Gastroenterologia – Reflusso Gastro-Esofageo

Malattia da reflusso gastro-esofageo

La malattia da reflusso gastro-esofageo è una delle malattie più frequenti e più note. Nonostante ciò, gli approfondimenti e le conoscenze fisiopatologiche in proposito sono in costante aumento. A cura del Dottor Nicola De Bortoli

Descrizione della malattia

La malattia da reflusso gastroesofageo, o GERD (gastro-esophageal reflux disease), consiste in una aumentata frequenza degli episodi di reflusso, di una maggior quantità e permanenza in esofago di materiale gastrico refluito. La varietà dei quadri clinici, che si osservano sempre più frequentemente, riguardano oltre l’esofago anche il tratto respiratorio superiore e la cavità orale, facendo divenire questa patologia cronica di carattere multidisciplinare.

Eziopatogenesi

La malattia da reflusso gastroesofageo è caratterizzata da un prolungato contatto della mucosa esofagea con sostanze lesive provenienti dallo stomaco. La patogenesi della malattia da reflusso gastroesofageo è sicuramente multifattoriale. Ad essa concorrono fattori anatomici e anomalie funzionali, a carico non solo dell'esofago ma anche del distretto gastroduodenale. I fattori coinvolti nella genesi del reflusso possono essere suddivisi in anatomici, cioè correlati alle strutture della giunzione esofago-gastrica, e funzionali, legati all'attività dello sfintere esofageo inferiore (SEI) e alla motilità gastrica.

Barriera anti-reflusso

Giunzione esofago-gastrica: in condizioni normali, il tratto terminale dell'esofago attraversa lo jatus diaframmatico prima di inserirsi obliquamente nel fondo gastrico, formando il cosiddetto "angolo di His". Sia la lunghezza del tratto esofageo intraddominale che l'inserzione angolata, dovuta anche alla presenza del legamento frenoesofageo, sono considerati importanti agli effetti della competenza della barriera antireflusso. Inoltre, negli ultimi anni è stata dimostrata anche l'importanza del muscolo diaframmatico che, in condizioni normali, circonda l'esofago terminale in corrispondenza dello SEI.

Si deve sottolineare che l’aumento della pressione addominale determina un aumento sia della pressione endogastrica che del tono del SEI (quest’ultimo avviene anche più rapidamente funzionando come barriera anti-reflusso). È stato inoltre dimostrato che appare esserci una partecipazione anche da parte del diaframma crurale (funzionalmente correlata agli atti respiratori) in sinergia con l’azione dello sfintere esofageo inferiore che svolge un ruolo attivo con il SEI a prevenire il reflusso. Tale collaborazione viene a mancare nei casi in cui, come in presenza di un'ernia jatale, vi sia una dislocazione in senso prossimale dello sfintere esofageo inferiore, che si trova così indebolito.

Clearance luminale: sembra essere molto importante e considerata la seconda linea di difesa nei confronti del reflusso gastroesofageo. Tali meccanismi comprendono la peristalsi che favorisce il passaggio del bolo o semplicemente di saliva durante la deglutizione (peristalsi primaria). Anche l’onda peristaltica che si genera secondariamente allo stimolo di meccanocettori, presenti nelle fibre muscolari lisce del viscere (peristalsi secondaria), agisce in modo attivo come meccanismo antireflusso. La secrezione salivare e di bicarbonato da parte dell’esofago hanno la funzione di neutralizzare l’acidità residua dopo l’azione della peristalsi.

Risulta interessante notare che i pazienti portatori di patologie a carico delle ghiandole salivari con sviluppo di iposialia (come la sindrome di Sjogreen) hanno un rischio più elevato di sviluppare malattia da reflusso gastroesofageo. Come detto anche l’esofago secerne bicarbonato per mezzo di ghiandole sottomucose in risposta a stimoli nervosi non ancora ben identificati e all’acidificazione locale. La sua rilevanza può sembrare secondaria, ma questo meccanismo può assumere importanza durante le ore notturne, quando sia la peristalsi che la salivazione sono praticamente azzerati.

Resistenze tissutali intrinseche: tali fattori hanno il ruolo di ultimo baluardo per proteggere l’epitelio dal contatto con il materiale gastrico refluito. I fattori epiteliali sono: le giunzioni intercellulari che impediscono la retrodiffusione degli ioni H+, così come il flusso ematico. Il turn-over cellulare garantisce inoltre un’efficace rimpiazzo delle cellule lesionate.

Fattori aggressivi

Per quanto attiene ai fattori aggressivi sembra abbastanza logico pensare che le sostanze refluite in esofago di provenienza gastrica e/o duodenale siano in genere potenzialmente lesive: HCL, pepsina, acidi biliari (coniugati e non coniugati), tripsina e lisolecitina.