Il reflusso gastroesofageo

GERD, ERD, NERD

Esofago di Barrett ! 1

LA GERD

Che cos’è la malattia da reflusso gastro-esofageo?

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE o, in inglese, -

GERD

si manifesta quando il contenuto dello stomaco

GastroEsophageal Reflux Disease)

risale nell’esofago causando sintomi fastidiosi o complicanze. In assenza di

sintomi, complicanze e lesioni si parla semplicemente di “reflusso gastro-

che è un fenomeno del tutto fisiologico.

esofageo”,

Ma quali sono questi Tra i troviamo:

sintomi? più comuni

★ : nota anche come “brucior di stomaco” (in genere parte in sede

pirosi

retrosternale e si irradia verso l’alto); è più frequente dopo i pasti e di notte;

si allevia con l’uso di antiacidi;

★ : il contenuto gastrico ritorna nell’esofago e nella faringe;

rigurgito

★ .

gusto acido/amaro in bocca

sono:

Sintomi un po’ meno frequenti

(difficoltà a deglutire) e (dolore durante la

disfagia odinofagia

★ deglutizione) (N.B. è fondamentale escludere un coinvolgimento

male al torace

★

cardiaco! )

nausea

★

★ aumentata salivazione

★ gola infiammata

Se la mucosa esofagea presenta delle (rilevabili con endoscopia) si

erosioni

parla di “malattia da reflusso erosiva” o (Erosive se non c’è

ERD Reflux Disease),

nulla si parla di “malattia da reflusso non erosiva” o (Non

NERD Erosive Reflux

disease). La presenza di erosioni non è direttamente correlata alla gravità dei

N.B.

sintomi: un NERD può avere sintomi più gravi di un ERD e l’endoscopia può

rivelare la presenza di lesioni anche in chi non ha alcun sintomo. ! 2

LA GERD

Per quanto riguarda le abbiamo:

complicanze

★ quando l’esofago si infiamma (⚠ rischio ulcere!);

esofagite da reflusso

(restringimento del lume per fenomeni cicatriziali);

stenosi esofagea

★ una metaplasia in cui l’epitelio squamoso

esofago di Barrett,

★ pluristratificato dell’ultima parte dell’esofago viene sostituito da epitelio

intestinale (cellule cilindriche semplici + cellule mucipare);

(tumore spesso mortale ma per fortuna

adenocarcinoma dell’esofago

★ ☠

molto raro ).

, Di solito da una complicanza ne nasce un’altra, nel senso che se

P.S.

l’esofagite da reflusso non viene trattata si evolve in stenosi, la stenosi in esofago

di Barrett e l’esofago di Barrett in cancro.

⚠ Quando sono presenti sintomi atipici - cioè extra-intestinali - si utilizzano i

termini (LPR) o

reflusso laringo-faringeo malattia da reflusso extra-

(EERD). I sintomi con cui è effettivamente stata stabilita una

gastroesofagea

associazione sono tutte esse

tosse, laringite, asma ed erosione dentale:

possono essere causate dal reflusso! Per la faringite, la sinusite idiopatica, la

fibrosi polmonare idiopatica e l’otite media ricorrente l’associazione rimane per

ora solo un’ipotesi.

Storia

Per lungo tempo l’esofago è stato considerato un perchè

“organo oscuro”,

non se ne comprendevano chiaramente né l’anatomia né la fisiologia. I disturbi

che lo riguardavano erano spesso attribuiti ad altri organi (bocca, gola, cuore,

stomaco..) e di GERD si è cominciato a parlare poco più di 100 anni fa.

La prima descrizione dettagliata del reflusso si deve a -

Walter Cannon

professore di fisiologia ad Harvard - che nel 1902, mentre studia ai raggi X i

processi digestivi di un gatto, annota:

“..Ho notato ripetuti rigurgiti dallo stomaco all’esofago..ogni rigurgito era seguito da un’onda

peristaltica che rispingeva il materiale nello stomaco”. ! 3

LA GERD

Cannon intuisce l’esistenza di un meccanismo anti-reflusso al confine tra

esofago e stomaco, un meccanismo che comunque permette anche brevi episodi

di reflusso assolutamente fisiologici. “Normalmente siamo del tutto inconsapevoli degli

- osserva -

odori e dei sapori nauseanti che provengono dallo stomaco” “e per questa piacevole

sicurezza dobbiamo ringraziare il cardias”.

Il cardias è appunto la regione di congiunzione tra esofago e stomaco e appena

al di sopra di esso le fibre muscolari circolari dell’esofago si contraggono a

formare il LES (Sfintere Esofageo Inferiore/ Low Esophageal Sphincter).

L’esistenza del LES è stata dimostrata attorno alla fine degli anni ’50 da Charles

Code della Mayo Clinic, un’organizzazione medica no-profit degli Stati Uniti.

Tornando alla malattia vera e propria, già nel 1879 tal aveva riferito

Quincke

di aver trovato nel corso di tre autopsie delle erosioni esofagee probabilmente

imputabili agli effetti digestivi dei succhi gastrici. Nel 1906 il patologo di

Harvard pubblica l’articolo in cui

Wilder Tileston “Peptic ulcer of the esophagus”,

individua almeno 12 tipi di ulcere esofagee (da carcinoma, da corpi estranei, da

malattie infettive, da diverticoli, da aneurisma..ecc, ecc, ecc…). Tra tutte si

focalizza su quella che chiamerà che nota

“ulcera peptica dell’esofago”,

essere molto simile alle tipiche ulcere gastriche. La condizione sembre molto

rara, ma Tileston - studiando la letteratura disponibile - riesce a “rintracciare”

ben 44 casi clinici da analizzare: le lesioni sono in genere singole e spesso

associate a ulcere nello stomaco e nel duodeno. Questo lo porta a ipotizzare che

alla base del problema ci sia un reflusso di succhi gastrici acidi nell’esofago

dovuto al malfunzionamento della giunzione gastro-esofagea.

