Lezioni, Chirurgia generale

Chirurgia generale: preparazione

Rischio operatorio

• Chirurgia in elezione → Valutazione completa possibile e necessaria
  • Anamnesi
  • EOR
  • Rx torace
  • ECG
  • Esame urine → Emocromo completo + esami ematochimici “routine d’ingresso”
  • Prove di coagulazione → Per pazienti cui sono indicati farmaci curarizzanti
    • Pseudocolinesterasi plasmatiche (miorilassanti)
• Chirurgia in urgenza → Rischio riferibile (valutabile)
• Chirurgia in emergenza → Rischio non riferibile

Fattori di rischio principali

• Età anagrafica / biologica
  • Neonati > suscettibilità alle infezioni
    • Ridotte dimensioni corporee
    • Ridotta tolleranza alle modificazioni dell’omeostasi termica ed idroelettrolitica
    • < Margine di errore per metodiche anestesiologiche e rianimatorie
  • Anziani (> 70 anni)
    • Comorbidità molto probabili
    • Alterazioni degenerative dei vari apparati
    • Disidratazione / denutrizione probabili → > suscettibilità alle infezioni
    • Ridotta riserva fisiologica → < adattabilità a situazioni critiche
• Malattie respiratorie e fumo
  • Rischio di mancato svezzamento dal ventilatore
  • Atelettasia e polmonite ad alto rischio
  • Problematiche anestesiologiche
• Malattie cardiovascolari → Riserva coronarica e grado di scompenso da valutare
  • → Ipoperfusione in corso di anestesia
  • → Elevato rischio di insufficienza intraoperatoria
• Diabete Mellito (DM)
  • DM 1 → Chetoacidosi
  • DM 2 → Coma iperosmolare
• Stato nutrizionale alterato
  • Obesità
    • HPT, aterosclerosi, DM e TVP ad alto rischio
    • Eliminazione lenta dell’anestetico
  • Denutrizione → Sepsi
• Estroprogestinici → TVP
• Terapie farmacologiche in atto → Sospensione necessaria in alcuni casi
  • Anticoagulanti / antiaggreganti → Sospendere e somministrare eparina a basso peso molecolare
  • Antidiabetici orali → Sostituire con insulina
  • Corticosteroidi → Alterata riparazione di ferite ed anastomosi
  • FANS
  • Immunosoppressori
• Altre patologie associate
  • Insufficienza epatica
  • IRC
  • Shock
  • Neoplasie → CT ed RT determinano l’insorgenza di aderenze
  • Immunosoppressione congenita / acquisita / iatrogena
  • Infezioni pregresse
  • Coagulopatie

Classificazione anestesiologica ASA

Per suddividere i pazienti in classi prognostiche si utilizza la classificazione anestesiologica ASA:

1. Paziente sano
2. Malattia sistemica di lieve entità
3. Malattia sistemica grave non invalidante
4. Malattia sistemica grave invalidante → Trattamento costante richiesto per la sopravvivenza
5. Paziente moribondo → Chirurgia ultima possibilità di sopravvivenza

Complicanze postoperatorie

• Emorragia
  • Cause preesistenti
    • Coagulopatie (soprattutto trombocitemia → Piastrine < 50000/μL)
    • Anticoagulanti / antiaggreganti
  • Cause provocate dall’intervento
    • Lesioni vascolari, soprattutto per lacerazione di strutture adiacenti più che per emorragie in sede operativa
  • Cause postoperatorie
    • Trasfusioni massive
      • Diluizione delle piastrine
      • Attivazione della coagulazione → CID
      • Reazioni trasfusionali emolitiche
• Polmoniti, infezioni gravi, febbre elevata e shock settico → Fibrinolisi
• Ulcera da stress → Profilassi con IPP / anti-H2
• TVP / EP
• Infezioni → Dipende dal grado di contaminazione del campo operatorio
  • Pulito → Rischio = 1-3%
    • A basso rischio (es. mammella, tiroide)
    • Ad alto rischio (es. ernie con protesi)
  • Pulito-contaminato → Rischio = 5%
    • A basso rischio (es. colecisti)
    • Ad alto rischio (es. rene, stomaco)
    • Ad altissimo rischio (es. protesi vascolari)
  • Contaminato (es. colon-retto) → Rischio = 15-30%
  • Sporco (es. ferite addominali, perforazione intestinale) → Rischio = 20-40%

