Infermieristica nella criticità vitale

Infermieristica nella criticità vitale

Lezione 1 8/10 (Giovannoni)

L'infermiere nell'area dell'emergenza/urgenze e terapia intensiva può lavorare al 118 (sull'India, le ambulanze infermieristiche insieme ai volontari; sulle Alfa Mike, l'auto medica in cui lavora con il medico, ma non possono portare il paziente; in centrale operativa, in cui risponde alle chiamate al 118, fa un triage telefonico completando una scheda che poi viene inviata ad un OSS che invia l'ambulanza; inoltre un altro infermiere parla con i sanitari sul luogo; elicottero), al pronto soccorso (in stanza visita o al triage), in rianimazione (può essere una rianimazione polivalente o specialistica).

Per lavorare in questi setting l'infermiere ha bisogno, come in tutti i setting, di conoscenze, competenze (non sempre vengono in questo ordine), ingegno. La rianimazione è un posto in cui c'è tanta tecnologia e poca relazione, perché ci sono molti macchinari e monitor, quindi l'infermiere è un infermiere tecnico; al 118 tuttavia capita anche di dover dare grande importanza all'aspetto relazionale, come ad esempio se c'è una chiamata per una persona che non respira e poi si scopre essere un malato tumorale terminale, oppure con la famiglia di un ragazzo in morte cerebrale nel momento della decisione della donazione degli organi. L'assistenza infermieristica è un'assistenza olistica, ed è necessario formare un team e avere bene in mente quale è l'obiettivo dell'assistenza.

Monitoraggio

Si divide in due parti:

• Monitoraggio di base: SpO2-EtCO2; NIBP (pressione non invasiva)-IBP (pressione invasiva); ECG
• Monitoraggio avanzato: PVC, SWG, SVO2-ScVO2

Monitoraggio deriva dal latino, che vuol dire ammonire, avvisare, informare. Si va a monitorare i parametri vitali. Il sintomo è la sensazione riferita dal paziente, mentre il segno è quello che si oggettiva. Quindi monitorare vuol dire capire l'andamento dei parametri vitali, e il monitoraggio può essere continuo o non continuo.

La prima cosa è il colpo d'occhio, ovvero guardare la persona, se è cosciente o non cosciente, l'espressione, che esprime dolore o meno. Quindi prima si guarda lo stato di coscienza, poi il volto, se respira o no (dal movimento del torace) e come respira; se ci sono delle emorragie visibili; il colorito della persona; la cute (se è asciutta, sudata, se c'è un sudore caldo o freddo, se ci sono lesioni o ferite, se c'è enfisema sottocutaneo, edemi e la temperatura).

DO2: volume di ossigeno che raggiunge il letto capillare in ogni minuto, dato dalla CaO2 (contenuto del sangue periferico) per CO (gittata, data dalla frequenza per il volume, quindi determinata dalla frequenza cardiaca/aritmie, precarico, postcarico e contrattilità). Shock ipovolemico: liquidi e ossigeno, per mantenere la DO2. È quindi fondamentale il monitoraggio.

La bassa gittata è dovuta o da un inadeguato riempimento dei ventricoli, per varie cause, per inadeguato svuotamento del ventricolo (es. per infarto, in cui si trova dolore, ECG, troponina I, ECO-cuore, per vedere la zona di acinesia e capire la zona colpita → il ventricolo non si contrae e quindi lo svuotamento è inadeguato). Quindi i fattori in gioco nella monitorizzazione sono l'emoglobina (monitorizzata con l'emogas, l'emocromo, e colorito cutaneo), il respiro (monitorizzato attraverso FR, saturimetro, gas di scambio con emogas e attraverso il sensorio → ???), il circolo (attraverso la frequenza cardiaca, con il polso, la morfologia del cuore e l'ECG).

Il monitoraggio di base prevede quindi la saturazione, la PCO2, l'ECG e la pressione arteriosa, invasiva e non invasiva. Innanzitutto si deve comunque conoscere la persona assistita, il monitor e la strumentazione in uso, la corretta manutenzione del monitor in uso (es: le batterie), gli allarmi, che devono essere impostati, persona per persona, in maniera adeguata, in modo che non suonino senza motivo, per evitare falsi allarmi.

SPO2: il principio del saturimetro è la spettrofotometria, cioè faccio attraversare qualcosa da una fonte di luce e a seconda di come questa mi torna posso capire da cosa è fatto. L'ossimetria è l'applicazione di questo principio e della legge di Lambert-Beer alla rilevazione dell'emoglobina nelle sue forme. Si va infatti a vedere quanto ossigeno è legato all'emoglobina, una proteina che cambia la configurazione strutturale a seconda di cosa ha legato. Noi sappiamo che lo spettro infrarosso è assorbito molto dall'emoglobina non legata, e trasmesso da quella legata. Quindi nel saturimetro c'è una fonte di luce e dall'altra un trasmettitore che rileva l'ampiezza della luce e vede quanta di questa passa e quanta viene riflessa.

