Infermieristica nella criticità vitale

CONTENITORE SE SI RIPIENA CON VAPORE ACQUEO AL MASSIMO E SATURO AMNIENTE, IL VAPORE ACQUEO PER

QUELLA T, QUELLO CHE VIENE IN PIU’ DIVENTA CONDENSA (PARETO con gas ricchi di vapore acqueo, sono saturi e nel

momento in cui cambio T perché la diminuisco è come se il contenitore diventa più piccolo e mantenendo umidità relativa 100% ciò

che non mi sta dentro il contenitore mi va fuori, come l’effetto rugiada ci sta meno vapore acqueo, quello in più diventa

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condensa).

Più aumento T e più diventa grande il contenitore dove sta il vapore acqueo.

Gas freddi che vanno nei polmoni devono essere ricondizionati in condizioni normali.

Voglio ottenere 44mg/L umidità relativa a 37°C del pz, deve arrivare gas scaldato a 37°C con 44mg/L saturato completamente

100%, l’umidificaizone deve farlo.

Dato che il tubo arriva fino a poco sopra la carena, dopo un po’ scalda l’organismo, è sufficiente che se riesco a far arrivare 33mg/L

può bastare per far condizionare.

Gli umidificatori devono dare tanta umidità per arrivare qui.

GAS MEDICALI (SIA PER VENT MECC CHE O2TERAPIA IN GENERALE).

PER O2 TERPIA: UMIFICATORI A BOLLE 8quando pochi L/min).

UMIDIFCATORI ALTO FLUSSO: LAVORANO E SCALDANO.

ANCHE FILTRI NEL VENTILATORE MECCANICO.

A bolle, riscaldati e filtri umidificatori.

A bolle: poca umidità assoluta ed usa T ambientale.

Filtro: porta gas che arriva a pz fino a 30°C perché lavora su T pz e dà umida ss ai limiti, ma a caldo: performance migliora

(sarebbe l’ideale).

A caldo: pass over circuito di vent meccanica, ventilatore che spara gas e lo butta in una campana con acqua sterile che scalda

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il gas ad una certa T in base all’umidifcatore in automatico, poi il gasso che prende vapore acqueo si scalda per convezione e va

verso il pz, tramite un circuito con fili elettrici che lo scaldano.

Prende vapore acqueo che si scalda ulteriormente per arrivare a Y doe c’è sonda di temperatura che misura e vuole che ci siano in

genere 37°C (già alla Y, di fatto dopo la Y c’è il cateter mount dove si raffredda poco e poi entra nel tubo oppure tracheotomia).

Scopo umidificatore: partire con T x per arrivare al pz più caldo se più freddo viene la condensa deve esserci un gradiente da

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meno caldo a più caldo scaldandosi per evitare che si formi la condensa da calda a fredda, evitare che abbia l’acqua nel tubo.

Filtri: scambiatori di umidità.

Alcuni scambiatori di umidità ed antimicrobici (HME: heat moisture exchanger) oppure filtri solo antimicrobici (non scalda questo,

depura solo aria).

Un filtro antimicrobico a fine ventilatore per depurare aria, ma se alla Y fa sia da scambiatore umidità che antimicrobico (solo

antimicrobico solo pz, l’aria ambiente la filtra anche solo l’altro).

Arrivano gas freddi dal ventilatore e passano dal filtro (cateter mount poi o racc a L) passano da filtro e vanno verso pz e sono

freddi, la prima volta sono poco condizionati dal pz e quando ri-escono fuori ripassano dal fltro ma questa volta aria espirata ricca

di gas che sono parzialmente condizionati dal pz e il filtro trattienequell’umidità che il pz resistuisce e quando c’è successiva

inspirazione arrivano dei gas che sono caldi a ca 30°C con 30mg/L che non è l’ideale, però va già meglio che nulla.

E’ meno performante il filtro rispetto a umidificazione riscaldata che mi dà sempre quella Temperatura (ma per pz con ventilazione

mecc per poco tempo es: post intervento).

Se pz gravemente ipotermico è bene metterla, se il pz è molto ipotermico (il passivo lo fa meno bene, non è a 37°C, il filtro ha

quello che dà indietro il malato, lavora molto meno).

