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displasia moderata atipie cellulari estese ai 2/3 dell’epitelio

─ VIN II: con .

displasia grave atipie cellulari estese a più dei 2/3 dell’epitelio

─ VIN III: con .

Carcinoma in situ anomalia cellulare interessa tutto lo spessore dell’epitelio

l’

Nel . prurito

Clinico

Dal punto di vista la VIN è asintomatica nel 50% dei casi oppure si manifesta con

vulvare irritazione massa di piccole dimensioni rilevata e iperpigmentata singola o multipla

, , , .

Malattia di Paget della vulva area eczematosa eritematosa umida

è caratterizzata da un’

La , , ,

pruriginosa adenocarcinoma

, associata solo nel 15-20% dei casi ad un derivante dalla ghiandola di

Bartolini, rispetto carcinoma di Paget mammario quasi sempre associato al carcinoma duttale.

Carcinoma Invasivo della Vulva

Il si ha quando la neoplasia supera la membrana basale della

nell’80-90%

vulva, dei casi si tratta di un carcinoma Squamocellulare poichè la vulva presenta

piccole

epitelio squamoso, colpisce donne con età media di 60-70 anni, nel 70% dei casi interessa le per

e grandi labbra clitoride monte del pube vestibolo della vagina

, raramente , , ..., si diffonde

contiguità per via linfatica

vagina uretra ano linfonodi inguinali o femorali superficiali

alla , e , ai

per via ematica

e profondi linfonodi pelvici e paraortici fegato polmoni ossa

, , al , e .

prurito lesione esofitica papillomatosa ulcera

Clinico

Dal punto di vista si manifesta con , , con

centrale sanguinante dolente

, e , spesso sottovalutata con diagnosi tardiva.

Ispezione vulva vagina cervice uterina Biopsia delle lesioni sospette

Diagnosi

La si basa su , , ,

con esame istologico TAC, RMN, Urografia, Rx dello scheletro, Cistoscopia, Rettoscopia

, , anche

diagnosi è intraoperatoria

se spesso la considerando la stadiazione FIGO:

VIN1, 2, 3 carcinoma in situ

 stadio 0: o .

tumore con Ø ≤ 2 cm confinato alla vulva e/o perineo invasione stromale < 1

 stadio I: , , con

mm > 1 mm assenza di metastasi linfonodali

nello stadio Ia, nello stadio Ib, con .

tumore con Ø > 2 cm confinato a vulva e/o perineo metastasi linfonodali assenti

 stadio II: , , .

tumore di qualunque Ø interessamento dell’uretra e vagina

 stadio III: con ed eventualmente

ano metastasi linfonodali inguinali monolaterali

dell’ con presenza o meno di .

tumore che invade uretra superiore mucosa vescicale-rettale ossa pelviche

 stadio IV: , , con

metastasi linfonodali inguinali bilaterali metastasi a

presenza o meno di nello stadio IVa,

distanza metastasi ai linfonodi pelvici

comprese le nello stadio IVb.

sfavorevole metastasi in 2 o più linfonodi mono o bilaterali

Prognosi

La è in caso di , .

Terapia

La in caso di VIN 1 è di attesa, eseguendo dei controlli periodici, in caso di VIN 2 e 3 si

ricorre a della lesione più 2-3 mm di tessuto adiacente apparentemente sano.

escissione chirurgica

si esegue un’

Negli altri casi , ,

ampia escissione della lesione linfadenectomia inguinale bilaterale

e .

radioterapia pelvica e inguinale polichemioterapia

rappresenta solo l’1-2%

CARCINOMA della VAGINA

Il di tutte le neoplasie ginecologiche, nel

90% dei casi si tratta di una carcinoma a cellule squamose che interessa donne in postmenopausa

che nasce come evoluzione di lesioni precancerose cioè la Neoplasia Vaginale Intraepiteliale

displasia 3° superiore della vagina fornice vaginale

(VAIN), spesso localizzata a livello del e . per

forma vegetante ulcerosa infiltrante

Il Carcinoma Invasivo si presenta in , o che si diffonde

continuità per contiguità

paracolpo e parametrio retto uretra vescica

al , al , , , ad alto rischio di

fistole infezioni difficili da controllare perdite ematiche siero-purulente dolore

e provocando , , ,

per via linfatica

tenesmo rettale pollachiuria perdite di feci o urine

o , . Inoltre si diffonde ai

per via ematica

linfonodi pelvici inguinali metastasi a livello dei polmoni e fegato

o , con .

visita ginecologica biopsia delle lesioni sospette con esame

Diagnosi

La si basa sulla ,

stadiazione clinica metastasi ai linfonodi pelvici

istologico TAC RMN

, o per la e presenza di .

Stadiazione

La prevede la distinzione tra:

carcinoma in situ neoplasia vaginale intraepiteliale

 stadio 0: o .

tumore limitato alla parete vaginale

 stadio I: .

tumore esteso ai tessuti paravaginali senza interessare la parete pelvica

 stadio II: , .

tumore esteso parete pelvica metastasi linfonodi pelvici inguinali

 : .

stadio III alla e monolaterali

,

tumore esteso oltre la parete pelvica invasione della mucosa vescicale o rettale

 stadio IV: con

metastasi ai linfonodi inguinali bilaterali metastasi a distanza

e/o e/o . 36

Terapia

La in caso di carcinoma in situ si basa sulla o , in caso di

escissione chirurgica laserterapia

carcinoma invasivo si esegue , , , .

vaginectomia linfadenectomia RT CMT intravaginale

Sarcomi Ginecologici tumori maligni di origine connettivale o mesenchimale

I sono , rarissimi.

sarcomi dell’utero dei tumori maligni dell’utero,

I rappresentano il 2% tra cui abbiamo il

leiomiosarcoma sarcoma misto stromale-mesodermico sarcoma

che origina dal miometrio e il o

mülleriano carcinosarcoma l’istotipo più frequente

o che origina dall’endometrio che è (50%).

menometrorragia perdite muco-

Sintomi

I sono aspecifici cioè resistente alla terapia medica,

purulente dolore addominale febbricola rapido decadimento delle condizioni generali

, , , .

sovrapponibili al carcinoma dell’endometrio.

