Lezioni, Chirurgia generale

CHIRURGIA SENOLOGICA

• mastopatia fibrocistica (displasia mammaria)

epidemiologia:

o incidenza elevata → 75% delle lesioni mammarie

età media = 30-50aa → scomparsa con la menopausa (→ DD)

eziologia → possibile influenza ormonale

o istopatologia → iperplasia dell’epitelio duttale o lobulare con tendenza alla formazione di cisti multiple

o (→ liquido limpido o lattescente / verde-marrone denso

clinica:

o asintomatica

sintomatica

• dolenzia > in fase premestruale

• incremento volumetrico di 1 o entrambe le mammelle

• secrezione sierosa e/o sieroematica → rottura delle cisti

Si tratta di un sintomo non comune e di solito bilaterale, ma se risulta monolaterale

l’esame citologico è necessario (soprattutto se ematico → DD ca, il quale però non si

associa a dolore)

diagnosi:

o anamnesi

• età

• sintomatologia dolorosa caratteristica

indagini strumentali

• < 40aa → ecografia (→ mammelle molto dense)

• > 40aa → mammografia + ecografia

agoaspirato

terapia:

o squilibri ormonali → progestinici (→ ca associato a displasia pur non derivando dalla stessa,

quindi possibile eziologia comune)

antinfiammatori / anabolizzanti / vitaminici

aspirazione delle cisti → cisti voluminose e dolenti

• fibroadenoma

epidemiologia → massima incidenza in giovani donne in età fertile (15-35aa), raro > 35aa

o eziologia → possibile ruolo estrogenico

o istopatologia → iperplasia della componente stromale senza rischio di progressione

o donne giovani → edema stromale → consistenza <

donne più anziane → sclerosi e calcificazioni → nodulo duro

La lesione è ben circoscritta da una pseudocapsula data da tessuto mammario compresso

clinica → nodulo mobile, liscio, lobulato e non dolente di consistenza teso-elastica

o diagnosi:

o anamnesi → età

EO → caratteristiche del nodulo

ecografia / mammografia

terapia → escissione chirurgica indicata per dubbio diagnostico, rapida crescita, età > 35aa, d > 2cm

o

• papilloma intraduttale → neoplasia benigna solitaria / multipla che si sviluppa nel dotto galattoforo

epidemiologia → donne in perimenopausa

o istopatologia:

o sede

• età = 50-60aa → lesione unica monolaterale centrale

• pazienti più giovani → papillomi multipli a carico di un settore mammario

microscopico → papille con assi connettivali fibrovascolari su cui si dispone l’epitelio, tipicamente

fragili e tendenti alla rottura (→ sanguinamento spontaneo / per spremitura)

clinica → secrezione sierosa / sieroematica dal capezzolo in assenza di nodulo palpabile

o diagnosi:

o anamnesi → secrezione

citologia → DD ca papillifero

ecografia / mammografia

duttogalattografia → precisazione di sede ed estensione della lesione

terapia → escissione chirurgica per rischio elevato di degenerazione (→ lesioni multiple) o nei casi dubbi

o

• lesioni proliferative intraduttali → precursori del ca invasivo

tipologie → distinguibili solo morfologicamente

o iperplasia duttale tipica/atipica

iperplasia lobulare tipica/atipica

LCIS / neoplasia lobulare

DCIS

clinica → noduli quasi sempre NON palpabili e asintomatici

o mammografia / ecografia

diagnosi →

o calcificazioni sparse

assenza di noduli (quasi sempre)

terapia:

o a) mammorepere metallico mammo/ecoguidato → biopsia escissionale

b) conferma di lesione invasiva → allargamento + BLS

• lesione sclerosante → struttura fibroelastica centrale + dotti obliterati a raggera periferici

Si tratta di una lesione a rischio e deve essere rimossa chirurgicamente

• mastite acuta → processo infiammatorio sostenuto da agenti infettivi, la cui azione è facilitata dalla comparsa di

ragadi o abrasioni da suzione e dal ristagno del latte nei dotti durante il puerperio

clinica:

o infezione iniziale → seno dolente, iperemia cutanea, febbre

progressione → ascesso (→ tumefazione dolente e iperemica) con possibile coinvolgimento di

grasso e tessuto connettivo (→ ascessi multipli → necrosi e colliquazione del tessuto mammario)

diagnosi → clinica + citologia + eco/Rx (→ DD ca)

o terapia → CT + drenaggio

o

• tumore filloide → forma neoplastica rara ≈ fibroadenoma ma con > componente cellulare connettivale

benigno (60%) → lesione circoscritta

o borderline (20%)

o maligno (20%) → infiltrazione dei piani profondi

o

CARCINOMA TIROIDEO

• classificazione dei noduli tiroidei:

non tumorali

o iperplastici

infiammatori

• tiroidite acuta

• tiroidite subacuta di De Quervain

• tiroidite cronica autoimmune

tumorali

o benigni

• adenomi

• cisti

maligni → 5%

• carcinomi → in genere nodulo unico / associato ad altri noduli, raro assieme al gozzo

ca dell’epitelio follicolare → Tg marker importante per il follow-up

o ca papillare (70-85%)

• epidemiologia → donne di 30-50aa

• istopatologia → componente papillare + follicolare

• sede → multicentrico nell’80% dei casi (→ %roidectomia, NON

emitiroidectomia)

