Infermieristica - infermieristica in area chirurgica

La somministrazione dei farmaci

Terapia enterale

I farmaci somministrati per via enterale sono ad uso interno e possono essere a forma solida o liquida.

Forma solida

• Capsule: piccolo contenitore cilindrico di gelatina rigida contenente polveri, microgranuli o microcapsule. Generalmente contengono solo il principio attivo, la cui liberazione dopo l'assunzione è pressoché immediata. A volte le capsule sono trattate per resistere all'attacco dei succhi gastrici e liberare la sostanza nel duodeno in ambiente alcalino. Questi tipi di farmaci vanno assolutamente assunti interi.
• Compresse: preparazioni ottenute mediante la compressione della miscela "principio attivo/eccipienti". Possono essere ad azione rapida o ritardata, effervescenti o da sciogliere in bocca, possono anche essere gastro-resistenti.
• Confetti: compresse con trattamento di gommatura e successiva confettatura a scopo di protezione dagli agenti atmosferici, coprire sapori e odori sgradevoli, rendere l'assunzione più gradevole.
• Perle: costituite da un involucro di gelatina morbida, di forma sferica, in cui è contenuto il principio attivo sotto forma di sospensione o soluzione.
• Pillole: forma farmaceutica "superata". Costituite generalmente da un impasto di medicamenti sino ad ottenere una forma a cilindretto semi solida.
• Polveri: ottenute dalla polverizzazione del principio attivo. Si somministrano disciolte in acqua.

Forma liquida

• Soluzioni: miscele di sostanze liquido/liquido o liquido/solido.
• Sciroppi: soluzioni concentrate dense ed aromatizzate, impiegate per facilitare la somministrazione (hanno buon sapore).
• Emulsioni: miscugli di liquidi non mescolabili tra loro. Per evitare la separazione si usano sostanze emulsionanti, quindi vanno agitati prima dell'uso.
• Sospensioni: preparazioni nelle quali una sostanza solida ridotta in polvere molto fine è dispersa in un liquido in cui non è solubile, per cui prima di ogni somministrazione bisogna agitare il contenuto.

Principi generali per la somministrazione

Regole per la sicurezza

• Valutare la capacità di deglutizione (nei casi particolari) e se la persona è a digiuno o meno
• In base al farmaco – parametri vitali monitorare gli effetti
• Effettuare le opportune valutazioni infermieristiche prima di attribuire la somministrazione al personale di supporto
• Accertarsi che i farmaci siano stati somministrati

Terapia topica

Farmaci ad uso topico

• Colluttori: soluzioni acquose diluite, liquidi densi o sospensioni, si utilizzano per curare gengive, palato, mucosa orale.
• Colliri: preparazioni sterili destinate alla cura degli occhi. È importante una corretta gestione per evitare infezioni.
• Lozioni: sospensioni di sostanze medicinali destinate ad essere frizionate (cuoio capelluto).
• Aerosol: sospensione di un liquido (o solido) in un gas idonea ad essere respirata.
• Pomate: preparazioni in cui il principio attivo è contenuto in "eccipienti adatti". Sulla base di questi distinguiamo:
  • Unguenti: preparazioni con eccipiente totalmente grasso (es. Vaselina). Hanno azione emolliente (effetto occlusivo dell'eccipiente).
  • Creme: contengono oli ed acqua in varie %. Consentono una sufficiente evaporazione.
  • Paste: preparazioni di elevata consistenza molli e grasse. Hanno la caratteristica di essere assorbenti.
  • Gel: preparazioni poco consistenti di sostanze liquide gelificate. Non ungono la pelle.
  • Cerotti trans dermici: presidi che applicati a livello cutaneo garantiscono livelli costanti di principio attivo nel sangue. Hanno durata variabile.
• Ovuli: preparati da introdurre in cavità naturali (vagina) dove esplicano azione locale.
• Candelette: preparati in forma cilindrica di diametro 2-4 mm da introdurre generalmente in uretra.

Aerosol terapia

Tanto minore è la grandezza delle particelle tanto maggiore è la loro capacità penetrativa nell'albero bronchiale. La deposizione dell'aerosol dipende dalle diverse dimensioni delle particelle:

• > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori
• 2 – 5 µ: deposizione tracheobronchiale
• 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare

Tanto maggiore è il volume inalato e più lunga la pausa post inspiratoria maggiore è la possibilità di deposizione del farmaco nel polmone. Usare preferibilmente il boccaglio (la mascherina riduce la quantità di farmaco che raggiunge il polmone). Escludere possibilmente la respirazione nasale; l'erogazione della soluzione deve avvenire in un periodo ininterrotto compreso tra i 5 e i 10 minuti (tempo minimo necessario per terminare la sospensione).

