Ginecologia e Ostetricia - Ipertensione e Nefropatie in Gravidanza

IPERTENSIONE E NEFROPATIE IN GRAVIDANZA (Candiani 379)

Ipertensione in gravidanza

Ipertensione gestazionale

Ipertensione cronica in gravidanza

Complicanze materne dell’ipertensione in gravidanza

Conseguenze feto-neonatali dell’ipertensione in gravidanza

Le nefropatie croniche in gravidanza

Trapianto renale e gravidanza Ipertensione in gravidanza

Classificazione

E’ possibile distinguere 2 forme diverse:

Ipertensione gestazionale

Indotta dalla gravidanza, e che compare per la prima volta dopo la 20 settimana di gestazione.

Si può presentare: 1) solo l’ipertensione “PIH”, 2) solo la proteinuria, 3) l’ipertensione con

proteinuria o preeclampsia “PE”.

Note: il termine preeclampsia (PE) indica l’associazione tra ipertensione e proteinuria e non, come a volte

erroneamente ritenuto, il quadro clinico che precede l’eclampsia.

L’importanza data nel passato all’edema si è ridimensionata perché compare anche in gravidanze fisiologiche.

Ipertensione cronica e nefropatia cronica

Ipertensione e/o malattie renali croniche preesistenti alla gravidanza; vengono riscontrate prima della

20 settimana di gestazione e persistono oltre la sesta settimana di puerperio. Anche in questo caso ci

può essere solo la proteinuria senza l’ipertensione.

Ipertensione gestazionale

Definizione

Livelli elevati di PAS (pressione arteriosa sistolica) si associano ad aumento della mortalità perinatale

solo in presenza di un concomitante incremento della PAD. Al contrario, l’elevazione della PAD si

correla con la mortalità perinatale anche quando i valori di PAS sono nei limiti della normalità.

Pertanto, la diagnosi di ipertensione in gravidanza viene posta se la PAD risulta > 90 mmHg (in due

misurazioni consecutive ripetute a distanza di almeno 4 ore), oppure se la PAD è > 110 mmHg (in

un’unica misurazione). Durante la misurazione è importante tenere in considerazione i fattori che

possono influenzare la misurazione (posizione della paziente, ora, stato di ansia della paziente,

rumore ambientale, ecc.).

Definizione di proteinuria in gravidanza

La proteinuria in gravidanza viene considerata significativa se > 300 mg/24 ore.

Epidemiologia

L’incidenza della malattia aumenta con l’aumentare dell’età materna. Nell’85% dei casi colpisce

pazienti primigravide, mentre il rischio relativo di sviluppare preeclampsia è circa dimezzato nelle

pluripare. Un’anamnesi positiva per PIH/PE in precedenti gravidanze, tuttavia, aumenta

sensibilmente il rischio nelle gravidanze successive.

Eziopatogenesi

Molti meccanismi sono conosciuti, ma l’eziologia della sindrome rimane a tutt’oggi sconosciuta.

Caratteristica della ipertensione gestazionale è che le manifestazioni cliniche della malattia si

risolvono rapidamente dopo il parto.

Pare che l’origine della sindrome sia da ricercare nell’inadeguato adattamento materno al trofoblasto,

con conseguente riduzione della perfusione uteroplacentare.

Alterazioni dell’adattamento materno al trofoblasto: importanza del fattore immunologico

Attualmente si ritiene che il trofoblasto svolga un ruolo di primo piano nell’induzione della tolleranza

immunitaria da parte della madre nei confronti degli antigeni fetali di origine paterna. Il

“riconoscimento” immunologico del trofoblasto avviene verosimilmente nella decidua. Le cellule

trofoblastiche esprimono un antigene di istocompatibilità (HLA-G) che pare responsabile della

tolleranza immunitaria materna nei confronti del feto ( i macrofagi deciduali, riconosciuto l’HLA-G,

potrebbero inibire la proliferazione di natural killer, probabilmente attraverso la produzione di interleuchina-2, e

).

prevenire così una reazione citotossica di rigetto rivolta contro gli antigeni paterni

Un difettoso riconoscimento del trofoblasto da parte della decidua nelle prime fasi della gravidanza

potrebbe essere il principale meccanismo patogenetico della PIH/PE.

