Lezioni, Chirurgia generale

CHIRURGIA

GENERALE

PREPARAZIONE

• rischio operatorio → dipendente da po di paziente, po di patologia e po di intervento

chirurgia in elezione → valutazione completa possibile e necessaria

o anamnesi

EO

Rx torace

ECG

esame urine → emocromo completo + esami ematochimici

“routine d’ingresso”

prove di coagulazione → per pazien cui sono indica farmaci curarizzan

pseudocolinesterasi plasmatiche

(miorilassanti)

chirurgia in urgenza → rischio riferibile (valutabile)

o chirurgia in emergenza → rischio non riferibile

o

I fattori di rischio principali sono:

età anagrafica / biologica

neonati

o > suscettibilità alle infezioni

ridotte dimensioni corporee

ridotta tolleranza alle modificazioni dell’omeostasi termica ed idroelettrolitica

< margine di errore per metodiche anestesiologiche e rianimatorie

anziani (> 70aa)

o comorbidità molto probabili

alterazioni degenerative dei vari apparati

disidratazione / denutrizione probabili → > susce#bilità alle infezioni

ridotta riserva fisiologica → < ada$abilità a situazioni critiche

malattie respiratorie e fumo

rischio di mancato svezzamento dal ventilatore

o atelettasia e polmonite ad alto rischio

o problematiche anestesiologiche

o

malattie cv → riserva coronarica e grado di scompenso da valutare (→ ipoperfusione in corso di anestesia

→ elevato rischio di insufficienza intraoperatoria)

DM → iperglicemia da stress chirurgico

DM 1 → chetoacidosi

o DM 2 → coma iperosmolare

o

stato nutrizionale alterato

obesità

o hpt, aterosclerosi, DM e TVP ad alto rischio

eliminazione lenta dell’anestetico

denutrizione → sepsi

o

estroprogestinici → TVP

terapie farmacologiche in atto → sospensione necessaria in alcuni casi

anticoagulanti / antiaggreganti → sospendere e somministrare eparina a basso PM

o antidiabetici orali → sostituire con insulina

o corticosteroidi → alterata riparazione di ferite ed anastomosi

o FANS

o immunosoppressori

o

altre patologie associate

insufficienza epatica

o IRC

o shock

o neoplasie → CT ed RT determinano l’insorgenza di aderenze

o immunosoppressione congenita / acquisita / iatrogena

o infezioni pregresse

o coagulopatie

o

Per suddividere i pazienti in classi prognostiche si utilizza la classificazione anestesiologica ASA:

1) paziente sano

2) malattia sistemica di lieve entità

3) malattia sistemica grave non invalidante

4) → tra$amento costante richiesto per la sopravvivenza

malattia sistemica grave invalidante

5) → chirurgia ul ma possibilità di sopravvivenza

paziente moribondo

• complicanze postoperatorie:

emorragia

o cause preesistenti

• coagulopatie (soprattutto trombocitemia → piastrine < 50000/μL)

• anticoagulanti / antiaggreganti

→ lesioni vascolari, soprattutto per lacerazione di strutture

cause provocate dall’intervento

adiacenti più che per emorragie in sede operativa

cause postoperatorie

• trasfusioni massive

diluizione delle piastrine

o attivazione della coagulazione → CID

o reazioni trasfusionali emolitiche

o

• polmoniti, infezioni gravi, febbre elevata e shock settico → fibrinolisi

• ulcera da stress → profilassi con IPP / an -H 2

TVP / EP

o infezioni → dipendente dal grado di contaminazione del campo operatorio

o pulito → rischio = 1-3%

• a basso rischio (es. mammella, tiroide)

• ad alto rischio (es. ernie con protesi)

pulito-contaminato → rischio = 5%

• a basso rischio (es. colecisti)

• ad alto rischio (es. rene, stomaco)

• ad altissimo rischio (es. protesi vascolari)

contaminato (es. colon-retto) → rischio = 15-30%

sporco (es. ferite addominali, perforazione intestinale) → rischio = 20-40%

• preparazione preoperatoria:

prevenzione delle complicanze postchirurgiche

o TVP • mobilizzazione precoce → dal primo gg

• sollevamento degli arti inferiori di 15-20° durante e dopo l’intervento

• fisioterapia motoria e respiratoria pre e postchirurgica

• mezzi fisici

CCG → elastocompressione con calze / bende elastiche

o CPI → compressione pneumatica intermittente

o

• EBPM sc per 7gg (normale) / 28gg (oncologici)

