Urologia - Infermieristica clinica in chirurgia specialistica

Semeiotica urologica

Dott. Piccinelli → Semeiotica parte della medicina che si occupa della raccolta dei segni e dei sintomi che possono portare alla diagnosi di una malattia.

Principali segni e sintomi

• LUTS: sintomi del basso apparato urinario (sintomi legati allo svuotamento della vescica)
• Ematuria: riscontro di sangue nell’urina
• Tamponamento vescicale: consiste nella presenza di ematuria importante caratterizzata dalla formazione di coaguli con funzione ostruttiva in vescica associata a disturbo dello svuotamento vescicale (bloccano la fuoriuscita dell’urina) con sintomatologia dolorosa severa; è una condizione che può manifestarsi spontaneamente o in seguito ad interventi chirurgici e incorre frequentemente nei pazienti urologici.
• Pneumaturia: fuoriuscita di aria/gas dall’uretra per lo più durante la minzione.

Cause:

• Fistole entero-vescicale (carcinomi, diverticolite, M. Crohn)
• Infezioni delle vie urinarie (raro)

Sintomi aggiuntivi

• Dolore
• Febbre
• Incontinenza

LUTS: Divisione dei sintomi

Sintomi irritativi: Fase di riempimento

• Pollachiuria: minzione frequente (intervallo < 2 ore)
• Nicturia: minzione frequente di notte
• Urgenza: difficoltà a posporre gli stimoli minzionali, desiderio improvviso ed improrogabile di urinare

Sintomi ostruttivi: Fase di svuotamento nei distretti cervico-uretrali (collo vescicale e uretra)

• Opsuria: esitazione, attesa pre-minzionale
• Mitto ipovalido: getto espulso senza pressione
• Gocciolamento post-minzionale
• Sensazione di incompleto svuotamento vescicale
• Ritenzione acuta di urina: incapacità improvvisa ed acuta di urinare o espulsione di minime quantità di urina associato a dolore sovrapubico intenso; immediata scomparsa della sintomatologia al drenaggio della vescica (catetere trans-uretrale, catetere epicistostomico)

I sintomi ostruttivi impattano in modo inferiore sulla qualità di vita rispetto a quelli irritativi.

Poliuria

Aumentato numero di minzioni giornaliere per aumentata produzione di urina (> 4000 cc). Non è una problematica urologica ma nefrologica o causata da un aumento glicemico. Non fa parte né dei sintomi irritativi né ostruttivi.

Cause:

• Eccessiva assunzione di liquidi (polidipsia)
• Endocrinologiche (diabete mellito/insipido)
• Farmaci (abuso diuretici, lassativi, alcol)

Pollachiuria

Aumento della frequenza minzionale con riduzione degli intervalli tra le minzioni <2 ore → Cause: alterazioni funzionali, aumentata produzione di urina. In questa situazione è consigliato tenere un diario minzionale giornaliero.

Pollachiuria - Alterazioni funzionali

1. Flogosi: alterazione della soglia di stimolo minzionale (vescica risponde a stimoli sensitivi e/o pressori).

Cause:

• Cistiti
• Neoplasia
• Corpi estranei
• Farmaci (nei pazienti oncologici ciclofosfamide)
• Flogosi organi adiacenti (retto, vagina, prostata)

• Alterazione dell’espansione vescicale

2. Pressione da masse extra vescicali

• Irritazione della parete vescicale

Cause:

• Gravidanza
• Fibroma uterino
• Masse ovariche

3. Ostruzione può causare:

• Ipertrofia del detrusore

→ Muscolo della vescica che, contraendosi, spreme il contenuto permettendo la minzione; se c’è ostruzione il muscolo spinge maggiormente e questo causa ispessimento del muscolo (si ipertrofizza per compensazione), questo può causare pollachiuria perché il muscolo diventa ipersensibile.

• Residuo post-minzionale

Alterata regolazione neurologica della funzione vescicale

Cause più comuni:

• Ipertrofia prostatica
• Sclerosi del collo vescicale (collo vescicale cicatriziale perde elasticità e non si apre)
• Stenosi uretrali (causa ipertrofia per compensazione e pollachiuria)

4. Cause neurogene causano contrazioni non inibite del detrusore secondarie a problematiche patologiche come:

• Ictus
• Trauma midollare
• Sclerosi multipla

5. Stress emotivo

Urgenza minzionale

Desiderio improvviso ed improrogabile di urinare. Contrazione non inibita del detrusore.

Iperattività detrusoriale:

• Ostruttiva/flogistica
• Neurogena
• Idiopatica

Mitto ipovalido

Getto espulso senza pressione.