Preparazione preoperatoria

• Prevenzione delle complicanze postchirurgiche
  • TVP → Mobilizzazione precoce → dal primo giorno
    • Sollevamento degli arti inferiori di 15-20° durante e dopo l’intervento
    • Fisioterapia motoria e respiratoria pre e postchirurgica
    • Mezzi fisici
      • CCG → Elastocompressione con calze / bende elastiche
      • CPI → Compressione pneumatica intermittente
    • EBPM sottocutanea per 7 giorni (normale) / 28 giorni (oncologici)
• Infezioni
  • Intervento molto contaminato o sporco / protesi → Profilassi antibiotica locale
  • Campo pulito → Neomicina, kanamicina e cefalosporine sulle ferite potenzialmente contaminate o sicuramente contaminate
  • Ottenimento della massima concentrazione di farmaco profilassi antibiotica sistemica a livello dei tessuti da sezionare + copertura per tutto il tempo chirurgico
    • Ultra-short term → Unica somministrazione 30 min prima dell’intervento, da ripetere se si prolunga per > 4h
    • Short term → 2-3 somministrazioni nelle 24h precedenti l’intervento
• Preparazione preoperatoria generale
  • Correzione delle eventuali alterazioni
    • Anemia
    • Coagulopatie
    • Squilibri idroelettrolitici
    • PA
    • Glicemia
  • Preparazione dell’intestino
    • Digiuno → Solidi per 12h e liquidi per 8h prima dell’intervento (→ Evitare l’ab ingestis nel momento dell’anestesia)
    • Costipazione / interventi endoaddominali (→ Ileo paralitico) → 1-2 clisteri evacuativi ± purganti per os
      • Fast track → La rialimentazione precoce determina un outcome migliore
• Preparazione igienica
  • Doccia preoperatoria del paziente dall’alto verso il basso prima della tricotomia
  • Tricotomia → Rasatura della zona di incisione chirurgica con rasoio elettrico
  • Preparazione del campo operatorio
    • Disinfezione → Tampone imbevuto di betadine (iodio-povidone) / clorexidina da strofinare per 2-5 min
      • Stomia → dall’esterno all’interno
      • Tutti gli altri casi → dall’interno all’esterno
    • Delimitazione del campo operatorio con telini impermeabili sterili
      • Steridrape → Foglio di plastica adesiva sterile per proteggere ulteriormente l’area cutanea di incisione
        • Diverse indicazioni
• Catetere vescicale
  • Interventi a carico di organi pelvici → La vescica non svuotata interferirebbe
  • Interventi di chirurgia maggiore / urgenza → Indispensabile monitoraggio della diuresi
  • Durata > 3h
  • Previsione dell’insorgenza di ritenzione urinaria postoperatoria (es. prostatectomia)
    • Diverse indicazioni
• Sondino naso-gastrico
  • Chirurgia addominale maggiore → Previsione di un ileo postoperatorio prolungato
  • Vomito / segni clinici di occlusione intestinale → Pericolo di ab ingestis per anestesia
  • Chirurgia d’urgenza in pazienti che hanno assunto alimenti nelle ore precedenti
  • Chirurgia d’urgenza in pazienti traumatizzati candidati a laparotomia esplorativa

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

Definizione ed epidemiologia

Definizione: La MRGE è una condizione clinica associata al fenomeno del reflusso acido dallo stomaco attraverso il SEI. Ha una prevalenza del 10-20% e un'incidenza maggiore in anziani, fumatori e obesi.

Epidemiologia: Il reflusso è una condizione fisiologica che avviene occasionalmente in tutti i soggetti sani, ma verrà definito patologico nel momento in cui varieranno entità, frequenza e qualità dello stesso.

Fisiopatologia

La MRGE è una malattia multifattoriale associata in varia misura a:

• Incompetenza meccanica associata al 60% dei soggetti con MRGE
  • SEI → Riflesso vagale → Rilasciamento transitorio del SEI
  • Distensione gastrica
  • Incompetenza meccanica ipotensione
• La gravidanza (→ > estrogeni e progestinici) e alcuni farmaci (es. benzodiazepine, antispastici, calcio-antagonisti, …) determinano una diminuzione del tono del SEI
• La diagnosi prevede la positività di ≥ 2/3 criteri:
  • Definizione manometrica dell’incompetenza del SEI
    • Pressione < 6 mmHg
    • Lunghezza totale < 2 cm
    • Lunghezza addominale < 1 cm
  • Nel 40% dei casi di MRGE non si hanno tuttavia alterazioni manometriche
    • → Dislocazione di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo → Ernia iatale

Tipi di ernia iatale

• Ernia iatale da scivolamento (assiale, 90-95%)
  • Esofago endo-addominale, giunzione gastro-esofagea e porzione dello stomaco dislocati in sede toracica
• Ernia iatale da rotazione (para-esofagea, 5-10%)
  • Dislocazione in sede toracica di una porzione del fondo gastrico rivestita dal peritoneo con esofago endo-addominale e giunzione gastro-esofagea in sede
• Ernia iatale con brachi-esofago
  • Un esofago corto congenito determina erniazione di una parte dello stomaco
• Ernia iatale mista

