Infermieristica - infermieristica in area chirurgica

ERRORI DI ESECUZIONE

Anche questi possono essere suddivisi in

Errori d’esecuzione che si verificano a livello d’abilità (slips). In questa categoria vengono

 classificate tutte quelle azioni che vengono eseguite in modo diverso da come pianificato, cioè il

soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure inavvertitamente lo

esegue in maniera non corretta.

Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapsus). In questo caso l’azione ha

 un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria. A differenza degli

slips, i lapsus non sono direttamente osservabili.

Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes). Si tratta d’errori

 pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie: l’obiettivo non viene

raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono.

Possono essere di due tipi:

Ruled-based: si è scelto di applicare una regola o una procedura, che non permette il

 conseguimento di quel determinato obiettivo.

Knowledge-based: sono errori che riguardano la conoscenza, a volte troppo scarsa, che

 porta ad ideare percorsi d’azione che non permettono di raggiungere l’obiettivo prefissato.

In questo caso è il piano stesso ad essere sbagliato, nonostante le azioni compiute siano

eseguite in modo corretto.

Near miss (teoria dell’errore latente): per un incidente che ha avuto luogo c’è ne siano stati molti

 altri che non sono avvenuti solo perché l’operatore, un controllo, hanno impedito che accadesse,

i cosiddetti near miss events. I buchi sono causati sia da errori attivi, cioè commessi da

operatori che sono in diretto contatto con il paziente, plausibilmente errori di esecuzione (slips e

lapsus), sia da errori latenti, cioè remoti nel tempo e riferibili a decisioni di progettazione del

sistema, errori di pianificazione (mistakes).

Violazioni: tutte le azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un

 regolamento, una direttiva ecc. Molto spesso la direzione di un’azienda impone delle norme di

sicurezza che possono entrare in conflitto ed impedire il corretto svolgimento del proprio lavoro.

Categorie generali

Errore di commissione: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’esecuzione d’atti medici od

assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto.

Errore di omissione: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti alla mancata esecuzione d’atti

medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze e all’esperienza professionale, necessari per la

cura del paziente.

Categorie per tipo di errore

ERRORE UMANO (errori attivi o latenti): slips, lapsus, mistakes. 28

VIOLAZIONI: deviazioni da procedure operative sicure, standard o regole

ERRORI ORGANIZZATIVI: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’organizzazione del

lavoro, alla pianificazione della gestione delle emergenze, alla disponibilità ed accessibilità

d’apparecchiature sanitarie e/o di supporto.

ANALISI DEL RISCHIO

L’analisi reattiva prevede uno studio a posteriori degli incidenti ed è mirata ad individuare le cause che

hanno permesso il loro verificarsi.

L’analisi proattiva, mira all’individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che l’incidente

si verifichi ed è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, ne individua i punti critici con

l’obiettivo di progettare sistemi sicuri.

Analisi reattiva

Gli approcci reattivi maggiormente utilizzati comprendono:

• Incident reporting

• Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi

• Indizi

• Review

• Root Causes Analysis

INCIDENT REPORTING

È la raccolta volontaria di schede anonime per le segnalazioni d’eventi avversi.Le informazioni che sono

richieste per ogni evento riguardano: il luogo di accadimento, le persone coinvolte, chi ha individuato

l’evento, la tipologia delle prestazioni fornite al momento dell’errore e la gravità dell’evento.

L’incident reporting serve a costruire banche dati, predisporre strategie, individuare azioni correttive,

migliorare per prevenire la ricaduta.

MODALITÀ DI GRADUAZIONE DELL’EVENTO

Grave  causa morte o danni ed invalidità permanente all’interessato.

Medio  comporta un invalidità temporanea, un cospicuo aumento dei giorni di degenza.

Lieve  provoca al paziente solo disturbi temporanei e limitati.

MOTIVI PER SEGNALARE I NEAR MISSES

• numericamente consentono di avere molte informazioni rispetto agli eventi avversi

• non c’è coinvolgimento emotivo, si può imparare più efficacemente dal potenziale errore

• è più facile tenere anonimi i dati delle segnalazioni di near misses, fattore che di per sé incoraggia il

reporting

• costituiscono una lezione gratuita, a differenza degli incidenti che hanno un alto costo in termini umani

ed economici

• quanto maggiore è la proporzione di incidenti minori riportata, tanto meglio funzionerà il sistema di

segnalazione

• possono costituire un utile “barometro” di rischi più seri

• consentono di imparare prima che avvengano incidenti più gravi

EVENTO SENTINELLA

Particolare tipo di indicatore sanitario la cui soglia di allarme è 1. Basta cioè, che il fenomeno relativo si

verifichi una volta perché si renda opportuna un’indagine immediata rivolta ad accertare se hanno

contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero essere in futuro corretti. Un evento sentinella è

un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse.

