Infermieristica in area critica

STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE VAP

1. Utilizzare la ventilazione non invasiva quando possibile

2. Ridurre il più possibile i giorni di ventilazione invasiva

3. Mantenere la testata del letto del paziente sollevata (30-45°) per prevenire l’aspirazione di secrezioni gastro-esofagee

4. Accurata igiene del cavo orale con antisettico (clorexidina 0.12% x 3)

5. Aspirare le secrezioni sovraglottiche prima dell’estubazione e le secrezioni sopra la cuffia durante il periodo di intubazione

6. Controllare la pressione della cuffia del tubo almeno 1 volta per turno

7. Preferire l’intubazione orotracheale per ridurre l’incidenza di sinusiti

8. Rimuovere frequentemente le condense presenti nel circuito di ventilazione

9. Effettuare una corretta disinfezione e sterilizzazione delle apparecchiature riutilizzabili

Introduzione di una cannula tracheostomica all’interno della trachea, al di sotto della laringe e delle corde vocali, solitamente

1. alivello del 2°-3° anello tracheale.

OBBIETTIVI:

• Realizzare una connessione tra vie aeree inferiori e ambiente- superando eventuali ostacoli a livello del cavo orale, della faringe o della laringe
• Ridurre lo spazio morto anatomico (da 150 ml a 50 ml circa)
• Consentire una adeguata toilette tracheobronchiale
• Separare in modo netto le vie aeree dalle vie digestive
• Consentire una ventilazione meccanica di lunga durata (malattie neuromuscolari, bpco)
• Evitare il traumatismo della laringe dovuto al tubo endotracheale
• Permettere la ripresa dell'alimentazione per via orale
• Permettere la ripresa della fonazione

TRACHEOTOMIA

URGENZA/EMERGENZA :

paziente in insufficienza respiratoria acuta e impossibilità di intubazione tracheale per via orale o nasale (es. trauma facciale, edema della glottide); la procedura in urgenza/emergenza è caratterizzata da un elevato numero di complicanze (es. emorragie, ipossia, esiti neurologici post-anossici)

ELEZIONE :

paziente

già intubato per via oro-tracheale o naso-tracheale; procedura IN programmata per tempo (si riducono rischi e complicanze) CHIRURGICA: viene incisa la cute e quindi la trachea e viene introdotta la cannula tracheostomica attraverso l'incisione; vengono quindi suturati cute e sottocute circostanti la cannula PERCUTANEA: è una variante più recente rispetto alla tracheotomia chirurgica; nasce in ambito rianimatorio e viene solitamente eseguita al letto del paziente in Terapia Intensiva. Viene utilizzato un broncoscopio per la visualizzazione delle vie aeree in modo da guidare le fasi della procedura e assicurare la sicurezza dell'intervento. Esistono diverse tecniche (es. Fantoni, Ciaglia, Griggs) che si differenziano principalmente per il dilatatore tracheale utilizzato. MODALITÀ:

1. Preparazione del materiale
2. Posizionamento del paziente utilizzando un pilet al di sotto delle spalle
3. Valutazione dei punti di repere
4. Disinfezione della cute del paziente

sito di puntura

Preparazione del campo sterile

Puntura tracheale a livello del 1°-2° o 2°-3° anello tracheale; la siringa con fisiologica permette di capire quando l'ago si trova nel lume tracheale (aspirazione di aria)

Visione broncoscopica del lume tracheale dopo puntura

Introduzione della guida dall'ago (tecnica seldinger)

Dilatazione tracheale

Dilatazione tracheale

Posizionamento della cannula tracheostomica

Controllo emostasi interna attraverso controllo fibroscopico e rimozione del tubo tracheale

Collegamento del paziente al ventilatore

COMPLICANZE

IMMEDIATE

PRECOCI

TARDIVE

Emorragia

Sanguinamento dallo stoma

Ostruzione da secrezioni (umidificazione delle vie aeree, detersione routinaria della contro-cannula)

Pneumotorace – pneumomediastino

Enfisema sottocutaneo

Granuloma peristomale (trattamento topico)

Perforazione pars membranacea

Decannulazione accidentale

con nitrato

d'argento o elettrocoagulazione) Rottura cartilagine cricoidea Ostruzione della cannula Rimozione accidentale della cannula Ipossia Infezione della ferita/stoma (fissaggio efficace, informazione al paziente e/o al caregiver) Malposizionamento della cannula Infezioni respiratorie e dello stoma (medicazione dello stoma, cura del circuito ventilatorio e dei filtri) Fistola tracheo-esofagea (attenzione alla pressione della cuffia) Stenosi laringea (post rimozione della cannula) ASSISTENZA AL PAZIENTE UMIDIFICAZIONE: l'utilizzo di un filtro HME è spesso sufficiente a garantire l'adeguata umidificazione dei gas inspirati. Molti pazienti trovano beneficio dalla nebulizzazione intermittente di soluzione salina (0.9-5%) adattando la concentrazione alla tipologia di secrezioni del paziente. MANAGEMENT della CUFFIA: effettuare controllo frequente (1 volta per turno) della pressione della cuffia che va mantenuta tra i 20 e i 25 mm Hg (mai > 34 mm Hg). ASPIRAZIONE: utilizzarel'aspirazione è solo per i pazienti che non riescono ad espettorare dalla cannula; prima della aspirazione pre-ossigenare il paziente (30-60 sec) e assicurarsi che non abbia una cannula fenestrata. CONTRO-CANNULA: la contro-cannula dovrebbe essere utilizzata per tutti i pazienti non ventilati. Deve essere garantita la pulizia quotidiana e accurata della contro-cannula con soluzione fisiologica sterile. IGIENE ORALE: viene raccomandata la valutazione routinaria del cavo orale del paziente. L'igiene orale, con spazzolamento dei denti se possibile, deve essere effettuata due volte al giorno. L'utilizzo di colluttoria a base di Clorexidina riduce l'incidenza di infezioni polmonari. FISSAGGIO: la cannula tracheostomica deve essere fissata al collo del paziente attraverso idonei mezzi di ancoraggio (fascetta) al fine di evitare la rimozione accidentale durante la tosse o la mobilizzazione del paziente. Tra il dispositivo e la cute devono passare due dita circa. MEDICAZIONE: la