Meccanismi di clearance esofagea

• Mancata eliminazione del refluito → Danno della mucosa esofagea
  • Peristalsi → Riflusso favorito in clinostatismo
  • Gravità → Azione complementare di neutralizzazione chimica del refluito
    • Saliva
• Reservoir gastrico
  • → > In gravidanza e obesità per > P intra-addominale
• Gradiente pressorio gastro-esofageo
• Ritardato svuotamento gastrico
  • (es. sindrome di Zollinger-Ellison) → Esofagite severa
• Iperserezione gastrica → Lesività > per pH < 4 e presenza di enzimi digestivi, soprattutto la bile

Clinica e sintomi

Il quadro clinico è molto variabile e nel 50% dei casi i pazienti non consultano il medico in quanto presentano pirosi intermittente senza altri sintomi particolari (→ Iceberg di Castell).

Si distinguono sintomi:

• Esofagei (tipici)
  • → Sensazione di bruciore retro-sternale (pirosi), rigurgito acido, eruttazione
• Extra-esofagei (atipici)
  • Polmonari
    • → Asma, tosse cronica, polmonite, bronchite, fibrosi interstiziale
  • Sfera ORL
    • → Laringite, raucedine, disfonia, sinusite, otite, ulcere, granulomi, polipi, faringodinia, carcinoma laringeo, erosioni dentali, alitosi
  • Cardiache
    • → Dolore toracico, aritmie sinusali

Complicanze

• Stenosi (10%)
  • → Reazione cicatriziale alla flogosi cronica indotta dal reflusso
    • Si associa a disfagia ingravescente, anche se la progressione è di solito lenta
• Emorragie
  • Perdita ematica cronica (→ Anemia sideropenica)
  • Esofagite severa con ulcere sanguinanti in corso di vomito
  • Sindrome di Mallory-Weiss
• Esofago di Barrett (5-10%)
  • → Sostituzione dell’epitelio pluristratificato (squamoso) esofageo con un epitelio metaplastico simile a quello intestinale (colonnare)
  • Si trova nello 0.2-1% dei soggetti sottoposti a gastroscopia e nel 10% dei pazienti con MRGE, anche se nella maggior parte dei casi non si ha storia di reflusso
  • All’endoscopia si evidenzia come 1+ aree di mucosa simile a quella gastrica (rosso scuro) inserite nel contesto di mucosa normale (rosea) a più di 3 cm dalla linea Z
    • → Distinzione con ernia da scivolamento
    • Può esserne valutata la gravità attraverso la classificazione di Los Angeles
      • Grado A → Lesione mucosa con lunghezza < 5 mm
      • Grado B → Lesione mucosa con lunghezza > 5 mm
      • Grado C → Lesione mucosa in continuità tra più di 2 pliche mucose
      • Grado D → Lesione mucosa interessante ≥ 75% della circonferenza esofagea
    • Il rischio di sviluppare l’adenocarcinoma esofageo per i pazienti con esofago di Barrett è 40 volte maggiore rispetto alla popolazione sana, per questo è necessaria la sorveglianza endoscopica

Diagnosi

• L’assenza di lesioni erosive visibili all’endoscopia identifica il gruppo NERD (Non Erosive Reflux Disease)
• In presenza di sintomatologia tipica si interviene somministrando inibitori della pompa protonica (PPI) a dosaggio pieno in mono-somministrazione giornaliera per almeno 2-4 settimane, ottenendo una risposta nell’85% dei casi (→ PPI test)
• Al PPI test potranno essere associati esami quali:
  • Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS con magnificazione e biopsie) → Valutazione esofagite
  • Manometria
  • pH-metria esofagea delle 24h → Conferma diagnostica
  • Rx esofago (→ Valutazione stenosi esofagea)
  • Impedenzometria (→ Qualità del refluito)