Terapia parenterale

Iniezioni: introduzione di un liquido in un tessuto o in una cavità dell’organismo attraverso la via percutanea. I principali vantaggi sono la rapida azione del farmaco ed il fatto che è un’alternativa alla via orale.

Somministrazione intradermica

I farmaci sono iniettati nello strato dermico della cute. Si utilizza per sostanze il cui assorbimento deve avvenire lentamente (test allergodiagnostici). Evitare le zone irritate, tumefatte, di colore alterato, irsutiche o iperpigmentate.

Dopo la somministrazione:

• Cerchiare il sito con matita indelebile
• Controllare la comparsa di segni di reazione
• Valutare se compaiono manifestazioni allergiche
• Documentare sulla cartella infermieristica

Somministrazione sottocutanea

Somministrazione di un farmaco nel tessuto sottocutaneo. Si utilizza per farmaci il cui l'assorbimento deve avvenire più lentamente rispetto alla via intramuscolare. Evitare le prominenze ossee, le zone percorse da vasi sanguigni maggiori o da nervi, zone interessate da flogosi, prurito, edema, cicatrici, dolore.

Usare mappe di rotazione e segnare il punto sulla mappa dopo la somministrazione.

Somministrazione intramuscolare

Somministrazione del farmaco a livello intramuscolare. Tecnica del tratto z: viene usata per i farmaci irritanti, tirando da un lato la cute ed effettuando l'iniezione perpendicolarmente; al rilascio della cute il "canale" d'ingresso assumerà una conformazione curvilinea impedendo così la fuoriuscita del farmaco iniettato.

Tecnica del sigillo d’aria: impedisce il riflusso di farmaco lungo il percorso dell’ago quando questo è rimosso. Si aspirano 0,2-0,3 ml di aria nella siringa dopo aver aspirato il farmaco; si capovolge la siringa e si lascia che la bolla risalga verso l’alto.

NB: i principi generali rimangono invariati qualunque sia la sede di iniezione.

La somministrazione endovenosa

Con questo termine si identifica l’introduzione di un liquido in una vena. Possono essere utilizzate le vene centrali e le vene periferiche. È utilizzata generalmente per:

• Somministrare grandi quantità di liquidi
• Ottenere effetti rapidissimi
• Ottenere un dosaggio ematico costante nel tempo (infusioni continue)
• Persone in immediato pericolo di vita (emorragia, shock, ustioni gravi)
• Alternativa alla via orale
• Persone che non possono alimentarsi utilizzando la via enterale

I siti d’iniezione più utilizzati sono le vene del dorso della mano, l’avambraccio e la fossa antecubitale. Quando si sceglie un sito è bene valutare:

• Stato dell’assistito
• Tipo di soluzione da somministrare
• Durata della terapia infusionale
• Patrimonio venoso dell’utente
• Assistito mancino o destrimano
• Assistito in trattamento FKT
• Assistito collaborante

Soluzioni endovenose

Attraverso la via endovenosa possono essere somministrate soluzioni ipotoniche, ipertoniche e isotoniche. La prescrizione medica deve essere chiara e precisa e dovrebbe specificare la soluzione da somministrare, il tempo totale di durata o la velocità di infusione nel caso di infusione singola (gtt al minuto o ml l’ora), la velocità massima consentita per l’infusione (se c’è un ritardo recuperare).

Farmaci somministrati per via endovenosa

Molti farmaci possono essere somministrati per via endovenosa. Poiché alcuni farmaci possono essere somministrati attraverso più di una via, è indispensabile controllare che l’etichetta riporti chiaramente la possibilità di uso endovenoso. Qualsiasi farmaco che deve essere somministrato per via endovenosa dovrà essere limpido, non torbido e senza particelle visibili. Eseguire il controllo sia prima dell’aggiunta della fleboclisi che dopo.

Complicanze correlate alla terapia infusionale

I rischi associati alla terapia endovenosa comprendono, infezioni locali o sistemiche, sovradosaggio dei farmaci o insorgenza rapida di effetti indesiderati, sovraccarico idrico o squilibrio elettrolitico nel caso di infusioni continue, danni ai vasi, ai nervi ed altri tessuti molli, infiltrazioni, ematomi, stravasi, flebiti.

