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Meccanismi di difesa contro il reflusso gastroesofageo
Si deve sottolineare che l'aumento della pressione addominale determina un aumento sia della pressione endogastrica che del tono del SEI (quest'ultimo avviene anche più rapidamente funzionando come barriera anti-reflusso). È stato inoltre dimostrato che appare esserci una partecipazione anche da parte del diaframma crurale (funzionalmente correlata agli atti respiratori) in sinergia con l'azione dello sfintere esofageo inferiore che svolge un ruolo attivo con il SEI a prevenire il reflusso. Tale collaborazione viene a mancare nei casi in cui, come in presenza di un'ernia jatale, vi sia una dislocazione in senso prossimale dello sfintere esofageo inferiore, che si trova così indebolito.
Clearance luminale: sembra essere molto importante e considerata la seconda linea di difesa nei confronti del reflusso gastroesofageo. Tali meccanismi comprendono la peristalsi che favorisce il passaggio del bolo o semplicemente di saliva durante la deglutizione.
(peristalsi primaria). Anchel'onda peristaltica che si genera secondariamente allo stimolo dimeccanocettori, presenti nelle fibre muscolari lisce del viscere (peristalsisecondaria) agisce in modo attivo come meccanismo antireflusso. Lasecrezione salivare e di bicarbonato da parte dell'esofago hanno la funzione dineutralizzare l'acidità residua dopo l'azione della peristalsi. Risulta interessantenotare che i pazienti portatori di patologie a carico delle ghiandole salivari consviluppo di iposialia (come la sindrome di Sjogreen) hanno un rischio piùelevato di sviluppare malattia da reflusso gastroesofageo.Come detto anche l'esofago secerne bicarbonato per mezzo di ghiandolesottomucose in risposta a stimoli nervosi non ancora ben identificati eall'acidificazione locale.La sua rilevanza può sembrare secondaria, ma questo meccanismo puòassumere importanza durante le ore notturne, quando sia la peristalsi che lasalivazione sono
gastrica e/o duodenale può causare danni all'epitelio esofageo. I fattori aggressivi includono l'acido cloridrico (HCl), la pepsina, gli acidi biliari, la tripsina e la lisolecitina. L'entità del danno dipende dalla concentrazione acida del reflusso, dalla frequenza dei reflussi e dalla durata dell'esposizione acida.duodenale si osserva soprattutto durante la notte. Tale evidenza è stata confermata da indagini innovative come la bilimetria che ha anche permesso di evidenziare che a pH acido oltre alla pepsina anche la lisolecitina e dagli acidi biliari coniugati. Le componenti più lesive a pH neutro sono rappresentate dagli acidi biliari non coniugati, e dalla tripsina. In ultima analisi possiamo affermare che la composizione del reflusso duodeno/gastro-esofageo non è differente nei diversi pazienti e/o rispetto ai soggetti sani, ad eccezione che nei pazienti affetti fortemente ipersecretori o con sindrome di Zollinger-Ellison, nei quali l'esofagite è presente nel 40-60% dei casi. Per concludere non possiamo definire che la GERD sia secondaria ad un aumento dei fattori aggressivi ma piuttosto un'interazione che vede anche una notevole compromissione dei fattori difensivi. Fisiopatologia Prima dell'avvento delle metodiche di studio dello sfintere esofageotag html da utilizzare sono i seguenti: per i paragrafi
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Inferiore, come la manometria, si riteneva che la causa unica in grado di poter indurre la presenza della malattia da reflusso gastroesofageo fosse il ridotto tono dello sfintere esofageo inferiore (SEI). In realtà studi condotti mediante questa metodica, su soggetti sintomatici e su soggetti con pH-metria positiva, mostravano la presenza del tono del SEI normale. Molte evidenze cliniche hanno permesso di ipotizzare che anche soggetti con SEI competente potessero sviluppare malattia da reflusso gastroesofageo. E’ stato ipotizzato che i rilasciamenti transitori del SEI (RTSEI), originati da improvvise riduzioni del tono dello sfintere, che risultano spesso associati ai pasti o durante le ore notturne, potessero giocare un ruolo chiave nella genesi del reflusso patologico. I rilassamenti transitori del SEI dipendono dal tono gastrico e sono innescati da un pacemaker nella zona prossimale dello stomaco. Tali non vengono rilevati da procedure monometriche di routine, al contrario, i RTSEI, sembrano associati a rallentati tempi di svuotamento gastrico. Studi effettuati mediante tecniche radioisotopiche hanno condotto ad evidenziare una stretta associazione fra reflusso gastroesofageo e rallentati tempi di svuotamento gastrico. Si ipotizza che questi rilasciamenti transitori avvengono per effetto dell'azione inibitoria esercitata su muscolo dello sfintere da parte di mediatori intramurali (VIP, NO), liberati da fibre nervose non adrenergiche e non colinergiche. Per tale motivo il rilasciamento viene definito neurogeno e può essere antagonizzato sperimentalmente da sostanze in grado di bloccare la trasmissione nervosa (tetrodotossina). Sintomatologia Lo spettro clinico della malattia da reflusso gastroesofageo è molto ampio e comprende una numerosa serie di sintomi che per chiarezza diagnostica sono stati così classificati: Esofagei Manifestazioni esofagee: la pirosi viene definita come sensazione di bruciore estesa dalla regione tifoidea al manubrio sternale, che si presenta in genere associato alla posizione supina o alla flessione anteriore del tronco. Il rigurgito si manifesta con il passaggio di materiale acido con o senza residui alimentari dallo stomaco al faringe e nei casi più gravi fino alla cavità orale. È importante ricordare che il rigurgito non si associa a nausea ed è differenziabile dal vomito per l'assenza dei conati. La presenza invece contemporanea di tutti e tre i sintomi tipici in un soggetto giovane di età inferiore a 40 anni, secondo molti autori americani, può essere criterio sufficiente per sottoporre il paziente a terapia specifica. erosive circonferenziali Grado 4 Lesioni mucose croniche (ulcerazione, restringimento)una o più lesioni confluenti Grado 5 Epitelio di Barrett, isolato o associato a lesioni di I-IVgrado Un International Working Group istituito a partire da 1994 ha lavorato per 6anni alla realizzazione di un nuovo sistema di classificazione strettamenteadeguato all’esofagiti da reflusso, in quanto la presenza di alterazioni nonerosive (iperemia, edema) in assenza di sintomatologia, sulla base delleevidenze attuali, dovrebbero essere ignorate. Tale gruppo di lavoro ha presentato una nuova classificazione (in corso divalidazione) che divide in 4 gradi basata sull’estensione delle lesioni esofageericonosciute come interruzione di mucosa.(vedi Tab 2). Tab. 2: Los Angeles Endoscopic Classification Grado Una o più erosioni, nessuna più lunga di 5mm Grado B Almeno un’erosione più lunga di 5mm, ma senzacon
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