Infermieristica in area critica

INFERMIERISTICA IN AREA CRITICA

OBIETTIVI DEL CORSO

Riconoscere le situazioni di criticità nei pazienti nei diversi contesti assistenziali.

 Descrivere gli interventi di monitoraggio dell’evoluzione clinica, supporto delle funzioni

 compromesse e prevenzione delle complicanze.

Descrivere le strategie specifiche di supporto all’adattamento del paziente e dei familiari in

 terapia intensiva

PAZIENTE Paziente che ha un’alterazione dei 3 distretti principali:

cervello, cuore, polmoni

CRITICO

Per paziente critico intendiamo:

- Paziente con ictus ischemico in corso (stato di coscienza alterato critico)



- Paziente con BPCO riacutizzata (mancanza di uno dei parametri vitali: respirazione)

- Paziente con infarto miocardico acuto

- Paziente politraumatizzato (shock ipovolemico, shock emorragico, rottura bacino)

- Paziente con coma ipoglicemico (alterazione stato di coscienza e stato metabolico)

- Paziente in shock settico (paziente post-operato, ad esempio rottura anastomosi, peritonite,

tachicardico, ipoteso, febbrile, emocolture positive, rilascio batteri nel circolo ematico)

- Paziente in arresto cardiaco

CRISI: esacerbazione o insorgenza improvvisa di fenomeni morbosi violenti e di durata relativamente

breve; improvviso cambiamento nel decorso di una malattia, cui può seguire la guarigione o il

peggioramento

URGENZA: condizione statisticamente ordinaria che riguarda individui colpiti da processi patologici per i

quali, pur non esistendo immediato pericolo di vita, è necessario adottare entro breve termine (alcune ore

o giorni), l’opportuno intervento terapeutico.

EMERGENZA: condizione statisticamente poco frequente che coinvolge uno o più individui vittime di

eventi che pretendono un immediato e adeguato intervento terapeutico senza il quale, nell’arco di pochi

minuti, viene messa in pericolo la sopravvivenza o la funzione di organi vitali.

PAZIENTE CRITICO: paziente con insufficienza acuta di uno o più organi e sistemi con conseguente

rischio per la vita.

PAZIENTE INTENSIVO: paziente ad elevato bisogno assistenziale sia dal punto di vista tecnico sia nei

bisogni di base.

AREA CRITICA

L'area critica è l'insieme delle strutture di tipo intensivo intra ed extraospedaliere e l'insieme delle

situazioni caratterizzate dalla criticità e dall'instabilità dell'ammalato e della complessità dell'intervento

infermieristico.

L'infermiere di area critica garantisce un'assistenza infermieristica tempestiva, intensiva e continua a

qualunque persona si trovi in situazione di instabilità e/o criticità vitale, utilizzando anche strumenti e

presidi ad alta componente e complessità tecnologica.

NURSING INTENSIVO

L’infermiere di area critica è il professionista che garantisce un’assistenza ottimale al paziente con

reali o potenziali problemi che ne mettono in pericolo la vita.

Deve quindi garantire un’assistenza tempestiva, globale e continua ovunque si presenti la necessità di

assistenza a pazienti critici.

DECISIONI CLINICHE ACCURATE ACCERTAMENTO DI BASE

IPOTESI DI PROBLEMA

ACCERTAMENTO MIRATO

CONFERMA

DIAGNOSI

INTERVENTO

RISULTATO

DECISIONI CLINICHE NEL PAZIENTE CRITICO

PROBLEMA EMERGENTE

INTERVENTO

RISULTATO

RICERCA DELLE CAUSE DELL’EVENTO

Caratteristica dell’assistenza in area critica: agire in tempi brevi anche in assenza o carenza di elementi

che consentono una comprensione accurata del problema.