Il fototrasmettitore quindi trasmette luce monocromatica e il fotorilevatore amplifica solo la luce di intensità alterata, che proviene dall'arteria (pulsando l'intensità viene alterata) e non quella che proviene dai tessuti molli e non pulsativi. I sensori sono di svariati tipi: monouso e pluriuso; quelli monouso sono a dito, frontali, neonatali (generalmente al piede); quelli pluriuso possono essere a dito o a orecchio (se quello da dito si mette all'orecchio si ottiene un valore non veritiero). Allo stesso modo i saturimetri sono diversi, ma comunque di solito danno un valore numerico e una forma d'onda. Attraverso la forma d'onda si riesce a capire se il valore numerico è attendibile o no, cioè se un buon valore si associa ad una buona onda. Il saturimetro, tuttavia, non è veritiero in caso di intossicazione da monossido di carbonio, perché c'è un assorbimento di luce simile sia che l'emoglobina sia legata all'ossigeno che al monossido di carbonio; inoltre la lettura è alterata quando c'è la metaemoglobina, quando le persone sono anemiche (si ha sovrastima), in caso di artefatti (come ipotensione o vasocostrizione, interferenze (es: campi magnetici), movimenti o forti fonti luminose → anche il sole a picco), smalto di colore marrone o nero (gli altri sembra non interferiscano). Attenzione al possibile decubito del sensore.

Se la lettura non è efficace si deve controllare se è vasocostretta (ad esempio per una manica che stringe o perché nel frattempo si misura la pressione), se la perfusione capillare è adeguata (faccio pressione e poi guardo il tempo di riperfusione), corretto funzionamento della sonda e del display, valuto poi la forma dell'onda. I parametri devono essere tutti registrati in cartella e le sonde non monouso devono essere pulite e sanificate.

Curva di dissociazione dell'emoglobina: fino ad una saturazione di 90-92 ci si accontenta, perché a 92 corrisponde circa 60 mmHg di PaO2, anche se il valore cambia a seconda del Ph e della temperatura: se il Ph è acido a 92 di saturazione la PaO2 è più alta, mentre se il Ph è alcalino sarà il contrario. Quindi il saturimetro è uno strumento molto utile, economico, semplice da utilizzare e non invasivo, ma si deve comunque tenere in considerazione che non sempre è un valore veritiero, per queste possibili variazioni.

Capnometria

Capnometria: misurazione della CO2 nel gas respiratorio, quindi va a valutare l'anidride carbonica sul gas espirato. Si misura con il capnografo e serve ad esempio per valutare se l'intubazione è stata eseguita correttamente o no. La CO2 espirata viene a contatto con un film liquido posto su un disco e il Ph che ne risulta viene evidenziato su una carta al tornasole. I valori normali di CO2 nel gas espirato è il 5%. se è più basso vuol dire che l'intubazione non è corretta, ma il tubo è in esofago (perché nello stomaco regolarmente la concentrazione di CO2 è più bassa). Questo tuttavia non è sempre vero, perché nei pazienti in ACR la variazione di colore non indica sempre malposizionamento.

La capnografia è la rappresentazione grafica e numerica della concentrazione di CO2 presente nelle vie aeree a fine espirazione (EtCO2). Anche qui si tratta di una valutazione della luce riflessa. Di solito la EtCO2 è uguale alla PACO2 (alveolare), simile alla PaCO2. Quindi il valore rilevato con la capnografia e quello ottenuto con l'emogas, sono sostanzialmente simili. Quando questo valore aumenta rispetto all'EtCO2 possono esserci varie cause: aumento dello spazio morto anatomico (ad esempio il circuito ventilatorio è aperto, oppure il paziente ha un respiro superficiale); aumento dello spazio morto fisiologico (malattia ostruttiva polmonare), oppure bassa gittata cardiaca. Quando invece è aumentato, generalmente siamo nel caso di elevata produzione di CO2.

Tuttavia si è visto che l'EtCO2 non è un indice adeguato per capire la ventilazione del malato, per capire se non ventila bene perché non è corretta la ventilazione che fornisco o perché ha una patologia. L'EtCO2 può essere misurata con vari strumenti, che sono tutti pluriuso e devono quindi essere sanificati e sterilizzati, perché vanno a contatto con le vie aeree (nasalini per le persone non intubate, sonde ad infrarossi..).