Ipocontrattilità detrusoriale:

• Cause neurologiche (M. di Parkinson)
• Neuropatia periferica (diabete)
• Sovradistensione cronica (ostruzione persistente per lungo tempo)

Cause ostruttive:

• (IPB, sclerosi del collo, stenosi uretrale)

IPSS (International Prostatic Symptom Score)

Valutazione dei sintomi: è composto da 7 domande a cui si può dare risposta con un punteggio tra 0 e 5.

• Sintomi lievi: 0-7
• Sintomi moderati: 8-19
• Sintomi gravi: 20-35

Si va ad indagare:

• Svuotamento
• Frequenza minzionale
• Mitto intermedio
• Urgenza minzionale
• Mitto ipovalido
• Opsuria
• Nicturia
• Qualità di vita

Incontinenza urinaria

È la perdita involontaria di urine.

• Anamnesi della frequenza e del tipo di incontinenza (urge, stress, mista)
• Sintomi urologici associati
• Altre patologie associate (neurologiche, ginecologiche, endocrinologiche)
• Esame obiettivo

Questa alterazione funzionale viene classificata in diverse tipologie:

1. Incontinenza da stress
2. Incontinenza da urgenza
3. Incontinenza mista
4. Incontinenza totale
5. Iscuria paradossa

Incontinenza da stress

Perdita di urina durante attività che causano aumento della pressione addominale (tosse, starnuti, jogging, passaggio dal clino all’ortostatismo)

Cause:

• Deficit dei meccanismi di continenza (alterazioni pavimento pelvico)
• Deficit sfintere uretrale (età, chirurgia pelvica, RT pelvica, traumi pelvici)

Incontinenza da urgenza

• Contrazioni non inibite del detrusore
• Improvviso desiderio minzionale non controllabile

Cause:

• Iperattività detrusoriale
• Flogosi vescicale
• Neurogene

Diario minzionale: È consigliato utilizzare un diario giornaliero per monitorare nelle 24 ore la minzione.

Iscuria paradossa

Superamento della pressione uretrale da parte della pressione vescicale (vescica sovradistesa). Pazienti che presentano storia di ritenzione acuta di urina o di importante residuo urinario post-minzionale.

Enuresi

È una perdita involontaria e ripetuta di urine durante il sonno.

Espressione di un ritardo maturativo nel SNC dei circuiti deputati ai meccanismi inibitori sulla vescica:

• Tipica dell’infanzia (enuresi primaria) (15% dei bambini di 5 anni; <1% persiste fino ai 15 anni)

Ematuria

Presenza di sangue nelle urine (almeno 5 emazie x campo a 400 ingrandimenti)

Si suddivide in macroematuria (= modificazione macroscopica del colore delle urine presenza di sangue nelle urine visibile a occhio nudo) e microematuria (= emazie rilevabili solo all’esame microscopico urine chiare con sangue non visibile ad occhio nudo ma con presenza di globuli rossi nell’esame del sedimento urinario con un numero di circa 7/10 globuli rossi per campo di ingrandimento)

Esame chimico-fisico = emoglobinuria

Come si interviene in caso di ematuria?

Attenta raccolta della anamnesi:

• Familiare (nefropatie; calcolosi)
• Fisiologica (età; sesso; ciclo mestruale; fumo; alimentazione)
• Patologica remota (nefropatie; emopatie; farmaci)
• Patologica prossima

Indago accuratamente i seguenti aspetti:

• Modalità insorgenza
• Frequenza/durata
• Rapporto con fase minzionale (iniziale il primo getto è rosso, terminale alla fine sangue, totale per tutta la minzione)
• Altri sintomi associati (dolore, disuria)
• Senza sintomi correlati può avere una neoplasia

L’ematuria può essere:

• Iniziale il primo getto di urina è rosso poi si schiarisce: uretra, prostata (infiammazione della prostata)
• Terminale urina rossa alla fine del getto (è rara): vescica, collo/trigono
• Totale sangue presente dall’inizio alla fine: rene, uretere, vescica, prostata
• Farmaci anticoagulanti, citostatici

Esistono casi in cui l’ematuria non è una situazione patologica:

• 18% soggetti sani presenta emazie nelle urine (3 x campo)
• Nell’8% dei casi l’ematuria risulta idiopatica
• Pseudoematuria (alimentare, pigmenturie farmacologica, da sforzo)

È importante effettuare un’attenta distinzione con:

• Uretrorragia (emissione di sangue dall’uretra indipendente dalla minzione gocciolamento di sangue proveniente dall’uretra, la pz si asciuga e sente fastidio)
• Sanguinamento vaginale (ciclo mestruale)

Pseudoematuria

È una condizione causata da alimentazione (es. consumo eccessivo di barbabietole), pigmenturie, farmacologiche, da sforzo (es. dopo una maratona). Colore delle urine può essere rosso vivo oppure scuro. L’odore non influenza in caso di ematuria. L’odore è una caratteristica organolettica delle urine che sono sintomo di fermentazione batterica. Cattivi odori possono essere causati da fecaluria e pseudoematuria.

