Infermieristica chirurgica specialistica

Infermieristica chirurgica: approccio assistenziale al paziente sottoposto a sternotomia

Incisione sternotomica

Vado ad incidere lo sterno. Lo sterno viene poi richiuso con punti di acciaio. Gli interventi che prevedono questo tipo di accesso includono:

• Interventi sulle valvole
• Interventi su arco aortico
• By-pass aorto-coronarico
• Cardiopatie congenite
• Trapianto cardiaco
• Mediastiniti

Fase preoperatoria

La preparazione all’intervento è uguale a tutti gli altri interventi. L’informazione accurata preoperatoria è invece fondamentale poiché aiuta paziente e famiglia a ridurre l’ansia che spesso accompagna un intervento cardiochirurgico.

Valutazione cardiovascolare

Si considera la presenza di dolore, dispnea, tosse, emottisi, sincope, palpitazioni, cefalea, ascite o dolori addominali, edema o aumento del peso corporeo, fatica, debolezza, astenia, insufficienza cardiaca destra. In ordine di priorità si eseguono ECG ed RX torace, in seguito l’ecocardio.

Le coronarie

Nascono dall’aorta e dal tronco comune si dividono. Questo è rilevante soprattutto per interventi di by-pass aortico.

Intervento di by-pass aortico

Procedura indicata per:

• Fallimento interventi coronarici percutanei (PCI)
• Occlusione di un’arteria coronaria in corso di cateterismo
• Quando PCI non può essere attuato
• Paziente con shock cardiogeno o in associazione con difetto del setto interventricolare o rottura di un muscolo papillare

Il by-pass può essere eseguito con vena (vena grande safena) o con arteria (arteria mammaria interna o arteria radiale). Circa il 50% dei by-pass resta aperto per almeno 5 anni, il 90% con by-pass arterioso. Il by-pass arterioso è più duraturo perché l’arteria è più elastica e resistente. La pressione arteriosa deve mantenere un valore tendenzialmente alto per permettere un flusso nel by-pass venoso, essendo la vena non elastica. Mentre nel by-pass arterioso è meno rilevante. La pressione indicativamente va mantenuta sopra i 100 (la sistolica).

Malattia valvolare

Alterazione della funzione di una delle 4 valvole cardiache, può essere legata a una serie di processi infiammatori, degenerativi o infettivi. Le valvole coinvolte possono essere:

• Valvola mitrale
• Valvola aortica
• Valvola tricuspide
• Valvola polmonare

Quando vi è insufficienza mitralica bisogna valutare il grado di tenuta residuo. Se il rigurgito inizia ad essere importante bisogna valutare un intervento.

Stenosi e insufficienza mitralica

Le cuspidi o foglietti valvolari si inspessiscono e si fondono tra loro negli angoli in cui si toccano (stenosi). Se la valvola non si chiude correttamente, una quantità di sangue refluisce (insufficienza).

Effetti della stenosi e insufficienza mitralica

• Dilatazione atrio sinistro
• Dispnea, edema o congestione polmonare, aumento pressione venosa polmonare
• Aumento del ventricolo e dell’atrio destro
• Disfunzione ventricolare destra
• Turgore delle giugulari e aumento del fegato
• Ascite
• Edema periferico

Valvola aortica

Stenosi aortica = restringimento di grado variabile dell’orifizio aortico. Di origine reumatica, congenita o sclerotica. Insufficienza aortica = incompleta chiusura dei lembi.

Correzione chirurgica delle disfunzioni valvolari

Valvole da riparare o da sostituire.

• Protesi meccaniche: ottima durata, terapia anticoagulante
• Protesi biologiche: durata limitata, terapia anticoagulante in genere solo per 3 mesi (membrana pericardica, animali bovini, suini)

Dissezione aortica

Patologia vascolare ad insorgenza improvvisa. Lacerazione che crea una falsa via.

• Tipo A (aorta ascendente): emergenza chirurgica
• Tipo B (non coinvolgenti l’aorta ascendente)

Dolore toracico lancinante, irradiato, lipotimia, sincope. La doppia via esclude la via principale, le arterie che si diramano dall’aorta quindi non ricevono sangue. La dissezione di tipo A prende l’arteria ascendente e l’arco.

Trattamento chirurgico dissezione aortica

Sternotomia mediana in CEC, ipotermia profonda. Cannulazione arteriosa ascellare, femorale, aortica. Monitoraggio cerebrale. Resezione e sostituzione con protesi vascolare del tratto di aorta dissecata.

Valutazione del rapporto rischio/beneficio

• EuroSCORE = somma aritmetica dei valori additivi
• Basso rischio = <2
• Medio rischio = 3/5
• Alto rischio = > 6

Timing

• Urgenza
• Emergenza

Valutazione sistematica del rapporto rischio/beneficio

Età biologica/anagrafica. Sesso: Donne mortalità più alta rispetto agli uomini (ormonali, presenza maggiore di altri fattori di rischio come nefropatia, diabete). Razza: Tasso di mortalità maggiore in razza nera (maggior consumo di fumo, diabete mellito, scompenso cardiaco, IRC, fattori sociali).

Diabete mellito: cause multifattoriali, aumento delle complicanze post-operatorie (VAP, mediastinite settica).

Obesità: EPA, IRA, Infezione della ferita chirurgica. Insuf. renale cronica: correlazione tra cardiopatia e nefropatia maggiore turnover del calcio.

BPCO: insufficienza respiratoria acuta, VAP. Reinterventi: difficoltà di isolamento delle strutture cardiovascolari per aderenze, progressione della cardiopatia di base.