infezioni

• → intervento molto contamina o sporchi / protesi con

profilassi antibiotica locale

campo pulito

In questo caso si utilizzano neomicina, kanamicina e cefalosporine sulle ferite

potenzialmente contaminate o sicuramente contaminate

• → o$enimento della massima concentrazione di farmaco

profilassi antibiotica sistemica

a livello dei tessuti da sezionare + copertura per tutto il tempo chirurgico

ultra-short term → unica somministrazione 30min prima dell’intervento, da

o ripetere se si prolunga per > 4h

Si tratta dell’approccio più utilizzato e NON è indicata SOLO per intervento puliti

a basso rischio di infezione

short term → 2-3 somministrazioni nelle 24h precedenti l’intervento

o

• → interven contamina o sporchi

terapia

preparazione preoperatoria generale

o correzione delle eventuali alterazioni

• anemia

• coagulopatie

• squilibri idroelettrolitici

• PA

• glicemia

preparazione dell’intestino

• digiuno → solidi per 12h e liquidi per 8h prima dell’intervento (→ evitare l’ab inges s nel

momento dell’anestesia)

• costipazione / interventi endoaddominali (→ ileo parali co) → 1-2 clisteri evacuativi ±

purganti per os

• fast track → la rialimentazione precoce determina un outcome migliore

preparazione igienica

• doccia preoperatoria del paziente dall’alto verso il basso prima della tricotomia

• tricotomia → rasatura della zona di incisione chirurgica con rasoio elettrico

• preparazione del campo operatorio

disinfezione → tampone imbevuto di betadine (iodio-povidone) / clorexidina

o da strofinare per 2-5min

stomia → dall’esterno all’interno

tutti gli altri casi → dall’interno all’esterno

delimitazione del campo operatorio con telini impermeabili sterili

o steridrape → foglio di plastica adesiva sterile per proteggere ulteriormente

o l’area cutanea di incisione

→ diverse indicazioni

catetere vescicale

• interventi a carico di organi pelvici → la vescica non svuotata interferirebbe

• interventi di chirurgia maggiore / urgenza → indispensabile monitoraggio della diuresi

• durata > 3h

• previsione dell’insorgenza di ritenzione urinaria postoperatoria (es. prostatectomia)

→ diverse indicazioni

sondino naso-gastrico

• chirurgia addominale maggiore → previsione di un ileo postoperatorio prolungato

• vomito / segni clinici di occlusione intestinale → pericolo di ab inges s per anestesia

• chirurgia d’urgenza in pazienti che hanno assunto alimenti nelle h precedenti

• chirurgia d’urgenza in pazienti traumatizzati candidati a laparotomia esplorativa

MALATTIA da REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

• condizione clinica associata al fenomeno del reflusso acido dallo stomaco attraverso il SEI

definizione:

• la MRGE ha una prevalenza = 10-20% e incidenza maggiore in anziani, fumatori e obesi

epidemiologia:

• il reflusso è una condizione fisiologica che avviene occasionalmente in tutti i soggetti sani, ma verrà

fisiopatologia:

definito patologico nel momento in cui varieranno entità, frequenza e qualità dello stesso

La MRGE è una malattia multifattoriale associata in varia misura a:

→ incompetenza meccanica associata al 60% dei soggetti con MRGE

SEI

o → riflesso vagale → rilasciamen* transitori del SEI

distensione gastrica

→ incompetenza meccanica

ipotensione

La gravidanza (→ > estrogeni e proges*nici) e alcuni farmaci (es. benzodiazepine, antispastici,

calcio-antagonisti, …) determinano una diminuzione del tono del SEI

La prevede la positività di ≥ 2/3 criteri:

definizione manometrica dell’incompetenza del SEI

• pressione < 6mmHg

• lunghezza totale < 2cm

• lunghezza addominale < 1cm

Nel 40% dei casi di MRGE non si hanno tuttavia alterazioni manometriche

(→ dislocazione di una porzione dello stomaco a7raverso lo iato esofageo) →

ernia iatale

giunzione gastro-esofagea più breve e distensibile, alterata azione propulsiva esofagea, perdita

della contenzione del diaframma e delle componenti addominali del SEI

Se ne distinguono 4 tipi:

