Infermieristica chirurgica specialistica

Infermieristica

chirurgica

specialistica

IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TORACOTOMIA

tumore al polmone principale di causa di morte per cancro nei paesi

Il è ancora la

industrializzati fattore

(incidenza in calo nei maschi, ma in aumento nelle donne), legato al suo

di rischio principale: fumo di sigaretta

il . Inoltre, non esiste un test di screening efficace per

diagnosticarlo precocemente. età

Le probabilità che un fumatore sviluppi un carcinoma polmonare dipendono dall' in cui

da quanto tempo numero giornaliero di

questi ha iniziato a fumare, persiste questo vizio, dal

sigarette e da quanto profondamente il fumo viene inalato ( anche fumo passivo). Dunque,

tempo di esposizione

l’elemento principale è il a cui il paziente è stato sottoposto al fumo di

sigaretta, sia attivo che passivo.

Ecco quindi spiegata la ragione per cui in assistenza peri-operatoria, un obiettivo importante è

quello di far si che il paziente smetta o per lo meno riduca il consumo di sigarette.

EPIDEMIOLOGIA

I tumori benigni polmonari sono piuttosto rari rispetto a quelli maligni;

 La sopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio in cui è diagnosticato il tumore;

 non sono a piccole cellule

L'85% dei tumori ;

 La maggioranza dei pazienti sono già affetti da patologie polmonari (soprattutto BPCO);

 questo ha un risvolto importante nel postoperatorio, poiché la capacità respiratoria è

ulteriormente ridotta e con essa la sopravvivenza del paziente.

Valutazione iniziale della persona

Circa il 70-80% dei pazienti è sintomatico al momento della diagnosi e la presenza del

sintomo è l'inizio del percorso che porta alla diagnosi; diversamente, il tumore viene

diagnosticato secondariamente ad altri esami effettuati sul paziente per altre patologie (RX

torace).

il polmone non ha terminazioni dolorifiche

Poiché , nel momento in cui il soggetto presenta

alcuni sintomi, ciò è segno che la malattia è già in stato avanzato: sintomatologia legata alla

diffusione intratoracica o a livello periferico distante.

sintomi aspecifici,

Molto spesso tali sono quali tosse e dispnea, ragion per cui non sono soliti

preoccupare il paziente.

I segni e i sintomi della patologia neoplastica polmonare possono essere collegati:

lesione primaria

alla (tosse, dispnea, emottisi, discomfort toracico);

 diffusione intra-toracica

alla (disfonia, singhiozzo, dolore, SVCO, disfagia);

 metastasi distanti

alle (fegato, SNC, surreni, ossa);

 sindrome paraneoplastica.

alla



In sintesi, quindi, la maggior parte dei pazienti con tumore al polmone, come già

malattia sintomatica

precedentemente accennato, giunge all'osservazione con costituita da:

SINTOMATOLOGIA

Tosse ; Emottisi;

 

Perdita di peso ; Dolore alle ossa;

 

Dispnea; Febbre;

 

Dolore toracico; Disfagia.

 

Gestione della fase pre-operatoria di un paziente con tumore al polmone

rischio preoperatorio del

In questa prima fase, è molto importante avere chiarezza sul

paziente 4 aspetti:

( dolore, ipossia e dispnea) oltre che agire principalmente su

1. Strategie per la riduzione dei fattori di rischio di complicanze polmonari:

Invitare il paziente ad astenersi dal fumo : meglio se da almeno 8 settimane; altrimenti

 4 settimane possono essere sufficienti in minima parte.

Educare il paziente ad eseguire gli esercizi respiratori : l'efficacia degli stessi

 soprattutto in termini di riduzione delle complicanze nel periodo post-operatorio, si

riscontra solamente nel momento in cui tali esercizi respiratori vengono eseguiti ed

almeno 4 settimane

applicati da parte del soggetto per un periodo temporale di

continuative ;

2. Valutazione fisica specifica; spirometria emogasanalisi

3. Valutazione della funzione respiratoria tramite: , ,

scintigrafia polmonare-perfusionale ( soprattutto nei pazienti che verranno sottoposti a

pneumonectomia), test di diffusione alveolo-capillare (permette di individuare i pazienti più a

rischio di problemi e complicanze nel post-operatorio);

4. Preparazione psicologica rispetto alla diagnosi ed all'intervento, trattandosi il

tumore al polmone di una tipologia di neoplasia con una sopravvivenza inferiore rispetto ad

altre.

