Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Reflusso gastroesofageo

Malattia da reflusso gastroesofageo in età pediatrica

Si definisce reflusso gastroesofageo (RGE) la risalita del contenuto gastrico nell’esofago per alterazione dei meccanismi preposti alla continenza gastroesofagea, tra i quali particolare importanza riveste lo sfintere esofageo inferiore (LES).

RGE nei primi mesi di vita

Durante i primi mesi di vita il RGE è frequente e si manifesta in forma di rigurgiti post-prandiali e, più raramente, di vomito, senza segni di MRGE. Nei primi tre mesi di vita rigurgito e vomito ricorrente, in assenza di MRGE, si verificano nel 50% dei lattanti, nel 67% dei lattanti intorno al 4^o mese di vita, nel 5% sulla fine del primo anno.

Meccanismi antireflusso

Tra gli elementi anatomici e funzionali antireflusso:

• Meccanismi di continenza gastroesofagea:
• Intrinseci
• LES è un'entità funzionale comprendente gli ultimi 3-4 cm dell’esofago distale che rappresentano una zona di alta pressione a riposo. Il LES è sottoposto a controllo di tipo nervoso (vagale), ormonale e farmacologico.
• Tono della muscolatura intrinseca dell’esofago
• Estrinseci
• Angolo di His, valvola di von Gubaroff, bolla gastrica, fibre di Helvetius e di Willis, laccio di Allison, ecc.

Motilità e svuotamento gastrico, capacità di detersione dell’esofago (clearing) che è in rapporto con la peristalsi, il pH e la quantità di saliva. Corretta posizione intraddominale dell’esofago terminale.

Reflusso gastroesofageo (RGE): classificazione

• RGE fisiologico
• Rigurgito postprandiale
• Assenza di rigurgito durante il sonno
• pH-metria esofagea: nella norma
• RGE patologico (secondario o complicato)
• Quando gli episodi di reflusso sono prolungati nell’arco delle 24 ore e il contenuto gastrico che refluisce in esofago (o nell’orofaringe) determina sintomi e segni clinici di malattia intestinale e/o extraintestinale (soprattutto di tipo respiratorio) e danno infiammatorio della mucosa esofagea: in questo caso si parla di malattia da reflusso gastroesofageo.

Eziopatogenesi

Nell’infanzia, il RGE è frequentemente determinato da un rilassamento transitorio del LES (TLERS: transient lower esophageal sphincter), cioè un rilassamento prolungato (> 10 secondi) fino ad un nadir di 0-2 mmHg al di sopra della pressione intragastrica e indipendentemente dalla deglutizione. Il reflusso, specialmente quando il bambino piange dopo il pasto, è normale nei primi mesi di vita, ma una quantità considerevole e persistente del contenuto gastrico emesso con rigurgito pluriquotidiano deve indurre al sospetto di un’incontinenza sfinterica incline ad aggravarsi per il sopraggiungere dell’esofagite, con eventuale evoluzione alla stenosi.

Altre cause:

• Ernia iatale
• Alterazioni a carico del LES (ipotonìa primaria, ridotta porzione intraddominale del LES)
• Alterata motilità dell’esofago, rallentato svuotamento gastrico, eccessiva secrezione cloroidropeptica

Meccanismi fisiopatologici della malattia da reflusso gastroesofageo nel bambino

Clinica

Sintomi esofagei:

• Rigurgito ricorrente che in presenza di esofagite acquista facilmente un colorito brunastro per la presenza di sangue alterato dall’acido cloridrico
• Disfagia o rifiuto dell’alimentazione
• Irritabilità nel lattante, pianto in fase postprandiale
• Inarcamento del tronco e postura anomala del collo (Sandifer)
• Pirosi o dolore toracico

Sintomi extraesofagei:

• Tosse secca soprattutto in fase postprandiale
• Attacchi asmatici
• Apnea
• Stridore laringeo
• Singhiozzo eccessivo
• Faringodinia
• Otalgia

Segni:

• Perdita di peso
• Anemia
• Esofagite, stenosi, Barrett
• Laringite
• Broncopneumopatia
• Broncoreattività
• Polmonite ricorrente

Diagnosi

• Ecografia
• pH-metria intraesofagea e pH monitoraggio
• Manometria esofagea
• Esofagogastroduodenoscopia
• Radiografia con contrasto delle prime vie digerenti
• Scintigrafia esofagea

Consente di mettere in rapporto sintomi riportati nel diario giornaliero (compilato dai genitori) e episodi di RGE evidenziati sul tracciato pH metrico (indice sintomatico). Evidenzia alterazioni del tono di base del LES o alterazioni della dinamica sfinteriale (aumentata frequenza di rilasamenti transitori o di episodi di ipotonia). Di scarsa utilità nell’approccio corrente al bambino con sospetta MRGE. Evidenzia la presenza e la severità dell’esofagite. Può essere utile per evidenziare ernia iatale o cause strutturali di RGE (pliche, stenosi, malrotazione intestinale).

Terapia medica

Gli obiettivi terapeutici sono la scomparsa dei sintomi, la guarigione delle eventuali lesioni e la prevenzione delle recidive.

1. Misure conservative (lifestyle changes): cambiamenti della viscosità della formula o del tipo di formula e la postura, e, nei bambini più grandi, l’eliminazione di cibi che favoriscono l’insorgenza di RGE, la riduzione di peso (se obesi) e l’eliminazione del fumo passivo.
2. Terapia farmacologica:
• H₂-antagonisti
• Inibitori della pompa protonica
• Protettori della mucosa esofagea
• Procinetici