2O, si crea con una valvola apposita; può essere dannosa se troppo

alta, e gli effetti sono monitorizzabili dall'indice di Horovitz. La PEEP aumenta l'SaO2, ma

diminuisce la gittata cardiaca, e quindi non avrà effetti sulla DO2 (il livello di ossogeno a livello

periferico non varia). La ginnastica respiratoria è di due tipi: inspiratorio (con l'incentivatore) e

espiratorio (bottiglia di bisiologica piena a metà, con dentro tubo a bolle in cui deve soffiare →

auenta la pressione di fine espirazione, si agisce sulla PEEP).

Ventilatore: se la ventilazione è controllata, a pressione o a volume, si ha un topo di

respirazione totalmente governata dalla macchina e dall'operatore, quindi i parametri da impostare

sono, in quella a volume, i volumi (volume per ogni atto), la frequenza respiratoria, la FiO2, la

rampa e, in alcuni casi, la PEEP. In quella a pressione controllata si va a impostare la PEEP, la

pressione inspiratoria, la rampa, la frequenza e la FiO2. Nella modalità mista, cioè assistita e

controllata, si hanno due possibilità:

SIMV: a volume, in cui il ventilatore fornisce una frequenza respiratoria e un tidal volume,

 mentre gli atti in più sono comandati dalla persona (es: se la persona fa 16 atti e io ne

imposto 12, 4 saranno fatti autonomamente dalla persona stessa)

SIMV+PS: come la SIMV, ma ogni atto in più della persona lo supporta con la pressione di

 supporto

In quelle pressumetriche si imposta una pressione respiratoria, una pressione di supporto, una PEEP

e una FiO2.

Nella modalità assistita, cheè goveranta sia da noi che dalla persona assistita, la persona è

costantemente in respiro spontaneo, ma viene assistita; si imposta PEEp, triggero, Pressione di

supporto, FiO2 e rampa.

NIV: NON INVASIV VENTILATION

Per la NIV non è necessario nessun tubo orotracheale o trachostomia. Si usa per le apnee nel sonno

e nelle insufficienza respiratorie acute. È utile perchè tlavolta evita i processi di intubazione. Viene

usata anche percèh le'età della popolazione aumenta e quindi i casi di multipatologie aumentano.

L'uso scorretto può però portare ad un ritardo dell'intubazione e quindi ad un peggioramento delle

condizioni della eprsona, quando la NIV non è efficace. Aumenta la ventilazione alveolare

diminuendo lo sforzo respiratorio. L'obiettivo è quello di ridurre lo sforzo respiratorio e migliorare

gli scambi gassosi; questo consente, dato che la NIV è facile da usare come terapia, permette di

essere gestita bene anche nei complessi di bassa intensità. Ci sono fondamentalmente due tipi

CPAP: ventilazione in cui si offre esclusivamente una PEEP al malato

 BiPAP (laora su due livelli) o CPAP più pressione di supporto: si fornsice sia la PEEP sia la

 pressione di supporto

Le complicanze sono diminuite rispetto all'intubazione; è efficace in corso di BPCO riacutizzata

(BPAP) e nel caso di edema polmonare (CPAP). Davanti ad una IRA ci si deve chiedere se c'è solo

ipossiemia o anche ipercapnia. Se si ha solo ipossiemie (edema polmonare acuto) allora si usa la

CPAP, se invece si ha anche ipercapnia si usa la BiPAP. Al malato che fa la NIV si deve spiegare la

sensazione, che è la stessa di quando si va in macchina con la testa fuori dal finestrino. La NIV è

efficace nel caso in cui ci sia un grosso lavoro infermeiristico ditro, perchè si deve far adattare il

malato a quella condizione, altrimenti non capisce, si toglie la maschera, non collabora con la

macchina; è quindi fondamentale fare compagnia al malato e spiegargli nei dettagli il perchè e cosa

fare. LEZIONE 6 23/10

NIV: è una ventilazione non invasiva, che prevede solo l'usilio di maschera o casco.