Dal punto di vista anatomo patologico, infatti, l’invasione trofoblastica delle arterie spirali risulta

inadeguato e confinato al solo segmento deciduale dei vasi, mentre la porzione miometriale rimane

anatomicamente intatta e non si dilata ( Flussimetria Doppler delle arterie uterine- Il cardine del processo di

placentazione è rappresentato dalle modificazioni delle arteriole spirali, che da vasi ad alta resistenza vengono

trasformate dalle cellule trofoblastiche che invadono le loro tuniche e le trasformano in arteriole ectasiche a bassa

resistenza, modificando il profilo velocimetrico delle arterie uterine che si trovano a monte con una progressiva caduta

delle impedenze. Una anomala placentazione comporta una mancata modificazione delle arteriole spirali (con

conseguente aumento dell’RI) e l’ipoperfusione determina a sua volta un ridotto sviluppo della placenta sino a causare

).

lesioni ischemiche, infarti, necrosi, ecc.

Danno endoteliale

E’ possibile che il danno endoteliale, inizialmente confinato al distretto uteroplacentare, si estenda

alla circolazione sistemica.

L’endotelio svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del tono dei vasi e nel controllo

dell’aggregazione piastrinica e dei processi di coagulazione. Molte sono le sostanze in gioco; un

danno endoteliale può determinare la liberazione di grandi quantità di endotelina, ad azione

vasocostrittrice (ancora discusso è il ruolo dell’ossido di azoto “NO”). Inoltre un danno endoteliale

permette l’adesione piastrinica con tutto quanto ne consegue (formazione disseminata di microtrombi

nella circolazione materna, oltre che nel distretto uteroplacentare; ovviamente c’è trombocitopenia).

Alterazioni del metabolismo dell’acido arachidonico

Anche gli icosanoidi (prodotti del metabolismo dell’acido arachidonico) svolgono una funzione di

primo piano nel controllo delle resistenze vascolari periferiche e dell’attività piastrinica. In particolare

la prostaciclina (PGI ), sempre prodotta dall’endotelio, è in grado di indurre vasodilatazione. Infatti,

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nella gravidanza fisiologica c’è una marcata diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e

quindi della pressione arteriosa, dipendente in buona parte dal fisiologico aumento della produzione

di PGI .

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Nelle PIH/PE, invece, la produzione di PGI risulta diminuita.

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Inoltre, la PGI è in grado di rendere insensibili i vasi di resistenza all’azione di agenti pressori quali

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l’angiotensina (potente vasocostrittore). La “ridotta” sintesi di PGI determina una mancanza alla

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refrattarietà dei vasi alle sostanze vasoattive che sono, quindi, libere di svolgere la loro azione

vasocostrittiva, inducendo l’ipertensione.

Alterazioni emodinamiche e cardiocircolatorie

All’esordio della malattia, la contrattilità del miocardio è di regola conservata e non vi sono segni

fisici ed elettrocardiografici. Più tardivamente, a causa dell’aumento progressivo delle resistenze

periferiche totali, è possibile rilevare iniziali segni di ipertrofia ventricolare sinistra.

Come è noto, l’eventuale edema compare secondariamente alla riduzione della pressione oncotica

per perdita di albumina (proteinuria), con richiamo di liquidi dai vasi agli spazi interstiziali.

Alterazioni della funzionalità renale

Il danno endoteliale interessa anche i glomeruli renali, instaurandosi una glomeruloendoteliosi. E’

proprio questa la lesione responsabile della proteinuria. Inoltre, l’aumento delle resistenze vascolari

si ripercuote anche s