Gestione della fase intra-operatoria di un paziente con tumore al polmone

principali problematiche

Per quanto concerne l’intervento chirurgico di lobectomia, tra le

riscontrabili in fase peri-operatoria, sono da considerare le seguenti:

Nb: Fine intervento:

1. Dolore acuto; a. Dispnea;

2. Ipossia; b. Tolleranza e

3. Compromissione del movimento dell'arto superiore omolaterale; decondizionamento

4. Ansia.

Queste problematiche riscontrabili in fase pre-operatoria possono essere correlate a:

Condizioni preoperatorie quali l’astensione dal fumo, FEV1, emogasanalisi, età,

 comorbidità, cardiovascolare;

Tipologia di intervento chirurgico come la segmentectomia, lobectomia,

 pneumectomia;

Malattia tumorale (stadiazione).



DOLORE ACUTO

dolore acuto problema prioritario

Il può essere considerato come il , nonché il sintomo

prevalente (nel 20-60% dei casi) in un soggetto con neoplasia polmonare (ricordiamo che la

non gestione ottimale dello stesso potrebbe condurre ad un peggioramento della condizione

clinica del paziente ed allo sviluppo di complicanze). Esso può essere provocato da:

Incisione chirurgica lesione dei fasci muscolari e dei nervi

da , da incisione della pleura

 (ricca di terminazioni dolorifiche), da divaricazione delle coste;

Posizionamento in sala operatoria (decubito laterale e braccio flesso sopra la testa);

 Presenza di drenaggi : in tal caso, si tratta di un dolore causato dallo sfregamento di

 questi sulla pleura durante i movimenti, anche respiratori.

Valutare e gestire il dolore riduzione della capacità

è importante poiché questo può dare una

vitale respiratoria (fino al 40%) impedimento alla tosse:

e un

Tosse inefficace stasi delle secrezioni polmoniti rischio;

  

Diminuzione movimento toracici ipossiemia e ipercapnia IRA;

  

Aumento lavoro cardiaco.



Interventi assistenziali standard:

Alla luce di quando detto, tra gli interventi assistenziali standard che possono essere realizzati

per un’adeguata gestione del dolore acuto in un paziente con tumore al polmone, sono da

includere i seguenti:

Iniziare il trattamento antalgico prima dell'intervento (studi hanno dimostrato un

 maggiore controllo rispetto alla somministrazione nel post-operatorio) con oppioidi, FANS.

Somministrare l’analgesia in continuo + boli se dolore si intensifica. A tale scopo, si

 somministrano solitamente al paziente anestetici (naropina) o oppiacei (Fentanil, morfina),

prevalentemente per via peridurale * (una più blanda sedazione facilita la mobilizzazione

precoce, nonché la respirazione precoce, con riduzione delle complicanze postoperatorie).

tecnica peridurale catetere

* Con la è possibile posizionare un tale da consentire

terapia antalgica post-operatoria

l’effettuazione di una , terapia che richiede:

monitoraggio giornaliero della posizione del catetere: evitare ostruzione e termine

 della sacca;

controllo del sito di iniezione e medicazione;

 mantenimento dell'asepsi durante la gestione;

 attento monitoraggio dei valori cardio-pressori (rischio di ipotensione e bradicardia)

 per azione vasodilatatrice dei farmaci anestetici.

NB: rivalutazione del dolore : con esiti attesi di NRS ≤ 4 oppure scala Bromage = 0 ( risposta

motoria nei pazienti con catetere epidurale e rappresenta un indice di dimissione dalla

recovery room).

Far assumere al paziente una posizione antalgica almeno 30°

di , con possibile

 decubito su entrambi i lati: il decubito sul lato operato favorisce l'espansione polmonare,

seppur occorra porre attenzione nel lobectomizzato all'espansione del polmone residuo;

evitare di comprimere il torace

Nella mobilizzazione, ;

 Sostenere l'incisione toracica abbracciando il cuscino o ponendo le mani anteriormente

 e posteriormente all'area incisa: tale azione previene lo stiramento della ferita.