La ricerca delle cause viene posticipata

FATTORI CHE INFLUENZANO L’AZIONE - Tempo d’azione

- Luogo dell’evento

- Dati a disposizione

- Tecnologia a disposizione

- Professionalità dell’equipe

INSPIRAZIONE

ESPIRAZIONE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Condizione clinica caratterizzata dall’incapacità del sistema respiratorio di fornire ossigeno in quantità

sufficiente a sostenere le funzioni vitali o di eliminare l’anidride carbonica prodotta dai processi metabolici

cellulari. Riduzione della PaO2 e aumento della PaCO2

STATO DI COSCIENZA: RUMORI RESPIRATORI:

- Irrequietezza - crepitii, ronchi, sibili

- confusione mentale - aumento visibile di secrezioni

- agitazione - rumori diminuiti o assenti

- sonnolenza

- perdita di coscienza

TIPO DI RESPIRO: CUTE E MUCOSE:

- dispnea - cianosi

- tachipnea - sudorazione

- retrazioni mm intercostali

- dilatazione delle narici

- uso dei mm accessori

- rientramento del giugulo

- gasping o apnea

RIDUZIONE DELLO STIMOLO ALLA DISFUNZIONI DELLA PARETE TORACICA

RESPIRAZIONE: - uso di farmaci miorilassanti

- patologie cerebrali (traumi, tumori, ictus) - cifoscoliosi

- condizioni indotte da farmaci (anestetici, - patologie neuromuscolari (SLA, distrofia

narcotici, sedativi, barbiturici) muscolare, oliomielite)

- obesità

- sleep apnea syndrome

DISFUNZIONI DEL PARENCHIMA POLMONARE ALTRI FATTORI

- ARDS - Distensione addominale, ostruzione delle

- BPCO vie aeree, inalazione CO

- EPA

- Polmonite, bronchite, bronchiolite

- Annegamento La ventilazione meccanica è una modalità

VENTILAZIONE terapeutica che integra o sostituisce la

MECCANICA respirazione del paziente per assicurare un

adeguato scambio di gas a livello polmonare

(apporto di O ed eliminazione di CO ).

2 2

Gli obiettivi della ventilazione meccanica sono:

1. Fornire un sufficiente apporto di O 2

2. Allontanare la CO 2

3. Aumentare il volume polmonare

4. Ridurre il lavoro respiratorio

EFFETTI EXTRAPOLMONARI DELLA VENTILAZIONE MECCANICA

Ventilazione meccanica: si invertono le pressioni intratoraciche rispetto al respiro spontaneo; inoltre

l’utilizzo di una pressione positiva di fine espirazione causa il mantenimento di una pressione intratoracica

positiva sia in fase inspiratoria che in fase espiratoria.

Conseguenze:

Riduzione del ritorno

- venoso al cuore

Riduzione della portata

- cardiaca

Riduzione della pressione

- arteriosa

MODALITA’ VENTILATORIA

VOLUMETRICA: viene impostato il respiratore in modo da erogare un determinato volume (in ml)

• ad ogni atto respiratorio (volume corrente o tidal volume); moltiplicando il volume corrente per la

frequenza respiratoria si ottiene il volume minuto inspiratorio (volume inspirato dal paziente in un

minuto)

PRESSOMETRICA: viene impostata la pressione delle vie aeree (in cm di H O) che il respiratore

• 2

deve raggiungere ad ogni atto erogando un volume variabile in funzione alla compliance

polmonare del paziente

CONTROLLATA: il respiratore controlla completamente la ventilazione (volume, pressione, FR,

• durata di inspirio ed espirio)

ASSISTITA: il paziente controlla la ventilazione (FR, durata di inspirio ed espirio) ed il ventilatore

• assiste l’atto respiratorio del paziente con un supporto di pressione o volume

ASSISTITA/CONTROLLATA: modalità intermedia utilizzata prevalentemente in fase di

• svezzamento del paziente dalla ventilazione meccanica

PEEP

La PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) è la pressione positiva all’interno delle vie aeree al termine

dell’espirio.

