Infermieristica nella criticità vitale

Ventilazione meccanica

Ventilazione meccanica: qualsiasi cosa che supporta una funzione vitale rappresenta supporto ma allo stesso tempo rischio. Perché il ventilatore meccanico: non ha una respirazione, insufficienza respiratoria (anche indotta dall’anestesista stesso). Esso serve per sostituire la funzione respiratoria: ossigenazione (e scambi) e la funzione della pompa ventilatoria che consente di far scambiare aria (CO₂).

Ossigenazione e pompa ventilatoria

Ossigenazione: migliorare parametri saturazione O₂ (EGA e saturimetria). Pompa ventilatoria: scambio dei gas che consente eliminazione ed accumulo della CO₂ (a seconda di come decido di ventilare il paziente). O₂ e CO₂.

Tipi di ventilazione

La ventilazione meccanica può essere invasiva e non invasiva.

Ventilazione invasiva

Invasiva: la produco con un apparecchio (ventilatore automatico), ma utilizzo via aerea artificiale (tubo tracheale, maschera laringea, qualsiasi cosa che invade le vie aeree, penetra nella bocca). Quando faccio ventilazione invasiva, di regola il ventilatore ragiona come in un sistema chiuso (macchina che dà aria in un sistema in comunicazione vie aeree del paziente dalle quali non abbiamo perdite d’aria). Cuffia che sigilla tutto quello che c’è sopra da quello che c’è sotto (tubo endotracheale). L’aria fuoriesce poi dal ventilatore.

Ventilazione non invasiva

Non invasiva: lo stesso macchinario o con caratteristiche diverse (invece che dare gas a pressione positiva tramite tubo tracheale o via aerea invasiva, utilizza delle interfacce che non invadono vie aeree del paziente es: maschera, casco, maschera nasale, maschera facciale). La ventilazione non invasiva serve per gli stessi scopi della ventilazione invasiva ma si preferisce evitare il tubo per evitare insufficienza respiratoria.

Insufficienza respiratoria

Insufficienza di tipo 1 e 2: ipossiemica 1 e ipercapnica 2. In caso di insufficienza respiratoria acuta, se ha criteri precisi (mantenere riflessi protettivi, sufficientemente sveglio, non in coma profondo, non sta vomitando, non è in fatica completa) la ventilazione non invasiva può giovare prima di quella invasiva. È importante tentare di fare ventilazione invasiva, il malato intubato è a rischio di complicanze (polmonite associata a ventilazione meccanica, VAP) meccanismi fisiopatologici: raccolta di secrezioni o contaminazione a valle delle vie aeree che poi produce infezione. Nei pazienti con NIV non succede.

Pressione e fisiologia del respiro

Si respira a pressione negativa. (polmone d’acciaio: depressione esterna, riusciva a respirare così. Ora abbandonata, era per pazienti con malattie muscolari). Quasi tutta la ventilazione meccanica è a pressione positiva (si inverte la fisiologia del respiro) fisiologicamente il diaframma si abbassa, creo un gradiente negativo tra aria ambiente e vie aeree e l’aria per differenze di pressione entra. Normalmente accade ciò, ma se pongo una ventilazione invasiva protezione positiva. Normalmente quando butto fuori aria torna a 0, nella pressione positiva do una pressione positiva nei polmoni, si espande passivamente il polmone e poi quando il ventilatore smette di dare gas a pressione positiva il polmone può passivamente tornare a pressione normale e rimettere l’aria nel ventilatore.