IPOSSIA ipossia,

Un’altra problematica riscontrabile in fase pre-operatoria è l’ la quale potrebbe essere

determinata da:

Riduzione della superficie degli scambi gassosi.

 Respirazione superficiale correlata al dolore per la limitazione della superficie di

 scambio;

Pneumotorace;

 Ostruzione bronchiale e diminuzione del riflesso della tosse : essa predispone alle

 infezioni delle vie respiratorie (polmonite nosocomiale);

Intubazione con riduzione di surfactante che porta ad alelectasia e ulteriore riduzione

 della superfice di scambio;

Dolore: esso provoca una riduzione della ventilazione;

 Fistola broncopleurica: così come il dolore, anch’essa determina una riduzione della

 ventilazione.

Complicanza post-operatorie

a. Atelectasia ( 65%);

b. Polmoniti ( 5%);

c. Ostruzione delle vie aeree;

d. Insufficienza respiratoria acuta.

Interventi assistenziali standard

Alla luce di quando detto, tra gli interventi assistenziali standard che possono essere realizzati

per un’adeguata gestione dell’ipossia in un paziente con tumore al polmone, sono da includere

le seguenti macroaree. a. Controllo del dolore

b. Mobilizzazione precoce e corretto posizionamento a letto

c. Gestione del drenaggio toracico;

d. Riabilitazione respiratoria

e. Monitoraggio respiratorio intensivo.

Controllo del dolore. ( vedi prima) NRS ≤ 4

Il cui esito atteso è rappresentato da una durante la fisioterapia respiratoria, la tosse

e la respirazione profonda

Mobilizzazione precoce e corretto posizionamento a letto.

Posizionare il paziente in posizione semi-Fowler ( minimo 60 gradi) in quanto, tale posizione

facilita l'espansione polmonare e la respirazione diaframmatica.

Gestione del drenaggio toracico ( guardare dopo)

obiettivi dell’atelectasia

Riabilitazione respiratoria in cui sono : a) prevenzione con

broncospasmo

riespansione polmonare; b) prevenire il o ostruzione con riduzione

insufficienza respiratoria acuta

dell’accumulo delle secrezioni; c) trattare con ventilazione

meccanica.

Riespansione polmonare: respirazione profonda; aumentare negatività pleurica ( con

 spirometria incentivante); aumentare positività alveolare ( PEP ogni 1h 8/10esercizi con

15cm/H2O);

Disostruzione bronchiale: tosse efficace, PEP ( per centralizzazione secrezioni) e

 umidificazione.

Attuare un monitoraggio intensivo respiratorio (SpO2, rumori respiratori, i quali

potrebbero essere indice di un'alterazione dell'attività muco-ciliare e della profondità del

respiro): il tutto è di fondamentale importanza al fine di identificare precocemente le

complicanze;

COMPROMISSIONE DEL MOVIMENTO DELL'ARTO SUPERIORE OMOLATERALE

Gli esercizi hanno inizio a partire dalla seconda giornata post-operatoria per migliorare

l’escursione articolare della spalla. Solitamente, questa è una problematica che insorge

tardivamente.

ANSIA

L’ansia esito dell'intervento chirurgico

può essere correlata all' e alla presenza di malattia

scarso successo dei trattamenti

che minaccia la vita e può essere dovuta allo dei tumori

bassa

polmonari; inoltre, maggiori problemi associati alla malattia provocano una più

capacità di adattamento allo stress postoperatorio.

Interventi assistenziali

Alla luce di quando detto, tra gli interventi assistenziali standard che possono essere realizzati

per un’adeguata gestione dell’ansia in un paziente con tumore al polmone, sono da includere i

seguenti:

Incoraggiare il paziente e la famiglia ad esprimere sentimenti e dubbi ;

 Dare informazioni realistiche ;

 Incoraggiare il senso di controllo e padronanza sulla situazione attraverso la

 partecipazione del paziente al processo di cura e assistenziale;

Intervenire precocemente per il controllo sintomi come il dolore, la dispnea,

 eccetera.