Infatti secondo le LG: i filtri non sono indcati in pz: secrezioni spesse abbondanti ed ematiche (che ostruiscono il fltro e non serve),

pz freddo con <32°C, in tutti i pz con VC BASSO (perché il filtro: HA UNA DIMENSIONE, PIU’ GORSSO E’ E Più LAVORO FA SUI

GAS, SE è PIU’ PICCOLO SONO CIRCA 70-80ML, è UNO SPAZIO AGGIUNTO DOPO Y DEL VENTILATORE E IL

VENTILATORE NON LO COMPENSA, E’ LO SPAZIO MORTO DEL CIRCUITO 70 ME LI GIOCO CON FILTRO, 70 CON

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CATETER MOUNT).

I filtri con pz Vc correnti bassi (200-300) sono poco indicati.

Umidificari tutti i pz con VC, se ventilazione <4gg a breve termine con filtro (se controindicazioni per esempio oppure alcuni casi),

per tutto il resto a caldo, anche dopo estubazione es: venturi con 50%, vanno scaldati, maggiore flusso è, meglio lavora il sist

respiratorio.

UMIDIFICATORE RISCALDATO: NON COMPORTA INIZIO INFEZIONE, NEL VAPORE ACQUEO NON CI STA NULLA. (solo

perché dà condensa non significa che dà rischio infettivo).

Comunque la condensa che si forma va rimossa (non va fatta refluire né verso pz né verso campana).

MOUNT PIU’ IN BASSO RISPETTO A PZ, BRANCA ESP PIU’ IN BASSO RISPETTO A MOUNT E PZ PER NON FA RFERMARE

LA CONDENZA O SE MI SI FORMA MI DEVE REFLUIRE NELLA PARTE ESPIRATORIA DEL CIRCUITO IN OINEA PIU0 BASSA

DI QUELLA INSPIRATORIA, L’INSPIRATORIA è SOPRA.

Per rimuovere nei pz non gravemente ipossiemici:

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non devo deconnettermi al pz perché le pressioni sparano, devo deconnetere da dove esce il gas ed ancora non è contaminato

prima del passover vado al malato, stacco, riconnetto prima pz e poi tra espirazione e passover (ho iperossigenato pz per 2-3

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minuti sia prima di aspirazione che de connessione prima!!!!) si toglie con garza sterie..

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QUANDO CIRCUITI: AL BISOGNO SI CAMBIANO. o visibilmente sporchi, rotti, ogni nuovo pz, attenersi alla ditta produttrice

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(7gg circa).

FILTRI INVECE: DITTE 24H, fino a 48H forse ci possono stare. (LG in generale: 48H almeno che non ci siano secrezioni, rotti,

etc…,A LTRIMENTI DITTE 24H).

VENTILATORE AUTOMATICO ACCESO O STANDBY, OPPURE PROVA CON P/V CONTROLLATA, BASTA CHE NON

FUNZIONI. (non assistito per prova, suona allarme)

Si controlla che sia già stato fatto iltest, valvole nuove sterilizzate, circuito pulito, filtri, filtro di protezione alla Y (mettere filtro per

palloncino antimicrobico)

Approccio:

si va per priorità, fare ABC che sia un primo grossolano, e poi un second ABC per sistemi ed organi più approfondito.

SEMPRE PRIMA DI FARE VALUTARE, DOPO AVER FATTO RIVALUTARE (devo sapere se è andato a buon fine).

Si guarda sia la parte vie aeree e il respiro.

A:

vie aeree (coscienza, stato di sedazione).

Si guarda che vie artificla eha (orotracheal, naso tracheale, trahcoestomia, deve essere fissato in sicurezza, monitoraggio su vie

aeree per essere sicuro che sia intubato EtCO2).

