Infermieristica dell'area chirurgica

PRINCIPALI DIFFERENZE ANATOMICHE:

- Testa

- Vie respiratorie e apparato respiratorio

- Torace e addome

- Superfici del corpo

- Volemia

1. TESTA

Fino a circa 1 anno o 18 mesi d’età i bambini presentano un puto morbido o fontanella anteriore.

Fino a circa 4 anni la testa è in proporzione più grande e pesante rispe:o al corpo.

2. VIE RESPIRATORIE

Nei neona( e nei bambini più piccoli:

- Le vie aeree superiori sono piccole, di stru:ura elas(ca, morbida e flessibile

- La trachea è più stre:a

- Le vie aeree formano un cono

- La lingua occupa molto spazio

- Il respiro avviene a:raverso il naso

- Maggiore lavoro respiratorio rispe:o all’adulto e u(lizzando in modo accentuato il diaframma

respira con la pancia

3. TORACE E ADDOME

- Le stru:ure muscoloscheletriche del torace e dell’addome sono meno sviluppate e più elas(che.

- Minore protezione degli organi vitali

4. SUPERFICI DEL CORPO

- La superficie del corpo di un bambino è in proporzione più estesa rispe:o alla massa corporea

- La superficie della testa è maggiore

5. VOLEMIA

- Un neonato di circa 4 kg ha un volume di sangue di circa 335 ml (una laJna)

- Un bambino di circa 27 kg ha 2 litri di sangue

- Un adulto di 57 kg ha circa 5 litri di sangue

SEQUENZA DI INTUBAZIONE RAPIDA (RSI RAPID SEQUENCE INTUBATION)

à

FARMACI

Si tra:a della somministrazione di un farmaco con effe:o ipnoinducente seguito da un bloccante

neuromuscolare (curaro) a rapido onset, con l’obieJvo di o:enere perdita di coscienza e paralisi in

brevissimo tempo per poi potere eseguire la manovra di intubazione tracheale.

E’ una tecnica che si u(lizza in condizioni di emergenza, quando il paziente è potenzialmente a stomaco

pieno, a rischio di inalazione di contenuto gastrico dopo la somministrazione dei farmaci, e in cui non c’è

scarsa o nulla possibilità di preossigenare il paziente con pallone autoespansibile prima della manovra

(paziente non ven(labile, paziente già gravemente ipossico o con grave deterioramento degli scambi

respiratori, rischio di insufflazione nello stomaco e quindi di inalazione).

Preparazione:

• Ossigeno ad al( flussi e alta concentrazione

• Monitoraggio ECG, PA, ETCO2

• Accesso vascolare con cristalloidi in infusione

Pretra:amento (non sempre somministrato):

• Oppioide: Fentanyl, oppioide di sintesi, fiala da 100mcg/2ml (dosaggio 2-3mcg/kg), onset 2-3

minu(, riduce lo s(molo simpa(co (ipertensione, tachicardia) durante la manovra di laringoscopia

Induzione:

• Ketamina: fiala da 100mg/2ml (dosaggio 1-2mg/kg), onset 30-60 secondi, durata di azione 15-20

minu(. Effe:o analgesico, può dare allucinazioni (per ridurre effe:o allucinatorio può essere

somministrato midazolam prima). Man(ene il drive respiratorio, aumenta FC e PA. Indicata nei

pazien( ipotesi o in stato di shock.

• Midazolam: benzodiazepina a breve durata di azione, fiale da 5mg/1ml o 15mg/3ml (diluire in

siringa a 1mg/ml con soluzione fisiologica), dosaggio 0,2-0,3 mg/kg, onset 2-3 minu(, durata di

azione 30-40 minu(. Farmaco antagonista: Flumazenil. Effe:o ipotensivo ad alte dosi.

