Ginecologia e Ostetricia - Ipertensione e Nefropatie in Gravidanza

La preeclampsia e la prognosi materna e fetale

Gli esami di laboratorio non hanno, in questo caso, particolare valore diagnostico, ma è frequente il riscontro di alterazioni caratteristiche della preeclampsia, o segni iniziali di CID o di HELLP. Tuttavia, l'assenza di alterazioni ematochimiche non esclude il possibile sviluppo di eclampsia.

La prognosi materna è legata alla gravità della sindrome (sequele neurologiche conseguenti alle lesioni cerebrali, danno renale, ecc.). La prognosi fetale è ancor più sfavorevole, in quanto la morte endouterina avviene frequentemente durante l'accesso convulsivo o subito dopo, secondariamente all'ipossia acuta provocata dalla prolungata apnea materna o delle complicanze immediate quali il distacco di placenta.

Terapia: Nel corso della fase tonico-clonica è fondamentale ossigenare la paziente tramite immediata intubazione, impedire la morsicatura della lingua, applicare un catetere vescicale a permanenza, e monitorizzare la pressione arteriosa.

Contemporaneamente si deve iniziare la somministrazione di farmaci anticonvulsivanti (solfato di magnesio).

Conseguenze feto-neonatali dell'ipertensione in gravidanza

Per il IUGR, distacco di placenta, parto pretermine, vedi i relativi Capitoli.

Metodiche di sorveglianza fetale

Si basano su:

• monitoraggio ecografico della crescita fetale (Candiani 605);
• misurazione ecografica del volume del LA;
• valutazione della frequenza cardiaca fetale (Candiani 221);
• profilo biofisico fetale (Candiani 605);
• flussimetria Doppler (Candiani 226).

Le nefropatie croniche in gravidanza

Cenni di fisiopatologia

Le nefropatie croniche sono caratterizzate dalla diminuzione più o meno marcata della massa nefronica (unità morfo-funzionale del rene costituita da glomerulo e tubulo), e si traducono in una compromissione di grado variabile della funzionalità renale.

Nota (Candiani 392): nel corso della gravidanza normale il volume ematico aumenta approssimativamente del 50% rispetto allo stato non gravidico.

Poiché l'aumento della componente plasmatica è maggiore di quello della parte corpuscolata, il valore dell'ematocrito diminuisce; per quanto riguarda il rene, il flusso plasmatico renale e la filtrazione glomerulare aumentano del 50%, ed di conseguenza le concentrazioni plasmatiche di creatinina, acido urico ed urea tendono a diminuire nel corso della gravidanza, mentre la clearance della creatinina aumenta del 50%. La misurazione della creatininemia è un indice attendibile dell'entità del danno glomerulare solo se la produzione dell'ultrafiltrato è ridotta di almeno il 50% rispetto alla norma, mentre la determinazione della clearance della creatinina, che è condizionata anche dalla concentrazione urinaria della sostanza, riflette il tasso di filtrazione glomerulare in modo molto più preciso. Problematiche cliniche delle nefropatie croniche in gravidanza Sembra scontato ma, nella maggior parte dei casi

L'impatto della nefropatia cronica sul decorso dellagravidanza dipende dal grado di compromissione della funzione renale (Tab. 11.27). L'ideale sarebbeuna diagnosi pregravidica precisa, possibilmente bioptica, per poter prevedere ed eventualmenteprevenire i danni fetali ed il peggioramento della nefropatia (indotto dalla gravidanza). Scontatal'importanza delle prove di funzionalità renale.

I meccanismi con cui l'insufficienza renale cronica materna può danneggiare il feto sono riconducibilisoprattutto all'insufficiente perfusione uteroplacentare conseguente all'inadeguata espansione delvolume plasmatico ed eventualmente ai danni vascolari secondari ad uno stato ipertensivo cronico.

Nefropatie croniche con funzione renale normale o insufficienza renale lieve

Le più frequenti forme responsabili di tali quadri sono le nefropatie interstiziali croniche e le glomerulonefriti (comunque, sono tutte nefropatie). Prescindendo dai valori

iniziali (che possono essere già più o meno compromessi), molto spesso si assiste ad una diminuzione della clearance della creatinina, più raramente ad un aumento della creatininemia (che abbiamo visto essere "menosensibile"). Frequente la comparsa di proteinuria con edemi da ipoalbuminemia. Ai fini prognostici, importante anche la eventuale presenza di ipertensione. Il parto pretermine ha una incidenza di circa il 20%, e riflette soprattutto la decisione di interrompere la gravidanza nelle pazienti con segni evidenti di deterioramento clinico o di sofferenza fetale.