Tipi di tubo: (in T.I.), in PVC flessibile: tradizionale (graduato, varie misure, negli adulti 7-8-8,5 donna e 8-9 uomo, è ricurvo, quello

tradizionale ha sopra un raccordo da 15mm per attaccardi il cateter mount e i raccordi a L, cuffia e spia cuffia si misura con

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siringa e poi manometro a 25cm d’acqua), oppure altri tubi: sistema aspirazione subglottica (meno infezioni) hanno un lume in

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più all’altezza della cuffia dove c’è un buchino, è separato dal tubo ed esce da un raccorto sistema di aspirazione periodico: in

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maniera intermitt, continua, etc.. a basse pressioni sono tubi con aspirazione SOTTOGLOTTICA, è SOTTO LE CORDE VOCALI, IL

TUBO PASSA DALLE CORDE VOCALI E SERVE PER ASPIRARE LE SECREZIONI CHE SI DEPOSITANO SOPRA LA CUFFIA

DEL TUBO (SE è AD UNA CERTA P SI PREVIENE LO SCOLO DELLE SECREZIONI A VALLE E LA COLONIZZAZIONE!!!

Bisogna verificare che non si ostruisca (con aspirazione, oppure butto qualche cc di aria dentro e si aspira se sembra ostruito, etc..)

pz con scialorrea, trauma cranico o faciale e scolano sangue sopra la cuffia…quel lume li deve tirare via.

Se non li toglie quel lume, non li tira nulla (con l’aspirazione non ce la fo tra lume e cuffia ad arrivare lì, facendo igiene del cavo

orale si accumula).

L’utilizzo di questi: specie nelle VAP a breve termine (48-72 h da intubazione, mentre le tardive dopo 72h).

Come si fa a sapere se pz intubato bene 

Come si fa a sapere 

Standard: RX torace (messo sopra carena tracheale, MA rischio di estubarlo, etc…, non si vede se intubato bene),

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auscultazione (si fa prima su epigastrio, poi 4 foci polmonari inferiori e superiori, MA i suoni polmonari e dell’epigastrio possono

trasmettersi, anche nel SNG), saturazione (ci sono pz con ipossie gravi che anche se ventilo non raggiungo 85%, non è una regola

valida per tutti quindi), distanza del tubo da rima di denti 20-22 cm (documentare a che altezza si vede) oppure 19-23, (pz con

ipertensione tubo tende ad uscire, viceversa tende ad uscire, meglio posiziona neutra es: cuscini se non controindicazioni del

rachide).

POI ETCO2: capnometria per pz intubato GOLD STANDARD, ANCHE IL S.O. per sicurezza che il tubo è nelle vie aeree,

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analizza il GAS A FINE ESPIRAZIONE (povero di O2 e ricco di CO2, se sono nello stomaco non trovo CO2 almeno che non abbia

bevuto coca cola, unico FP gassati).

Altra certezza: rianimatore (sotto guida laringoscopica si vede cuffia del tubo che passa tramite corde vocali).

Canulla tracheostomica no: se in sala o a letto del pz, sotto guida fibroscopica vedo che la cannula è in trachea.

Tubo tracheale:

Igiene del cavo orale almeno una volta per turno (vedo cosa ha in bocca) per comfort pz e per prevenire VAP (impatto cavo orale

ed infezioni).

Guardare la posizione e poi voglio cambiare posto da una rima all’altra del tubo (altrimenti lesioni device correlate, se c’è possbilità)

almeno una volta a turno (va documentato), per favorire il comfort.

Tempo di sostituzione del sistema di fissaggio: almeno una volta per turno.

Cuffia: 25mmHg (25-30 cm d’acqua) va fatto almeno una volta per turno (ende a modificarsi la P già con la ventilazione meccanica,

se metto un manometro se lo attacco alla spia, palloncino spia se gonfio anche area verde che mi dice 25-30, di meno: non

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è a tenuta il sistema, colano secrezione. Se >30mmHg si rischia ulcerazioni mucosa tracheale, contro capilari N.B.!!!.

Anche per la tracheo vale questo.

Ma se non ho il manometro: MOV (volume occlusivo minimo) intubo pz, cuffio dentro e ci butto 20mL da una siringa, poi guardo

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il ventilatore automatico ho fissato il tubo, in sicurezza, fettuccia etc… gonfio la spia e sento le perdite: aria che gorgoglia :

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perdita da tubo tracheale da P positiva!!! È la saliva che gorgoglia.

Sgonfio tutto e comincio a gonfiare guardando ventilatore automatico, quando ragg P di picco, momento mx di inspirazione,

quando spariscono le perdita che si udiscono si registra l’aria messa con la siringa.

Igiene cavo orale: spazzolini con aspirazione, cannule di Yankauer da dentista, aspiratore norm