Problemi della ventilazione meccanica

La ventilazione meccanica infatti può creare problemi: barotrauma (eccessiva pressione nei polmoni, le pressioni positive che devono essere erogate per evitare sovra distensione alveolare per eccesso di pressione che si trasforma in PNX se si scoppia bolla enfisematosa, o pazienti BPCO, altrimenti rischio generare infiammazione a livello alveolare, specie con pazienti ARDS: aumento infiammazione a livello polmonare. Può diventare BIOTRAUMA: nel momento dell’infiammazione. Le pressioni massime con cui ventilare: 30 cm di acqua!!, talvolta anche meno. La pressione: forza che il ventilatore spara nelle vie aeree e parenchima polmonare), volutrauma (oltre alla pressione, il gas quantitativamente è un volume che possono conoscere o meno, nella ventilazione meccanica perché non faccia un danno quasi analogo al barotrauma bisogna: 1) pazienti a polmoni sani intorno a 7-8mL/kg peso corporeo ideale bisogna vedere sul suo peso corporeo ideale, 2) pazienti con ARDS, per ventilazione protettiva e non fare volutrauma, non superare 6mL/kg idealmente), atelectrauma.

Funzionamento del ventilatore

È importante che al di là delle sigle bisogna capire come funziona il ventilatore (se è a volume controllato o pressione di supporto). Le ventilazione meccanica tradizionale è identificata.

Ventilatore

Ventilatore, com’è fatto: è una macchina con un sistema pneumatico con sistemi elettronici (software, etc.) Aspetto pneumatico: è un ventilatore bitubo che dà supporto vitale (generare alle pressioni se necessario, max nell’obeso però con pressioni maggiori) sistema di generatore di flusso/gas che si trasforma In pressione e volume. C’è una linea inspiratoria verso il paziente e una linea espiratoria.

Le linee hanno delle valvole: espiratoria ed inspiratoria (durante inspirazione aperta valvola inspiratoria, gas va verso il paziente, poi c’è raccordo a Y (si mette un cateter mount al tubo o interfaccia del paziente, può anche essere la maschera della NIV, il ventilatore non cambia) il paziente prende aria, si chiude valvola inspiratoria e si apre espiratoria e l’aria dal sistema chiuso butta fuori aria e butta aria verso ventilatore nella valvola espiratoria e va l’aria nell’ambiente esterno. (N.B. SE PAZIENTE CON TBC IN FASE ATTIVA!!!!).

All’altezza della Y o delle valvole: cuore del ventilatore, ovvero il sensore di flusso (ci dà dei numeri che corrispondono alla spirometria del paziente). Dai gas aspiratori il ventilatore trasduce numeri: pressioni erogate paziente e volume. Ci sono sensori sia a livello della Y che della valvola respiratoria. Circuito bitubo, oppure ventilatori monotubo (che differenza: non hanno le stesse prestazioni, sono a turbina, prendono aria dall’aria ambiente. I ventilatori sono attaccati ai gas medicali: O₂ e aria compressa i carburanti del ventilatore. Ossigeno attacco a gas medicali e poi da turbina dall’aria ambiente monotubo cambia la prestazione. Se la valvola inspiratoria e espiratoria nel bitubo sono in un modo, in quelli monotubo la valvola espiratoria è dalla parte opposta).

Filtri antimicrobici

Paziente con TBC, meningite, influenza malattie respiratorie, trasmissibili per via aerea. C’è un filtro (non umidificatore, ma antimicrobico ad alto potenziale di filtrazione) che solo in caso di pazienti francamente infettivi con alta trasmissione di infezioni alla fine della branca espiratoria del paziente prima che passi tramite sensore di flusso ed esca fuori (l’aria così è filtrata). Grande differenza tra filtri antimicrobici e filtri antimicrobici e d’umidificazione.

Note di sicurezza per ventilatori automatici

Devono essere conosciuti perché vanno fatti i test a tutti i ventilatori (test di sicurezza) attaccare a un pallone di prova e testare (prima che arrivi il paziente, il ventilatore deve essere testato ed attaccato ad un pallone di prova altrimenti si corre rischi). Inoltre: quando si accende un ventilatore controllare che gli allarmi siano adeguati per il paziente. Es: se necessità di somministrare un tot di pressione o volume. (Allarmi tarati sul singolo paziente in base agli obiettivi in termini di pressione e di volume).

