Ginecologia e Ostetricia - Appunti

Facoltà di medicina e chirurgia, Università degli Studi di Foggia

Ginecologia ed ostetricia

Prof. Felice Pietropaolo
Prof. Pantaleo Greco
D.ssa M. Matteo

Programma di ginecologia ed ostetricia

Fisiologia dell'apparato genitale femminile

• Anatomia apparato genitale femminile.
• Embriologia dell’apparato genitale femminile e malformazioni genitali.
• Fisiologia dell’apparato genitale femminile: gli ormoni steroidei, l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, il ciclo ovarico e il ciclo mestruale.
• Fisiologia della funzione riproduttiva femminile.

Ginecologia benigna

• Alterazioni del ciclo mestruale: oligo-amenorrea, ipermenorrea, polimenorrea, menorragia, metrorragia, spotting intermestruale. Dismenorrea.
• Climaterio e menopausa: definizione, sintomatologia, indicazioni ed effetti collaterali della terapia ormonale sostitutiva.
• Contraccezione: metodi naturali, metodi di barriera, dispositivi intra-uterini, metodi ormonali e intercezione post-coitale.
• Sterilità ed infertilità: eziopatogenesi, classificazione e diagnosi. Cenni sulle tecniche di riproduzione assistita.
• Infezioni dell'apparato genitale: infezioni della vulva, vaginiti, endometriti, malattia infiammatoria pelvica.
• Endometriosi: epidemiologia, eziopatogenesi, anatomia patologica, sintomatologia, diagnosi e terapia.
• Alterazioni della statica pelvica: anomalie di posizione dell’utero, il prolasso genitale.
• Incontinenza urinaria femminile: classificazione, eziopatogenesi, diagnosi e cenni di terapia medica e chirurgica.

Oncologia ginecologica

• Procedure diagnostiche in ginecologia oncologica.
• Prevenzione e diagnosi precoce dei tumori dell’apparato genitale femminile.
• I tumori della cervice uterina.
• I tumori dell’endometrio.
• I tumori dell’ovaio e della salpinge.
• I tumori della vulva e della vagina.
• I sarcomi ginecologici.
• Le neoplasie del trofoblasto (tumori trofoblastici gestazionali).

Ostetricia

• Fisiologia della gravidanza: fecondazione dell’uovo, impianto dell’embrione, sviluppo dell’embrione e del feto, placenta, liquido amniotico, membrane e funicolo ombelicale.
• Diagnosi di gravidanza, modificazioni materne in gravidanza e igiene della gravidanza.
• Semeiologia feto-placentare: Diagnosi Prenatale con ecografia, amniocentesi, villocentesi, fetoscopia. Valutazione maturità fetale e benessere fetale (profilo biofisico e comportamentale fetale, conteggio dei movimenti fetali attivi). Sofferenza fetale acuta (cardiotocografia, amnioscopia, flussimetria Doppler).
• Fisiologia del parto: fattori del parto (canale, feto, forza), cause del parto, evoluzione del parto normale (periodo prodromico, dilatante, espulsivo, secondamento, post-partum), fenomeni del parto (dinamici, meccanici, plastici). Assistenza alla gestante in travaglio di parto.
• Il neonato: adattamento neonatale, prime cure, punteggio di Apgar.
• Puerperio e lattazione.
• Patologie del secondamento, post-partum e puerperio.
• Anomalie del concepimento: gravidanza multipla.
• Anomalie di sede della gravidanza: gravidanza extrauterina e gravidanza intrauterina ectopica.
• Anomalie di durata della gravidanza: aborto, morte endouterina del feto, parto post-termine e gravidanza protratta. Interruzione volontaria della gravidanza.
• Patologia degli annessi fetali: patologia placentare (distacco e placenta previa), patologia funicolare (nodi, torsione, prolasso), patologia del liquido amniotico e delle membrane (oligo-anidramnios, polidramnios, rottura tempestiva delle membrane, corioamnionite).
• Patologia del parto: distocie del canale del parto, distocie della forza, distocie del corpo mobile e anomalie di presentazione.
• Malattie infettive in gravidanza.
• Il diabete in gravidanza.
• La gestosi EPH.

Testi consigliati

Pescetto, Pecorari, De Cecco, Ragni. “Manuale Vol. I e II di Ginecologia ed Ostetricia” Società Editrice Universo, Roma.
Wierdis, Mollica, Montoneri, Romanini, Volpe. “Ginecologia ed Ostetricia” Edizioni Minerva Medica.

