Infermieristica chirurgica

Il dolore e la sua gestione

Acuto Nocicettivo Superficiale Cronico Neuropatico Profondo Episodico o brekthrough pain Idiopatico Viscerale

Il dolore è indicatore della qualità dell'assistenza - un'adeguata gestione può prevenire:

• infezione della ferita chirurgica
• complicanze respiratorie e cardiovascolari
• delirium
• PONV (post-operative nausea and vomiting)
• percezione esperienza operatoria

Cosa determina il dolore: l'intervento, la persona, l'ambiente

Interventi:

• FANS - riduzione infiammazione tissutale (agiscono sulla trasduzione)
• Anestesia loco-regionale - inibizione segnali che arrivano al SNC (sulla trasmissione)
• Oppioidi - aumento degli impulsi inibitori midollari (sulla modulazione)
• Educazione pre-postoperatoria - prevenzione e gestione ansia (sulla percezione)

Timing del ciclo di valutazione/Trattamento/rivalutazione:

• Inizialmente ogni 15 minuti
• Ogni 1-2 ore quando l'intensità del dolore decresce
• Ogni 4-8 ore quando il dolore

è trattato e controllato Valutare prima e dopo la somministrazione Gestione dei fluidi

• Obiettivi della terapia idrica nel periop:
  • Ripristinare le perdite ematiche
  • Compensare il deficit di volume di liquidi
  • Mantenere l'equilibrio idroelettrolitico
• Interventi di gestione:
  • Riduzione della quantità di liquidi perioperatori somministrati
  • Scelta di miscele di cristalloidi e colloidi in boli per ridurre l'edema anche viscerale
  • Outcome sono influenzati dalla scelta dei liquidi che sono infusi
• Troppo pochi liquidi: calo pressione = vasocostrizione periferica per garantire la perfusione degli organi nobili = ridotta perfusione di altri organi e del sito chirurgico (es. colon) = guarigione imperfetta = ↑ rischio deiscenza
• Troppi liquidi: non per fondono bene le cellule per l'edema = bassa ossigenazione = guarigione imperfetta = ↑ rischio deiscenza
• Interventi assistenziali:
  • Controllo della velocità di infusione
  • Controllo del peso

Controllo del bilancio in intervento dichirurgia maggiore, lunga durata, pz cardiopatico o altre comorbidità, altri indicatori di eccesso di volume di liquidi

Parametri standard del bilancio idrico/24h

Entrate	Uscite
Liquidi (per os, SNG, e/v)	Urine
Cibo	Feci
Cute	Perspiratio sensibilis ed insensibilis
Acqua metabolica (o di ox)	Respiro
	Liquidi organici
	Vomito, drenaggi...

Se febbre: perdita aggiuntiva di 250 mL/24 h oppure 10 mL/h per ogni °C > ai 37°C

Risoluzione dell'ileus postoperatorio

Ileo fisiologico: cessazione della naturale azione propulsiva del tratto GI senza blocco meccanico → è normale sedura fino a 72 h. È causato da:

• Risposta neurogenica all'incisione cutanea ed alla manipolazione della anse intestinali
• Stato infiammatorio

• (citochine ed altri mediatori dell'infiammazione che dà la peristalsi)
• Risposta ormonale ed alterazioni dell'equilibrio idroelettrolitico5
• Somministrazione prolungata di oppioidi a scopo antalgico (> 2 h)

Risoluzione spontanea:

• Tra 12-24 h intestino tenue
• 24-48 h stomaco
• Tra la III-V gg postop colon

Se dura più di 72 h → ileo paralitico: patologia

Ileo fisiologico (<72 h) Ileo paralitico (>72 h)

• Non nausea e vomito Nausea e spesso vomito
• Gas = alvo aperto Non rumori addominali
• Non dolore Dolore
• Buona tolleranza a cibi e liquidi Inappetenza
• Addome gonfio e pieno di liquidi all'auscultazione

Pz a rischio:

• Con trauma addominale o chirurgia colo rettale con manipolazione diretta delle anse
• Con chirurgia ortopedica da protesi d'anca o ginocchio, ginecologica, spinale, genito-urinaria
• Terapia antalgica con oppioidi > 2 h
• Anziani con comorbidità (ed i farmaci legati)
• Con alterazioni dell'equilibrio

idroelettrolitico

Stipsi cronica

Uso SNG

Digiuno preoperatorio

Strategie per favorire la ripresa della peristalsi:

• Approccio Fast Track o ERAS
• ↓ uso morfina, meglio ↑ FANS
• Uso di catetere peridurale per somministrazione analgesici non oppioidi

Interventi:

• Limitazione SNG (solo in pz con nausea e vomito o distensione addominale)
• Alimentazione precoce
• Idratazione intraop controllata
• Uso di chewing-gum per 5-30 min per 3-4 volte/die

Il paziente sottoposto ad intervento intestinale

Colon = essiccatore di feci → assorbe elettroliti disciolti nell’acqua.

Le operazioni del colon non sono solo tumorali ma per es.anche da diverticoli → approccio infermieristico è uguale, cambia il follow up.

Sono più comuni i tumori sx (alla fine del colon) perché più esposta a processi irritativi (scorie maggiori, meno liquide), anche se i tumori della dx (all’inizio del colon) sono più pericolosi perché per sentire

Gli effetti della stenosi devono essere grandi per accorgersene, visto che le feci sono liquide e passano fino all'ultimo. Se invece arrivano fino in fondo, sono già formate e si sente la stenosi anche se è più piccola, perché fanno fatica a passare.

