Il reflusso gastroesofageo

Il reflusso gastro-esofageo: GERD, ERD, NERD, esofago di Barrett

La GERD

Che cos’è la malattia da reflusso gastro-esofageo?

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE o, in inglese, GERD, GastroEsophageal Reflux Disease) si manifesta quando il contenuto dello stomaco risale nell’esofago causando sintomi fastidiosi o complicanze.

In assenza di sintomi, complicanze e lesioni si parla semplicemente di “reflusso gastro-esofageo”, che è un fenomeno del tutto fisiologico.

Quali sono i sintomi?

Tra i sintomi più comuni troviamo:

• Pirosi retrosternale: nota anche come “brucior di stomaco” (in genere parte in sede retrosternale e si irradia verso l’alto); è più frequente dopo i pasti e di notte; si allevia con l’uso di antiacidi.
• Rigurgito: il contenuto gastrico ritorna nell’esofago e nella faringe.
• Gusto acido/amaro in bocca.

Sintomi un po’ meno frequenti sono:

• Disfagia (difficoltà a deglutire) e odinofagia (dolore durante la deglutizione).
• Male al torace (N.B. è fondamentale escludere un coinvolgimento cardiaco!).
• Nausea.
• Aumentata salivazione.
• Gola infiammata.

Se la mucosa esofagea presenta delle erosioni (rilevabili con endoscopia) si parla di “malattia da reflusso erosiva” o ERD (Erosive Reflux Disease), se non c’è nulla si parla di “malattia da reflusso non erosiva” o NERD (Non Erosive Reflux Disease).

N.B. La presenza di erosioni non è direttamente correlata alla gravità dei sintomi: un NERD può avere sintomi più gravi di un ERD e l’endoscopia può rivelare la presenza di lesioni anche in chi non ha alcun sintomo.

Complicanze

Per quanto riguarda le complicanze abbiamo:

• Esofagite da reflusso: quando l’esofago si infiamma (⚠ rischio ulcere!).
• Stenosi esofagea: restringimento del lume per fenomeni cicatriziali.
• Esofago di Barrett: una metaplasia in cui l’epitelio squamoso pluristratificato dell’ultima parte dell’esofago viene sostituito da epitelio intestinale (cellule cilindriche semplici + cellule mucipare).
• Adenocarcinoma dell’esofago: tumore spesso mortale ma per fortuna molto raro ☠.

P.S. Di solito da una complicanza ne nasce un’altra, nel senso che se l’esofagite da reflusso non viene trattata si evolve in stenosi, la stenosi in esofago di Barrett e l’esofago di Barrett in cancro.

⚠ Quando sono presenti sintomi atipici - cioè extra-intestinali - si utilizzano i termini reflusso laringo-faringeo (LPR) o malattia da reflusso extra-gastroesofagea (EERD).

I sintomi con cui è effettivamente stata stabilita un’associazione sono tosse, laringite, asma ed erosione dentale: tutte esse possono essere causate dal reflusso!

Per la faringite, la sinusite idiopatica, la fibrosi polmonare idiopatica e l’otite media ricorrente l’associazione rimane per ora solo un’ipotesi.

Storia

Per lungo tempo l’esofago è stato considerato un “organo oscuro”, perché non se ne comprendevano chiaramente né l’anatomia né la fisiologia.

I disturbi che lo riguardavano erano spesso attribuiti ad altri organi (bocca, gola, cuore, stomaco..) e di GERD si è cominciato a parlare poco più di 100 anni fa.

La prima descrizione dettagliata del reflusso si deve a Walter Cannon - professore di fisiologia ad Harvard - che nel 1902, mentre studia ai raggi X i processi digestivi di un gatto, annota:

“..Ho notato ripetuti rigurgiti dallo stomaco all’esofago.. ogni rigurgito era seguito da un’onda peristaltica che rispingeva il materiale nello stomaco”.

Cannon intuisce l’esistenza di un meccanismo anti-reflusso al confine tra esofago e stomaco, un meccanismo che comunque permette anche brevi episodi di reflusso assolutamente fisiologici.

“Normalmente siamo del tutto inconsapevoli degli odori e dei sapori nauseanti che provengono dallo stomaco” - osserva - “e per questa piacevole sicurezza dobbiamo ringraziare il cardias”.

