Ginecologia e ostetricia

CONTRACCETIVI ORALI

 pillola combinata: monofasiche, bifasiche o trifasiche

(indice di Pearl: 0 - 0.4%)

 pillola a base di solo progestinico (POPs)

(indice di Pearl: 0.8 - 2%)

Meccanismo d’azione

Inibizione dell’ovulazione: sfrutta la soppressione della secrezione di gonadotropine , tramite il meccanismo

(LH e FSH)

di feed-back; il picco di LH è soppresso e non avviene l’ovulazione.

Modifiche del muco cervicale: vengono modificati la quantità e lo stato chimico-fisico del muco cervicale. Il muco

diventa vischioso e non consente la penetrazione degli spermatozoi.

Modificazioni dell’endometrio: vengono indotte modifiche tali da renderlo inadatto ad accogliere un uovo

incidentalmente prodotto e fecondato.

Componente estrogenica:

- Etinil Estradiolo : un estrogeno di sintesi, presente già dagli anni ’70

(EE) (“estrogeno storico”)

- Estradiolo : l’ormone prodotto dall’ovaio

(E2V-estradiolo micronizzato)

Negli ultimi anni , esistono pillole anticoncezionali a base di estradiolo (= estrogeno naturale) che hanno

(2010)

una serie di vantaggi: meno impatto epatico (l’effetto dell’etinil-estradiolo su alcune proteine epatiche è fino a 500-

e non aumentano la pressione arteriosa.

600 volte maggiore dell’estradiolo)

- Estetrolo : un ormone estrogenico a cui la donna viene esposta solo durante la gravidanza, perché prodotto

(E4)

dal fegato fetale (per questo considerato naturale)

 l’estrogeno controlla in maniera ottimale il flusso mestruale

Componente progestinica:

Il progesterone naturale ha una scarsissima biodisponibilità in quanto viene rapidamente metabolizzato



nell’intestino e nel fegato. Per questo motivo, si utilizzano progestinici di sintesi. non esistono pillole contenenti

progesterone naturale perché ne servirebbero quantità troppe elevate, con effetti indesiderati

 il progesterone è la componente con funzione contraccettiva

Il progestinico ha un’attività agonista sui recettori del progesterone, i quali sono localizzati all’interno del citoplasma

della cellula dove sono presenti altri recettori nucleari come i recettori degli androgeni , i recettori dei

(AR)

glucocorticoidi ed i recettori dei mineralcorticoidi . Pertanto, il progestinico si lega anche a questi recettori,

(GR) (MR)

causando effetti agonisti o antagonisti: quindi, capire i meccanismi di ogni progestinico è molto importante (es. pillole

.

con funzione anti-androgena rimuovono i peli; pillole con funzione anti-mineralcorticoide evitano la ritenzione idrica, ecc.)

Le derivazioni del progestinico:

- derivati dal progesterone

- derivati dal testosterone

- derivati dallo spironolattone : il drospirenone è uno dei progestinici più

(una molecola anti-mineralocorticoide)

utilizzato ed ha una funzione anti-mineralocorticoide che determina una riduzione della ritenzione idrica

 i progestinici anti-androgenici devono essere

(ciproterone acetato, dienogest, clormadirone acetato e drospirenone)

consigliati alle pazienti con ovaio policistico ed acne.

La pillola combinata può causare trombosi.

Il rischio trombotico, in generale, è basso perché le donne, anche se non prendono la pillola anticoncezionale, hanno

un proprio rischio trombotico stimato intorno a 2 donne ogni 10.000 casi all’anno.

La pillola con levonorgestrel (= il progestinico associato al

ha un rischio trombotico di circa

minor rischio trombotico) 

5-7 donna ogni 10.000 casi all’anno comunque molto

basso

Le pillole di nuova generazione con altri progestinici

hanno un rischio leggermente maggiore (9-12 donne ogni

, ma comunque basso nella complessiva.

10.000 casi l’anno)

: l’utilizzo della pillola combinata determina un

QUINDI

leggero aumento del rischio trombotico, ma rimanendo a

numeri bassi (per capire, in gravidanza il rischio trombotico

.

aumenta fino a 50-70 donne ogni 10.000 casi all’anno)

La pillola, oltre alla contraccezione, ha tanti altri benefici terapeutici:

 trattamento del dolore mestruale

 trattamento delle cisti ovariche

 trattamento dell’acne

 trattamento della sindrome pre-mestruale

 protezione dal rischio di tumore (ovaio, endometrio e colon-retto)

 ecc.

Nessuno degli studi che ha valutato la mortalità da tutti i tumori ha trovato un aumentato rischio cumulativo di

incidenza di tumori nelle utilizzatrici di contraccettivi orali.

La contraccezione orale non è associata ad un aumento di mortalità a lungo termine; al contrario sembra esserci un

effetto protettivo.

