Infermieristica chirurgica specialistica

IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TORACOTOMIA

Atumore al polmone principale di causa di morte per cancro nei paesi industrializzati (incidenza in calo nei maschi, ma in aumento nelle donne), legato al suo fattore di rischio principale: fumo di sigaretta. Inoltre, non esiste un test di screening efficace per diagnosticarlo precocemente.

Le probabilità che un fumatore sviluppi un carcinoma polmonare dipendono dall'età in cui questi ha iniziato a fumare, dal numero giornaliero di sigarette e da quanto profondamente il fumo viene inalato (anche fumo passivo). Dunque, l'elemento principale è il tempo di esposizione al fumo di sigaretta, sia attivo che passivo.

Ecco quindi spiegata la ragione per cui in assistenza peri-operatoria, un obiettivo importante è quello di far si che il paziente smetta o per lo meno riduca il consumo di sigarette.

EPIDEMIOLOGIA

I tumori benigni

polmonari sono piuttosto rari rispetto a quelli maligni;

La sopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio in cui è diagnosticato il tumore;

non sono a piccole celluleL'85% dei tumori;

La maggioranza dei pazienti sono già affetti da patologie polmonari (soprattutto BPCO);

questo ha un risvolto importante nel postoperatorio, poiché la capacità respiratoria è ulteriormente ridotta e con essa la sopravvivenza del paziente.

Valutazione iniziale della persona

Circa il 70-80% dei pazienti è sintomatico al momento della diagnosi e la presenza del sintomo è l'inizio del percorso che porta alla diagnosi; diversamente, il tumore viene diagnosticato secondariamente ad altri esami effettuati sul paziente per altre patologie (RX torace).

il polmone non ha terminazioni dolorifiche

Poiché, nel momento in cui il soggetto presenta alcuni sintomi, ciò è segno che la malattia è già in stato avanzato:

sintomatologia legata alladiffusione intratoracica o a livello periferico distante.sintomi aspecifici,Molto spesso tali sono quali tosse e dispnea, ragion per cui non sono solitipreoccupare il paziente.I segni e i sintomi della patologia neoplastica polmonare possono essere collegati:lesione primariaalla (tosse, dispnea, emottisi, discomfort toracico); diffusione intra-toracicaalla (disfonia, singhiozzo, dolore, SVCO, disfagia); metastasi distantialle (fegato, SNC, surreni, ossa); sindrome paraneoplastica.allaIn sintesi, quindi, la maggior parte dei pazienti con tumore al polmone, come giàmalattia sintomaticaprecedentemente accennato, giunge all'osservazione con costituita da:SINTOMATOLOGIATosse ; Emottisi; Perdita di peso ; Dolore alle ossa; Dispnea; Febbre; Dolore toracico; Disfagia. Gestione della fase pre-operatoria di un paziente con tumore al polmonerischio preoperatorio delIn questa prima fase, è molto importante averechiarezza sul paziente 4 aspetti: (dolore, ipossia e dispnea) oltre che agire principalmente su: 1. Strategie per la riduzione dei fattori di rischio di complicanze polmonari: - Invitare il paziente ad astenersi dal fumo: meglio se da almeno 8 settimane; altrimenti 4 settimane possono essere sufficienti in minima parte. - Educare il paziente ad eseguire gli esercizi respiratori: l'efficacia degli stessi soprattutto in termini di riduzione delle complicanze nel periodo post-operatorio, si riscontra solamente nel momento in cui tali esercizi respiratori vengono eseguiti e applicati da parte del soggetto per un periodo temporale di almeno 4 settimane. 2. Valutazione fisica specifica: spirometria, emogasanalisi. 3. Valutazione della funzione respiratoria tramite: scintigrafia polmonare-perfusionale (soprattutto nei pazienti che verranno sottoposti a pneumonectomia), test di diffusione alveolo-capillare (permette di individuare i pazienti più a rischio di problemi).

• Dolore acuto
• Dispnea
• Ipossia
• Compromissione del movimento dell'arto superiore omolaterale
• Decondizionamento
• Ansia

Queste problematiche riscontrabili in fase pre-operatoria possono essere correlate a:

• Condizioni preoperatorie quali l'astensione dal fumo, FEV1, emogasanalisi, età, comorbidità cardiovascolare
• Tipologia di intervento chirurgico come la segmentectomia, lobectomia, pneumectomia
• Malattia tumorale (stadiazione)

DOLORE ACUTO

problema prioritarioIl dolore può essere considerato come il sintomo prioritario, nonché il sintomo prevalente (nel 20-60% dei casi) in un soggetto con neoplasia polmonare (ricordiamo che la non gestione ottimale dello stesso potrebbe condurre ad un peggioramento della condizione clinica del paziente ed allo sviluppo di complicanze). Esso può essere provocato da:

• Incisione chirurgica lesione dei fasci muscolari e dei nervi da trauma diretto, da incisione della pleura (ricca di terminazioni dolorifiche), da divaricazione delle coste;
• Posizionamento in sala operatoria (decubito laterale e braccio flesso sopra la testa);
• Presenza di drenaggi: in tal caso, si tratta di un dolore causato dallo sfregamento di questi sulla pleura durante i movimenti, anche respiratori.