Capnogramma fisiologico

Il capnogramma fisiologico (opposto del diagramma dell'inspirazione, perché va a valutare l'espirazione):

• Il segmento AB è una linea inspiratoria, quindi durante l'inspirazione la CO2 è 0.
• La linea BC è la linea ascendente respiratoria, perché inizialmente arrivano i gas dalla trachea, meno ricchi di CO2, poi l'aria proveniente dalle vie più profonde.
• C'è poi un plateau espiratorio e poi il segmento discendente dell'inspirazione, in cui la CO2 diminuisce. Nell'ultimo tratto del plateau espiratorio viene rilevata l'EtCO2 (in corrispondenza del picco massimo dell'espirazione), che è quasi uguale alla PACO2.

Il capnogramma può tuttavia presentare delle alterazioni:

• L'onda, ad un certo punto, cala a picco, e le cause di questo possono essere: la sconnessione delle vie aeree, del ventilatore; il malato si è estubato, cioè c'è una dislocazione del tubo; il tubo endotracheale è completamente ostruito, ad esempio con un tappo di muco; oppure il ventilatore non funziona.
• EtCO2 costantemente bassa con plateau: possibile in caso di iperventilazione, ipotermia, sedazione/anestesia (nelle prime fasi si nota un abbassamento della CO2), ventilazione con spazio morto (ad esempio in caso di embolia polmonare → emogas: non diagnostico, che si fa con l'angiotc; si trova CO2 bassa perché iperventila, perché l'O2 è basso).
• EtCO2 costantemente bassa senza plateau: l'onda è completamente diversa, perché può esserci un'espirazione incompleta, il tubo endotracheale è parzialmente piegato (il paziente che si sta svegliando morde il tubo oppure c'è trisma del facciale), broncospasmo, tecnica di campionamento inefficiente.
• EtCO2 costantemente alta con plateau alveolare normale: può essere dovuto a ventilazione inadeguata, a farmaci che danno depressione della funzione respiratoria (oppiacei e propofol), ipertermia, dolore o tremore (i brividi provocano sempre un consumo di ossigeno e quindi un innalzamento della CO2).
• Aumento graduale di EtCO2: ipoventilazione, aumento della temperatura corporea (ipertermia maligna, metabolismo accelerato, ostruzione parziale delle vie aeree).
• Diminuzione esponenziale di EtCO2: arresto cardiopolmonare, embolia polmonare, ipotensione improvvisa o emorragia massiva.
• Diminuzione sostenuta di EtCO2 verso un valore basso ma non nullo: perdite nel circuito ventilatorio, tubo endotracheale in ipofaringe, maschera per anestesia mal posizionata, ostruzione parziale delle vie aeree, circuito di ventilazione mal collegato.
• Aumento della linea di base della EtCO2: valvola espiratoria difettosa, re-inspirazione di CO2 precedentemente espirata.

Lezione 2 10/10

Conclusioni: una bassa CO2 a livello cerebrale porta a blocco della respirazione perché provoca vasocostrizione a livello cerebrale. Si deve tener conto dei possibili errori della capnografia.

Emogas

Con l'emogas si va a valutare la situazione respiratoria (PaO2 e PaCO2) e metabolica. I valori cambiano in base alla FiO2. In aria ambiente è del 21%. Nei presidi per la somministrazione di ossigeno la FiO2 è certa nella maschera di Venturi, la NIV e quindi tutte le condizioni in cui è presente una macchina su cui imposto io il flusso. Se invece si fa l'ossigenoterapia con i diffusori nasali c'è una formula approssimativa: l/min x 4 +21% (4l/min => 37%). È quindi fondamentale scrivere, sull'emogas, quale è la percentuale di FiO2. Altro valore importante è l'indice di Horowitz, che è il rapporto tra PaO2 e FiO2, che indica lo shunt, ovvero lo spazio perfuso ma non ventilato (inverso dello spazio morto, ventilato ma non perfuso). Permette di vedere come ventila la persona. Ci sono dei criteri di estubazione che dicono che se l'indice di Horowitz supera un certo valore allora io posso estubarlo.

I principali valori dell'ega sono il Ph, la PaCO2, la PaO2 (>60 mmHg), HCO3- (21-28 mmol/l → servono per vedere il tipo di alterazione di Ph, valutato con CO2 e bicarbonati, e anche l'eccesso di basi, BE), BE (+ o – 2), SaO2 (differisce sicuramente dal valore del saturimetro periferico; deve essere > a 92, perché in condizioni normali a 92 corrisponde 60 mmHg di PaO2), Hb (12-16), Htc, Elettroliti (nei diuretici particolare attenzione a sodio e potassio), Anion Gap, Met Hb e COHb (importante sia per capire se è fumatore, sia se c'è stato intossicazione da stufa), lattati (indice di metabolismo anaerobio, che indicano una sofferenza tissutale per carenza di ossigeno). Il Ph deve stare tra 7,35 e 7,45. se è sopra si parla di alcalosi, se sotto di acidosi, e entrambe possono essere respiratoria o metabolica. I fattori in gioco per la misurazione del Ph sono la CO2 e i bicarbonati.