Cosa dire

Durata dell’intervento: Informare il paziente e i famigliari circa la durata dell’intervento (dalle 5 alle 7 ore). Rafforzare il concetto che la permanenza del paziente in sala operatoria non è sinonimo di complicanze.

Ferita chirurgica e drenaggio

• Incisione dello sterno e chiusura dello stesso con punti di sutura di acciaio che sono necessari a tenere uniti i due lembi di osso sternale.
• È consigliabile mantenere la posizione supina a letto per almeno 5 giorni per permettere all’osso dello sterno di saldarsi per evitare complicazioni infettive e chirurgiche della ferita.
• I drenaggi sono normalmente 2/3 tubi, posizionati nel torace che vanno rimossi, salvo complicazioni, nella seconda giornata post-operatoria.

Percorso post-operatorio

All’uscita della sala operatoria il paziente viene trasferito nell’unità di terapia intensiva cardiochirurgica, per le prime 24 ore, per essere sorvegliato, monitorizzato e risvegliato dall’anestesia in un ambiente protetto e in grado di gestire le emergenze che si possono riscontrare nelle primissime ore post-intervento. Dal giorno successivo, salvo complicanze, il paziente può essere trasferito nel reparto di degenza dove non necessita di monitoraggio invasivo e nel quale rimarrà in media 6 giorni.

Terapia domiciliare

Dalla prima giornata post-operatoria sarà necessario assumere ogni giorno una terapia anticoagulante o antiaggreganti piastrinici. I pazienti che si sottoporranno all’intervento di by-pass assumeranno la cardioaspirina giornalmente, anche a domicilio, per tutta la vita. Viceversa, i pazienti che saranno portatori di protesi meccaniche dovranno assumere la terapia anticoagulante (comunadin), sottoponendosi ai controlli ematici del tempo di protrombina, per la corretta dose terapeutica.

Controllo del dolore

Il paziente che ha subito sternotomia ha meno dolore di un paziente che ha subito toracotomia. Il paziente che ha eseguito toracotomia arriva in reparto con un cocktail che prosegue per 24/48 ore per il controllo del dolore. Spiegare e discutere i metodi per alleviare il dolore:

• Scelta della scala
• Quando sentirà più dolore (spostamenti, respiri profondi, tosse)
• Farmaci analgesici, oppioidi, tramadolo, morfina

Giorno dell'intervento

Prima di accompagnare il paziente in sala operatoria è IMPORTANTE avere:

• Consenso all’intervento chirurgico, all’anestesia, alla trasfusione di emoderivati e al trattamento dei dati personali
• Esami ematochimici aggiornati (emocromo, elettroliti e tempo di coagulazione)
• Elettrocardiogramma e radiografia del torace
• Emoderivati disponibili in emoteca. Il paziente può sanguinare molto durante l’intervento, necessita di emazie concentrate, plasma fresco e piastrine sempre a disposizione.

Fase intra operatoria

• Posizione supina
• Monitoraggio continuo della tc°
• Sterno aperto, sala operatoria fredda, cardioplegia e ipotermia indotta provocano un forte abbassamento della temperatura corporea
• Circolazione extra corporea
• Chiusura sterno con sutura acciaio
• Posizionamento elettrodi epicardici per pm esterno
• Trasferimento paziente in rianimazione

Circolazione extracorporea

Priming: cristalloidi o colloidi o emoderivati. Scoagulazione con eparina. ACT. Raffreddamento. Clampaggio aortico. Cardioplegia: arresto del cuore in diastole. Protamina.

Monitoraggio intraoperatorio

• ECG
• Pressione arteriosa invasiva
• Pressione venosa centrale (PVC)
• Controllo dell’ossigenazione e ventilazione
• Controllo della temperatura
• Ecocardiografia esofagea (TEE)

Ecocardia transesofagea viene utilizzata per visionare il cuore dalla parte posteriore.

Arrivo del paziente in terapia intensiva

• Tubo endotracheale
• SNG (serve per detendere lo stomaco, sondino a caduta)
• Sedato con Propofol
• CVC nel collo a 3 vie (in una via ha l’idratazione, nella seconda ha gli inotropi, nella terza, il monitoraggio della PVC)
• Ferita sternale, medicata con garza a piatto
• Drenaggi (da uno a 3)
• Pleurevac (sistema di raccolta del materiale dei vari drenaggi)
• Arti superiori: un cvp per arto, in uno la sedazione, nell’altro per eventuali idratazioni, trasfusioni ecc
• Catetere vescicale
• Arti inferiori: eventuale medicazione se prelievo di safena

Troviamo inoltre:

• Monitoraggio ECG
• Al polso arteria radiale incannulata oppure arteria femorale (una o l’altra o entrambe andranno in monitoraggio invasivo della PA)
• Saturimetro in sede

Ogni ora bisogna monitorare FC (dall’ECG), la PA, la StO₂, la PVC, le perdite dai drenaggi e la diuresi oraria. Dalla medicazione sternale partono piccoli cavi elettrici, agganciati alla parete esterna del cuore, pronti per essere agganciati, in caso di bradicardia, a un pacemaker esterno.

CEC e reazione infiammatoria sistemica

Danno miocardico: alterazione della perfusione, microemboli, disfunzione contrattile. Danno polmonare: danno da ischemia-emodiluizione, ridotta pressione oncotica. Danno renale: emolisi, microemboli. Danno cerebrale: organo più esposto a danno da CEC, ipoperfusione macro-micro emboli, edema.

Fase post operatoria