Ectropion del meato

Estroflessione mucosa uretrale dopo minzione si rileva una pallina risolvibile con intervento in anestesia locale che causa sanguinamento.

Ematuria medica

È uno dei principali sintomi nefrologici. Può essere:

• Pre-renale (coagulopatie, emoglobinopatie)
• Renale (glomerulare/glomerulonefriti, tubulare/necrosi tubulare)

Supporti diagnostici in caso di ematuria:

• Esame chimico-fisico delle urine
• Valutazione strumentale: ecografia, tac/uro tc, RNM, pielografia, arteriografia, uretrocistoscopia, uretrorenoscopia (URS)

L’urologo davanti a un caso di ematuria sottopone il paziente a diversi esami:

• Ecografia (primo tra tutti)
• Tac
• Uro-tc

Algoritmo diagnostico

Ematuria urologica: Patologia (tipica dell’uomo) ma che può accadere anche della donna. Importante nei fumatori con ematuria è il carcinoma della vescica (ematuria totale, rosso vivo, monosintomatico ciò può portare a tamponamento vescicale).

Nell’uomo può essere una manifestazione di patologie quali:

• Carcinoma della vescica-mono asintomatica, totale, rossa.
• Può causare un tamponamento vescicale
• Adenoma della prostata
• Calcolosi urinaria (asintomatica, probabilmente totale con colore rosato)

Nella donna può essere una manifestazione di patologie quali:

• Calcolosi urinaria
• Carcinoma della vescica
• Flogosi della vescica (cistite)

Valutare se è monosintomatica (oltre a colore non vi è altro sintomo) il paziente potrebbe avere una neoplasia. La colorazione sarà rosso vivo se deriva dalla parte bassa dell’apparato urinario, rosso bruno se arriva dalla parte alta dell’apparato urinario (es. Carcinoma della vescica: monosintomatico, rosso vivo, ematuria totale; Calcolosi renale: colore bruno, ematuria totale).

L’ematuria urologica può avere diverse cause:

• Cause renali - Nefrolitiasi, TBC, Tumori benigni (angiomiolipoma), Tumori maligni (transizionali; parenchimali), Traumi, Anomalie vascolari, Rene policistico
• Cause ureterali - Calcolosi, Stenosi (fibrosi retroperitoneale), Processi flogistici, Neoplasie, Lesioni iatrogene (chirurgico; da radiazioni)
• Cause vescicali - Neoplasie, Calcolosi, Cistite, Trauma, Diverticoli, Corpo estraneo
• Cause prostatiche - Prostatite acuta, Ipertrofia prostatica, Neoplasia localmente avanzata
• Cause uretrali - Uretrite, Stenosi, Calcoli, Neoplasie

Dolore

• Vescica: dolore sovrapubico, associato a senso di ripienezza ed urgenza (ritenzione, tamponamento)
• Prostata: dolore perineale, possibile irradiazione inguinale o sacrale (prostatite, KP avanzato)
• Uretra: dolore al pene e al meato uretrale esterno (uretriti, calcolosi uretrale)
• Testicolo: dolore scrotale, possibile irradiazione inguinale (epididimiti, torsione)

Dolore renale

Possibili cause:

• Distensione delle alte vie urinarie per un brusco aumento della pressione endoluminale
• Distensione della capsula renale
• Ischemia acuta del rene

Il dolore renale può manifestarsi come:

• Discontinuo/intermittente (colica renale) Dolore da distensione ureterale concomitante ad un’onda peristaltica
• Continuo (distensione capsula renale) Dolore tipico della ischemia o della idronefrosi

Colica renale

Sede del dolore:

• Primitivo (sede lombare/costo-vertebrale)
• Riferito (parete addominale/sede inguinale/scroto)

Sintomi associati:

• Nausea
• Vomito
• Sintomi irritativi della vescica
• Agitazione

La trasmissione del dolore permette di dedurre la possibile localizzazione del calcolo:

• Scroto: calcoli uretere prossimale
• Ombelico-pubica: pre-sacrale, distale
• Punta del pene (associati sintomi vescicali irritativi): prevescicali, intramurali

Dolore testicolare

Torsione testicolare: Insorgenza acuta di dolore a carico del testicolo che si irradia in regione inguinale. Possibili sintomi neurovegetativi associati (nausea, vomito). L’emiscroto congesto, tumefatto con testicolo aumentato di volume e consistenza e retratto verso il canale inguinale. La gonade appare spiccatamente dolorabile alla palpazione, così come il funicolo pinzato tra due dita.