L'obiettivo è quello di ridurre il lavoro ventilatorio e migliorare gli scambi gassosi (non sempre ci si

riesce, a seconda delle condizioni cliniche e del modo in cui imposto la macchina). Non è indicata

nei traumi toracici e non di routine dopo l'itubazione, mentre è di classe IA per la BPCO riacutizzata

(BiPAP).è iportante metterla a persone coscienti, che abbiano il riflesso della tosse. Spesso

risparmia l'intubazione, altre volte invece la ritarda provocando complicanze anche gravi. Scale per

la rivelazione del sensorio → glasgow (3-15), AVPU (si valuta il sensorio della persona: Alert,

Verbal, Pain, Unresponsive), scala di Kelly. Quest'ultima è un o' più sensibile della scala di Glasgow

e ha dei punti, che minori sono, migliori saranno le condizioni del paziente (inversa al Glasgow). La

NIV non va messa nei pazienti che non hanno un grado di sensorio adeguato; inoltre la NIV ha

varie interfacce: maschera, casco, interfacce nasali. Sono tutte interfacce che prendono il volto,

motivo per cui se ci sono fratture facciali instabili non si mette; inoltre non si mette sull'arresto

respiratorio, nei traumi laringei, recente anastomiso della trachea o dello stomaco (l'aria va nell

stomaco e c'è il rischio di rottura dell'anastomosi), frattura della base cranica, rischio di vomito (→

SNG), pneumotorace non trattato, ostruzione delle vie aeree superiori o incapacità ad espettorare,

confusione o agitazione del malato (non è compliante con la terapia, stacca la maschera e il tubo) e

in caso di ostruzione intestinale. Dato che ci sono molte interfacce per la NIV si deve scegliere la

giusta interfaccia per ciascuna eprsona, quindi si dovrà cercare di capire quale è quella giusta.

Inoltre è importante impostanre la macchna nel modo giusto e applicare l'interfaccia correttamente

(rappresenta la maggior parte del lavolro infermieristico). Tutte le volte che il ventilatore assiste la

persona in un atto respiratorio questa si sente venire contro una corrente d'aria, ed è una sensazione

fastidiosa, come anche la PEEP, perchè ormalmente siamo abituati ad espellere tutta l'aria dai

polmoni, mentre in questo caso rimangono un po' distesi. È importante impostare come pressione

massima 20-25 mmHg, perchè il cardais si apre a 20-25 mmHg, quindi con una pressione superiore

si favorirebbe l'igresso dell'aria nello stomaco. Inoltre si deve garantire alla persona un mezzo di

comunicazione, rappresentato dal campanello. La NIV puà provocare danni al volto, come lesioni

da decubito o abrasioni, inoltre l'ossigeno brucia e può far venire congiuntiviti, crea disagio, può

provocare aumenoto della pressione endocranica, riduce la PA (la PEEP influisce negativamente

sulla gittata cardiaca); attenzione alla polmonite ab ingestis in caso di vomito.

Interfacce: maschere nasali (non indicate nell'insufficienza respiratoria acuta), maschere oro-

nasali (possono avere fori che consentono o di far passare il sondino o di introdurre una cannuccia

per bere), maschere total full face e scafandro (sono presenti un esntrata e un uscita, da connettere al

ventilatore o all'uscita, e entrate per il sondino o cannucce). Il confort e la tollerabilità è garantito

più dallo scafandro che dalla maschera, e anche la claustrofobia è maggiore con la maschera, che sta

adesa al volto. Anche la comunicazione e la possibilità di bere e mangiare è facilitata nello

scafandro rispetto alla maschera, che però avrà delle perdite d'aria maggiori (si regola l'allarme del

volume totael che altrimentisuona continuamente perchè c'è spazio morto). Non esisste un presidio

migliore, ottimale, perchè dipende dal malato e da cosa si deve trattare. La maschera nasale è utile

nel cronico, ma non nell'acuto. Maggiori sono i punti di appoggio delle maschere minore sarà il

rischio di lesioni, perchè viene fatta minore forza su ciascun punto.

Sulla CPAP si imposta solo la PEEP e la FiO2, riducendo il lavoro ventilatorio perché

aumenta il reclutamento valvolare, migliora l'ipossia, riduce il post carico e il malato respira

autonomamente; non c'è bisogno del ventilatore. Varia la PEEP ma non variano i volumi della

respirazione. Sulle ambulanze sono presenti la CPAP di Boussignac, in cui si forma un flusso che

mantiene una PEEP.

La BiPAP è una bi-level, quindi devono essere impostate FR, Ps, PEEP e FiO2, e deve

essere attaccata al ventilatore. Nella BiPAP i volumi sono alterati, per la presenza della pressione di

supporto. Se voglio variare i volumi devo andare a agire sulla pressione di supporto e non sulla

PEEP. CONTROPULSATORE AORTICO


PAGINE

21

PESO

146.50 KB

AUTORE

engyfro

PUBBLICATO

5 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher engyfro di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica clinica in area critica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Giovannoni Lorenzo.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Infermieristica clinica in area critica

Infermieristica in emergenza
Appunto
Rianimazione e assistenza
Appunto
Infermieristica nella criticità vitale
Appunto
Rianimazione
Appunto