Infermieristica nella criticità vitale

Infermieristica nella criticità vitale

Introduzione

Nell'area critica si usano tanti sistemi e scale con punteggio. Dato che ci sono i sistemi sanitari e le organizzazioni del 118 sono diverse. Ciò accade anche all'interno della stessa regione spesso, accadeva soprattutto una volta. La variabilità è legata anche alla complessità del territorio: le aree urbane sono quelle più semplici da servire (ci sono tante persone ma c’è un collegamento stradale buono per assisterle più facilmente). Si deve però tenere conto della complessità di paesaggi italiana. Se viene un infarto si cerca un centro dove stasare le coronarie, ma fino a qualche anno fa, ad esempio in realtà come il Casentino, invece, si dava il trombolitico e si faceva così quella che viene detta “angioplastica facilitata”. Ciò è legato al tipo di risorse che ho in quel territorio. Ci sono disomogeneità organizzative, nei mezzi a disposizione, o da chi è fatto l'equipaggio. Ogni regione sceglie di avere un'organizzazione diversa. Mentre una terapia intensiva è sempre più o meno quella, i pronti soccorso possono essere estremamente diversi fra loro.

Ad esempio in alcuni un codice rosso passa subito in pronto soccorso ma va velocissimo in rianimazione, in altri invece viene trattato direttamente nello stesso pronto soccorso. Anche il triage è diverso a seconda delle realtà. La Toscana ha 5 codici di priorità. Il “see treat” prevede che il paziente con problematiche minori (es. rimozione di una zecca) possa essere gestito dall'infermiere senza bisogno del medico (il paziente fa tutto il percorso con l’infermiere). Anche gli ospedali nella loro organizzazione possono essere diversi e offrono servizi diversi. Dotazioni organiche: sono molto informi. Tutte queste disuguaglianze ricadono soprattutto sulla cittadinanza. Il sistema di emergenza-urgenza che è attivo adesso è stato disegnato nel 1996 e lì furono fissati gli obiettivi della rete di emergenza e da cosa è fatta questa stessa: sistema di allarme sanitario, servizio territoriale di soccorso e reparti di terapia intensiva e d'urgenza.

Il sistema di allarme sanitario è dato dal sistema 118. Il sistema di soccorso è costituito da mezzi di soccorso che hanno professionalità sanitarie (non è così in tutto il mondo, dove invece ci sono tecnici, non professionisti). La rete poi si completa con servizi ospedalieri differenziati e gerarchicamente organizzati. La risposta all'emergenza sanitaria si basa su due sistemi indipendenti, ma fortemente interconnessi, a loro volta espressione di una rete di relazioni.

Caratteristiche del sistema dell'emergenza

Il sistema dell'emergenza è fatto di due sistemi: la risposta del 118 e una rete di servizi ospedalieri organizzati in maniera gerarchica. Sono due sistemi indipendenti ma che sono costretti a collaborare strettamente. Quindi il sistema sanitario dell'emergenza urgenza è costituito da un sistema di allarme dotato di un numero telefonico (118), che funziona sempre e comunque, anche se la persona bisognosa è senza credito. Il sistema di soccorso prevede poi tutti i mezzi di soccorso.

La risposta in termini di presidio è invece organizzata su quattro livelli: il più semplice è il punto di primo intervento, quelli sede dell’ ambulanze medicalizzate del 118, dove c'è un medico e anche un infermiere, se non sono usciti, e quindi le persone posso andarci in caso di necessità (per diagnostica minima e interventi limitati, ma comunque più agibile dell'ospedale). Ci sono poi i pronto soccorso, di solito situati negli ospedali molto piccoli, e svolgono attività di accettazione, ovvero filtrano i pazienti in ingresso e stabiliscono se essi devono essere ricoverati o meno. Devono assicurare la possibilità di stabilizzare i pazienti, quando devono essere trasferiti in centri maggiori. Quindi possono ricoverare pazienti non molto critici, ma anche fungere da punto di appoggio per stabilizzare un paziente critico, prima di trasferirlo.

Un paziente si centralizza prima di tutto per step clinici, ovvero pazienti che hanno alterazioni della respirazione, grave emorragia in atto, e quindi pazienti con alterazioni dei parametri vitali; secondo criterio è un criterio anatomico, ovvero se si è fatto male a due o più ossa lunghe; terzo livello di centralizzazione è il criterio dinamico, ovvero il paziente è sveglio e clinicamente non sta male (ha i parametri stabili), ma magari è stato tolto da una macchina accartocciata, e ha subito una grossa energia (es: paziente accanto al guidatore che muori), e c’è quindi il sospetto che abbia comunque dei traumi (es: persona che cade da più di 3 metri, persona che cade dallo snowboard e fa capriole). Se c'è un incidente con due persone colpite, una clinicamente stabile e una clinicamente instabile, entrambe da centralizzare, scelgo di portare al trauma center prima la persona stabile, perché non fa paura spostarla, mentre l'altra, clinicamente molto instabile, viene portata nel pronto soccorso più vicino per cercare di stabilizzarla e poi portarla al trauma center in sicurezza.

Ci sono poi i DEA, di primo livello. Questi devono garantire le funzioni di pronto soccorso, l'osservazione breve (un modo di prolungare la presenza in pronto soccorso, in cui i pazienti vengono assistiti e osservati, e quando si arriva alla fine dell'osservazione i pazienti vengono dimessi come se fossero rimasti in pronto soccorso. Prevedono un'osservazione inferiore alle 48 ore, tempo in cui si deve o fare una diagnosi che porta ad un ricovero oppure un programma di follow-up).

Rete up and spoke = rete che ha al vertice il pronto soccorso --> DEA di primo livello --> DEA secondo livello. Il sistema dell’emergenza (in urgenza) è un sistema non c’è tempo per ragionare (non troppo), ma in cui è comunque necessario il ragionamento. Quindi si usano molto protocolli standardizzati diagn-terap che fanno da guida sia nel soccorso territoriale che nei pronto soccorso ospedalieri. Altro fondamento importante, è l’utilizzo di mezzi computerizzati attraverso i quali si può anche vedere su internet quanta gente è in attesa nei vari pronto soccorsi.

Attraverso questa rete informativa, oggi (a differenza di qualche tempo fa) si sa con che codice sta arrivando un paziente. È importante che il sistema di emergenza territoriale comunichi con quello ospedaliero. Ci deve essere aggiornamento del personale sanitario sia di quello del pronto soccorso sia dei volontari. Per gli infermieri è stata introdotta formazione specifica per il triage o per il see and treat. La programmazione sanitaria viene fatta a diversi livelli: la massima la fa lo stato, poi la regione, prima le aree vaste (c’è oggi una sola ESTAV), e poi le varie.