Terapia

• Medica: PPI (soprattutto) / anti-H2 / antiacidi + procinetici
  • La terapia medica sarà efficace nell’85% dei casi, tuttavia sarà necessario il mantenimento per evitare l’insorgenza dei sintomi (→ 50-80% a 6-12 mesi dalla sospensione della terapia iniziale)
• Chirurgica
  • Soggetti giovani (< 40 anni), intolleranza o refrattarietà alla terapia medica prolungata, recidiva sintomatica precoce alla sospensione della terapia medica, sintomatologia atipica, complicanze
  • Gli interventi più comuni sono:
    • Plastica della giunzione gastro-esofagea (approccio addominale)
      • Plastica a 360° secondo Nissen
        • Mobilizzazione del fondo gastrico → Fundoplicatio fatta passare post all’esofago
        • Avvolgimento dell’esofago addominale per tutta la sua circonferenza → Aria contenuta del fondo agisce da contenzione
        • Ancoraggio alla parete esofagea anteriore e al margine anteriore dello iato diaframmatico → Evitare lo scivolamento trans-iatale
        • Una complicanza rara è la super-competenza del meccanismo valvolare con disfagia, soprattutto nei pazienti con ipotonia del 1/3 inferiore esofageo: in questi casi è possibile l’intervento di plastica a 270° secondo Toupet
    • Intervento di Belsey Mark IV (approccio toracotomico)
      • Meccanismo valvolare a 2 lembi: stomaco attorno ai 2/3 anteriori degli ultimi 3-5 cm dell’esofago diaframma (cui viene fissato lo stomaco)
      • Ripristino del segmento intra-addominale dell’esofago
        • Questo approccio è migliore della plastica secondo Nissen nei soggetti obesi
        • Sutura dello iato + riduzione del V gastrico con 2-3 punti di sutura
    • Gastropessi secondo Hill
      • Questo approccio dà risultati migliori per gastrectomia parziale distale precedente

Chirurgia endoscopica

• Reazione fibroelastica → > Continenza
• Radiofrequenze alla giunzione gastro-esofagea
• Plastica di piccole dimensioni via sutura endoscopica
  • → > Pressione basale
• Iniezione di sostanze inerti → Stenosi
• Dilatatori meccanici

Cancro esofageo

Epidemiologia

• 1% di tutti i tumori
• Incidenza
  • 3-5/100000/anno (Italia, > in FVG)
  • 10-20/100000/anno (Occidente, > in Francia e Scozia)
  • 30-50/100000/anno (Cina, Giappone, Iran)
• Mortalità in Italia per cancro all’esofago = 2.5% (uomini) / 1.5% (donne)
• Sopravvivenza a 5 anni < 10% → Invasività elevata a causa dell’assenza di sierosa e della diagnosi tardiva

Eziologia

• I pazienti maggiormente a rischio sono maschi > 45 anni (di solito > 60 anni), fumatori e bevitori di alcool, che non assumono frutta e verdura (→ Vitamine (es. vit. A e riboflavina) e oligoelementi protettivi per la mucosa) e che presentano una patologia esofagea pregressa
• Diverse condizioni precancerose con elevato rischio di evoluzione neoplastica
  • Ingestione di caustici → Stenosi → Lacerazioni con guarigioni ripetute da dilatazione endoscopica → 2-5%
  • Esofago di Barrett → 8-10%, displasia nel 40% dei casi
  • Acalasia → 3-8%
  • Leucoplachia → 75%
  • Neoplasie del cavo orale
  • Infezione da H. pylori
• Malattie ereditarie
  • Tylosis tipo A (→ Ipercheratosi di palmo delle mani e piante dei piedi con ca esofageo entro la settima decade) → 90%
  • Sindrome di Plummer-Vinson (→ Anemia, glossite ed esofagite da carenza di ferro) → 10%

Istopatologia

• Dalle condizioni precancerose possono evolvere diverse tipologie neoplastiche
  • Iperplasia / leucoplachia → Carcinoma squamoso (95% dei tumori esofagei)
    • Questo sottotipo può coinvolgere tutto l’esofago, soprattutto il 1/3 medio e inferiore
  • Esofagite cronica / esofago di Barrett → Adenocarcinoma
    • Insorge di solito su un esofago di Barrett, coinvolgendo quindi quasi solo il 1/3 distale
  • Tipologie più rare
    • Carcinoma adeno-squamoso
    • Microcitoma
    • Sarcomi (es. leiomiosarcoma, linfomi non Hodgkin, …)
    • Carcinoma indifferenziato
    • Carcinoidi

Macroscopicamente

• Si distinguono forme vegetanti, ulcerative, infiltranti o miste

Stadiazione TNM

La stadiazione TNM dei tumori esofagei permette di valutare la prognosi e l'operabilità della lesione:

• T → Neoplasia primaria
  • T1s → Mucosa
  • T1 → Sottomucosa
  • T2 → Muscolare
  • T3 → Avventizia
  • T4 → Strutture adiacenti
• N1 → Linfonodi locoregionali
  • Tratto cervicale 1/3 superiore (stretto toracico → carena) → Linfonodi sopraclaveari, cervicali, mediastinici superiori
  • 1/3 medio (metà prossimale del tratto carena → Giunzione esofago-gastrica) → Linfonodi mediastinici