Valutare e gestire il dolore è importante poiché questo può dare una riduzione della capacità vitale respiratoria (fino al 40%) e un impedimento alla tosse: Tosse inefficace e stasi delle secrezioni polmoniti rischio;

Diminuzione movimento toracici ipossiemia e ipercapnia IRA; Aumento lavoro cardiaco. Interventi assistenziali standard: Alla luce di quanto detto, tra gli interventi assistenziali standard che possono essere realizzati per un'adeguata gestione del dolore acuto in un paziente con tumore al polmone, sono da includere i seguenti: - Iniziare il trattamento antalgico prima dell'intervento (studi hanno dimostrato un maggiore controllo rispetto alla somministrazione nel post-operatorio) con oppioidi, FANS. - Somministrare l'analgesia in continuo + boli se il dolore si intensifica. A tale scopo, si somministrano solitamente al paziente anestetici (naropina) o oppiacei (Fentanil, morfina), prevalentemente per via peridurale (una più blanda sedazione facilita la mobilizzazione precoce, nonché la respirazione precoce, con riduzione delle complicanze post-operatorie). - Tecnica peridurale con catetere: Con la tecnica peridurale è possibile posizionare un catetere tale da...consentire terapia antalgica post-operatoria mediante l'effettuazione di una terapia che richiede: - monitoraggio giornaliero della posizione del catetere per evitare ostruzioni e il termine della sacca; - controllo del sito di iniezione e medicazione; - mantenimento dell'asepsi durante la gestione; - attento monitoraggio dei valori cardio-pressori per il rischio di ipotensione e bradicardia dovuto all'azione vasodilatatrice dei farmaci anestetici. NB: è necessaria una rivalutazione del dolore con esiti attesi di NRS ≤ 4 oppure scala Bromage = 0, che rappresenta un indice di dimissione dalla recovery room per i pazienti con catetere epidurale. È importante far assumere al paziente una posizione antalgica di almeno 30°, con possibile decubito su entrambi i lati. Il decubito sul lato operato favorisce l'espansione polmonare, sebbene occorra porre attenzione nell'espansione del polmone residuo nei pazienti sottoposti a lobectomia. È inoltre importante evitare di comprimere il torace durante la mobilizzazione. Sostenere l'incisione durante la mobilizzazione.

toracica abbracciando il cuscino o ponendo le mani anteriormente e posteriormente all'area incisa: tale azione previene lo stiramento della ferita.

IPOSSIA ipossia,Un'altra problematica riscontrabile in fase pre-operatoria è l' la quale potrebbe esseredeterminata da:

• Riduzione della superficie degli scambi gassosi.
• Respirazione superficiale correlata al dolore per la limitazione della superficie di scambio;
• Pneumotorace;
• Ostruzione bronchiale e diminuzione del riflesso della tosse : essa predispone alle infezioni delle vie respiratorie (polmonite nosocomiale);
• Intubazione con riduzione di surfactante che porta ad alelectasia e ulteriore riduzione della superfice di scambio;
• Dolore: esso provoca una riduzione della ventilazione;
• Fistola broncopleurica: così come il dolore, anch'essa determina una riduzione della ventilazione.

Complicanza post-operatoriea.

1. Atelectasia ( 65%);
2. Polmoniti ( 5%);
3. Ostruzione delle vie aeree;

Insufficienza respiratoria acuta. Interventi assistenziali standard Alla luce di quanto detto, tra gli interventi assistenziali standard che possono essere realizzati per un'adeguata gestione dell'ipossia in un paziente con tumore al polmone, sono da includere le seguenti macroaree. a. Controllo del dolore b. Mobilizzazione precoce e corretto posizionamento a letto c. Gestione del drenaggio toracico d. Riabilitazione respiratoria e. Monitoraggio respiratorio intensivo Controllo del dolore. (vedi prima) NRS ≤ 4 Il cui esito atteso è rappresentato da una durante la fisioterapia respiratoria, la tosse e la respirazione profonda Mobilizzazione precoce e corretto posizionamento a letto. Posizionare il paziente in posizione semi-Fowler (minimo 60 gradi) in quanto, tale posizione facilita l'espansione polmonare e la respirazione diaframmatica. Gestione del drenaggio toracico (guardare dopo) obiettivi dell'atelettasia Riabilitazione respiratoria in cui sono: a)broncospasmo e riespansione polmonare; b) prevenire il ostruzione con riduzione insufficienza respiratoria acuta dell'accumulo delle secrezioni; c) trattare con ventilazione meccanica. Riespansione polmonare: respirazione profonda; aumentare negatività pleurica (con spirometria incentivante); aumentare positività alveolare (PEP ogni 1h 8/10 esercizi con 15cm/H2O); Disostruzione bronchiale: tosse efficace, PEP (per centralizzazione secrezioni) e umidificazione. Attuare un monitoraggio intensivo respiratorio (SpO2, rumori respiratori, i quali potrebbero essere indice di un'alterazione dell'attività muco-ciliare e