• 90-95%) → esofago endo-addominale, giunzione

ernia iatale da scivolamento (assiale,

gastro-esofagea e porzione dello stomaco dislocati in sede toracica

• 5-10%) → dislocazione in sede toracica di una

ernia iatale da rotazione (para-esofagea,

porzione del fondo gastrico rivestita dal peritoneo con esofago endo-addominale e

giunzione gastro-esofagea in sede

• → un esofago corto congenito determina erniazione di

ernia iatale con brachi-esofago

una parte dello stomaco

• ernia iatale mista

Si pensava costituisse la principale causa di MRGE, tuttavia si associa solo al 20% dei casi

clearance esofagea:

o → mancata eliminazione del refluito → danno della mucosa esofagea

peristalsi

→ reflusso favorito in clinostatismo

gravità

→ azione complementare di neutralizzazione chimica del refluito

saliva

reservoir gastrico:

o → > in gravidanza e obesità per > P intra-addominale

gradiente pressorio gastro-esofageo

ritardato svuotamento gastrico

(es. sdr di Zollinger-Ellison) → esofagite severa

ipersecrezione gastrica

→ lesività > per pH < 4 e presenza di enzimi digestivi, soprattutto la bile

qualità del refluito

• il quadro è molto variabile e nel 50% dei casi i pazienti non consultano il medico in quanto presentano

clinica:

pirosi intermittente senza altri sintomi particolari (→ iceberg di Castell)

Si distinguono:

sintomi:

o → sensazione di bruciore retro-sternale (pirosi), rigurgito acido, eruttazione

esofagei (tipici)

A questi possono associarsi dolore retro-sternale (→ DD IMA), scialorrea (→ ipersecrezione

salivare reattiva), disfagia e odinofagia (→ esofagite grave)

extra-esofagei (atipici):

• → asma, tosse cronica, polmoni*, bronchi*, fibrosi interstiziale

polmonari

• → laringite, raucedine, disfonia, sinusite, otite, ulcere, granulomi, polipi,

sfera ORL

faringodinia, carcinoma laringeo, erosioni dentali, alitosi

• → dolore toracico, aritmie sinusali

cardiache

complicanze:

o (10%) → reazione cicatriziale alla flogosi cronica indotta dal reflusso

stenosi

Si associa a disfagia ingravescente, anche se la progressione è di solito lenta

emorragie:

• perdita ematica cronica (→ anemia sideropenica)

• → esofagite severa con ulcere sanguinanti in corso di vomito

sdr di Mallory-Weiss

(50%) → lesioni di *po irrita*vo non neoplas*che

esofagite (5-10%) → sos*tuzione dell’epitelio pluristra*ficato (squamoso) esofageo con

esofago di Barrett

un epitelio metaplastico simile a quello intestinale (colonnare)

Si trova nello 0.2-1% dei soggetti sottoposti a gastroscopia e nel 10% dei pazienti con MRGE,

anche se nella maggior parte dei casi non si ha storia di reflusso

All’endoscopia si evidenzia come 1+ aree di mucosa simile a quella gastrica (rosso scuro) inserite

(→ dis*nzione con ernia da

nel contesto di mucosa normale (rosea) a più di 3cm dalla linea Z

scivolamento) e può esserne valutata la gravità attraverso la classificazione di Los Angeles:

a) → lesione mucosa con lunghezza < 5mm

grado A

b) → lesione mucosa con lunghezza > 5mm

grado B

c) → lesione mucosa in continuità tra più di 2 pliche mucose

grado C

d) → lesione mucosa interessante ≥ 75% della circonferenza esofagea

grado D

Il rischio di sviluppare l’adenocarcinoma esofageo per i pazienti con esofago di Barrett 40x

rispetto alla popolazione sana, per questo è necessaria la sorveglianza endoscopica

L’assenza di lesioni erosive visibili all’endoscopia identifica il gruppo NERD (Non Erosive Reflux Disease)

• in presenza di sintomatologia tipica si interviene somministrando a

diagnosi: inibitori della pompa protonica (PPI)

dosaggio pieno in mono-somministrazione giornaliera per almeno 2-4 settimane, ottenendo una risposta nell’85%

dei casi (→ PPI test)

Al PPI test potranno essere associati esami quali → valutazione esofagite

esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS

con magnificazione e biopsie), (→ DD e valutazione pre-operatoria),

manometria pH-metria esofagea delle 24h

(→ conferma diagnos*ca), (→ valutazione stenosi esofagea), impedenzometria (→ qualità del refluito)

Rx esofago

• terapia: → PPI (soprattutto) / anti-H / antiacidi + procinetici

medica

o 2

La terapia medica sarà efficace nell’85% dei casi, tuttavia sarà necessario il mantenimento per evitare

l’insorgenza dei sintomi (→ 50-80% a 6-12 mesi dalla sospensione della terapia iniziale)

→ soggeI giovani (< 40aa), intolleranza o refrattarietà alla terapia medica prolungata, recidiva

chirurgica

o sintomatica precoce alla sospensione della terapia medica, sintomatologia atipica, complicanze