Resezioni addominoperineali:

• Secondo Miles: resezione del retto se tumore basso oltre i 2 cm dallo sfintere e con sfintere rotto (chiusura delle chiappe) → colon-stomia
• RAB (resezione del retto bassa): non chiusura del retto per tumore più alto e defecazione naturale

Stomia:

Apertura artificiale dell'intestino o delle vie urinarie creata artificialmente per deviare il flusso delle feci e/o delle urine

• Temporanee: post patologie tumorali o patologie infiammatorie (perforazioni non chiudibili con suturazione, rischio di deiscenza troppo alto → protezione di un'anastomosi a valle della stomia)
• Definitive: derivazione definitiva all'esterno delle feci dopo asportazione dei...

Segmenti distali del colon-retto

Caso Gianni: colonstomia da resezione da Miles, in I gg

Ha dolore, stomia non feci ma sangue con stoma gonfio e rosso scuso, addome dolente alla palpazione

sptt in sede di ferita e zona perisistomale con dolore NRS 6.

Selg x dolore da ripresa feci ed alto rischio deiscenza anastomosi da dilatazione retto in previsione di arrivo feci →

in questo caso avendo fatto un Miles non c’è anastomosi quindi non ha fatto una preparazione.

Mi aspetto che la sacca sia così? Ni:o Peristalsi non ancora ripresa totalmente: anestesia generale (Curaro è un mioparalizzante, permette l’annullamento dell’attività muscolare e quindi serve la ventilazione meccanica)

Dipende dalle abitudini evacuative

Lo stoma rosso scuro potrebbe essere ematoma, ischemia (ristagno sangue non ossigenato). Nei primi giorni ci sta che siano un po’ più scure per via dell’edema che riduce l’afflusso arterioso →

vigilanza spessoed avvisare se rosso scuro diventa troppo scuro o vira verso il blu/nero.

Addome: teso e globoso ci può stare per la mancata ripresa della peristalsi

Caso Vittorio: ileostomia a doppia canna di protezione (con baguette → taglio longitudinale non trasversale etenuto di fuori da un bastoncino) da resezione colon ascendente e trasverso. In I gg

La sacca ha 200 mL di materiale liquido bruno con tracce ematiche in sede di stomia. Lo stoma è rossovivo, edematoso traslucido

Mi aspetto che la sacca sia così? Si, perché la prima parte di intestino che si riattiva dopo l’anestesia èstomaco, intestino tenue poi colon (in genere è facile che tornino dalla sala già con del materiale).

Lo stoma rosso vivo è segno di buona circolazione.

L’addome non è teso perché la ripresa della peristalsi è già iniziata

Tipi di stomie: Sede Caratteristiche

Nelle prime 24 h può perdere

fino a 2 L di sostanza liquida, una volta stabile (qualche gg) vengono eliminati Ileostomia parete addominale (quadrante addominale inferiore dx) Spesso a protezione di anastomosi. Feci formate (± a seconda che sia in cima o in fondo al colon), 1/2 scariche die Sigmoidostomia Link tra sigma e parete addominale (quadrante inferiore dx) Frequenza 1/2 volte gg e le feci sono quasi formate, perdite elettrolitiche minime Non è una stomia evacuativa, serve per alimentare il pz bypassando la parte alta dell'intestino Digiunostomia e proteggere le anastomosi alte (si mantengono vivi i villi intestinali) Complesso stomale: Zona mucosa (vero e proprio intestino): è facile che ci siano sanguinamenti, avvisare il pz che guarisce da sé Zona muco cutanea Zona cutanea peristomale Gestione dell'immediato post-op 1. Medicazione ferita chirurgica (a meno che nonsia in Miles non è troppo complicato). Prime 48 h copertura con cerotto, poi anche doccia e cambio cerotto². Apparecchiatura. La prima (oblò), confezionata in sala, si mantiene per 48 h e poi si cambia³. Igieneo Osservare il complesso stomale, è normale (dopo i primi gg di gonfiore da manipolazione) se: - Roseo o rosso vivo - Umido (se patine = ischemia) - Una volta che l'edema si riduce la stomia prima si sgonfia e diventa più piccola ma bisogna che ci sia una protrusione dal piano cutaneo (non troppo a filo), altrimenti il sacchetto non si riempie e la cute peristomale si infetta - Giunzione muco-cutanea integra - Cute peristomale rosea ed integra o Acqua tiepida (37°C) o Saponi delicati a pH isocutaneo (5-6) o Un panno morbido, dischi di cotone, garze o carta igienica sempre tamponando e non trascinando per non irritare la mucosa o Non usare oli, creme, sostanze irritanti per evitare che la placca non attacchi⁴. Prevenzione - individuazione

• Trattamento complicanze (dolore, gonfiore, stipsi)
• Educazione dell'assistito alla gestione della stomia. Nei primi giorni la sacca è meglio tenerla anche in doccia, poi medicare (una volta stabile si può svuotare la sacca e farsi la doccia lavando lì la stomia direttamente)
• Il percorso riabilitativo inizia nel preoperatorio (condividere ed individuare con il paziente la sede di confezionamento, cambiamenti fisici, sessuali, psicologici) - far esplicitare ansie e preoccupazioni anche per individuare la strategia più adatta per il paziente
• Disturbo dell'immagine corporea: stato nel quale la persona è o rischia di essere soggetta ad un'alterazione