La medicazione della tracheostomia nel primo postoperatorio va eseguita con tecnica sterile, detergendo con soluzione fisiologica e disinfettando con iodopovidone. Una volta stabilizzato lo stoma, deve essere trattata come tutte le stomie chiuse: detersione con soluzione fisiologica, mantenimento della cute peristomale asciutta. La medicazione di chiusura può essere eseguita con garze o medicazioni in poliuretano (es. Allevyn Tracheostomy®) in funzione al tipo di cute e secrezioni peristomali, da sostituire almeno una volta al giorno o a.b.

Per quanto riguarda la fonazione, la perdita della capacità di parlare è la più grande fonte di disagio del paziente tracheotomizzato. Per permettere la fonazione, deve essere mantenuto almeno in parte il passaggio dell'aria espirata attraverso le corde vocali. A questo scopo sono disponibili cannule speciali che dirigono l'aria sopra le corde vocali indipendentemente dal ciclo ventilatorio. In alternativa, è possibile sgonfiare la cuffia e occludere,

In fase espiratoria, la cannula permette l'espirazione attraverso le corde vocali. Con questi sistemi il 75% dei soggetti riesce a parlare.

NB: per i pazienti che non possono utilizzare la cannula fonatoria DEVE essere previsto un supporto specialistico per l'apprendimento di tecniche comunicative alternative (lettura labbra, gesti, ...).

DEGLUTIZIONE: altra importante fonte di frustrazione è rappresentata dalla difficoltà nella deglutizione e alimentazione per os. Iniziare sempre gradualmente accertando prima la deglutizione di piccoli sorsi di acqua con al cuffia completamente sgonfia; valutare se si presentano tosse, desaturazione e altri segni di aspirazione. Se il paziente è in grado di deglutire efficacemente potrà gradualmente riprendere una dieta personalizzata per os. Durante i pasti è consigliata una leggera sovra-cuffiatura della cannula per limitare il rischio di aspirazione.

SVEZZAMENTOSe la tracheostomia non è

Il paziente riprende una respirazione efficace è possibile e consigliata la chiusura dello stoma dopo completa ripresa dell'autonomia respiratoria. Gli steps che permettono di giungere allo svezzamento completo sono:

1. Sgonfiaggio permanente della cuffia della cannula
2. Occlusione intermittente della cannula con tappo
3. Utilizzo di valvola fonatoria unidirezionale (in: cannula, esp: naso-bocca)
4. Decannulazione

La NIV (Non Invasive Ventilation) è una ventilazione meccanica che prevede l'utilizzo di presidi non invasivi per collegare il paziente al respiratore. Questi presidi rimangono quindi esterni alle vie aeree.

VANTAGGI:

• Vita il traumatismo diretto delle vie aeree
• Riduce il rischio di sviluppare polmoniti

SVANTAGGI:

• Non consente una elevata protezione delle vie aeree (dato che il presidio non entra in esse)
• Causa distensione gastrica e aumentato rischio
• Riduce le limitazioni funzionali come

di aspirazione

parlare, bere e mangiare

Facile applicazione e rimozione (dai 20 ai 120 secondi)

Necessità di pazienti coscienti e collaboranti

Miglior comfort del paziente

EFFICACIA DELLA NIV

È stata ampiamente dimostrata l'efficacia della NIV, da iniziare già in contesto extraospedaliero, per il trattamento dell'EPA.

Diverse metanalisi e altri RCTs ne hanno dimostrato l'efficacia nel ridurre la mortalità e la necessità di intubazione tracheale.

È stata confermata l'efficacia della NIV nel trattamento di insufficienze respiratorie acute in pazienti con EPA, riacutizzazioni di BPCO e insufficienza respiratoria in pazienti immunodepressi.

L'efficacia della NIV nel paziente con riacutizzazione di BPCO, nella riduzione delle intubazioni tracheali, ricoveri in Terapia Intensiva e mortalità è stata confermata da molti studi clinici; i risultati degli studi condotti concludono

1. con il raccomandare l'inizio della NIV nel paziente con BPCO ai primi segni di insufficienza respiratoria.
2. L'associazione della NIV alle cure mediche standard è un intervento terapeutico di documentata efficacia nel trattamento del paziente con EPA cardiogeno.
3. L'efficacia della NIV nel trattamento di pazienti con insufficienza respiratoria acuta secondaria a male asmatico rimane controverso; sono necessari ulteriori studi per determinare il ruolo della NIV in questi pazienti.

LE INTERFACCE PER NIV

I presidi utilizzati per eseguire un trattamento NIV sono:

• Maschere nasali
• Maschere naso-bocca
• Maschere faciali
• Caschi

MASCHERE NASALI E NASO-BOCCA

Le maschere vengono fissate al viso del paziente grazie a cinghie in gomma o tessuto posizionate dietro la nuca del paziente e collegate all'apparecchio di ventilazione non invasiva.