NOTA: Ketamina + Midazolam sono somministrabili anche insieme, nella stessa siringa:

Siringa da 10 ml: 100mg/2ml Ketamina + 5 mg/1ml Midazolam + 7 ml di sol. fisiologica

La concentrazione finale in siringa è 1ml=10mg Ketamina/0,5mg Midazolam

• Propofol: seda(vo ipno(co, fialoidi da 20 ml in concentrazione 1% (10mg/ml), dosaggio 2mg/kg,

onset 20-30 secondi, durata di azione 10-15 minu(. Ha effeJ di depressione respiratoria e

riduzione dei riflessi di protezione delle vie aeree e depressione cardiocircolatoria (inotropismo

nega(vo e vasodilatazione periferica. Controindicato nei pazien( ipotesi.

Miorisoluzione:

La somministrazione del curaro e il rilassamento muscolare migliorano le condizioni di intubazione,

facilitano la riuscita della manovra al primo tenta(vo e riducono gli even(

avversi.

Due categorie di farmaci miorilassan(: depolarizzan( e non-depolarizzan(.

• Succinilcolina: curaro depolarizzante, nato negli anni 50. Nome commerciale Midarine (fiala

100mg/2ml). Dosaggio 1,5mg/kg (bambini <5 anni 2mg/kg). Onset 30-60 secondi, durata di azione

5-7 minu(. Il meccanismo di azione del farmaco causa fascicolazioni muscolari.

• Rocuronio: curaro non depolarizzante, nato negli anni 90. Dosaggio 1-1,2mg/kg. Onset 60-90

secondi, durata di azione 40-60 minu(. Disponibile an(doto, Sugammadex (nome commerciale

Bridion): il Sugammadex alla dose di 16mg/kg antagonizza l’effe:o del Rocuronio in 3-4 minu(,

tempo inferiore rispe:o alla durata di azione della Succinilcolina. 13.11

PRONTO SOCCORSO

Il pronto soccorso è un servizio dedicato alle urgenze e alle emergenze sanitarie, non è la stru:ura idonea

per affrontare e approfondire aspeJ clinici non urgen( o cronici. Il bisogno viene separato perché

altrimen( si crea una conges(one dei percorsi e chi deve ricevere risposte di altro (po rischia di non essere

nel percorso giusto. Le principali strategie sono:

- Garan(re il controllo dei tempi di permanenza

- Garan(re la presa in carico e la con(nuità delle cure (chiunque entri in pronto soccorso verrà

visitato e indirizzato verso il percorso più idoneo una volta dimesso)

- Sviluppare le re(, si intendono tuJ i collegamen(; nessuna stru:ura con(ene tuJ i servizi ma se

c’è bisogno di qualcosa non presente in una data stru:ura si può trasferire il paziente (Modello Hub

& Spoke)

- Governare i flussi e i percorsi interni, non si deve essere passivi ai flussi dei pazien( ma indirizzarli e

governarli

- Bilanciare la domanda e la capacità produJva, non per forza modulando l’offerta in base alla

domanda

- Garan(re la sicurezza per il paziente e gli operatori

- Layout centrato sul percorso del paziente: il layout è l’organizzazione degli spazi interni al pronto

soccorso che viene studiato nei minimi de:agli; quando si devono effe:uare opere di costruzione o

ricostruzione all’interno di un pronto soccorso non lo si fa mai in modo organico, ma si tende a fare

un’area alla volta

L’Agenas definisce il pronto soccorso come “la stru:ura che garan(sce esclusivamente il tra:amento delle

emergenze-urgenze, ovvero di quelle condizioni patologiche, spontanee o trauma(che, che necessitano di

immedia( interven( diagnos(ci e terapeu(ci”.

Il tempo di permanenza in pronto soccorso è rappresentato dall’insieme degli even( e delle azioni di un

percorso e si possono anche in qualche modo analizzare per cercare di migliorare. Il tempo di permanenza è

la somma di vari tempi:

- Ingresso in pronto soccorso

- Acce:azione anagrafica

- Assegnazione dei codici di priorità

- Rivalutazione

- Acce:azione da parte del medico

- Richiesta esami, consulenze

- Esecuzione di esami e consulenze

- Decisione di dimissibilità / ricoverabilità (il tempo di a:esa tra il ricovero e l’effeJva assegnazione

del le:o si chiama Boarding)