Il primo meccanismo di compenso, in caso di aumento di CO2 (acidosi respiratoria), è l'iperventilazione, perché aumentano gli scambi in modo che aumenti l'ossigeno e diminuisca la CO2, mentre il processo tardivo di compensazione è quello del rene, che fa aumentare i bicarbonati. (crisi di panico → iperventilano e svengono, alcalosi respiratoria). L'acidosi respiratoria compensata è tipica della BPCO (hanno aumento di CO2 ma anche aumento dei bicarbonati, per compenso cronico). L'acidosi metabolica compensata prevede l'iperventilazione, per far abbassare la CO2 e quindi andare verso l'alcalosi.

Acidosi respiratoria acuta: asma, danno cerebrale, farmaci e miastenia.

Acidosi respiratoria cronica: malattie polmonari, alterazioni dei centri del respiro, miopatie.

L'acidosi metabolica è di due tipi: con anion gap normale o alterato. Quella con anion gap normale può essere data da acidificanti, parenterale, perdita intestinale di basi, perdita renale di basi. Quella con anion gap aumentato in caso di chetoacidosi diabetica, digiuno protratto, acidosi lattica, insufficienza renale, sostanze tossiche (ad esempio cardioaspirina).

Alcalosi respiratoria: può essere data da malattie polmonari, asma…

Alcalosi metabolica: può essere di due tipi: con disidratazione e senza disidratazione. Senza: sindrome di cushing, abuso di liquirizia (?? 2,2 di K) e deplezione cronica di K. Con disidratazione ??

È fondamentale, in caso di emogas, valutare prima come sta la persona, poi se la persona è ipossica (si muore prima per ipossia che per ipercapnia); poi si valuta il Ph, la PCO2 e poi infine l'HCO3- e le basi. Diabetici con 400 di glicemia: liquidi e insulina. Quando si fa l'insulina in vena (solo Humalin R) si deve stare attenti al potassio, perché l'insulina in vena può dare l'ipopotassiemia (la glucosata con dentro l'insulina è una delle terapie per l'iperpotassiemia).

Monitoraggio dell'ECG

Lo scopo dell'ECG è quello di rilevare il ritmo cardiaco, la frequenza e la morfologia del segnale elettrico. Il ritmo e la frequenza si può rilevare anche con la palpazione, mentre la morfologia del segnale elettrico si rileva solo con l'ECG. Le sedi di rilevazione per il polso sono numerose, i più accessibili sono il radiale, carotideo, femorale. Il polso carotideo si sente anche con una sistolica di 80, in quanto in genere scompare con una sistolica di 50mmHg. I monitoraggi in continuo sono molti, con monitor di diversi tipi. Il paziente si può monitorizzare con il cavo o con le piastre. Prima del monitoraggio potrebbe essere necessario sgrassare la cute, fare la tricotomia, se necessario, fare attenzione che il torace sia asciutto, a non porre gli elettrodi sulle prominenze ossee. Le piastre a defibrillazione possono essere anche usate come monitoraggio, particolarmente utili nelle situazioni d'emergenza.

La posizione classica sono subclaviolare destra e sottomammaria sinistra. Altra possibilità è il monitor a 3 derivazioni, spalla destra, spalla sinistra e poi il 3 tra il 6 e il 7 spazio intercostale. Il monitoraggio può anche essere fatto a 4 elettrodi, che dà 6 derivazioni. 5 elettrodi: stessi dei 4 più un quinto che può essere spostato per vedere aree diverse del cuore, per mapparlo.

Morfologia dell'ECG: è formato da

• Onda P → depolarizzazione atri
• Onda QRS → depolarizzazione ventricoli (durata normale tra 0,8 e 0,10 secondi); utile per valutare se le tachicardie sono a complessi larghi o stretti
• Onda T → ripolarizzazione ventricolare
• Tratto P-R → tempo di conduzione atrioventricolare (devo vederlo in caso di BAV, blocchi atrio-ventricolari). È normale tra 0,12 e 0,20 secondi

Dell'ECG si guarda prima di tutto se c'è attività elettrica. Poi si va a vedere la frequenza ventricolare; se il ritmo di base è regolare o irregolare &ra