Gestione della fase post-operatoria di un paziente sottoposto ad un

intervento chirurgico per tumore al polmone: il drenaggio toracico e

trasfusioni

La fase post-operatoria in un paziente con neoplasia polmonare contempla due aspetti molto

follow-up chirurgico follow-up oncologico

importanti: da un lato il , mentre dall’altro il .

Nonostante questo, accanto a ciò risulta essere di fondamentale importanza anche una corretta

gestione del drenaggio toracico terapia trasfusionale

, nonché della .

Il drenaggio toracico

scopo del drenaggio toracico far evacuare aria o liquido contenuti nello spazio

Lo è quello di

pleurico, ripristinando la fisiologica pressione negativa . Si tratta infatti di un’operazione

vantaggiosa, la quale permette:

Ri-espansione polmonare;

 Regolare dinamica respiratoria;

 Controllo di eventuali perdite gassose e/o liquide.

 principali indicazioni che giustificano il posizionamento del drenaggio toracico

Tra le , sono da

ricordare le seguenti:

Pneumotorace spontaneo e Empiema;

 

iatrogeno; Versamento pleurico (di una certa



Fistola bronco-pleurica;

 entità);

Trauma perforante; Versamento neoplastico o di altra

  causa;

Emotorace;

 Nel post-operatorio di toracotomia (o



Chilotorace;

 pneumectomia) e sternotomia.

MECCANISMI DI FUNZIONAMENTO

i meccanismi su cui è basato il drenaggio toracico

Inoltre, sono:

Pressione espiratoria positiva

a. : quando la cavità pleurica contiene aria o liquido

durante l'espirazione, si sviluppa una pressione positiva. Ciò favorisce l'espulsione;

Forza di gravità

b. : posizionando un tubo più in alto del sistema di raccolta si consente alla

forza di gravità di agire come una forza di espulsione;

Aspirazione

c. : può essere applicata in aggiunta (un drenaggio toracico può funzionare

anche senza) agli altri due meccanismi.

COMPONENTI DEL DRENAGGIO TORACICO

Il drenaggio toracico consiste in:

trasparente radiopaco

Tubo di plastica: e (permette di osservare il liquido più recente, a

differenza del sistema di raccolta nel quale è contenuto il liquido raccoltosi negli altri giorni di

diametro variabile, collegato a un sistema chiuso di raccolta

posizionamento), di ed il cui punto

di inserzione può essere posizionato a livello del:

2°-3° spazio intercostale, in presenza di aria ;

 5°-6° spazio intercostale, in presenza di acqua .

 corretta connessione tra

Tubi drenaggio: rispetto ad essi, è bene assicurarsi che vi sia una

il sistema di raccolta ed il tubo , tubo che deve essere sempre mantenuto aperto

evitando l'ostruzione

(assicurarsi che non sia schiacciato, attorcigliato o clampato) e pervio,

da coaguli mungitura manuale,

(ad esempio, con la quale non deve però essere effettuata di

routine, quanto invece solo in caso di visibili coaguli grossolani);

Sistema di raccolta che è costituito da tre camere:

valvola unidirezionale l'uscita

1. Valvola ad acqua: si tratta di una che permette

dell'aria dal cavo toracico l'osservazione del grado di perdita d'aria

e ( 2cm).

Essa è la più importante, nonché la prima cosa che deve essere impostata non appena

si posiziona un drenaggio toracico, poiché garantisce la non pervietà tra il paziente e

l'esterno (fa sì che l'aria non rientri nel cavo pleurico);

consiste in un serbatoio del liquido drenato

2. Camera di raccolta: essa , il quale

permette di controllarne quantità e caratteristiche; sistema di vuoto

3. Camera di controllo dell'aspirazione: essa è collegabile al e consente

regolazione dell'entità della pressione negativa.

la l’obiettivo assistenziale è quindi quello

NB: Rispetto a quanto precedentemente descritto,

di garantire una corretta funzionalità del drenaggio toracico (tenuta e pervietà del

drenaggio, corretto collegamento, oscillazione menisco e valutazione gorgoglio della valvola

d'acqua) tramite una gestione controllata e attenta.

1. Valvola ad acqua

è raccomandato l'utilizzo di acqua sterile o soluzione fisiologica per la

A tale proposito,

creazione della stessa, al fine di evitare la proliferazione intra-pleurica (ricordiamo che una

controllare la

volt