Il cardias è appunto la regione di congiunzione tra esofago e stomaco e appena al di sopra di esso le fibre muscolari circolari dell’esofago si contraggono a formare il LES (Sfintere Esofageo Inferiore/Low Esophageal Sphincter).

L’esistenza del LES è stata dimostrata attorno alla fine degli anni ’50 da Charles Code della Mayo Clinic, un’organizzazione medica no-profit degli Stati Uniti.

Tornando alla malattia vera e propria, già nel 1879 tal Quincke aveva riferito di aver trovato nel corso di tre autopsie delle erosioni esofagee probabilmente imputabili agli effetti digestivi dei succhi gastrici.

Nel 1906 il patologo di Harvard Wilder Tileston pubblica l’articolo “Peptic ulcer of the esophagus”, in cui individua almeno 12 tipi di ulcere esofagee (da carcinoma, da corpi estranei, da malattie infettive, da diverticoli, da aneurisma..ecc, ecc, ecc…).

Tra tutte si focalizza su quella che chiamerà “ulcera peptica dell’esofago”, che nota essere molto simile alle tipiche ulcere gastriche.

La condizione sembra molto rara, ma Tileston - studiando la letteratura disponibile - riesce a “rintracciare” ben 44 casi clinici da analizzare: le lesioni sono in genere singole e spesso associate a ulcere nello stomaco e nel duodeno.

Questo lo porta a ipotizzare che alla base del problema ci sia un reflusso di succhi gastrici acidi nell’esofago dovuto al malfunzionamento della giunzione gastro-esofagea.

Nel giugno del 1934 Asher Winkelstein, direttore del reparto di Gastroenterologia presso il Mount Sinai Hospital di New York, presenta - durante un meeting dell’American Medical Association - un articolo dal titolo “Peptic esophagitis: a new clinical entity”.

Il concetto è molto simile a quello di Tileston e della sua peptic ulcer, solo che qui si parla di “esofagite” (cioè di una infiammazione diffusa).

All’epoca si pensava che l’esofagite fosse causata da sostanze irritanti come l’alcool e il tabacco, da malattie infettive come la sifilide e la tubercolosi, o da altre malattie come i cardiospasmi, i diverticoli o i tumori.

Winkelstein fa però notare che i 5 pazienti da lui osservati - la cui esofagite è stata comprovata da endoscopia - non rientrano in nessuno dei casi sopracitati: la loro malattia (accompagnata da pirosi) è causata da “i succhi gastrici erosivi che risalgono nella parte bassa dell’esofago”.

In pratica si tratta di un’esofagite peptica, cioè imputabile all’azione irritante di pepsina e acido cloridrico sulla mucosa.

Nel tempo vengono riportati altri casi in America e in Europa e il termine “esofagite da reflusso” comincia a diffondersi.

Commentando l’intervento di Winkelstein alla conferenza, Chevalier Jackson - già esperto dell’argomento - aveva sottolineato che “la ragione principale per cui si sente parlare così poco di esofagite peptica è che sono fatte poche esofagoscopie nei pazienti con sintomi gastrici”.

Come dargli torto? Dagli anni ’60 in poi, con l’introduzione dell’endoscopia a fibra ottica, le diagnosi di GERD sono aumentate a tal punto da renderla la più frequente tra le malattie dell’alto tratto digerente nei Paesi occidentali.

Epidemiologia

I tassi più elevati di GERD si registrano nel mondo occidentale, dove vanno dal 15 al 30%.

I sintomi della GERD possono essere di diversa identità:

Si è visto che circa il 4-7% della popolazione (pur non avendo la GERD) soffre almeno una volta al giorno di pirosi retrosternale; allungando il tempo di indagine ad un mese la percentuale sale al 34-44%.

Per quanto riguarda le complicanze, pare che i più svantaggiati siano gli uomini bianchi occidentali…

La patogenesi

Com’è fatto l’esofago?

L’esofago è il tubo che permette il passaggio del cibo dalla faringe allo stomaco.

È lungo circa 25 cm e si trova davanti alla trachea, dove invece passa l’aria.

La sua parete è sottile e flessibile e si stira con facilità per accogliere il cibo. L’epite