Trombosi

Trauma provocato con l’ago cannula alle cellule endoteliali causa l’adesione dei globuli rossi alle pareti venose; Il flusso dell’infusione è rallentato e si verifica resistenza alla somministrazione del farmaco a causa della formazione di coaguli o trombi. La trombosi si manifesta con arrossamento della zona interessata, bruciore, dolore. Esistono diverse tipologie di trombosi:

• Coda di fibrina: accumulo di fibrina nella punta dell’ago
• Fodero di fibrina: accumulo di fibrina tra la parete esterna di questo e l’endotelio, con conseguente ostruzione della vena
• Trombosi intraluminale: coagulo che ostruisce l’ago
• Trombosi murale: coagulo che riveste l’ago ed è in contatto con l’endoteliale
• Flap: una sorta di tappo mobile di fibrina nella parte terminale dell’ago cannula che si apre quando c’è infusione del farmaco ma si chiude quando si cerca di aspirare
• Guaina di fibrina/trombo: circonda tutto l’ago cannula all’interno del vaso e causa un reflusso dell’infusione nel sito di inserzione del catetere

Occlusione totale

• Probabile causa: trombo intraluminale
• Segno: impossibilità di aspirare o somministrare

Occlusione parziale

• Probabile Causa: flap di fibrina
• Segno: Impossibile aspirare

Cause della trombosi

• Basso flusso
• Compressione sulla cannula per un esteso periodo di tempo (anche a causa di un cerotto troppo stretto o che la costringe in una posizione forzata o scorretta)
• Trauma della parete della vena (soprattutto con gli aghi più grossi)
• Localizzazione della cannula (maggiore nelle gambe e nelle pieghe degli arti perché all’interno della vena piegata l’ago cannula batte contro la parete dell’endotelio)

Prevenzione

Usare pompe per il controllo del flusso che consentono di somministrare nel tempo il liquido, evitare aree di flessione ed effettuare lavaggi della cannula in modo regolare qualora questa non si utilizzi per infusioni continue. I lavaggi permettono di impedire la formazione di eventuali coaguli.

Trattamento

Non effettuare flush per rimuovere l’occlusione, cioè se durante il lavaggio non si riesce ad aspirare il coagulo formato non va meccanicamente rimosso spingendolo con la pressione in circolo. Non esistono quindi dei trattamenti specifici per la trombosi (tranne quello anticoagulante ma che può essere usato solo per alcuni pazienti), l’unico intervento possibile è quello di rimuovere la cannula.

Flebiti

È un’infiammazione della tunica intima di una vena. La flebite può avere origine:

• Meccanica → è causata dall’ago stesso.
• Chimica → dovuta al farmaco iniettato.
• Infettiva → batteriemie a livello ematico. I batteri possono entrare o attraverso lo spazio tra cute e catetere oppure con l’infusione (contaminazione del farmaco/liquido)

Un altro tipo di flebiti sono le tardive o post- infusionali: compaiono dopo 48-96 ore dalla rimozione dell’ago stesso o dalla somministrazione del farmaco. In genere sono dovute a farmaci la cui azione istolesiva non compaiono subito (ad es. chemioterapici).

Prevenzione

In generale è bene controllare il sito d’inserzione quotidianamente e quando si somministra un farmaco in bolo e quando si cambiano infusioni, osservando se il flusso dell’infusione è rallentato/alterato. Riposizionare la cannula al primo segno di flebite (grado 2 scala).

In particolare la prevenzione si compone di diversi tipi di intervento in base al tipo di flebite:

• Meccanica: usare l’ago di minor calibro in relazione alle esigenze terapeutiche. Inoltre evitare le pieghe dei gomiti e dei polsi, cioè quelle zone in cui è più elevata la frequenza con cui l’ago verrò in contatto con le pareti del vaso. Dato che dopo 96 ore aumenta in modo esponenziale l’incidenza di flebite, questa può essere prevenuta rimuovendo l’ago cannula dopo 4 giorni.
• Chimica: si usano alcuni accorgimenti. Il pH deve essere compreso tra 5 e 9. Tutti gli altri, che sono troppo acidi o troppo alcalini, non vanno somministrati in via endovenosa perché vanno ad aumentare il rischio di flebite.
• Infettiva: garantire l’igiene, assicurare la cannula con una medicazione adeguata che va sostituita regolarmente e ogni volta si presenti sporche o umide, seguendo le corrette procedure di antisepsi utilizzando le tecniche asettiche.