Anatomia apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

L’apparato genitale femminile è costituito da organi genitali interni ed esterni:

• Organi genitali interni: ovaie, vie genitali, tube uterine, utero, 3° superiore della vagina.
• Organi genitali esterni: monte di Venere, grandi e piccole labbra, organi erettili, vestibolo della vagina, ghiandole vestibolari maggiori del Bartolini.

Ovaie

Le ovaie sono le gonadi femminili, organi pari e simmetrici, situate sulla parete laterale della piccola pelvi. Hanno forma a mandorla, piccole dimensioni e consistenza dura. Sono delimitate da una fossetta ovarica di Krause, con una faccia mediale rivolta verso la cavità pelvica e una faccia laterale accolta nella depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi. Il margine anteriore è connesso al foglietto posteriore del legamento largo tramite il mesovario, mentre il margine posteriore è libero. Il polo superiore è unito all’infundibolo tubarico della tuba uterina mediante la fimbria ovarica o legamento tuboovarico, mentre il polo inferiore è unito all’angolo supero-laterale del corpo uterino mediante il legamento uteroovarico, che decorre nello spessore del legamento largo dell’utero.

Mezzi di fissità

• Legamenti uteroovarico, sospensore dell’ovaio, infundibolo-pelvico o lomboovarico.

Vascolarizzazione arteriosa

La vascolarizzazione arteriosa delle ovaie si deve all’arteria genitale o ovarica, ramo dell’aorta addominale, e al ramo ovarico dell’arteria uterina.

Drenaggio venoso

Il drenaggio venoso si deve alla vena uterina e alle vene ovariche che formano il plesso pampiniforme da cui originano due tronchi venosi che si scaricano nella vena cava inferiore a destra e nella vena renale a sinistra.

Drenaggio linfatico

Il drenaggio linfatico si deve ai linfonodi pre-aortici, para-aortici, del plesso utero-ovarico e del plesso utero-vaginale.

Innervazione

L’innervazione si deve al plesso utero-ovarico e al plesso utero-vaginale.

Istologico

Dal punto di vista istologico, le ovaie sono costituite dalla zona midollare, centrale, costituita da tessuto connettivo ricco di vasi e nervi, e dalla zona corticale, periferica, costituita da epitelio germinativo o ovarico, follicoli ovarici e stroma ovarico.

Fisiologico

Dal punto di vista fisiologico, le ovaie hanno una duplice funzione:

• Funzione riproduttiva o gametogenetica: produzione dei gameti femminili, o cellule uovo o ovociti.
• Funzione endocrina: produzione degli ormoni steroidei sessuali femminili, come estrogeni e progesterone, oltre a una piccola quantità di ormoni androgeni.

Tube uterine

Le tube uterine, o salpingi, o trombe di Falloppio, sono due canali muscolo-membranosi lunghi 12-18 cm che si estendono dal polo superiore o tubarico dell’ovaia all’angolo supero-laterale dell’utero. Hanno un diametro che < diminuisce progressivamente da 2 cm a 2-3 mm, e sono costituite da quattro porzioni:

• Infundibulo: lungo 2 cm, molto frastagliato per la presenza di 12-15 fimbrie che, muovendosi dopo l’ovulazione, sono in grado di accogliere la cellula uovo.
• Ampolla: lunga 7 cm, con decorso tortuoso che forma l’ansa tubarica; avviene qui la fecondazione.
• Istmo: lungo 3 cm, di consistenza più dura.
• Porzione interstiziale o intramurale: lunga 1 cm, decorre nello spessore della parete uterina e sbocca nella cavità uterina mediante l’ostio tubarico.

Parete della tuba uterina

La parete della tuba uterina è costituita da:

• Tonaca mucosa: epitelio cilindrico semplice con ciglia vibratili e cellule mucipare intercalate, con pieghe tubariche sensibili all’azione degli ormoni durante il ciclo mestruale.
• Tonaca muscolare: costituita da muscolatura liscia.
• Tonaca sierosa o peritoneale: mesosalpingee, piega peritoneale proveniente dal foglio posteriore del legamento largo che riveste le tube uterine favorendo la peristalsi tubarica.

Vascolarizzazione arteriosa

La vascolarizzazione arteriosa si deve ai rami tubarici dell’arteria uterina e ovarica.

