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Tali meccanismi comprendono la peristalsi che favorisce il passaggio del bolo o

semplicemente di saliva durante la deglutizione (peristalsi primaria). Anche

l’onda peristaltica che si genera secondariamente allo stimolo di

meccanocettori, presenti nelle fibre muscolari lisce del viscere (peristalsi

secondaria) agisce in modo attivo come meccanismo antireflusso. La

secrezione salivare e di bicarbonato da parte dell’esofago hanno la funzione di

neutralizzare l’acidità residua dopo l’azione della peristalsi. Risulta interessante

notare che i pazienti portatori di patologie a carico delle ghiandole salivari con

sviluppo di iposialia (come la sindrome di Sjogreen) hanno un rischio più

elevato di sviluppare malattia da reflusso gastroesofageo.

Come detto anche l’esofago secerne bicarbonato per mezzo di ghiandole

sottomucose in risposta a stimoli nervosi non ancora ben identificati e

all’acidificazione locale.

La sua rilevanza può sembrare secondaria, ma questo meccanismo può

assumere importanza durante le ore notturne, quando sia la peristalsi che la

salivazione sono praticamente azzerati.

Resistenze tissutali intrinseche: tali fattori hanno il ruolo di ultimo baluardo per

proteggere l’epitelio dal contatto con il materiale gastrico refluito.

I fattori epiteliali sono: le giunzioni intercellulari che impediscono la

retrodiffusione degli ioni H+, così come il flusso ematico. Il turn-over cellulare

garantisce inoltre un’efficace rimpiazzo delle cellule lesionate.

Fattori Aggressivi

Per quanto attiene ai fattori aggressivi sembra abbastanza logico pensare che

le sostanze refluite in esofago di provenienza gastrica e/o duodenale siano in

genere potenzialmente lesive: HCL, pepsina, acidi biliari (coniugati e non

coniugati), tripsina e lisolecitina.

I più noti di fattori lesivi sono senza dubbio l’HCl e la pepsina, infatti l’entità del

danno esofageo è correlata alla concentrazione acida (pH) del refluito, alla

frequenza dei reflussi e alla durata dell’esposizione acida. Il reflusso di

sostanze di provenienza duodenale si osserva soprattutto durante la notte.

Tale evidenza è stata confermata da indagini innovative come la bilimetria che

ha anche permesso di evidenziare che a pH acido oltre alla pepsina anche la

lisolecitina e dagli acidi biliari coniugati. Le componenti più lesive a pH neutro

sono rappresentate dagli acidi biliari non coniugati, e dalla tripsina.

In ultima analisi possiamo affermare che la composizione del reflusso

duodeno/gastro-esofageo non è differente nei diversi pazienti e/o rispetto ai

soggetti sani, ad eccezione che nei pazienti affetti fortemente ipersecretori o

con sindrome di Zollinger-Ellison, nei quali l’esofagite è presente nel 40-60%

dei casi.

Per concludere non possiamo definire che la GERD sia secondaria ad un

aumento dei fattori aggressivi ma piuttosto un’interazione che vede anche una

notevole compromissione dei fattori difensivi.

Fisiopatologia

Prima dell’avvento delle metodiche di studio dello sfintere esofageo inferiore,

come la manometria, si riteneva che la causa unica in grado di poter indurre la

presenza della malattia da reflusso gastro esofageo fosse il ridotto tono dello

sfintere esofageo inferiore (SEI). In realtà studi condotti mediante questa

metodica, su soggetti sintomatici e su soggetti con pH-metria positiva,

mostravano la presenza del tono del SEI normale. Molte evidenze cliniche

hanno permesso di ipotizzare che anche soggetti con SEI competente potevano

sviluppare malattia da reflusso gastroesofageo. E’ stato ipotizzato che i

rilasciamenti transitori del SEI (RTSEI), originati da improvvise riduzioni del

tono dello sfintere, che risultano spesso associati ai pasti o durante le ore

notturne, potessero giocare un ruolo chiave nella genesi del reflusso

patologico. I rilassamenti transitori del SEI dipendono dal tono gastrico e sono

innescati da un pacemaker nella zona prossimale dello stomaco. Tali non

vengono rilevati da procedure monometriche di routine, al contrario, i RTSEI,

sembrano associati a rallentati tempi di svuotamento gastrico. Studi effettuati

mediante tecniche radioisotopiche hanno condotto ad evidenziare una stretta

associazione fra reflusso gastroesofageo e rallentati tempi di svuotamento

gastrico.