L’utilizzo della PEEP durante la ventilazione meccanica ha lo scopo di impedire il collasso alveolare alla

fine dell’espirio e mantenere ventilate le aree polmonari collassate (atelectasiche) reclutate grazie alla

ventilazione meccanica.

VENTILAZIONE INVASIVA

Ventilazione meccanica che prevede la connessione diretta tra aria ambiente o respiratore e vie aeree del

paziente (trachea) attraverso il posizionamento di un tubo endotracheale o cannula tracheostomica.

Vantaggi:

- Netta separazione tra vie aeree e digestive (sicurezza)

- Mantiene la pervietà delle vie aeree

- Toilette delle secrezioni tracheobronchiali

- Controllo preciso della ventilazione

- Spirometria

Svantaggi:

- Limita parola e deglutizione

- Traumatismo diretto delle vie aeree

- Polmonite associata al ventilatore (vap - ventilator acquired pneumonia)

INTUBAZIONE TRACHEALE

Introduzione di un tubo all’interno delle vie aeree (trachea) in modo da realizzare un diretto accesso ad

esse. L’inserimento del tubo endotracheale può avvenite attraverso la bocca oppure attraverso il naso.

Il tubo endotracheale è dotato di un palloncino chiamato cuffia nella parte che viene introdotta nella

trachea.

La cuffia viene gonfiata allo scopo di mantenere in pressione

le vie respiratorie del paziente ed il circuito di ventilazione

garantendo una adeguata ventilazione ed impedendo la

fuoriuscita di gas (es. gas anestetici in sala operatoria).

La funzione della cuffia NON è quella di ancorare il tubo alla

trachea del paziente.

Il fissaggio del tubo avviene con cerotto

NB: la pressione di gonfiaggio della cuffia deve rimanere tra i

10-20 mm Hg al fine di evitare il decubito sulla mucosa

tracheale.

Materiale occorrente:

Pallone Ambu o “va e vieni”, maschera facciale, fonte O

- 2

Cannule di guedel

- Tubi endotracheali

- Laringoscopio

- Siringa e manometro per cuffiare

- Cerotto per fissare il tubo

- Farmaci (ipnotici, miorilassanti, analgesici, farmaci d’emergenza)

- Aspiratore

-

Monitoraggio del paziente

Pa - FC - SpO 2

Complicanze

Aritmie, ipertensione, ipotensione

- Ipossia

- Fratture dentali

- Vomito e ab-ingestis

- Mal posizionamento del tubo (esofago)

-

OBIETTIVI

Mantenimento della pervietà delle vie aeree

Aspirazione tracheobronchiale

- Umidificazione delle vie aeree

- Drenaggio posturale

-

Prevenzione delle infezioni e delle lesioni

Igiene del cavo orale

- Gestione del circuito di ventilazione

- Controllo frequente della cuffia del tubo endotracheale (ogni turno)

-

Monitoraggio del paziente

Frequenza respiratoria, spo

- 2

Meccanica respiratoria

- Qualità e quantità delle secrezioni tracheobronchiali

- Circuito ventilatorio

- L’aspirazione tracheobronchiale è una procedura che

ASPIRAZIONE permette la rimozione delle secrezioni tracheobronchiali

TRACHEOBRONCHIAL inserendo un sondino di aspirazione attraverso naso/bocca

o protesi respiratoria (tubo o cannula) del paziente.

E Il diametro del sondino di aspirazione non deve essere

maggiore della metà del diametro interno del tubo o della

cannula.

Nel paziente intubato o tracheostomizzato le secrezioni prodotte dall’albero tracheobronchiale

(fisiologicamente o patologicamente) non riescono ad essere eliminate per la presenza del tubo e della

cuffia tracheale che alterano il fisiologico meccanismo della tosse.

