Infermieristica criticità

Inf. clinicacritica 1

Introduzione

Cosa è per voi l’area critica?

• Presenza di paziente critico
• Paziente con deterioramento veloce
• Presa di decisioni in tempi rapidi
• Monitoraggio 24 ore su 24
• Contesto più clinico e meno assistenziale
• Rapporto infermiere/paziente elevato
• Personale qualificato con formazione avanzata
• Attrezzature/tecnologia
• Forte impatto emotivo
• Complessità gestionale

Area critica: qualunque struttura/servizio, personale qualificato, attrezzature/risorse adeguate: pazienti in condizioni di rischio per la vita. Può essere l'UTI, ma anche i reparti generali.

Il paziente instabile

• Critico: insufficienza acuta di uno o più organi: aumentato rischio per la stabilità/vita del paziente (necessità di osservazione continua);
• Intensivo: richiede un elevato grado di assistenza (necessità di continuità assistenziale);
• Urgente: necessità di presa incarico non immediata ma neanche ritardata;
• Emergente: necessità di presa di decisione tempestiva.

Unità di terapia intensiva

Area logisticamente definita, con personale qualificato e attrezzature adeguate, dove i pazienti (in condizioni critiche) sono monitorati e in trattamento 24 ore su 24. Il rapporto pazienti/infermieri è basso (1/2, 1/3). Elevato utilizzo di tecnologia.

Metodo di accertamento in terapia intensiva

• A - : Air way;
• B - : Breathing;
• C - : Circulation;
• D - : Disability;
• E - : Exposure.

Utile perché:

• Fornisce trattamenti salvavita sicuri;
• Dividere situazioni cliniche molto complesse in parti più maneggevoli ed elementari;
• Costruire un algoritmo di accertamento e trattamento;
• Stabilire approcci di situazioni comuni;
• Comprare tempo per fare diagnosi e definire il trattamento;

Indicatori di instabilità

Indicatori di instabilità l’esito clinico delle malattie acute:

• Riconoscimento della gravità;
• Tempestività;
• Appropriatezza d’intervento (che cosa e dove);

Necessità di sistemi di allarme, Early Warning Scores (EWS) NEWS

Il NEWS deve essere utilizzato per migliorare:

• La valutazione degli stati acuti di malattia;
• La sorveglianza dei possibili peggioramenti;
• La tempestività e l’appropriatezza del trattamento.

Quindi la NEWS serve per una valutazione precoce per individuare il rischio di peggioramento. I parametri presi in considerazione sono:

• Livello di coscienza;
• Frequenza respiratoria;
• SatO2;
• Temperatura corporea;
• Pressione arteriosa sistolica;
• Frequenza cardiaca;
• Utilizzo di ossigeno supplementare;

La NEWS dev'essere utilizzata in aggiunta alla valutazione clinica del paziente, in quanto essa non è un sostituto della valutazione clinica.

Risposta clinica al punteggio della NEWS

In altre parole:

• Nessun rischio (0): monitoraggio minimo ogni 12h
• Basso rischio (1 - 4): necessità di aumentare i controlli, monitoraggio minimo ogni 4-6h; il personale infermieristico decide il livello di allerta necessario;
• Medio rischio (5-6, oppure con un parametro dal valore di 3): necessità urgente di valutazione medica per interpretare quanto sta succedendo, monitoraggio almeno ogni ora; il livello assistenziale dev'essere adeguato alla gravità clinica;
• Alto rischio (maggiore o uguale a 7): emergenza, necessità di monitoraggio continuo; preso in considerazione il trasferimento in contesto intensivo/sub-intensivo;

NB! I valori estremi di ciascun parametro (sia in rialzo che in ribasso) non possono essere ignorati e richiedono una valutazione clinica urgente.

L'outcome degli strumenti di valutazione è migliorato da:

• Frequenza documentazione;
• Comprensione dei parametri vitali;
• Frequenza della rivalutazione dei pazienti;
• Revisione medica.