Gli interventi di più comuni sono:

plastica della giunzione gastro esofagea

(→ approccio addominale):

plastica a 360° secondo Nissen

1) mobilizzazione del fondo gastrico → fundoplica*o fatta passare post all’esofago

2) avvolgimento dell’esofago addominale per tutta la sua circonferenza → aria contenuta

del fondo agisce da contenzione

3) ancoraggio alla parete esofagea anteriore e al margine anteriore dello iato

diaframmatico → evitare lo scivolamento trans-iatale

Una complicanza rara è la con disfagia, soprattutto

super-competenza del meccanismo valvolare

nei pazienti con ipotonia del 1/3 inferiore esofageo: in questi casi è possibile l’intervento di

plastica a 270° secondo Toupet

Questo intervento è il più semplice ma può essere difficile negli obesi

(→ approccio toracotomico):

intervento di Belsey Mark IV

1) meccanismo valvolare a 2 lembi:

stomaco attorno ai 2/3 anteriori degli ultimi 3-5cm dell’esofago

diaframma (cui viene fissato lo stomaco)

2) ripristino del segmento intra-addominale dell’esofago

Questo approccio è migliore della plastica secondo Nissen nei soggetti obesi

→ sutura dello iato + riduzione del V gastrico con 2-3 punti di sutura

gastropessi secondo Hill

Questo approccio da risultati migliori per gastrectomia parziale distale precedente

Bisogna tenere presente che non è sempre possibile un miglioramento del quadro con la chirurgia

endoscopica:

o → reazione fibro*ca → > con*nenza

radiofrequenze alla giunzione gastro-esofagea

plastica di piccole dimensioni via sutura endoscopica

→ > P basale

iniezione di sostanze inerti

→ stenosi

dilatatori meccanici

CANCRO ESOFAGEO

• epidemiologia:

1% di tutti i tumori

o incidenza = 3-5/100000/aa (Italia, > in FVG) / 10-20/100000/aa (Occidente, > in Francia e Scozia) /

o 30-50/100000/aa (Cina, Giappone, Iran)

mortalità in Italia per cancro all’esofago = 2.5% (u) / 1.5% (d)

o sopravvivenza a 5aa < 10% → invasività elevata a causa dell’assenza di sierosa e della diagnosi tardiva

o

• eziologia: i pazienti maggiormente a rischio sono maschi > 45aa (di solito > 60aa), fumatori e bevitori di alcool,

che non assumono frutta e verdura (→ vitamine (es. vit. A e riboflavina) e oligoelementi protettivi per la mucosa)

e che presentano una patologia esofagea pregressa

Diverse sono le precancerose con elevato rischio di evoluzione neoplastica:

ingestione di caustici → stenosi → lacerazioni con guarigioni ripetute da dilatazione endoscopica → 2-5%

o esofago di Barrett → 8-10%, displasia nel 40% dei casi

o acalasia → 3-8%

o leucoplachia → 75%

o neoplasie del cavo orale

o infezione da H. pylori

o malattie ereditarie:

o tylosis tipo A (→ ipercheratosi di palmo delle mani e piante dei piedi con ca esofageo entro la

settima decade) → 90%

sdr di Plummer-Vinson (→ anemia, glossite ed esofagite da carenza di ferro) → 10%

• istopatologia: dalle condizioni precancerose possono evolvere diverse tipologie neoplastiche

iperplasia / leucoplachia → carcinoma squamoso (95% dei tumori esofagei)

o Questo sottotipo può coinvolgere tutto l’esofago, soprattutto il 1/3 medio e inferiore

esofagite cronica / esofago di Barrett → adenocarcinoma

o Insorge di solito su un esofago di Barrett, coinvolgendo quindi quasi solo il 1/3 distale

tipologie più rare:

o carcinoma adeno-squamoso

microcitoma

sarcomi (es. leiomiosarcoma, linfomi non Hodgkin, …)

carcinoma indifferenziato

carcinoidi

Macroscopicamente si distinguono forme vegetanti, ulcerative, infiltranti o miste

La stadiazione TNM dei tumori esofagei permette di valutare la prognosi e l’operabilità della lesione:

T → neoplasia primiBva

o 1) T1s → mucosa

2) T1 → soComucosa

3) T2 → muscolare

4) T3 → avventizia

5) T4 → struCure adiacenB

N1 → lnn locoregionali

o tratto cervicale

1/3 superiore (stretto toracico → carena) → lnn sopraclaveari, cervicali, mediastinici superiori

1/3 medio (metà prossimale del tratto carena → giunzione esofago-gastrica) → lnn mediasB