Si ipotizza che questi rilasciamenti transitori avvengono per effetto dell'azione

inibitoria esercitata su muscolo dello sfintere da parte di mediatori intramurali

(VIP, NO), liberati da fibre nervose non adrenergiche e non colinergiche. Per

tale motivo il rilasciamento viene definito neurogeno e può essere

antagonizzato sperimentalmente da sostanze in grado di bloccare la

trasmissione nervosa (tetrodotossina).

Sintomatologia

Lo spettro clinico della malattia da reflusso gastroesofageo è molto ampio e

comprende una numerosa serie di sintomi che per chiarezza diagnostica sono

stati così classificati:

Esofagei

SINTOMI TIPICI: pirosi retrosternale e rigurgito

SINTOMI ATIPICI: dolore retrosternale, disfagia, odinofagia, eruttazione e

singhiozzo

Extraesofagei

RESPIRATORI: tosse cronica, emoftoe, attacco asmatico

ORL e ODONTOIATRICI: raucedine, otalgia, alitosi, faringodinia, alterazione del

gusto, carie, alterazione dello smalto dei denti

Manifestazioni esofagee: la pirosi viene definita come sensazione di bruciore

estesa dalla regione tifoidea al manubrio sternale, che si presenta in genere

associato alla posizione supina o alla flessione anteriore del tronco. Il rigurgito

si manifesta con il passaggio di materiale acido con o senza residui alimentari

dallo stomaco al faringe e nei casi più gravi fino alla cavità orale. Il rigurgito è

importante ricordare che non si associa a nausea ed è differenziabile dal

vomito per l’assenza dei conati.

La presenza invece contemporanea di tutti e tre i sintomi tipici in un soggetto

giovane di età inferiore a 40 anni, secondo molti autori americani, può essere

criterio sufficiente per sottoporre il paziente a terapia specifica per reflusso

gastroesofageo per un periodo limitato ad una settimana e, in caso di

remissione dei sintomi, utilizzare tale approccio come criterio ex-adjuvantibus

di diagnosi.

I sintomi sia esofagei che extra-esofagei sono scarsamente correlati con la

gravità della malattia, infatti pazienti portatori di quadri di esofagite severa, o

in presenza di complicanze, possono essere asintomatici e, viceversa, pazienti

con sintomi rilevanti possono essere privi di alterazioni endoscopiche o pH-

metriche significative. Fra questi il dolore esofageo merita un cenno a parte.

Tale sembra generato dallo sviluppo di onde peristaltiche terziarie,

afinalistiche, non propulsive, che generano invece degli spasmi che vengono

percepiti come dolore retrosternale. Un paziente che presenta questo sintomo

come sintomo unico d’esordio, deve necessariamente sottoporsi ad indagini

strumentali cardiologiche volte ad escludere la patologia cardiaca.

Manifestazioni respiratorie: sono stati ipotizzati alcuni meccanismi causa

dell’asma e della tosse che vanno dalla micrtoaspirazione del refluito gastrico

alla più complessa stimolazione del sistema vagale a partenza esofagea con

secondaria broncocostrizione.

Manifestazioni odontoiatriche e ORL: anche in questo caso il refluito gastrico

sembra giocare un ruolo chiave in sintomi come raucedine, alitosi ed altri come

sopra elencato. Si è giunti a tale conclusione in seguito ad uno studio più

approfondito e mirato, mediante collaborazione fra differenti gruppi medici

(odontoiatra, gastroenterologo…), di quei sintomi che magari non trovavano ad

un primo approccio una noxa lesiva decodificata. Molti di questi in seguito a

terapia specifica per il reflusso gastroesofageo hanno trovato una completa

risoluzione.

INDAGINI STRUMENTALI

E.G.D.S. (esofago-gastro-duodenoscopia)

L’endoscopia, generalmente, costituisce il metodo iniziale di scelta

nell’algoritmo diagnostico della MRGE. L’endoscopia mediante la visualizzazione

diretta della mucosa esofagea, permette quindi di fare diagnosi di malattia da

reflusso gastro-esofageo quando vi sono interruzioni della mucosa anche in

assenza di sintomi. La severità delle lesioni è predittiva inoltre della risposta

del paziente alla terapia ed alla probabilità di recidiva dopo trattamento.

Sono state proposte differenti classificazioni la prima di Savary e Miller,

suddivideva la gravità delle lesioni in 4 gradi a gravità crescente, ritenuta dopo

poco tempo incompleta è stata modificata nel 1992 da Ollyo et al, ed

attualmente è la classificazione più in uso a livello internazionale (vedi tab: 1).

Tab. 1: Classificazione Endoscopica dell’Esofagite sec.

Savary-Miller


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AUTORE

Sara F

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2009-2010

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Sara F di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Gastroenterologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Montalto Giuseppe.

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