La rilevazione e la gestione di deterioramento nei pazienti dei reparti generali è un processo molto complesso, influenzato da più fattori, quali:

• Valutazione immediata;
• Risposta tempestiva;
• Risposta competente.

Criteri di chiamata del MET (medical emergency team)

• Vie aeree - A rischio; Tutti gli arresti respiratori;
• Respirazione - Frequenza respiratoria < 5 atti/min; Frequenza respiratoria > 36 atti/min; Tutti gli arresti cardiaci; Frequenza del polso < 40 battiti/min;
• Circolazione - Frequenza del polso > 140 battiti/min; Pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg; Calo improvviso nel livello di coscienza;
• Neurologia - Diminuzione del GCS > 2 punti; Convulsioni ripetute o prolungate;
• Altro - Qualunque altro motivo di preoccupazione che non rientra nei criteri precedenti;

A: Airway

A: Airway: valuto anche la coscienza, questo mi serve per capire se il paziente è in grado di proteggere le vie aeree.

Interventi in Airway

• Garantire la pervietà delle vie aeree: intubazione tracheale se paziente GCS < 8; prevedere un'adeguata umidificazione e riscaldamento dei gas inspirati; FKT respiratoria; Valutare le secrezioni: colore, densità, quantità;
• Mantenere efficienti scambi gassosi: garantire buona saturazione arteriosa di emoglobina, un valore di CO2 vicino alla norma; garantire, appena le condizioni cliniche lo consentono, un precoce drenaggio posturale;
• Evidenziare precocemente il peggioramento della funzionalità respiratoria: valutazione tramite Rx torace; Monitoraggio dei parametri respiratori (volumi, FR, SpO2, EtCO2, EGA, colorito, auscultazione, profondità, caratteri del respiro); Monitoraggio dei valori di PVC (se aumenta - edema polmonare per congestione del piccolo circolo);

Gestione delle vie aeree

Bisogna agire su due fattori: garantire la pervietà e allo stesso tempo proteggere dal rischio di aspirazione, attraverso:

• Iper-estensione del capo (esclusi danni cervicali): allineare bocca e orofaringe per facilitare l'ingresso dell'aria, alzando il mento verso l'alto: così si previene la caduta all'indietro della lingua, garantendo l'apertura del canale. È importante prima escludere danni cervicali poiché iperestendendo il collo si può dare luogo o peggiorare una lesione cervicale;
• Cannula orofaringea: chiamata anche cannula di Mayo, è un presidio sopraglottico rigido che permette il passaggio d'aria e mantiene la lingua in posizione. È rigida e si mantiene pervia anche se il paziente serra la bocca (a volte può essere utilizzata anche per mantenere un’apertura, seppur minima dei denti). Arriva nel retrofaringe, non si inserisce nella trachea quindi non si può definire come presidio da ventilazione. Ne esistono diverse misure e tipi, che vanno scelti in base all’anatomia del paziente. Non c’è inoltre il rischio che venga inghiottita perché è slargata alla fine.
• Attenzione perché può stimolare il vomito e causare un’ab ingestis (nei pazienti incoscienti non dovrebbe provocarlo per mancata sensibilità, ma in quelli soporosi potrebbe e dunque è meglio valutare).
• NB: per misurare la lunghezza giusta va appoggiata sulla guancia, la parte posteriore deve arrivare ad altezza del lobo;
• Cannula nasofaringea: nelle situazioni in cui il paziente non può aprire la bocca, perché ha una crisi convulsiva accentuata, viene utilizzata tale tipo di cannula, poiché permette di bypassare l’ostruzione delle vie aeree data dalla lingua e ossigenare da solo o assistito, è più tollerata dal paziente. Rischio di sanguinamento nasale o di dislocamento;
• Protrusione mandibolare: sollevare meccanicamente la mandibola, disarticolandola. È una manovra dolorosa;
• Posizione laterale di sicurezza nel paziente incosciente a rischio di vomito (previene l'aspirazione);
• Aspirazione delle secrezioni: rimuove l'ostacolo che può dare anche rischio di ab ingestis (es. vomito);
• Intubazione*: è una gestione delle vie aeree invasiva, consiste nel posizionamento di un tubo che permette una connessione fra l'esterno e l'interno delle vie aeree, bypassando tutte le vie aeree superiori. Può avere diverse vie di accesso (naso, bocca, tracheostomia). Nel caso dell'accesso oro/nasale, il tubo si fermerà poco prima della trachea (1 cm); l'intubazione permette:

• Pervietà delle vie aeree anche in caso di edema della glottide mantiene le vie aeree aperte;
• Protezione dall’inalazione grazie alla cuffia che permette, in caso di vomito, che il materiale gastrico non vada nelle basse vie aeree;
• Controllo preciso della ventilazione in termini di volume e di pressione;
• Monitoraggio dei gas espirati; l’aria non può passare nello stomaco come con la ventilazione con maschera;
• Somministrazione di farmaci somministrazione di farmaci; il paziente intubato deve essere analgo-sedato e curarizzato.
• Mallampati: valutazione della possibilità di intubare; valutazione della possibilità di intubare;
• Tracheotomia/stomia: incisione della trachea cervicale seguita da posizionamento di una cannula/ anastomosi permanente della trachea alla cute; garantisce tutto ciò che è garantito dall'intubazione, ma con delle migliorie:

• Non c’è un tubo che dà fastidio;
• Facile svezzamento;
• Il paziente può parlare.

Ricorda! L’ipoglicemia marcata può dare respiro russante, cioè il paziente riesce a respirare, ma la lingua crea questo “russante”, quindi risulta essere fastidioso;

Differenza tubo endotracheale e maschera laringea

• Il tubo endotracheale: è un tubo di materiale plastico che viene inserito in trachea, oltrepassa le corde vocali e si angola sotto di esse attraverso un palloncino, il quale viene gonfiato dall'esterno tramite un'iniezione d'aria in un apposito condotto che sporge all'esterno, in modo da aderire perfettamente alla parete trachea, in questo caso si dice che il tubo è cuffiato. Garantisce un’ottima protezione delle vie aeree.
• La maschera laringea: è una maschera che viene introdotta sgonfia e si posiziona davanti alla laringe; evita il traumatismo provocato dal tubo endotracheale e consente anche il respiro spontaneo oltre ad una buona ventilazione. Non offre alcuna protezione dal rigurgito, ed anzi può essere provocato dalla manovra di inserimento; dotata di cuffia sovraglottico, tale dispositivo non oltrepassa le corde vocali, però vi è la protezione delle vie aeree;

B: Breathing

Cosa valutiamo?

• Frequenza respiratoria
• Apnee
• Saturazione
• Simmetria
• Presenza di ossigeno
• Utilizzo dei muscoli accessori
• Ampiezza del respiro (qualità)
• Presenza di secrezioni
• Auscultazione (dagli apici alle basi) rumori, rantoli, crepitii
• Presenza di cianosi
• Se il respiro è spontaneo o ha bisogno di supporto
• Valutazione tempo parola

Valutazione Opacs

Per aiutarci ad esplodere la valutazione del paziente nell’ambito respiratorio esiste un acronimo che ci può aiutare nella guida e può essere utilizzato in tutti i tipi di pazienti: OPACS, significa:

• O: Osservo il torace, guardo come si espande, se utilizza i muscoli accessori, è prevalentemente diaframmatico, presenza di un tempo limitato di parola, se fa fatica a rispondere alle domande, presenza di simmetria toracica, presenza di cianosi;
• P: Palpazione/percussione per valutare se il paziente possiede liquido, aria, potrebbe essere enfisema sottocutaneo (sento come se ci fosse presenza di neve), presenza di fratture costali, il paziente avverte dolore;
• A: Ausculto;
• C: Conto: frequenza respiratoria;
• S: Saturimetria;