Drenaggio venoso

Il drenaggio venoso si deve alla vena uterina e alla vena ovarica.

Drenaggio linfatico

Il drenaggio linfatico si deve ai linfonodi paraortici, ipogastrici e iliaci esterni.

Innervazione

L’innervazione si deve al plesso utero-vaginale e utero-ovarico che regolano la peristalsi tubarica.

Funzioni

• Accogliere l’ovocita espulso dal follicolo ovarico al momento dell’ovulazione.
• Favorire il transito degli spermatozoi dall’utero verso l’ampolla dove avviene la fecondazione.
• Migrazione dell’uovo fecondato nella cavità uterina grazie all’azione delle ciglia vibratili, peristalsi tubarica e flusso sieroso endoluminale.

Utero

L’utero è un organo muscolare cavo, impari, mediano, situato più o meno al centro della piccola pelvi, dietro la vescica e davanti al retto, in corrispondenza della parte superiore della sinfisi pubica e della 1^-2^ vertebra coccigea. Ha forma di pera con base in alto e apice tronco in basso, appiattito in senso antero-posteriore, lungo 7-8 cm nella nullipara, anche se le dimensioni dell’utero variano in base all’età. Dalla nascita fino all’età prepubere, il collo è più lungo (4 cm) rispetto al corpo (2 cm); a partire dalla pubertà, il corpo si accresce e nella donna adulta il collo rappresenta solo 1/3 dell’utero. L’utero è costituito da tre porzioni: corpo, istmo e collo.

Corpo

Il corpo è la parte più grande e robusta dell’utero, caratterizzata dalla cavità uterina triangolare con apice inferiore. Il corpo è delimitato da:

• Faccia anteriore o vescicale: separata dalla vescica dal cavo peritoneale vescico-uterino.
• Faccia posteriore o intestinale: separata dal retto dal cavo retto-uterino del Douglas.
• Margini laterali (destro e sinistro): da cui si dipartono i legamenti larghi dell’utero.
• Margine superiore: delimita il fondo dell’utero, in rapporto con le anse del tenue e il sigma.
• Angoli supero-laterali o tubarici (destro e sinistro): dove sboccano le tube uterine mediante l’ostio tubarico.

Istmo

L’istmo è il punto di congiunzione tra corpo e collo dell’utero, lungo 0,5 cm. In gravidanza, raggiunge i 7-8 cm di lunghezza poiché la parete è sottile ed elastica, costituendo il segmento uterino inferiore durante la gravidanza, che rappresenta la zona più stretta dell’utero (3-4 mm), importante perché consente di mantenere il feto nella cavità uterina.

Collo o cervice uterina

Il collo o cervice uterina è lungo 2-3 cm, ha una forma cilindro-conica distinta in una porzione sopravaginale che nasce come continuazione dell’istmo e una porzione intravaginale o portio uterina che sporge nel lume vaginale (muso di tinca). Il collo è attraversato dal canale cervicale caratterizzato da alcune sporgenze della mucosa dette pliche palmate. Comunica con il canale vaginale mediante l’orifizio uterino esterno e con la cavità uterina mediante l’orifizio uterino interno.

Mezzi di fissità

Il collo dell’utero non è mobile perché è fissato alla vagina e alla vescica mediante tessuto connettivo lasso. Il corpo dell’utero è mobile anche se questi movimenti sono limitati da vari legamenti che consentono di mantenere l’utero nella sua posizione naturale di antiversoflessione:

• Legamenti larghi dell’utero: formati da due foglietti peritoneali che si sollevano dal pavimento pelvico e rivestono la parete anteriore e posteriore dell’utero. Sono costituiti da ala anteriore o funicolare e ala posteriore o ovarica; l’ala anteriore origina da cui decorre il legamento rotondo dell’utero e l’ala posteriore riveste posteriormente l’ovaio e la salpinge, formando il mesosalpingee.
• Legamenti rotondi: formati da tessuto connettivo fibroso denso, fibre elastiche e fasci di cellule muscolari lisce che si fissano a livello dell’angolo supero-laterale dell’utero.
• Legamenti cardinali o trasversali di Mackenrodt: uniscono il margine laterale del collo uterino e della vagina alla parete laterale della pelvi.
• Legamenti utero-sacrali: originano dalla faccia posteriore del collo uterino, circondano il retto e si inseriscono a livello della 2^-3^ vertebra sacrale.