Fisiologia respiratoria

Frequenza respiratoria: numero di atti respiratori al minuto (normalmente si misura con mano su diaframma). Se il paziente è intubato ed ho impostato a un tot di atti (se il paziente si sveglia: sta cercando di respirare, qualche atto in più)...

Ciclo respiratorio: quanti secondi spendo all’interno di un atto respiratorio ed inspiratorio (se normalmente respiro 12 atti/min, il mio ciclo respiratorio si calcola con 60s, ovvero il minuto diviso gli atti respiratori es: 60:12=5 in 5 secondi espirazione ed inspirazione. Se ho un paziente tachipnoico con 60:30=2 molta fatica). Ciò è valido sia nel paziente con ventilazione spontanea che meccanica. In fisiologia si impiega di più nell’espirazione che nell’inspirazione (serve più tempo a far uscire gas ed eliminare CO₂). Approssimativamente rapporto 1:2 tra inspirazione ed espirazione. Se il paziente tachipnoico il rapporto diventa anche 1:1 si riempie di CO₂ perché non ha tempo di scaricare, e poi enfisema con accumulo es: i pazienti con febbre sono tachipnoici).

Il ventilatore genera flusso, il flusso è la velocità con cui un gas attraversa un condotto in 1 min (L/MIN anche il volume/min si esprime in L/MIN, volume/min= Fr x Vc è una misura statica. Il flusso invece è una velocità). Imposto dei parametri sul ventilatore, quando si apre valvola inspiratoria parte un flusso di gas che può essere monitorato come pressione o volume come target (obiettivo). Un flusso che attraversa condotto (vie aeree) genera una pressione (forza esercitata su superficie, flusso di gas su vie aeree, bronchi etc…sviluppo una pressione). La pressione è frutto di quanto flusso gli do (se gli do 18L/MIN e 30L/MIN a parità di diametro della trachea più veloce è, più flusso è e aumenta la pressione e aumenta la resistenza offerta dalle vie aeree del paziente, quindi 30L/MIN). Se ho asma: bronco costrizione (flusso uguale, ma broncospasmo per reazione allergica aumenta pressioni sopra 30 cm d’acqua perché aumenta la resistenza delle vie aeree, cambia il paziente) fare attenzione a paziente e a macchinario!!!. Quindi bisogna broncodilatare subito, tratto la causa medica (una delle poche indicazioni a ventilare con pressioni maggiori). Il flusso, resistenze offerte dalle vie del paziente e poi si arriva ai polmoni (quel gas a una certa velocità deve vincere resistenze offerte da vie aeree e poi un livello di elastanza: ovvero opposizione alla compliance, ovvero la distensibilità).

Alla fine il gas che sto spingendo e vince le resistenze mi va a distendere tutto l’insieme degli alveoli (quantità di aria che mi dà un volume). Ho una pressione sia vie aeree che alveolare (alveolare non la misura il ventilatore). Devo quindi dare un volume (ho un ostacolo alle vie aeree e forse anche alveolo). A parità di impostazione di flusso e stato di vie aeree ma se paziente con BPCO e un paziente con ARDS. BPCO: ha distruzione spazi aerei distali alveolari (polmoni pieni di aria, alveoli enfisematosi che non hanno elasticità e bronchioli infiammati). ARDS: edema infiammatorio polmonare (non cardiogena) che dà rigidità dei polmoni, ha dei polmoni imbibiti che non espandono. La compliance (capacità di distensibilità del polmone) è diversa (nel BPCO la distensibilità è facile a parità di flusso, per questo rischio barotrauma. Ma pazienti con ARDS: con il solito flusso per distendere il volume devo dare pressione molto alta rischio, altrimenti non avrei volume. Il ventilatore automatico sviluppa pressione nelle vie aeree e a livello alveolare e mi dà un volume pressione data dalla resistenza e pressione data dalla distensibilità del torace per sviluppare un dato volume. Flusso, pressione, volume sono connessi. Se aumento flusso aumenta resistenza vie aeree, se devo aumentare volume devo aumentare il flusso. Il flusso è l’anima che genera pressione e volume in quel paziente.