Nel giugno del 1934 direttore del reparto di

Asher Winkelstein,

Gastroenterologia presso il Mount Sinai Hospital di New York, presenta -

durante un meeting dell’American Medical Association - un articolo dal titolo

Il concetto è molto simile a quello di

“Peptic esophagitis: a new clinical entity”.

Tileston e della sua solo che qui si parla di (cioè di una

“esofagite”

peptic ulcer,

infiammazione diffusa). All’epoca si pensava che l’esofagite fosse causata da

sostanze irritanti come l’alcool e il tabacco, da malattie infettive come la sifilide

e la tubercolosi, o da altre malattie come i cardiospasmi, i diverticoli o i tumori.

Winkelstein fa però notare che i 5 pazienti da lui osservati - la cui esofagite è

stata comprovata da endoscopia - non rientrano in nessuno dei casi sopracitati: ! 4

LA GERD

la loro malattia (accompagnata da pirosi ) è causata da “i succhi gastrici erosivi

In pratica si tratta di un’esofagite peptica,

che risalgono nella parte bassa dell’esofago”.

cioè imputabile all’azione irritante di pepsina e acido cloridrico sulla mucosa.

Nel tempo vengono riportati altri casi in America e in Europa e il termine

comincia a diffondersi.

“esofagite da reflusso”

Commentando l’intervento di Winklestein alla conferenza, Chevalier Jackson

- già esperto dell’argomento - aveva sottolineato che “la ragione principale per cui si

sente parlare così poco di esofagite peptica è che sono fatte poche esofagoscopie nei pazienti con

Dagli anni ’60 in poi, con

Come dargli torto?

sintomi gastrici”.

l’introduzione dell’endoscopia a fibra ottica, le diagnosi di GERD sono

aumentate a tal punto da renderla la più frequente tra le malattie dell’alto tratto

digerente nei Paesi occidentali .

Epidemiologia

I tassi più elevati di GERD si registrano nel mondo occidentale, dove vanno dal

15 al 30%. ! 5

LA GERD

I possono essere di diversa identità:

sintomi della GERD

Si è visto che circa il 4-7% della popolazione (pur non avendo la GERD) soffre

almeno una volta al giorno di pirosi retrosternale; allungando il tempo di

indagine ad un mese la percentuale sale al 34-44% .

Per quanto riguarda le pare che i più svantaggiati siano gli

complicanze,

uomini bianchi occidentali…

La patogenesi

Com’è fatto l’esofago?

L’esofago è il tubo che permette il passaggio del cibo dalla faringe allo stomaco.

É lungo circa 25 cm e si trova davanti alla trachea, dove invece passa l’aria. ! 6

LA GERD

La sua parete è sottile e flessibile e si stira con

facilità per accogliere il cibo. L’epitelio è

pavimentoso stratificato non cheratinizzato; al di

sotto ci sono la sottomucosa, la tonaca muscolare

(formata da uno strato interno circolare e uno

esterno longitudinale) e la tonaca avventizia.

La muscolatura è striata nel primo terzo, liscia poi.

L’ingresso del cibo in esofago è regolato dallo

(abbreviato

Sfintere Esofageo Superiore

in italiano, -

SES UES Upper Esophageal

- in Tale sfintere è formato dal

Sphincter english).

muscolo crico-faringeo, che per circa 1 cm si

stringe ad anello attorno alla parete posteriore

dell’esofago. Dato che normalmente lo sfintere

è contratto aria, saliva e cibo non possono

passare .

A decidere quando lasciar entrare qualcosa

siamo, in parte, noi: ci basta deglutire e per

qualche secondo il muscolo si rilassa e la

“porta” si apre!

⚠ Lo sfintere si spalanca automaticamente anche quando vomitiamo/

ruttiamo.

All’estremità, al confine tra esofago e stomaco, c’è

lo -

Sfintere Esofageo Inferiore (SEI/LES

). Esso è costituito dalle

Lower Esophageal Sphincter

fibre muscolari lisce circolari del tratto terminale

del corpo esofageo, le quali si ispessiscono in modo

asimmetrico. Il suo compito è quello di impedire

che il contenuto dello stomaco (che è nell’addome,

dove c’è una pressione positiva) sia risucchiato nell’esofago (che essendo nel

torace ha una pressione negativa): per farlo si deve contrarre in modo da

mantenere un tono basale compreso tra i 10 e i 35 mmHg . ! 7

LA GERD

⚠ Anche questo sfintere si rilascia momentaneamente quando deglutiamo,

ruttiamo, vomitiamo o abbiamo conati .

Oltre a questi (☝ ) ogni giorno ci sono anche:

N.B.

da 3 a 6 della durata di qualche minuto

rilasciamenti post-prandiali

★

(anche fino a 10! ), imputabili al fatto che lo stomaco è pieno;

alcuni rilasciamenti più brevi detti o

“rilasciamenti transitori del LES”

★ durante i quali il ma