Infermieristica chirurgica

INFERMIERISTICA CHIRURGICA

INDICE

Assistenza nell’immediato postoperatorio ................................................................................................................... 2

Monitoraggio e valutazione postop ......................................................................................................................... 2

Dolore post operatorio (DPO) .................................................................................................................................. 4

Gestione dei fluidi ..................................................................................................................................................... 5

Risoluzione dell’ileus postoperatorio ....................................................................................................................... 5

Il paziente sottoposto ad intervento intestinale .......................................................................................................... 7

Stomia ....................................................................................................................................................................... 7

Gestione dell’immediato post-op ............................................................................................................................. 8

Complicanze legate alle stomie ................................................................................................................................ 9

Assistenza al pz sottoposto ad intervento allo stomaco ............................................................................................ 11

Gastrectomia totale ................................................................................................................................................ 11

Resezione gastrica .................................................................................................................................................. 12

Possibili complicanze della chirurgia gastrica ......................................................................................................... 13

Percorso clinico assistenziale del pz sottoposto a chirurgia dello stomaco (PCA) ................................................. 15

Il pz con malattia del pancreas ................................................................................................................................... 17

Il pz con malattia delle vie biliari ................................................................................................................................ 18

Colelitiasi ................................................................................................................................................................ 18

Coledocolitiasi – colangite ...................................................................................................................................... 18

Assistenza alla donna sottoposta a mastectomia ...................................................................................................... 20

Assistenza preoperatoria ........................................................................................................................................ 20

Assistenza postoperatoria ...................................................................................................................................... 21

Assistenza al pz ortopedico ........................................................................................................................................ 24

1

Assistenza nell’immediato postoperatorio

Sicurezza in sala operatoria:

 16 obiettivi da perseguire in sala (OMS) → check list

o Sign in: prima dell’anestesia

o Time out: prima dell’incisione

o Sign out: prima che il pz lasci la sala operatoria

 Posizionamento: obiettivi → posizionare il pz prevenendo cadute ed evitando ldd

 Normotermia: per mantenere la temperatura normalmente ci sono meccanismi di regolazione

(ipotalamo, cute) che durante l’anestesia generale vengono meno → è importante mantenerla perché se

tra 35-36°C (lieve ipotermia) aumentano i rischi cardiaco e SSI.

o Meccanismo termoregolatore:

 se aumento > 37°C attivazione ipotalamo che fa sudare

 se cala si vaso costringe per trattenere il calore agli organi nobili (cervello e cuore), se non

basta (~ 35,5°C) brivido (viene consumata energia per produrre calore) ma non può

durare molto perché il dispendio è

alto

 Durante l’anestesia: prima

dell’intervento c’è vasocostrizione

periferica per mantenimento della

temperatura core → nei primi 30

minuti calo brusco della

temperatura (1-1,5°C) → in seguito

a induzione (effetto dell’anestesia)

c’è vasodilatazione con

rimescolamento del sangue dai distretti core ai periferici e cala di nuovo la temperatura

→ calo di altri 0,3°C ogni ora

o Come si perde calore:

 Trasferimento radiante: per esposizione ad un gradiente di temperatura

 Trasferimento per conduzione: per contatto tra due superfici di temperatura diversa

 Trasferimento per evaporazione: attraverso cavità aperte

 Trasferimento per moto connettivo: legato alla presenza di flussi d’aria

|

Conseguenze dell’ipotermia:

↓

 Influenza i processi coagulativi (difetto a lv piastrinico)

 Può aumentare le perdite ematiche

 Aumenta l’incidenza dell’infezioni del sito chirurgico (il SI è inibito così come la perfusione

a causa della vasocostrizione → meno O₂ ai tessuti)

 Aumenta i tempi di ospedalizzazione

 Aumenta il rischio miocardico

 Aumenta il consumo di O₂ per via del brivido

|

Interventi per contrastarla

↓

 Riscaldamento della cute per almeno 30 minuti prima dell’induzione limita la riduzione

della TC

 Utilizzo di fluidi riscaldati

 Riscaldamento ed umidificazione di gas anestetici

 Utilizzo di lenzuola in cotone riscaldante

 Utilizzo di coperte riscaldabili mediante aria calda

Monitoraggio e valutazione postop

 Vigilanza: stare attenti ed essere preparati ad un eventuale cambiamento dello stato del pz → l’operatore

che fa vigilanza deve avere le conoscenze per intercettare questi cambi. Estesa a tutti.