Nel paziente non intubato la tecnica viene realizzata quando il paziente non tossisce in modo efficace (es.

coma, deficit muscolare, aumento eccessivo delle secrezioni).

Gli obiettivi dell’aspirazione tracheobronchiale sono:

Mantenere la pervietà delle vie aeree (liberandole dalle secrezioni)

- Migliorare gli scambi gassosi (o e co )

- 2 2

Prevenire le infezioni favorite dal ristagno delle secrezioni

- Prelievo di campioni per esami colturali

-

Non è definita una frequenza standardizzata con cui eseguire la manovra.

L’aspirazione tracheale non deve essere effettuata routinariamente ma SOLO quando necessario.

Per valutare la necessità di aspirare un paziente è necessario considerare i seguenti parametri:

Aumento della frequenza respiratoria, riduzione della spo

- 2

Meccanica ventilatoria (segni di ostruzione delle vie aeree)

- Tosse frequente e protratta

- Presenza di secrezioni nel tubo endotracheale

- Presenza di rumori polmonari (gorgoglii, ronchi, rumori umidi)

-

La manovra deve essere eseguita in asepsi; la durata della manovra dovrebbe durare meno di 15 sec

per prevenire le complicanze. L’aspirazione può essere eseguita con il sistema:

A CIRCUITO APERTO : deconnessione del circuito ventilatorio dal paziente e introduzione di un

• sondino di aspirazione (sterile) attraverso la protesi respiratoria. È raccomandata una fase di pre-

ossigenazione prima della manovra per evitar ipossia da aspirazione dell’O .

2

A CHIUSO: utilizzo di un sondino riutilizzabile protetto da una guaina flessibile che

CIRCUITO

• permette ripetute aspirazioni senza mai deconnettere il circuito di respirazione.

NB: la pressione di aspirazione non deve mai essere inferiore a -150 mm Hg per evitare traumi, ipossia e

atelectasie.

SISTEMA A CIRCUITO CHIUSO SISTEMA A CIRCUITO APERTO

Riduzione dell’aspirazione di O dalle vie aeree con Basso costo dei sondini di aspirazione

2

riduzione dell’ipossia Assenza di prove che dimostrino l’aumento

Esecuzione della manovra in poco tempo dell’incidenza di infezioni aprendo il circuito

Mantenimento di una pressurizzazione del circuito ventilatorio

ventilatorio Richiede maggior tempo di esecuzione della

Riduzione della contaminazione ambientale e manovra

degli operatori Aspirazione di o dalle vie aeree con aumentato

2

Assenza di prove che dimostrino l’efficacia del rischio di ipossia rispetto al circuito chiuso

circuito chiuso nel ridurre l’incidenza di infezioni Aumento della contaminazione ambientale e degli

polmonari operatori

Elevato costo dei circuiti

MODALITA’

Materiale occorrente:

Aspiratore con manometro (aspirazione max -150 mmhg)

- Sondini di aspirazione (sistema circuito aperto)

- Circuito chiuso di aspirazione

- Guanti sterili (solo sistema aperto)

- Fonte ossigeno e materiale per ventilazione

- Sistema di monitoraggio

- Acqua per risciacquo del sistema di aspirazione

-

Monitoraggio del paziente:

SpO - FC - PA

- 2

Complicanze:

Ipossia

- Turbe del ritmo cardiaco, stimolazione vagale

- Broncospasmo, collasso alveolare

- Traumatismo della mucosa

- Aumento PIC

-

UMIDIFICAZIONE DELLE VIE AEREE

L’umidificazione delle vie aeree consiste nell’aumento della concentrazione di acqua e nel riscaldamento

dell’aria inspirata dal paziente proveniente dal respiratore (aria secca, filtrata)

Nel paziente intubato o tracheostomizzato l’aria accede direttamente alle vie respiratorie inferiori

bypassando naso e bocca che sono responsabili della fisiologica umidificazione e riscaldamento dell’aria

inspirata. L’obiettivo principale è mantenere fluide le secrezioni tracheobronchiali.