Per quanto riguarda la prescrizione, i medici devono attenersi alle Linee Guida che suddividono le donne in quattro

categorie per ogni metodo contraccettivo: la categoria 1 e la categoria 2 sono favorevoli all’utilizzo del metodo

contraccettivo in considerazione per la donna in questione; al contrario, la categoria 3 e la categoria 4 non sono

favorevoli. 

criteri di eleggibilità

La prescrizione della pillola anticoncezionale non richiede esami specifici, ma è sufficiente misurare la pressione

arteriosa e misurare il peso corporeo

(una donna con ipertensione non deve iniziare una terapia con pillola combinata) (per

.

valutare oggettivamente l’incremento ponderale)

Pillole a base di solo progestinico:

- attività prevalentemente sul muco cervicale e sull’endometrio

- inibizione dell’ovulazione

- minore efficacia contraccettiva

- scarso controllo del ciclo

- può essere prescritto alle donne che presentano controindicazioni all’utilizzo di estrogeno

- possibile utilizzo in allattamento

effetti collaterali:

- profilo mestruale imprevedibile (amenorrea, bleeding/spotting)

- l’incidenza di effetti collaterali è più bassa di quella osservabile con le pillole

(tensione mammaria, cefalea, nausea)

combinate IMPORTANTE

i contraccettivi orali contengono lattosio,

pertanto non possono essere somministrate alle donne con una intolleranza al lattosio.

L’ANELLO VAGINALE è un anello flessibile, anallergico, trasparente, di materiale

sintetico che rilascia ormoni gradualmente e

(diametro 5.4 cm e spessore 4 mm)

costantemente per tre settimane, dopodiché viene rimosso per una settimana.

Sarebbe consigliato indossarlo anche durante il rapporto sessuale, ma può

essere rimosso e inserito nuovamente dopo mantenendone l’effetto.

La particolarità di questo metodo contraccettivo è che dà una stabilità ormonale:

ovvero, gli ormoni rimangono stabili senza avere dei picchi giornalieri perché ha

un rilascio costante nel tempo (quindi, consigliabile per le donne con cefalea

.

catameniale che dipende dalla fluttuazione ormonale)

Inoltre, l’anello vaginale ha il vantaggio di essere il metodo contraccettivo con il minore rilascio ormonale (pillola al

.

secondo posto ed il cerotto al terzo posto)

Il CEROTTO CONTRACCETTIVO è un contraccettivo ormonale ad applicazione

transdermica, che deve essere cambiato una volta a settimana per 3 settimane

e poi rimanere senza per 1 settimana.

Le sedi di applicazione sono la parte alta esterna del braccio, la parte superiore

del tronco (non sulle mammelle), l’addome e la natica. la sede di applicazione

deve essere asciutta, sana e senza creme, talchi o altri prodotti.

Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede diversa per evitare irritazioni.

- evita il primo passaggio epatico

evita interferenze di assorbimento gastrointestinale

- (in caso di vomito e

diarrea l’efficacia contraccettiva non viene compromessa)

- l’efficacia contraccettiva potrebbe ridursi nelle donne obese

La CONTRACCEZIONE POST-COITALE ha lo scopo di ritardare l’ovulazione

(= pillola del giorno) (mentre la pillola

di circa 5 giorni, mediante un’inibizione del picco dell’LH, in modo tale che lo

anticoncezionale inibisce l’ovulazione)

spermatozoo entrato nel sistema riproduttivo femminile non sia più efficace (lo spermatozoo ha una vita di circa 4

. Tuttavia, prendere la pillola del giorno dopo quando l’ovulazione c’è già stata non è efficace.

giorni)

È importante ricordare che avere un rapporto sessuale non protetto, anche il giorno di ovulazione, non determina

sempre l’inizio di una gravidanza .

(la percentuale di gravidanza è circa del 30%)

Attuali possibilità terapeutiche:

 pillola del giorno dopo a base di levonorgestrel

Se assunto prima che il picco LH sia iniziato a salire, può inibire lo sviluppo e la maturazione follicolare e/o il

rilascio dell’uovo ( riesce a spostare o annullare l’ovulazione, ma solo fino ai primi giorni della finestra fertile… poi è

; se assunto dopo l’impianto, non altera una gravidanza già esistente e non incrementa i tassi di aborto

inefficace) .

( non ha effetti su una gravidanza in corso o su un impianto)

 pillola del giorno dopo a base di ulipristal (= un modulatore selettivo dei progestinici)

Prevenie l’ovulazione sia prima sia dopo l’inizio della salita dell’LH, ritardando l’ovulazione per almeno 5 giorni;

tuttavia, non ha alcun effetto su gravidanze preesistenti

IMPORTANTE

La contraccezione post-coitale deve essere usata solo in caso di emergenza

NON come metodo di base per fare contraccezione.

La TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA (= terapia ormonale durante la fase di menopausa)

In generale, la terapia ormonale sostitutiva viene utilizzare per trattare le donne sintomatiche (quindi, se una donna

e deve essere iniziata

non manifesta sintomi menopausali non è indicata per l’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva)

precocemente per mantenere l’effetto degli estrogeni endogeni.

Ovviamente, la terapia ormonale sostitutiva deve essere personalizzata in base alle caratteristiche della paziente:

non esiste il dosaggio ideale e diverse combinazioni hanno caratteristiche peculiari.

(si riduce il dosaggio con l’età)

IMPORTANTE

La dose da impiegare è la minima efficace,

iniziando con dosi basse per poi eventualmente modificarle in funzione della risposta clinica della paziente.

La terapia ormonale sostitutiva non deve essere consigliata in assenza di una chiara indicazione:

- sindrome vasomotoria: ovvero, le vampate di calore caratterizzate da una sensazione di caldo improvviso

originato alla base del collo

- sindrome genitourinaria: ovvero, la secchezza vaginale

- dolori muscolo-articolari migranti

- modificazioni del ritmo sonno-veglia

- alterazioni del tono dell’umore

- disfunzioni sessuali

- prevenzione dell’osteoporosi e delle fratture correlate

- prevenzione dell’atrofia: epiteli / cute, tessuto connettivo e dischi intervertebrali

Il termine TOS indica te