 Sorveglianza: dal momento in cui un evento è manifesto (es. sangue in drenaggio) comincio ad

aumentare l’attenzione. Focalizzazione dell’attenzione su un caso ma senza perdere l’attenzione sugli

altri.

Scopo: intercettare prima possibile eventuali insorgenza di complicanze, riconoscere e prevenire

 Parametri da gestire:

o Stato di coscienza 2

o Fx respiratoria (oltre agli atti/min anche simmetria, profondità, efficacia)

o Fx cardiovascolare (oltre al polso, profondo, debole, in periferia)

o Temperatura e brivido

o Dolore

o Minzione

o Drenaggi chirurgici

o Diuresi e bilancio dei fluidi

 Il monitoraggio è importante perché il 30-50% dei pz operati presenta complicanze nelle prime 24 h (la

maggiorparte entro le prime 4-6 h).

 Cosa valutare nello specifico:

1. Ipotensione: sis < 100 dias < 60-65 mmHg è un valore assoluto, visto che è personale si usa

piuttosto una riduzione > 20% del basale (es. valore basale 140/70 è ipoteso se < 112/56).

 Cause:

 Ipovolemia: perdita ematica massiva da perdita del volume circolante

 Vasodilatazione: riduzione resistenze periferiche da interazioni con farmaci,

stimolazioni vagali, stato settico

 Valuto:

 FC

 Pallore cutaneo e sudorazione algida

 Spossatezza

 Confusione mentale

 I β-bloccanti inibiscono la tachicardia → principale meccanismo in caso di ipovolemia →

monitoraggio attento ma non toglierli altrimenti rischio FA (che è peggio)

2. Ritenzione urinaria: incapacità di urinare dopo 8 ore dal termine dell’intervento nonostante la

vescica sia piena con dolore e/o discomfort, agitazione, globo vescicale

 Fattori di rischio:

 Età > 60 anni

 Pz in anestesia spinale

 Interventi > 2 h (se > 2 h i pz vengono preventivamente cateterizzati)

 Ansia

 Interventi a lv della pelvi

 Dolore

 Farmaci antalgici oppioidi

 Infusione libera di liquidi (poco usata oggi): prima di fare l’anestesia mettere

flebo di fisiologica in continuo

 Interventi

1. Favorire lo svuotamento prima che il pz scenda in sala

2. Precoce identificazione della ritenzione e prevenzione della sovra distensione in

pz a rischio

3. Valutare la ripresa della minzione dopo 4 h dal termine dell’intervento

4. Stimolazione della minzione: far scorrere l’acqua del rubinetto, applicazione

impacco caldo in zona sovra pubica

5. Favorire l’assunzione di posizione naturale e comoda per il pz (es. soprattutto

per maschi in piedi, non in pappagallo, privacy)

6. Bladder scanner (ecografo manuale)

7. Cateterismo estemporaneo solo in interventi non invasivi inefficaci

3. Nausea e vomito (PONV): complicanza molto precoce (prime 24 h soprattutto 2-8 h postop, se >

72 h non è chirurgico ma problema di ripresa intestinale) multifattoriale:

 Stimolazione dei centri corticali superiori, normalmente stimolati da dolore, odore,

memoria, ansia, vista, farmaci (antalgici ed anestetici soprattutto di estrazione oppioide),

l’intervento stesso (citochine), chemioterapia e radioterapia a lv addominale

 Fattori favorenti la PONV:

 Dolore (→ ansia → stress)

 Precocissima assunzione della posizione seduta

 Ipotensione postop

 Assunzione precoce di abbondanti liquidi per scarsa motilià e distensione

 Stimolazioni olfattive o visive

 Trattamento farmacologico: antistaminici, cannabinoidi, bzd, agenti gastroprocinetici

 Interventi non farmacologici: 3

 Bere piccoli sorsi d’acqua o usare cubetti di ghiaccio/ghiacciolo

 Gradualità nel passaggio da supino a seduto e nei movimenti

 Garantire analgesia

 Tecniche di rilassamento

 Agopuntura o agopressione del punto Neiguan (polso come braccialetto per auto)

 Suggestione positiva

 Aromaterapia: menta, zenzero, finocchio

4. Agitazione e delirio (correlata all’età): insorge nelle 24 h successive l’intervento e si risolve

solitamente entro le 72 h

 Per prevenire il delirium:

 Monitorare: ↓ capacità di attenzione, rallentamento nelle risposte,

disorientamento, allucinazioni visive o uditive, irrequietezza ed agitazione,

disturbi del sonno, alterazioni dell’umore, riduzione o alterazione nella

collaborazione

 Garantire l’equilibrio idroelettrolitico e l’idratazione ottimale

 Controllo del dolore

 Rimozione precoce presidi invasivi

 Mobilizzazione precoce

 Correzione deficit sensoriali: occhiali, protesi acustiche, dentarie..

 Ambiente tranquillo e confortevole

 Presenza di familiari ed amici

 Interventi:

 Sicurezza: prevenire lesioni da cadute e da rimozione autonoma dei presidi

sanitari, evitare la contenzione perché ↑ agitazione ed aggressività quindi ↑

probabilità cadute

 Favorire la ripresa del contatto con la realtà: chiamare il pz per nome, favorire

conversazioni ed attività orientate al qui ed ora

Dolore post operatorio (DPO)

In base alla durata In base all’eziopatogenesi In base alla localizzazione

Acuto Nocicettivo Superficiale

Cronico Neuropatico Profondo

Episodico o brekthrough pain Idiopatico Viscerale

 Il dolore è indicatore della qualità dell’assistenza → un’adeguata gestione:

o ↓ infezione della ferita chirurgica

o ↓ complicanze respiratorio e cardiovascolari

4

o ↓ delirium

o ↓ PONV

o ↑ percezione esperienza operatoria

 Cosa determina il dolore: l’intervento, la persona, l’ambiente

 Interventi:

o FANS → riduzione infiammazione tissutale (agiscono sulla trasduzione)

o Anestesia loco-regionale → inibizione segnali che arrivano al SNC (sulla trasmissione)

o Oppioidi → aumento degli impulsi inibitori midollari (sulla modulazione)

o Educazione pre-postoperatoria → prevenzione e gestione ansia (sulla percezione)

 Timing del ciclo di valutazione/Trattamento/rivalutazione:

o Inizialmente ogni 15 min

o Ogni 1-2 ore quando l’intensità del dolore decresce

o Ogni 4-8 ore quando il dolore è trattato e controllato

o Valutare prima e dopo la somministrazione

Gestione dei fluidi

 Obiettivi della terapia idrica nel periop:

o Ripristinare le perdite ematiche

o Compensare il deficit di volume di liquidi

o Mantenere l’equilibrio idroelettrolitico

 Interventi di gestione:

o Riduzione della quantità di liquidi perioperatori somministrati

o Scelta di miscele di cristalloidi e colloidi in boli per ridurre l’edema anche viscerale

o Outcome sono influenzati dalla scelta dei liquidi che sono infusi

 Troppo pochi liquidi: calo pressione =

vasocostrizione periferica per garantire la

perfusione degli organi nobili = ridotta perfusione

di altri organi e del sito chirurgico (es. colon) =

guarigione imperfetta = ↑ rischio deiscenza

 Troppi liquidi: non per fondono bene le cellule

per l’edema = bassa ossigenazione = guarigione

imperfetta = ↑ rischio deiscenza

 Interventi assistenziali:

o Controllo della velocità di infusione

o Controllo del peso

o Controllo del bilancio in intervento di

chirurgia maggiore, lunga durata, pz

cardiopatico o altre comorbidità, altri

indicatori di eccesso di volume di liquidi

Parametri standard del bilancio idrico/24h

Entrate Uscite

Liquidi (per os, SNG, e/v) 1000-1200 circa Urine 1200-1500 circa

Cibo 1000 circa Feci 100-200 circa

Cute 500-600

Perspiratio sensibilis ed insensibilis

Acqua metabolica (o di ox) Respiro 400-500

3000 circa Liquidi organici Vomito, drenaggi...

Se febbre: perdita aggiuntiva di 250 mL/24 h oppure 10

mL/h per ogni °C ↑ ai 37°C

2500 circa Se operato: perdita da laparotomia per evaporazione da

open laparotomia (5-10 mL/kg/h di intervento)

2500 circa

Risoluzione dell’ileus postoperatorio

Ileo fisiologico: cessazione della naturale azione propulsiva del tratto GI senza blocco meccanico → è normale se

dura fino a 72 h. È causato da:

 Risposta neurogenica all’incisione cutanea ed alla manipolazione della anse intestinali

 Stato infiammatorio (citochine ed altri mediatori dell’infiammazione che ↓ la peristalsi)

 Risposta ormonale ed alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico

5

 Somministrazione prolungata di oppioidi a scopo antalgico (> 2 h)

Risoluzione spontanea:

 Tra 12-24 h intestino tenue

 24-48 h stomaco

 Tra la III-V gg postop colon

↓

Se dura più di 72 h → ileo paralitico: patologia

Ileo fisiologico (<72 h) Ileo paralitico (>72 h)

Non nausea e vomito Nausea e spesso vomito

Gas = alvo aperto Non rumori addominali

Non dolore Dolore

Buona tolleranza a cibi e liquidi Inappetenza

Addome gonfio e pieno di liquidi all’auscultazione

Pz a rischio:

 Con trauma addominale o chirurgia colo rettale con manipolazione diretta delle anse

 Con chirurgia ortopedica da protesi d’anca o ginocchio, ginecologica, spinale, genito-urinaria

 Terapia antalgica con oppioidi > 2 h

 Anziani con comorbidità (ed i farmaci legati)

 Con alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico

 Stipsi cronica

 Uso SNG

 Digiuno preoperatorio

Strategie per favorire la ripresa della peristalsi:

 Approccio Fast Track o ERAS

 ↓ uso morfina, meglio ↑ FANS

 Uso di catetere peridurale per somministrazione analgesici non oppioidi

Interventi:

 Limitazione SNG (solo in pz con nausea e vomito o distensione addominale)

 Alimentazione precoce

 Idratazione intraop controllata

 Uso di chewing-gum per 5-30 min per 3-4 volte/die

6

Il paziente sottoposto ad intervento intestinale

Colon = essiccatore di feci → assorbe elettroliti disciolti

nell’acqua.

Le operazioni del colon non sono solo tumorali ma per es.

anche da diverticoli → approccio infermieristico è uguale,

cambia il follow up.

Sono più comuni i tumori sx (alla fine del colon) perché più

esposta a processi irritativi (scorie maggiori, meno liquide),

anche se i tumori della dx (all’inizio del colon) sono più

pericolosi perché per sentire gli effetti la stenosi deve

essere grande per accorgersene visto che le feci sono

liquide e passano fino all’ultimo (mentre se arrivano fino in

fondo sono già formate e si sente la stenosi anche se è più

piccola perché fanno fatica a passare).

Resezioni addominoperineali:

 Secondo Miles: resezione del retto se tumore basso oltre