Modalità di ventilazione

Se decido volume: volumetrica (Vc= è la quantità d’aria che entra ed esce dalle vie aeree con respiro tranquillo). ES 6L/MIN (12x500=6000 perché 500 volume corrente al minuto quindi 12 atti!!, rapporto 1:2 nell’atto). Per fare quel volume: il ventilatore deve essere impostato con un dato flusso oppure automatico in molti ventilatori automatici (dipende dal ventilatore). Flusso che va impostato o automatico si ha una resistenza alle vie aeree (offerta come pressione di picco), per fare 500 sviluppa pressione di Plateau. Quando imposto volume so volume ma non so pressione che erogo, le pressioni che erogo sono frutto delle condizioni del paziente (es: broncostruzione, monopolmone, broncodilatazione, stenosi e capacità distensibilità). Quando do volume, so volume che do ma non so pressione del paziente (sono frutto del paziente e della sua capacità di distensibilità). Se BPCO meno pressione, se ARDS pressioni molto alte a parità di volume. Anche se imposto volume mi dice le pressioni. Durante inspirazione il flusso è costante, ma nelle vie aeree si pensa che sia meglio decelerato (es da 30 a 15 L per erogare la pressione, nelle modalità presso metriche flusso decelerato, nelle volumetriche è costante) decelerato per non generare vortici, non fare comfort al paziente, spesso si preferisce modalità pressometriche. Se decido pressione: presso metrica. Non devo superare mai 30cm d’acqua per ventilare, devo vedere se bastano 15 cm d’acqua per ventilarlo (conosco il volume es: 500 come prima). Ventilatore a pressione controllata, il flusso non si può impostare (è automatico in questi casi). La pressione la controllo quindi almeno che non abbia resistenze a livello vie aeree (es: chiuso, non ho problema, non dovrebbe dare noia alle vie aeree, suona allarme), va a distendere un torace che non conosco e non so che volume di farà (imposto pressione e quindi uso un certo flusso e ho un volume come frutto, devo vedere se va bene o meno se volume troppo grande abbasso pressione, se troppo piccolo alzo le pressioni). Non so volume che farà pressione e devo ritararmi. Se so volume devo stare attenta a non fare pressione troppo alte. Paziente con trauma cranico ed emorragia cerebrale (aumento pressione compartimentale cervello). Se governo PCO₂ si riesce anche a gestire la pressione intracranica (n.b. la CO₂ molto bassa dà vasocostrizione cerebrale, non fa bene al cervello, CO₂ sopra valori normali tra 35-45mmH all’EGA, quindi >45mmHg vasodilatazione cerebrale). Per questo è importante ventilare a volume conosco volume del paziente e gliene fo meno: fo aumentare CO₂, se maggiore volume CO₂ normale oppure per ipocapnia posso interagire sulla PIC.

Frazione inspiratoria di O₂

Frazione inspiratoria di O₂: quando si fa O₂terapia è la frazione di O₂ che si ispira (normalmente aria ambiente 21%). Se con la maschera dell’OSSIGENO o con occhialini nasali non sappiamo FiO₂ PRECISAMENTE. Nel paziente con ventilazione meccanica possiamo saperlo (da 21 fino a 100%) sono sicuro che gli arriva perché il ventilatore miscela aria compressa e O₂ per dare quella FiO₂, altrimenti non vale. quasi tutti gli altri sistemi (tranne venturi e cannule nasali alto flusso, legato al flusso). In ventilazione meccanica, quando si intuba il paziente, si ventila sempre e comunque al 100% con O₂, subito dopo bisogna ridurre la FiO₂ come target sotto 50% perché a lungo andare problema tossicità dell’ossigeno (n.b.!!! può dare edema polmonare). La PaO₂ in base all’età. Rapporto PaO₂/FiO₂: la FiO₂ è anche 0,21, etc…100% è 1) capire quanto paziente sta andando bene. Mi dà un numero particolare numero per capire il grado di insufficienza respiratoria.