Lista degli eventi sentinella (Ministero della Salute)

Procedura in pz. sbagliato

 Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

 Errata procedura su pz. corretto

 Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo

 intervento o ulteriori procedure

Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0

 Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

 Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

 Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 gr. non correlata a malattia

 congenita

Morte o grave danno per caduta di pz.

 Suicidio o tentato suicidio di pz. in ospedale

 Violenza su pz.

 29

Atti di violenza a danno di operatore

 Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intra e

 extraospedaliero)

Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale

 operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso

DEFINIZIONI

Errore: è il fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo

desiderato che non può essere attribuito al caso

Quasi errore: situazione o evento che ha causato preoccupazione. Incidente evitato grazie all’intervento

tempestivo di correzione da parte dell’uomo.

Evento avverso: lesione o morbosità procurata ai pazienti, almeno in parte, dai trattamenti medici.

In ambito sanitario sono per loro natura indesiderabili, non intenzionali e dannosi per il malato.

GOVERNO CLINICO

L’insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta

responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di

servizio attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie all’espressione dell’eccellenza

professionale.

LA RILEVAZIONE DEI PARAMETRI

VITALI

IL POLSO

Il polso rappresenta l’espressione dell’onda sfigmica sistolica apprezzabile alla palpazione delle arterie

periferiche. L’esame del polso permette di ottenere informazioni utili alla valutazione della funzionalità

cardiaca e dello stato vascolare. In caso di alterazioni, potrebbero essere necessari interventi immediati

o ulteriori accertamenti strumentali. In casi particolari (emergenza) è opportuno rilevare il polso carotideo

in quanto a causa della centralizzazione del circolo sanguigno verso gli organi “nobili” (cervello, reni,

fegato, polmoni) il polso radiale potrebbe essere molto debole o addirittura impercettibile.

Diversi fattori condizionano i caratteri del polso periferico. I più importanti sono:

1. la forza di eiezione ventricolare (sistole)

2. distensibilità delle arterie (elasticità delle arterie)

3. Volume ematico circolante

L’esame del polso arterioso viene effettuato generalmente mediante la palpazione dell’arteria radiale in

prossimità dell’articolazione del polso, dove l’arteria è più superficiale e comprimibile sulle strutture

ossee.

La palpazione deve essere effettuata con 3 dita della mano (indice, medio e anulare). È opportuno

l’esame contemporaneo di entrambe le arterie radiali per rilevare eventuali differenze tra i due polsi.

L’arteria radiale non rappresenta l’unica sede di rilevazione del polso. Possono essere utilizzate le

seguenti: carotideo, brachiale, femorale, popliteo (dietro la piega della gamba), tibiale posteriore (dietro

al malleolo), dorsale del piede.

I caratteri del polso rappresenta il numero delle pulsazioni rapportate all’unità di tempo (minuto). La

Frequenza Cardiaca (FC):

FC in condizioni di normalità nell’adulto si attesta tra la 60 e le 80 pulsazioni al minuto. Essa è

fisiologicamente più elevata nel bambino (ca 100 bpm) e subisce delle variazioni fisiologiche che sono

legate all’attività fisica (sforzo = aumento della FC), ad eventuali stress emotivi, ciclo circadiano (notte Fc

< del giorno), ai pasti, alla gravidanza e alla semplice posizione del corpo (posizione eretta = > FC

rispetto a posizione supina).

Quando la FC è inferiore ai 60 battiti al minuto si parla di “Bradicardia”. Quando è superiore ai 100 battiti

minuto si parla di “Tachicardia”. (Bradicardia e Tachicardia sono indicativi di numerose patologie o

sindromi sottostanti che non verranno trattate in questa sede ma saranno oggetto di trattazione nelle

lezioni previste dal Corso di Studi). È opportuno ricordare invece che ad ogni grado di temperatura

corporea che supera i 36 °C, corrispondono 8 – 10 battiti di aumento della frequenza cardiaca.

La rilevazione più accurata della FC prevede la conta delle pulsazioni nell’arco dell’intero minuto. La

conta dei battiti eff