Monitoraggio respiratorio in area critica

• Esame obiettivo - Osservo, palpo, ausculto, conto la frequenza respiratoria;
• Esami di laboratorio - EGA;
• Dinamica respiratoria (ventilatore es. Tidal Volume, monitoraggio lavoro respiratorio);
• Monitoraggio strumentale - SpO2, EtCO2 (scambi gassosi, ossigenazione);

Pulsosimmetria

La pulsosimmetria è una metodica non invasiva che permette il monitoraggio continuo della saturazione arteriosa:

• Valuta la percentuale di Hb coniugata sia con l’ossigeno che con altri gas; i dati sono valutati in percentuale e si cerca di mantenerla > del 90%;
• La tecnica utilizza la spettrofotometria; la sede di valutazione è cutanea, sul letto ungueale e sul lobo dell’orecchio; saturazione periferica;
• La lettura può essere falsata nel caso in cui il saturimetro o la cute siano freddi;
• Capta anche la FC attraverso l’onda della saturazione che rappresenta anche il ciclo del cuore (sistole-diastole);

Attendibilità del saturimetro

È uno strumento semplice e di facile utilizzo, ma possiede alcuni limiti:

• Risultato influenzato da mal posizionamento del rilevatore, fenomeni di ipotensione e vasocostrizione periferica (l’onda del saturimetro è data dalla pressione sistolica, che permette al sangue di raggiungere i capillari arteriosi);
• Curva di dissociazione della Hb;
• Esistono altre tipologie di Hb (Metaemoglobina e Carbossiemoglobina);
• Non monitorizza l’iperossia (l’aumento dell’ossigeno nel sangue), può essere valutata solo attraverso l’EGA (PaO2);
• Non esclude altre alterazioni ventilatorie (ipercapnia, ipo o iperventilazioni);
• Anemia grave SpO2 potrebbe essere alterata;
• Ipoperfusione periferica, quindi anche in questo caso la saturimetria potrebbe essere alterata;
• Valori < 70%;
• Fare attenzione a luci ambientali, smalto;

Curva di dissociazione dell’emoglobina

La curva di dissociazione dell’emoglobina valuta la saturazione in % in relazione alla PaO2 in mmHg. Se ci sono valori di saturazione >60% la curva sale di poco, ma il valore della PaO2 aumenta vertiginosamente questo significa che anche con un valore di PaO2 valido può corrispondere ad un valore di saturazione di 80%:

• SpO2 97% = PaO2 97 mmHg Normale
• SpO2 90% = PaO2 60 mmHg Situazione critica
• SpO2 80% = PaO2 45 mmHg Ipossiemia grave

Interventi in Breathing

Obiettivo: migliorare il livello di PaO2 per prevenire l’ipossia tissutale;

Ossigenoterapia

L’utilizzo dell’ossigeno terapia serve per migliorare la pressione dell’ossigeno a livello arterioso per prevenire l’ipossiemia e quindi l’instaurarsi di ipossia tissutale. L’ossigeno terapia deve essere iniziata ogni qual volta che i valori di PaO2 scendono al di sotto di 60mmHg che respira spontaneamente al 21%.

Fare attenzione ai fenomeni di ipercapnia (aumento di O2 inspirato aumenta l’ossigeno nel sangue, con riduzione della ventilazione alveolare);

Cause di mancato successo della O2 terapia:

• Flussi non corretti
• Mal-posizionamento della maschera
• Grave ipoventilazione
• Ingombro delle vie aeree
• Grave shunt polmonare
• Grave embolia polmonare

Dispositivi

• Maschera di Venturi, cannula nasale;
• NIV
• VMI

Tossicità dell’ossigeno

I pericoli derivano dalle concentrazioni elevate e dalla durata dell’esposizione; quindi, l’ossigeno risulta essere tossico se somministrato a valori > al 60% per oltre 24h;

A livello polmonare:

• Riduzione attività muco ciliare;
• Riduzione attività macrofagica;
• Inibisce la risposta ventilatoria alla ipossiemia nei pazienti ipercapnici;

A livello extrapolmonare:

• Vasocostrizione sistemica;
• Riduce l’eritropoiesi;
• Riduce la portata cardiaca;

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