Parete dell’utero

La parete dell’utero è costituita da tre strati:

• Tonaca mucosa o endometrio
• Tonaca muscolare o miometrio
• Tonaca sierosa o peritoneale

Tonaca mucosa o endometrio

La tonaca mucosa o endometrio è costituita da:

• Epitelio di rivestimento: cilindrico semplice, formato da cellule ciliate con numerose ciglia il cui movimento è rivolto verso il canale cervicale e da cellule secernenti un materiale di natura glicoproteica.
• La mucosa del corpo ha uno spessore variabile da 1 a 7 mm a seconda della fase del ciclo, è costituita da uno strato basale o zona spongiosa insensibile al ciclo ovarico e da uno strato superficiale o funzionale o zona compatta irrorata dalle arterie spirali, sensibile agli ormoni ovarici. Durante la fase desquamativa del ciclo va incontro a sfaldamento con conseguente flusso mestruale. Nella mucosa del corpo uterino si osservano gli orifizi di sbocco delle ghiandole endometriali tubulari semplici che attraversano lo spessore della lamina propria di natura connettivale e con il fondo raggiungono il miometrio. Le ghiandole endometriali hanno un decorso rettilineo nello strato superficiale, sono tortuose ed ectasiche nello strato basale.

Miometrio

La tonaca muscolare o miometrio costituisce la maggior parte dello spessore della parete uterina, formata da fasci di fibrocellule muscolari lisce longitudinali, oblique e circolari.

Perimetrio

La tonaca sierosa o perimetrio (mesotelio peritoneale) riveste la faccia anteriore e posteriore dell’utero fino alla porzione sopravaginale del collo, dove si riflette rivestendo la faccia anteriore del retto formando il cavo retto-uterino del Douglas.

Vascolarizzazione arteriosa dell’utero

La vascolarizzazione arteriosa dell’utero si deve alle due arterie uterine e alle due arterie ovariche da cui origina una ricca rete di vasi che attraversano la parete uterina e raggiungono lo strato basale dell’endometrio.

Drenaggio venoso

Il drenaggio venoso spetta al plesso utero-vaginale che si scarica nelle vene uterine, affluenti della vena iliaca interna o ipogastrica.

Drenaggio linfatico

Il drenaggio linfatico si deve ai linfonodi iliaci interni, iliaci esterni, iliaci comuni, para-aortici, presacrali e otturatori.

Innervazione

L’innervazione si deve al plesso utero-vaginale.

Fisiologico

Dal punto di vista fisiologico, l’utero è l’organo della gestazione in cui si ha l’impianto dell’embrione, lo sviluppo fetale e l’espulsione del feto. Durante il travaglio di parto, l’utero favorisce le contrazioni miometriali.

Vagina

La vagina è un organo cavo muscolo-membranoso, impari, mediano, situato nella piccola pelvi. Comunica con il canale cervicale mediante l’orifizio uterino esterno e si apre all’esterno tramite il vestibolo della vagina. In condizioni normali, è una cavità virtuale con pareti anteriore lunga 7-8 cm e posteriore lunga 10-12 cm, molto ravvicinate tra loro. Diventa una cavità reale al momento del parto, consentendo il passaggio del feto.

Fornice vaginale

Il 3° superiore della vagina presenta una forma cilindrica e costituisce il fornice vaginale anteriore e posteriore che abbracciano il collo dell’utero. Il 3° inferiore della vagina comunica con il vestibolo della vagina mediante l’orifizio vaginale.

Imene

L’imene è una membrana fibro-connettivale esile che chiude parzialmente l’orifizio vaginale. Nella donna vergine, ha forma anulare, sepimentata o cribosa e viene lacerata sin dal primo rapporto sessuale, lasciando residui o lembi irregolari detti caruncole imenali.

Rapporti anteriori

Anteriormente, la vagina è separata dalla vescica dal setto vescico-vaginale connettivale lasso e dall’uretra mediante il setto uretro-vaginale connettivale fibroso-denso.

Rapporti posteriori

Posteriormente, la vagina è separata dal retto dal cavo di Douglas e dal setto retto-vaginale connettivale denso.

Parete della vagina

La parete della vagina è costituita da:

• Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso stratificato di colore rosa, che diventa rosso-vinoso o cianotico in gravidanza (segno di Jacquemier). L’epitelio poggia su una fitta rete di fibre elastiche.