Alcune nefropatie hanno caratteristiche particolari potendo presentare un peggioramento notevole durante la gravidanza:

Glomerulosclerosi focale: Ad eziologia multipla, è caratterizzata da lesioni glomerulari di tipo sclero-ialino. La sua caratteristica principale in gravidanza è l'insorgenza/aggravamento di ipertensione grave. La prognosi fetale è pessima (mortalità

La nefropatia diabetica è una complicanza del diabete mellito caratterizzata da lesioni renali progressive. È la principale causa di insufficienza renale cronica nel mondo occidentale. La sua insorgenza è correlata alla durata e al controllo del diabete. I principali fattori di rischio per lo sviluppo della nefropatia diabetica sono l'iperglicemia persistente, l'ipertensione arteriosa e la predisposizione genetica. La nefropatia diabetica può essere suddivisa in diverse fasi, dalla microalbuminuria alla proteinuria e alla progressione verso l'insufficienza renale cronica. Il trattamento della nefropatia diabetica si basa sul controllo della glicemia e della pressione arteriosa, oltre a misure di prevenzione e gestione delle complicanze renali.

La nefropatia da IgA è caratterizzata dalla deposizione di IgA a livello glomerulare. La sua caratteristica principale in gravidanza è l'insorgenza/aggravamento di proteinuria grave. La prognosi fetale è infausta, peggiora se compare ipertensione grave.

La nefropatia lupica (LES) è un disordine generalizzato a carico del tessuto connettivo (collagenopatia) caratterizzato da lesioni cutanee simili a quelle del lupus eritematoso discoide (dermatite infiammatoria cronica) e da sintomi di interessamento sistemico: artralgia, linfoadenopatia, febbre, e lesioni a carico dei reni, pericardite, pleurite (lesioni secondarie alla deposizione di immunocomplessi nei diversi organi e apparati). Tipicamente è presente un coinvolgimento del sistema immunitario, patogeneticamente associato alla malattia, con ipergammaglobulinemia, presenza di anticorpi antinucleo e delle cellule LE. Un danno renale è presente nel 50-70% dei casi di LES.

glomerulonefrite focale, membranosa, omembranoproliferativa. Tuttavia ci sono anche gravide con nefropatia lupica e funzione renale conservata. La prognosi risulta meno favorevole se sono presenti anticorpi antifosfolipidi ed il "lupus anticoagulant circolante" (LAC), considerati marker di attività della malattia. La frequenza di aborto spontaneo nel primo trimestre è molto elevata. Talora la nefropatia lupica e la malattia sistemica peggiorano a causa della gravidanza, spesso nei primi giorni di puerperio. Altre collagenopatie Le nefropatie sostenute da periarterite nodosa e da sclerodermia, caratterizzate da lesioni a carico delle arteriole renali, a differenza della nefropatia lupica, hanno sempre prognosi fetale, ma anche materna, grave. Ciò dipende soprattutto dalla frequente presenza di ipertensione grave che nel corso della gravidanza può assumere un andamento maligno. Nefropatie croniche con insufficienza renale moderata o grave Le pazienti con

insufficienza renale grave (creatininemia > 3 mg/dl, clearance creatinina < 25 ml/min) nella maggior parte dei casi sono amenorroiche o presentano cicli mestruali anovulatori, per cui la possibilità di concepimento è molto ridotta. Tuttavia, tali pazienti possono concepire se la gravità della loro malattia ha richiesto un trattamento dialitico, talora in grado di ripristinare l’attività ovulatoria. Anche in questo caso si tratta di nefropatie interstiziali e glomerulonefriti (membranosa, membranoproliferativa, ecc.). Ovviamente, le forme moderate e gravi sono caratterizzate da una alterata funzionalità renale (creatininemia elevata e clearance diminuita) anche al di fuori della gravidanza. Nella maggior parte dei casi la gravidanza aggrava l’insufficienza renale, quasi inevitabilmente compare o si aggrava l’ipertensione che può assumere andamento maligno e difficilmente controllabile dalla terapia antipertensiva. La proteinuria

può raggiungere livelli molto alti e talora persistere dopo la gravidanza. La frequenza di aborto spontaneo nel primo trimestre è molto elevata, mentre il parto pretermine ha una incidenza di circa il 20%, e riflette soprattutto la decisione di interrompere la gravidanza nelle pazienti con segni evidenti di deterioramento clinico o di sofferenza fetale.

