Ginecologia e Ostetricia - Ipertensione e Nefropatie in Gravidanza

Ipertensione e nefropatie in gravidanza (Candiani 379)

Ipertensione in gravidanza

Ipertensione gestazionale

Ipertensione cronica in gravidanza

Complicanze materne dell’ipertensione in gravidanza

Conseguenze feto-neonatali dell’ipertensione in gravidanza

Le nefropatie croniche in gravidanza

Trapianto renale e gravidanza

Ipertensione in gravidanza

Classificazione

E’ possibile distinguere 2 forme diverse:

• Ipertensione gestazionale
• Ipertensione cronica e nefropatia cronica

Ipertensione gestazionale

Indotta dalla gravidanza, e che compare per la prima volta dopo la 20 settimana di gestazione.

Si può presentare: 1) solo l’ipertensione “PIH”, 2) solo la proteinuria, 3) l’ipertensione con proteinuria o preeclampsia “PE”.

Note: il termine preeclampsia (PE) indica l’associazione tra ipertensione e proteinuria e non, come a volte erroneamente ritenuto, il quadro clinico che precede l’eclampsia.

L’importanza data nel passato all’edema si è ridimensionata perché compare anche in gravidanze fisiologiche.

Ipertensione cronica e nefropatia cronica

Ipertensione e/o malattie renali croniche preesistenti alla gravidanza; vengono riscontrate prima della 20 settimana di gestazione e persistono oltre la sesta settimana di puerperio. Anche in questo caso ci può essere solo la proteinuria senza l’ipertensione.

Ipertensione gestazionale

Definizione

Livelli elevati di PAS (pressione arteriosa sistolica) si associano ad aumento della mortalità perinatale solo in presenza di un concomitante incremento della PAD. Al contrario, l’elevazione della PAD si correla con la mortalità perinatale anche quando i valori di PAS sono nei limiti della normalità.

Pertanto, la diagnosi di ipertensione in gravidanza viene posta se la PAD risulta > 90 mmHg (in due misurazioni consecutive ripetute a distanza di almeno 4 ore), oppure se la PAD è > 110 mmHg (in un’unica misurazione). Durante la misurazione è importante tenere in considerazione i fattori che possono influenzare la misurazione (posizione della paziente, ora, stato di ansia della paziente, rumore ambientale, ecc.).

Definizione di proteinuria in gravidanza

La proteinuria in gravidanza viene considerata significativa se > 300 mg/24 ore.

Epidemiologia

L’incidenza della malattia aumenta con l’aumentare dell’età materna. Nell’85% dei casi colpisce pazienti primigravide, mentre il rischio relativo di sviluppare preeclampsia è circa dimezzato nelle pluripare. Un’anamnesi positiva per PIH/PE in precedenti gravidanze, tuttavia, aumenta sensibilmente il rischio nelle gravidanze successive.

Eziopatogenesi

Molti meccanismi sono conosciuti, ma l’eziologia della sindrome rimane a tutt’oggi sconosciuta.

Caratteristica della ipertensione gestazionale è che le manifestazioni cliniche della malattia si risolvono rapidamente dopo il parto.

Pare che l’origine della sindrome sia da ricercare nell’inadeguato adattamento materno al trofoblasto, con conseguente riduzione della perfusione uteroplacentare.

Alterazioni dell’adattamento materno al trofoblasto: importanza del fattore immunologico

Attualmente si ritiene che il trofoblasto svolga un ruolo di primo piano nell’induzione della tolleranza immunitaria da parte della madre nei confronti degli antigeni fetali di origine paterna. Il “riconoscimento” immunologico del trofoblasto avviene verosimilmente nella decidua. Le cellule trofoblastiche esprimono un antigene di istocompatibilità (HLA-G) che pare responsabile della tolleranza immunitaria materna nei confronti del feto (i macrofagi deciduali, riconosciuto l’HLA-G, potrebbero inibire la proliferazione di natural killer, probabilmente attraverso la produzione di interleuchina-2, e).