Scala delle flebiti

• 3 → trattamento con anticoagulanti per sciogliere il trombo
• 5 → la comparsa di febbre e 4 degli altri sintomi indica tromboflebite e quindi è necessario iniziare la terapia antibiotica

Tromboflebiti

È caratterizzata dalla duplice presenza di trombosi e flebite; rappresenta l’evoluzione estrema di quest’ultima. Le cause sono riconducibili alle due complicanze.

Infiltrazioni

Somministrazione accidentale di un farmaco non vescicante nel tessuto circostante il vaso venoso che causa ulcerazione e necrosi tissutale e sindrome compartimentale. Si può realizzare quando a causa di un errore tecnico l’ago viene posizionato fuori la vena oppure in seguito a movimenti del paziente esce dal vaso in un secondo momento. Quindi il farmaco alla successiva somministrazione si accumulerà nel tessuto dando origine o a ulcerazione o a sindrome compartimentale, ovvero la quantità di farmaco accumulata è tale da non riuscire a rompere il tessuto per fuoriuscire e comprime i vasi arteriosi e venosi circostanti creando sofferenze tissutali a valle (risentono della mancata irrorazione → ischemia/necrosi).

Il trattamento dipende dalla severità dell’infiltrazione e prevede la sospensione immediata dell’infusione. È fondamentale la raccolta dati.

Scala dello stravaso venoso periferico (SSVP) e dell’infusione

• 0 Nessun segno
• Pelle bianca (perché dove si crea tensione si riduce l’afflusso sanguigno)
• Area di edema < 2,5 cm
• Pelle fredda al tatto (perché la sostanza somministrata ha in genere t. ambiente)
• Presenza o assenza di dolore (in base alla profondità e alle terminazioni nervose interessate)
• Pelle bianca
• Edema compreso tra 2,5 cm e 15 cm
• Pelle fredda al tatto
• Presenza o assenza di dolore
• Pelle bianca e traslucida
• Area di edema > 15 cm
• Pelle fredda al tatto
• Livelli moderati di dolore
• Possibile intorpidimento della zona
• Pelle bianca e traslucida
• Pelle tesa e fuoriesce liquido (talmente elevata è la compressione)
• Pelle scolorita e gonfia
• Area di edema > 15 cm
• Danno circolatorio
• Livelli di dolore da moderati a severi
• Stravaso di sostanze ematiche

Stravaso

È come l’infiltrazione ma in questo caso la somministrazione accidentale nel tessuto circostante il vaso venoso riguarda un farmaco vescicante (cioè istolesivo). Lo stravaso non è un evento raro: nei bambini fino al 58% delle linee endovenose può esitare in uno stravaso e il 5% dei pazienti che ricevono un ciclo di farmaci citotossici lo sperimentano.

Fattori di rischio

• Il paziente
  • Bambini: i danni gravi sono più comuni nei neonati e nei bambini che negli adulti. I bambini sotto i 6 mesi sono a maggiore rischio (pelle immatura, terapia antibiotica, integrazione nutrizionale, incapacità di localizzare dolore).
  • Anziani: confusione mentale (demenza), ridotta sensazione dolorifica, pelle e vene fragili, debilitazione generale.
  • Pazienti non in grado di comunicare (sottoposti ad anestesia, con ictus o in terapia intensiva).
• Il sito di iniezione
• La tecnica
• Farmaci associati e il tipo di farmaco
• La patologia
  • Cancro: la chemioterapia rende le vene fragili, mobili, e difficili da cannulare. Nei pazienti che ricevono la chemioterapia nello stesso sito della radioterapia si può verificare un fenomeno di tossicità cutanea.
  • I pazienti che hanno avuto uno stravaso e ricevono ulteriore chemioterapia in un sito diverso possono sperimentare un aggravamento del danno tissutale nel sito originale.
  • La mastectomia radicale, la chirurgia ascellare o dissezione linfonodale possono mettere in pericolo la circolazione in un determinato arto. Questo riduce il flusso venoso causando possibili perdite intorno al sito di incannulamento.
  • Malattia vascolare periferica: l’aterosclerosi può causare una riduzione del flusso venoso con rischio di perdite nel sito di iniezione o una riduzione del tono venoso.
  • Fenomeno di Raynaud: lo spasmo arterioso può compromettere la circolazione periferica e ridurre il flusso venoso.
  • Diabete: i pazienti con neuropatia periferica potrebbero risentire di queste complicanze.