Gestione clinica delle nefropatie in gravidanza

Fondamentale è l'assiduo monitoraggio delle condizioni materne e fetali. L'ospedalizzazione risulta particolarmente utile. Come visto, oltre alla PA e alla proteinuria delle 24 ore, si devono controllare clearance della creatinina, creatininemia ed azotemia, l'uricemia, la coagulazione, transaminasi, per escludere la comparsa di complicazioni gestazionali come la CID o la HELLP. Le metodiche di sorveglianza fetale sono state già esposte precedentemente (vedi "Conseguenze feto-neonatali dell'ipertensione in gravidanza").

In presenza di

di migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da insufficienza renale. Tuttavia, la gravidanza dopo un trapianto renale presenta delle particolarità e dei rischi che devono essere attentamente valutati. In generale, si consiglia di attendere almeno un anno dopo il trapianto prima di cercare una gravidanza. Questo periodo di attesa è necessario per permettere al paziente di stabilizzare la funzionalità del nuovo rene e di adattarsi alla terapia immunosoppressiva. Durante la gravidanza, è fondamentale mantenere un controllo stretto della pressione arteriosa e della funzionalità renale. Le donne che hanno subito un trapianto renale sono a maggior rischio di sviluppare ipertensione gestazionale o preeclampsia, quindi è importante monitorare regolarmente la pressione arteriosa e i livelli di creatinina nel sangue. In caso di ipertensione gestazionale non controllabile o di peggioramento della funzionalità renale, potrebbe essere necessario interrompere la gravidanza. Lo stesso vale in caso di sofferenza fetale o di complicanze come la CID/HELLP. Nel caso in cui sia necessario un trattamento farmacologico per controllare la pressione arteriosa, i farmaci antipertensivi più utilizzati sono la clonidina (catapresan) e la nifedipina (adalat). Tuttavia, l'uso di eparina o aspirina a scopo preventivo nelle complicanze tromboemboliche sistemiche è ancora oggetto di discussione. È importante sottolineare che la terapia eziologica con corticosteroidi, chemioterapici o immunosoppressori è di competenza del nefrologo e deve essere attentamente valutata durante la gravidanza. In conclusione, la gravidanza dopo un trapianto renale richiede una gestione attenta e multidisciplinare. È fondamentale un controllo stretto della pressione arteriosa e della funzionalità renale, e potrebbe essere necessario interrompere la gravidanza in caso di complicanze. La terapia farmacologica deve essere valutata caso per caso, e la terapia eziologica è di competenza del nefrologo.direstituire alle pazienti uremiche una normale attività ovulatoria. A tutt'oggi, sono state registrate circa 2500 gravidanze in donne portatrici di rene trapiantato. La gravidanza rappresenta un momento particolare di quiescenza immunologica della madre, indotta probabilmente dal feto stesso per evitare una reazione nei confronti degli antigeni fetali di origine paterna. Di per sé, quindi, la gravidanza non dovrebbe aumentare il rischio di rigetto del rene trapiantato. Tuttavia, in circa il 10% dei casi si verifica un rigetto acuto, anche in presenza di terapia immunosoppressiva. Le cause di questo evento non sono note. Di più semplice spiegazione è invece l'incidenza non rara di rigetto cronico che si verifica in puerperio, e che si ritiene dovuto all'improvvisa cessazione dello stato di tolleranza immunologica materna. Comunque, durante la gravidanza il rene trapiantato può andare incontro a danni non immunologici, con conseguenteaneo è aumentata nelle donne con compromissione della funzionalità renale, proteinuria e ipertensione. Questi sintomi possono indicare una condizione chiamata preeclampsia, che può essere pericolosa per la madre e il feto. È importante che le donne con questi sintomi siano monitorate da un medico durante la gravidanza per garantire una gestione adeguata della loro condizione e ridurre il rischio di complicanze.