Prevenire così una reazione citotossica di rigetto rivolta contro gli antigeni paterni.

Un difettoso riconoscimento del trofoblasto da parte della decidua nelle prime fasi della gravidanza potrebbe essere il principale meccanismo patogenetico della PIH/PE.

Dal punto di vista anatomopatologico, infatti, l’invasione trofoblastica delle arterie spirali risulta inadeguata e confinata al solo segmento deciduale dei vasi, mentre la porzione miometriale rimane anatomicamente intatta e non si dilata (Flussimetria Doppler delle arterie uterine - Il cardine del processo di placentazione è rappresentato dalle modificazioni delle arteriole spirali, che da vasi ad alta resistenza vengono trasformate dalle cellule trofoblastiche che invadono le loro tuniche e le trasformano in arteriole ectasiche a bassa resistenza, modificando il profilo velocimetrico delle arterie uterine che si trovano a monte con una progressiva caduta delle impedenze. Una anomala placentazione comporta una mancata modificazione delle arteriole spirali (con conseguente aumento dell’RI) e l’ipoperfusione determina a sua volta un ridotto sviluppo della placenta sino a causare).

Lesioni ischemiche, infarti, necrosi, ecc.

Danno endoteliale

E’ possibile che il danno endoteliale, inizialmente confinato al distretto uteroplacentare, si estenda alla circolazione sistemica.

L’endotelio svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del tono dei vasi e nel controllo dell’aggregazione piastrinica e dei processi di coagulazione. Molte sono le sostanze in gioco; un danno endoteliale può determinare la liberazione di grandi quantità di endotelina, ad azione vasocostrittrice (ancora discusso è il ruolo dell’ossido di azoto “NO”). Inoltre un danno endoteliale permette l’adesione piastrinica con tutto quanto ne consegue (formazione disseminata di microtrombi nella circolazione materna, oltre che nel distretto uteroplacentare; ovviamente c’è trombocitopenia).

Alterazioni del metabolismo dell’acido arachidonico

Anche gli icosanoidi (prodotti del metabolismo dell’acido arachidonico) svolgono una funzione di primo piano nel controllo delle resistenze vascolari periferiche e dell’attività piastrinica. In particolare la prostaciclina (PGI₂), sempre prodotta dall’endotelio, è in grado di indurre vasodilatazione. Infatti, nella gravidanza fisiologica c’è una marcata diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e quindi della pressione arteriosa, dipendente in buona parte dal fisiologico aumento della produzione di PGI₂.

Nelle PIH/PE, invece, la produzione di PGI₂ risulta diminuita.

Inoltre, la PGI₂ è in grado di rendere insensibili i vasi di resistenza all’azione di agenti pressori quali l’angiotensina (potente vasocostrittore). La “ridotta” sintesi di PGI₂ determina una mancanza alla refrattarietà dei vasi alle sostanze vasoattive che sono, quindi, libere di svolgere la loro azione vasocostrittiva, inducendo l’ipertensione.

Alterazioni emodinamiche e cardiocircolatorie

All’esordio della malattia, la contrattilità del miocardio è di regola conservata e non vi sono segni fisici ed elettrocardiografici. Più tardivamente, a causa dell’aumento progressivo delle resistenze periferiche totali, è possibile rilevare iniziali segni di ipertrofia ventricolare sinistra.

Come è noto, l’eventuale edema compare secondariamente alla riduzione della pressione oncotica per perdita di albumina (proteinuria), con richiamo di liquidi dai vasi agli spazi interstiziali.

Alterazioni della funzionalità renale

Il danno endoteliale interessa anche i glomeruli renali, instaurandosi una glomeruloendoteliosi. E’ proprio questa la lesione responsabile della proteinuria. Inoltre, l’aumento delle resistenze vascolari si ripercuote anche s