• metastasi → locoregionali, raramente a distanza

• sopravvivenza a 10aa = 80-90% → resecabilità alta se manca

l’infiltrazione della capsula tiroidea

ca follicolare (30-40%)

• epidemiologia → età = 30-60aa

• istopatologia → SOLO proliferazione delle cc. follicolari, in

genere ad alto grado di differenziazione (≈ forme benigne)

• metastasi → ema%ca

• sopravvivenza a 5aa < 50%

ca anaplastico (2-5%)

• epidemiologia → maschi anziani

• istopatologia → massa dura adesa ai piani superficiali e

profondi con rapida infiltrazione delle strutture viciniori e

frequenti metastasi a distanza (50% alla diagnosi)

• prognosi = mesi

ca delle cc. parafollicolari (cc. C → calcitonina marker importante per diagnosi e

o follow-up) → ca midollare (10%)

Si tratta di un tumore aggressivo che metastatizza precocemente sia a livello

locoregionale (→ lnn paratracheali e laterocervicali) sia a distanza, ma presenta

un alto tasso di resecabilità (→ sopravvivenza a 10aa = 90% se limitato)

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L’approccio chirurgico deve essere aggressivo (→ NON risponde a I)

• linfomi

• sarcomi

• metastasi

La natura maligna di un nodulo tiroideo può essere sospettata per una serie di rilievi

anamnestici e obiettivi:

elementi clinici

o pregressa irradiazione nella regione del collo

età < 20aa / > 60aa

sesso maschile

storia familiare di carcinoma papillare o midollare della tiroide

rapida crescita

consistenza dura e superficie irregolare

adesione ai tessuti superficiali e profondi

linfoadenomegalia laterocervicale

disfagia e/o disfonia

elementi ecografici

o ipoecogenicità

assenza di alone ipoecogeno periferico

microcalcificazioni

margini irregolari o mal definiti

vascolarizzazione intranodulare

linfoadenomegalia locoregionale

• epidemiologia: 6

incidenza = 25/10 /aa → 1-2.5% delle tireopatie / 0.4% delle morti oncologiche

o rapporto M/F = 1/4

o

• eziologia → sconosciuta ma diversi fa<ori di rischio descri=

ca papillifero → radiazioni ionizzanti esterne

o ca follicolare → carenza di I

o ca midollare → ereditarietà

o casi sporadici (80%) → mutazioni soma%che ≈ mutazioni delle forme familiari in 1/3 dei casi

casi familiari → mutazioni germinali del proto-oncogene RET

• MEN MEN 2a → ca tiroideo midollare + feocromocitoma + adenomi paratiroidei

o MEN 2b → ca %roideo midollare + feocromocitoma + neurinomi mucosi mul%pli

o

• ca midollare familiare → patologia %roidea isolata

linfoma → %roidite di Hashimoto

o

• clinica → asintomatico / sintomatologia tipica

ipertiroidismo

o tumefazione visibile / palpabile

o compressione delle strutture viciniori → dispnea, disfagia, disfonia

o astenia, calo ponderale

o

• chirurgia:

T → dipendente dalle classi di rischio

o emitiroidectomia

basso rischio → (→ complicanze postoperatorie <<)

• età < 45aa

• assenza di metastasi

• d < 1cm

• anamnesi familiare negativa

• NON RT pregressa

tiroidectomia totale

alto rischio → (→ elevata frequenza di tumori mul%focali + 7% di recidive

nel lobo controlaterale)

• età > 45aa

• d > 4cm

• lesioni bilaterali

• metastasi laterocervicali

• anamnesi familiare positiva

• RT pregressa

• metastasi a distanza

rischio borderline → da valutare chirurgia mininvasiva videoassistita (MIVAT):

Invece dell’approccio tradizionale può essere valutata la in

l’incisione cutanea è ridotta (15-25mm incisione a collare secondo Kocher)

questo caso → 4x < e

comunque le strutture sono ben visibili

indicazioni

o d ≤ 30-35mm

V tiroideo ≤ 15-20mL

istotipo follicolare, nodulare benigno o papillare a basso rischio

controindicazioni

o linfoadenopatia cervicale sospetta

patologia neoplastica avanzata

tiroidite

malattia di Basedow

gozzo immerso → elevato V <roideo

alterazioni della colonna vertebrale che limitano la motilità del collo

pregressa chirurgia tiroidea / RT

svuotamento delle stazioni linfatiche laterocervicali

N → indicato per lnn evidentemente coinvolti

o linfoadenectomia “barry picking” → SOLO lnn palpabili

linfoadenectomia funzionale

lnn metastatici accertati prima dell’intervento

di principio

di necessità

linfoadenectomia radicale profilattica → NON incide sulla sopravvivenza

linfoadenectomia radicale di necessità

età > 45aa

d > 3cm

tumore bilaterale

istotipo midollare → metastasi linfatica fattore prognostico importante per recidiva

locoregionale e sopravvivenza

M+

• complicanze dopo tiroidectomia → mortalità < 0.2%

non metaboliche

o lesione del nn. ricorrente → rischio > per reintervento da recidiva locale

• paralisi transitoria → edema del nn. → 6-12 mesi necessari per valutare

monolaterale (7%) → corda vocale lesa fissa in posizione mediana

o disfonia → variabile in base al compenso controlaterale

difficile chiusura della glottide durante deglutizione, tosse e fonazione

bilaterale (0-0.5%) &ra