Urologia - Infermieristica clinica in chirurgia specialistica

Esplorazione rettale e ecografia prostatica trans-rettale

Non è un esame indispensabile perché la presenza di massa è già rilevabile con l'esplorazione rettale. La diagnosi definitiva si ottiene tramite biopsia prostatica.

Non ci sono markers tumorali con efficacia tale da permettere una diagnosi immediata. Si fa riferimento ai valori di PSA nel sangue e all'esplorazione rettale, che possono rilevare eventuali noduli non visibili all'ecografia e che fanno sospettare la presenza di neoplasia prostatica. Successivamente, quando si ha il sospetto di tumore, si effettua la biopsia prostatica, unico esame in grado di fare una diagnosi accurata.

È importante sapere che i valori di PSA nel sangue spesso possono essere alterati, ma non necessariamente sono subito riconducibili a un carcinoma prostatico; potrebbero semplicemente indicare un'iperplasia prostatica o un ingrossamento della stessa. Infatti, solo 1 tumore.

trans-perineale Consigliato, in quanto si riduce il rischio di infezioni La biopsia prostatica è indicata nel sospetto di neoplasia quando si riscontrano valori sballati di PSA, esplorazione rettale anomala (presenza di nodulo) o ecografia trans-rettale dubbia (lesione focale). Il paziente può trarre beneficio da un trattamento solo dopo aver effettuato la biopsia. La biopsia prostatica viene eseguita con l'ausilio di un'ecografia transrettale per guidare l'ago nella zona sospetta. Si utilizza anestesia locale (lidocaina) e si possono effettuare diverse prelievi in diverse sedi. La percentuale di rilevamento del cancro può variare intorno al 40%. È possibile effettuare la biopsia prostatica in anestesia locale utilizzando due approcci: la via trans-rettale, sconsigliata perché comporta la realizzazione di più fori che possono causare febbre e persino sepsi, e la via trans-perineale, consigliata perché riduce il rischio di infezioni.trans-perineale (TP) chirurgica• Radioterapia• Brachiterapia• Terapia focale• Sorveglianza attivaTrattamento della neoplasia localmente avanzata:• Radioterapia esterna• Radioterapia esterna + ormonoterapia• Ormonoterapia• Chemioterapia• Terapia focaleTrattamento della neoplasia metastatica:• Ormonoterapia• Chemioterapia• Terapia mirata• Immunoterapia• Terapia palliativa

laparoscopia• Radioterapia• Brachiterapia• Terapia ormonale• Active Surveillance

RRP (prostatectomia radicale)→ La prostatectomia radicale viene attualmente considerata la modalità terapeutica di scelta per la malattiaprostatica organo confinata.→ Tale approccio dovrebbe essere riservato per quei pazienti effettivamente curabili (malattia completamenteeradicabile) e con una spettanza di vita sufficientemente lunga per poter beneficiare della cura stessa (>10 aa).29→ Rapporto rischio-beneficio:- Età- Stato di salute (performance status)- Comorbidità (cardiologiche, pneumologiche, …)→ È molto importante la valutazione del rischio-beneficio in età avanzata, dove i pazienti con età superiore ai70 anni non vengono sottoposti a prostatectomia radicale perché troppo invasiva; si preferisce inveceutilizzare un approccio radioterapico.

RRP chirurgia• Accesso sotto-ombelico pubico(incisione di

circa 6 cm)

• Linfoadenectomia pelvica
• Asportazione prostata e vescicole seminali
• Anastomosi uretro-vescicale

Complicanze della prostatectomiaApproccio alternativo tramite chirurgia robotica (robot da Vinci)
Per l'applicazione tramite chirurgia robotica si utilizza il robot da Vinci, che è il più evoluto sistema robotico per la chirurgia mininvasiva. Le sue caratteristiche tecniche fanno sì che il robot trovi diverse applicazioni, dall'urologia alla ginecologia, dalla chirurgia toracica alla chirurgia generale.
Come funziona?
Il chirurgo, fisicamente lontano dal campo operatorio e seduto ad una postazione dotata di monitor e comandi, muove i bracci del robot, collegati agli strumenti endoscopici, che vengono introdotti attraverso piccole incisioni.
Il campo operatorio è proiettato tridimensionalmente, con immagini ferme e ad altissima risoluzione. Il paziente viene posizionato in Trendelenburg.
Quali sono i suoi

Il robot è formato da tre componenti principali:

• Console chirurgica: è posizionata esternamente al campo sterile. Attraverso la console, il chirurgo opera per mezzo di due manipolatori (simili a joystick) e di pedali che guidano la strumentazione e osserva il campo operatorio tramite il monitor dell'endoscopio 3D.
• Il robot replica i gesti eseguiti dal chirurgo alla console, ma permette di operare con maggiore precisione grazie alla soppressione del tremore naturale delle mani e alla possibilità di scalare (demoltiplicare) i movimenti. Inoltre la visione ingrandita e tridimensionale del campo operatorio permette al chirurgo di distinguere le strutture anatomiche più piccole, difficilmente visibili ad occhio nudo.
• Carrello paziente: sostiene le braccia del robot, che materialmente eseguono l'operazione. Sui bracci dei robot sono installati gli strumenti Endowrist, dotati di un polso in grado di compiere

Una rotazione di quasi 360°. Gli strumenti sono progettati con sette gradi di movimento, un raggio di granlunga superiore rispetto a quello del polso umano.