Diagnosi differenziale: epididimite. Utile color-doppler scrotale

Stranguria

Dolore durante la minzione. Possibile espressione di:

• Cistiti (batteriche, abatteriche)
• Neoplasie
• Litiasi
• Corpi estranei (in uretra o vescica)

Febbre

Possibile espressione di infezione. Attenzione a sintomi (colica renale, disuria, dolore testicolare) o altre condizioni associate (idronefrosi)

• Febbre moderata (aspecifica)
• Febbre elevata (>38°C)
• Pielonefrite (è un'infezione piogenica continua del rene che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con importanti anomalie anatomiche)
• Epididimite (è un'infiammazione dell'epididimo, il dotto che connette i testicoli con i vasi deferenti e attraverso cui lo sperma, durante l'eiaculazione, arriva all'interno dell'uretra)

Urosepsi

Infezione sistemica proveniente dal tratto urogenitale. Possibile complicanza di varie patologie:

• Uropatia ostruttiva (idronefrosi)
• Prostatite
• Pielonefrite
• Ascessi (renali, prostatici, etc.)
• Iatrogena (manovre endoscopiche, posizionamento nefrostomie percutanee)

Principali patogeni coinvolti:

• E. coli, Proteus, Klebsiella, Serratia

Clinica: Un paziente presenta le seguenti manifestazioni cliniche in caso di urosepsi

• Febbre (< 38,5°C)
• Brividi
• Ipotensione
• Tachicardia
• Iperventilazione
• Leucocito
• Shock settico MOF

Idropionefrosi

Ostacolo e infezione del tratto idronefrotico che genera pus, causa un ostacolo del deflusso di urina e può causare l'atrofia del rene per compressione.

Esame obiettivo

Esame obiettivo del rene

Ispezione: Presenza di tumefazioni lombari o addominali visibili

Palpazione: Identificazione di masse renali (neoplasie voluminose, idronefrosi, ascesso perinefrico); bimanuale; balottamento (massa renale mobilizzabile)

Segno di Giordano: Evocazione di un dolore vivo prodotto da un colpo percussorio profondo inferto nella regione lombare.

1. Punto vertebrale
2. Punto angolo-scapolare
3. Punto costo-vertebrale
4. Punto costo-muscolare
5. Punto costale

Esame obiettivo della vescica

Valutabile solo se distesa GLOBO VESCICALE

• Ispezione
• Palpazione (dolore evocato)
• Percussione

Esame obiettivo della prostata

Esplorazione digito-rettale

• Palpazione prostata e vescicole seminali
• Ano e regione perianale (emorroidi, fistole, ragadi)
• Presenza di masse rettali, fistole

Caratteristiche:

• Dimensioni (ipertrofia prostatica)
• Sede (ortotopica?)
• Margini (netti, irregolari)
• Consistenza:
  • Lignea possibile neoplasia
  • Molle, edematosa prostatite
  • Dolorabilità (+ prostatite)
• Spremitura
• Solco mediano (presente, appianato)

Esame obiettivo dello scroto

Ispezione: presenza di alterazioni della cute scrotale, masse visibili, varicocele

Palpazione: didimi, epididimi, deferente, funicolo spermatico

Esame obiettivo testicolo ed epididimo

Palpazione bimanuale del didimo:

• Ectopia, criptorchidismo
• Dimensioni, consistenza (atrofia)
• Idrocele, spermatocele (indolente, consistenza elastica, trans-illuminabile)
• Neoplasie (indolente, consistenza duro-lignea, non trans-illuminabile)
• Epididimite (dolente, consistenza elastica)

Esame obiettivo del pene

• Asta peniena: presenza di placche di Peyronie
• Prepuzio: fimosi, lesioni
• Glande: npl pene, flogosi, malattie veneree (condilomi, sifiloma)
• Meato uretrale: stenosi, ipospadia

Esplorazione vaginale

Ispezione e palpazione:

• Introito vaginale, meato uretrale
• Caruncola uretrale, uretrocele
• Lesioni da malattie veneree (condilomi, sifiloma)
• Cisti del Bartolini
• Vagina