Volume corrente e spazio morto

Volume corrente (VC): aria che entra esce dalle vie aeree con respiro tranquillo. Tutto quello che rimane nei polmoni dopo respirazione tranquilla (gli alveoli non collassano): capacità funzionale residua (CFR). Volume/minuto: volume corrente (TV: volume Tidal o VC) si calcola con FR x VC. FR anche espressa RR. Se paziente 6L Volume/min, se un paziente 30 atti e l’altro 12 atti cambia il volume corrente (è importante per portare via la CO₂). Se alti VC elimino tanta CO₂ subito, se ipoventilo la accumulo: ipercapnici se respiro piano piano ed ipocapnici se i respiri sono profondi. Esiste uno spazio morto ho 200mL di Vc, negli alveoli arriva un tot di mL (es 50), nelle vie aeree si perde mL (150 persi da se trachea e bronchi, spazio morto). 150 spazio morto, agli alveoli arrivano 350 se Vc 500 (tolto 150 spazio morto, non partecipa agli scambi). I gas in trachea non servono. Quando fine inspirazione i gas rimangono lì e non scambiano, anche nel circuito del ventilatore. Spazio morto anche nel circuito del ventilatore, mismatch ventilazione-perfusione etc… Mediamente è 150 (per questo problema pazienti tachipnoici) fanno fatica muscolare, poi ipoventilano per fatica muscolare ed accumulano CO₂ (all’inizio buttano tanta CO₂ ma poi fatica muscolare, si spompano ipoventilano).

Volume/min: dovrei rispettare V correnti quando ventilo (se ho CO₂ alta non posso fare troppo Vc, rischio volutrauma quindi me la gioco aumentando la Fr per fare un V/min maggiore). Posso aumentare Fr per fare un V/min più elevato. Es: 500x12= 6000, 800x12= molto di più ma non voglio 800!!!!. Se deve fare VC di 500, se voglio aumentare V/min DEVO AUMENTARE LA FR. Il volume deve essere quello (il VC, ma il V/MIN si può aumentare fino ad un certo punto, aumentando Fr eliminare CO₂ senza stroncarlo con pressione e volume). Se voglio diminuire V/min posso abbassare entrambi, non posso giocarmela aumentando Vc. Ma la Fr posso portarla male fino a 30 atti (problema ciclo respiratorio 2 secondi!!! Rapporto 1:1 quindi generalmente nella ventilazione meccanica un paziente lo si ventila dai 8-10-12 max 26 atti/min).

PEEP (Pressione positiva fine espirazione)

CFR rimane a livello alveolare dopo respiro tranquillo. Se io ho il ventilatore meccanico e non invasivo con un altro sistema. Al ventilatore dico apri valvola inspiratoria, pressione positiva flusso che dà volume flusso a pressione positiva durante inspirazione riempio d’aria, finisce inspirazione chiude inspiratoria e apre espiratoria e passivamente aria defluisce. L’aria che defluisce come livello di pressione si riequilibra a 0 come aria atmosferica o partenza ventilatore, oppure dico al ventilatore di mantenere pressione all’interno tale che nelle vie aeree non si azzeri rispetto a esterno ma rimanga un po’ più positiva: PEEP. Pressione positiva fine espirazione. Durante espirazione paziente butta fuori aria ma alveoli rimangono moderatamente distesi grazie a quantità di aria che glieli fa tenere distesi ad una certa pressione.

La PEEP è fondamentale, insieme alla FiO₂ ci consente di ossigenare il paziente. FiO₂ e PEEP aumenta PaO₂. PEEP aumenta CFR (recluta, mantiene distesi alveoli che normalmente sono mal ventilati ma ben perfusi ci sono delle aree nel polmone che non sono tutte uguali). Aree che a seconda della posizione ventilano meglio ed altre peggio. Con PEEP si reclutano alveoli anche atelectasici (es: malato post-chirurgico, per via del dolore) si tengono aperte.