• Carrello visione: Contiene l'unità centrale di elaborazione e un sistema video ad alta definizione (FullHD). Il campo operatorio viene catturato dall'endoscopio e ritrasmesso alla testa della videocamera stereo ad alta definizione, progettata per disporre di un campo visivo di 60°. Unitamente agli endoscopi Intuitive Surgical, il sistema di visione consente di ingrandire l'area chirurgica di 6-10 volte.
• Calcolosi urinaria: La calcolosi urinaria, detta anche litiasi o calcoli renali, è una delle più comuni e antiche malattie delle vie urinarie. Tale patologia è caratterizzata dalla presenza di piccoli sassolini, calcoli appunto, lungo il decorso delle vie urinarie.

Distribuzione geografica: La calcolosi urinaria è una patologia molto diffusa nel mondo occidentale.

e in Italia in particolare.

• Paesi a basso tenore di vita (Medio ed Estremo Oriente, Africa) Prevalente localizzazione vescicale.
• Paesi a medio tenore di vita ed in via di sviluppo Maggiore incidenza delle localizzazioni renali rispetto alle vescicali.
• Paesi ad alto tenore di vita ed industrializzati Malattia largamente diffusa con predominio delle localizzazioni renali.

Epidemiologia

• Nel nostro Paese, negli ultimi 20 anni, si è assistito ad un incremento nell'incidenza della malattia, che è passata da circa il 17% al 30% per 10000 abitanti.
• Circa il 13% della popolazione italiana tra i 20 ed i 70 anni corre il rischio di formare, almeno una volta, un calcolo, con un rapporto di 2 a 1 tra maschi e femmine.
• Le recidive sono molto frequenti, tanto da verificarsi in una percentuale che varia, a seconda degli studi, dal 25 al 50% dei casi dopo 5 anni. L'incidenza stimata in Italia è di circa 100.000 nuovi casi.

All'anno. Litogenesi → La litogenesi è rappresentata da quei processi chimico-fisici che determinano, in una soluzione salina come l'urina a diversi stadi di saturazione, fenomeni di precipitazione dei sali con formazione di cristalli che causano l'inizio della formazione dei calcoli. → È certo che le calcolosi su base metabolica iniziano per semplice sovrasaturazione delle urine a livello dei tubuli distali e collettori, dove la precipitazione avviene con facilità per mancanza (in questa sede) di sostanze definite inibitori della cristallizzazione.

Composizione dei calcoli → I calcoli possono essere composizioni di sostanze organiche e di sostanze inorganiche.

Sostanze inorganiche (minerali)

• Ca-ossalato monoidrato: Whewellite

Sostanze organiche

• Ca-ossalato diidrato: Wedellite
• Acido urico (causa la gotta)
• Fosfato ammonio-magnesiaco esaidrato: Struvite
• Cistina
• Fosfato bibasico di Ca diidrato: Brushite

Urato acido di ammonio • Fosfato tricalcico: Whitelockite• Xantina • Carbonato apatite 31• Idrossil apatite→ È importante conoscere la composizione dei calcoli perché a seconda di essa si possono distinguere calcoli che si sciolgono da quelli in cui invece è necessaria una rimozione chirurgica. Ad esempio, i calcoli di acido urico sono soliti sciogliersi, transitare ed essere espulsi tramite urina. Quelli di ossalato e fosfato invece sono da trattare chirurgicamente.

Patogenesi:

• Pre-renale• →Fattori esogeni Alimentari (carne rossa e bianca, sale, pesce; i formaggi non sono da considerare come alimenti a rischio per sviluppare calcolosi urinaria come molti pensano (Sfatare il mito!), Medicamentosi, climatici e sconosciuti• →Fattori endogeni Dismetabolici, Disendocrini, Idiopatici
• Renale• Tubulopatie
• Post-renale• Infezioni• Malformazioni• Stasi urinaria

Sintomatologia:

• Calcolosi asintomatica→ Se i

calcoli si trovano in un calice e non ostacolano il passaggio dell'urina non danno sintomi) → Riscontro occasionale in corso di indagini clinico-strumentali in assenza di sintomatologia rilevante

• Esame delle urine Leucocituria, emoglobinuria, presenza di nitriti, …
• Urinocultura Positiva (> Gram -)
• Ecografia addome Riscontro di aree iperecogene a carico dei reni o più raramente degli ureterie della vescica
• Rx addome, Rx colonna lombo-sacrale Riscontro di immagini radiopache lungo il decorso delle vie urinarie

Calcolosi sintomatica → Se i calcoli si depositano nella pelvi provocano