- Chiusura caso/dimissione/ricovero

Si può accedere al pronto soccorso a:raverso varie modalità:

- A:raverso il servizio 118

- Con accesso dire:o del ci:adino: sarà uno degli accessi che si cercherà di evitare perchè il ci:adino

deve essere indirizzato verso il percorso più idoneo conta:ando prima la centrale opera(va del

numero 116-117

- Su proposta del medico di medicina generale

- Su proposta del medico specialista se il ci:adino ha un bisogno che va tra:ato immediatamente

Il pronto soccorso inoltre richiede l’assenza di barriere archite:oniche e deve avere una cartellonis(ca

dedicata.

La rete indicata nel DM 70/2015 indica il modello dell’Hub & Spoke (es. i trauma center regionali sono

l’Ospedale Maggiore di Bologna, il Bufalini di Cesena e l’Ospedale Maggiore di Parma ma ci sono anche altri

ospedali come Baggiovara che tra:ano i traumi anche se non sono propriamente trauma center regionali).

Ci sono anche gli ospedali Spoke, ossia quelli di cintura, che sono disloca( nella pianura (area nord) e in

montagna (area sud): nell’area di pianura c’è il pronto soccorso di Ben(voglio e San Giovanni in Persiceto

mentre nell’area sud c’è l’ospedale di Bazzano, Porre:a terme e Loiano. Gli ospedali di montagna sono

disagia( perché hanno lunghi tempi di percorrenza e strade più disagiate; il garan(re un ospedale in

montagna è molto u(le per il ci:adino. Nell’area di Bologna c’è anche il pronto soccorso di Imola e

dell’Ospedale Sant’Orsola, che si occupano di tu:e le patologie, trauma e stroke esclusi. In aggiunta ai

pronto soccorso ci sono anche i CAU (Budrio e Vergato).

Il dipar(mento di emergenza dell’azienda AUSL di Bologna ha visto dei cambiamen(: una volta vi era il

dipar(mento di emergenza aziendale ma da due anni è diventato dipar(mento di emergenza

interaziendale, composto dalle stru:ure dell’azienda AUSL di Bologna e dell’Ospedale Sant’Orsola

(Rianimazione Centrale Opera(va e 118, Pronto soccorso e Medicina d’Urgenza, Ortopedia e Traumatologia,

Neurochirurgia d’urgenza e del Trauma, Chirurgia d’Urgenza, Pronto Soccorso ed Emergenza Territoriale

Area nord, Pronto Soccorso ed Emergenza Territoriale Area Sud).

L’Ospedale Maggiore è il centro di riferimento per il 118 per:

- Traumi Maggiori

- Infarto Miocardico Acuto (STEMI)

- Ictus Ischemico (trombolisi/ trombectomia)

- Sindrome aor(ca acuta

Il termine “triage” deriva le:eralmente dalla lingua francese e significa “scegliere”; il termine triage era

applicato nei campi militari durante la guerra per indicare la scelta del paziente da tra:are per primo. Il

processo di triage è composto da alcune fasi:

1. Accoglienza: prendere in carico il paziente, intervista e raccolta dei da( oggeJvi e soggeJvi per

capire cos’ha il paziente in base a quello che racconta e in base anche a quanto mostrato (i

problemi possono essere sia soggeJvi che oggeJvi)

2. Assegnazione dei codici di priorità; una volta inquadrato il paziente gli si assegna il codice di

priorità e di rela(va visita da parte del medico. Il codice colore è un codice di priorità e non di

gravità, anche se in mol( casi le due coincidono (es. il paziente può anche solo avere urgenza di

fare un prelievo, a causa ad esempio di una contaminazione; data l’alta priorità si può anche dare

un rosso come codice colore)

3. Ges(one dell’a:esa: si intende la ges(one della sala d’a:esa prima che i pazien( entrino in

ambulatorio per essere visita( dal medico e questo è compito dell’infermiere flussista (o infermiere

di processo), che monitora e rivaluta i pazien( in a:esa (può confermare o meno