È stato dimostrato un danno alla mucosa respiratoria già dopo 3 ore di ventilazione con gas secchi.

Esistono due tecniche per umidificare e riscaldare l’aria inspirata:

UMIDIFICAZIONE PASSIVA: attraverso l’utilizzo di filtri HME (Heat and Moisture Exchangers) posti

• tra circuito ventilatorio e paziente; hanno la capacità di trattenere calore e umidità dell’aria

espirata dal paziente per cederli all’’aria inspirata dal paziente nel successivo respiro; garantisce

T 32°C e umidità 90-95%.

: l’aria inspirata passa attraverso un umidificatore che ne aumenta

UMIDIFICAZIONE ATTIVA

• temperatura e umidità in base a valori preimpostati.

Il filtro HME è composto da una componente igroscopica (nel disegno in rosso) a

contatto con il tubo o la cannula e da una igrofobica (in azzurro) a contatto con il

circuito di ventilazione.

Durante la fase espiratoria calore e vapore acqueo vengono intrappolati nella parte

igroscopica e restituiti al paziente nell’inspirazione successiva.

POLMONITI ASSOCIATE AL VENTILATORE (VAP)

L a polmonite associata al ventilatore (VAP) è una polmonite che si verifica nel

periodo che va da 48 ore dopo

l’intubazione tracheale fino alle 48 ore successive all’estubazione.

Lo sviluppo della VAP comporta un incremento dei giorni di ventilazione meccanica,

della durata della degenza in TI, della mortalità e delle spese sanitarie.

La mortalità associata a polmonite nosocomiale tra i pazienti degenti in Terapia Intensiva è del 27%.

I tre principali meccanismi che portano allo sviluppo di una VAP sono:

1. Microaspirazione di secrezioni dell’orofaringe

2. Colonizzazione delle vie aeree da batteri presente nel primo tratto gastrointestinale

3. Contaminazione da parte di apparecchiature riutilizzabili infette

STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE VAP

1. Utilizzare la ventilazione non invasiva quando possibile

2. Ridurre il più possibile i giorni di ventilazione invasiva

3. Mantenere la testata del letto del paziente sollevata (30-45°) per prevenire l’aspirazione di

secrezioni gastro-esofagee

4. Accurata igiene del cavo orale con antisettico (clorexidina 0.12% x 3)

5. Aspirare le secrezioni sovraglottiche prima dell’estubazione e le secrezioni sopra la cuffia durante

il periodo di intubazione

6. Controllare la pressione della cuffia del tet almeno 1 volta per turno

7. Preferire l’intubazione orotracheale per ridurre l’incidenza di sinusiti

8. Rimuovere frequentemente le condense presenti nel circuito di ventilazione

9. Effettuare una corretta disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature riutilizzabili

Introduzione di una cannula tracheostomica

TRACHEOTOMIA/TRACHEOSTO all’interno della trachea, al di sotto della

MIA laringe e delle corde vocali, solitamente a

livello del 2°-3° anello tracheale.

OBIETTIVI:

Realizzare una connessione tra vie aeree inferiori e ambiente

- superando eventuali ostacoli a livello del cavo orale, della faringe o

della laringe

Ridurre lo spazio morto anatomico (da 150 ml a 50 ml circa)

- Consentire una adeguata toilette tracheobronchiale

- Separare in modo netto le vie aeree dalle vie digestive

- Consentire una ventilazione meccanica di lunga durata (malattie

- neuromuscolari, bpco)

Evitare il traumatismo della laringe dovuto al tubo endotracheale

- Permettere la ripresa dell’alimentazione per via orale

- Permettere la ripresa della fonazione

-

TRACHEOTOMIA

URGENZA/EMERGENZA : paziente in insufficienza

 IN

respiratoria acuta e impossibilit&agrav