La diagnosi, stadiazione e terapia sono

sarcomi della vulva e vagina leiomiosarcoma

I sono rarissimi, tra cui abbiamo il ,

rabdomiosarcoma istiocitoma fibroso maligno angiosarcoma liposarcoma

, , e .

Tumori del Trofoblasto Gestazionale tumori di natura epiteliale originano dai

I sono che

villi coriali placentari trofoblasto tumori che si

che a loro derivano dal . Per cui si tratta di

sviluppano in gravidanza aborto

, ad alto rischio di , raramente la gravidanza giunge a termine. Tra

mola idatiforme o vescicolare non invasiva mola vescicolare invasiva

questi tumori abbiamo la , e

coriocarcinoma iperincrezione della βHCG

caratterizzati dall’

, utile per il follow-up della terapia.

Mola Idatiforme o Vescicolare non invasiva disordine genetico in

La è causata da un

gravidanza sviluppo di tessuto simil-placentare forma completa parziale

con , distinta in una e .

forma completa degenerazione cistica

 : rappresenta il 97% di tutte le forme, caratterizzata da una

completa dei villi coriali ammasso di vescicole Ø da 1 mm a 1 cm morte

, sviluppo di un con , e

del feto nella maggior parte dei casi.

forma parziale degenerazione cistica parziale dei villi coriali

 : caratterizzata da una , presenza di

embrione morto annessi fetali senza embrione

un o di .

Mola Idatiforme o Vescicolare Invasiva lesione che

La (Corioadenoma Destruens) è una

infiltra il miometrio si diffonde alla vagina struttura dei villi viene conservata

e , mentre la .

emorragie perdite siero-

Clinico

Dal punto di vista la mola vescicolare si manifesta con o

ematiche utero più voluminoso rispetto alla gravidanza normale

nel I trimestre e .

aree ipoecogene multiple

si basa sull’ Ecografia

Diagnosi

La valutando la presenza di con aspetto

bufera di neve βHCG metastasi polmonari

mentre l’

>>> Rx torace

a , , evidenzia le .

Terapia

La consente la guarigione nel 100% dei casi mediante sottoguida

svuotamento uterino

pulizia completa dell’utero,

ecografica per la in presenza o meno di

1 o più cicli di chemioterapia

eseguendo un’ecografia

metastasi, pelvica a settimane alterne e un Rx torace ogni 4-6 settimane e

monitorando le βHCG fino alla loro normalizzazione e nei successivi 4-5 anni.

si esegue l’

Nelle forme più resistenti o se la donna non desidera altre gravidanze .

isterectomia totale

Coriocarcinoma tumore maligno di natura epiteliale del trofoblasto invade il

Il è un che

miometrio riccamente vascolarizzato lesioni necrotico-emorragiche metrorragie

, provocando , ,

perdita di materiale necrotico-purulento fetido metastasi per via ematica polmoni cervello

, , ai , ,

fegato vagina milza intestino reni

, , , , che talvolta regrediscono dopo e .

terapia chirurgica CMT 37

OSTETRICIA

FISIOLOGIA della GRAVIDANZA

Fecondazione dell’Uovo, Impianto dell’Embrione, Sviluppo dell’Embrione e Feto

L’uovo in seguito all’ovulazione raggiunge l’ampolla della tuba

rilasciato dal follicolo dominante

uterina dove sopravvive ~ 24 h in attesa della fecondazione da parte dello spermatozoo.

depositati in vagina dopo l’eiaculazione

Gli spermatozoi presenti nel liquido seminale vengono e

devono superare diversi ostacoli prima di raggiungere l’uovo da fecondare:

pH vaginale acido < la motilità e vitalità degli spermatozoi liquido

─ : tende a , ecco perchè il

seminale depositato in vagina coagula plasma seminale muco cervicale alcalino

, il e il formano

efficace sistema tampone per neutralizzare il pH acido si ha l’intervento

un e dopo 20-30 min

enzimi prostatici presenti nel liquido seminale liquefazione del coagulo

degli che favoriscono la .

muco cervicale secrezione di muco fluido

─ : nel periodo periovulatorio gli estrogeni stimolano la ,

filante progressione degli spermatozoi dalla vagina all’utero

che favorisce la mentre nella fase

secrezione di muco denso viscoso ostile al passaggio degli

luteinica il progesterone stimola la , più

spermatozoi nell’utero . esocervice uterina

raggiungono l’

Gli spermatozoi che superano il muco cervicale dove

sopravvivono per ~ 4 gg movimenti della coda contrazioni dell’utero

e grazie ai e raggiungono la

giunzione utero-tubarica correnti sierose endoluminali

penetra nella tuba uterina

e dove le ,

movimenti delle ciglia vibratili movimenti antiperistaltici della tuba uterina impediscono che una

e i

grossa quantità di spermatozoi possa raggiungere l’uovo .

Prima della fecondazione lo spermatozoo subisce alcune modificazioni:

rimozione del rivestimento proteico

─ capacitazione: che era stato fornito agli spermatozoi dal

secreto delle vescichette seminali e dal secreto prostatico, importante per la tolleranza

immunologica femminile nei confronti degli Ag spermatici.

rigonfiamento dell’acrosoma fusione tra acrosoma e membrana

─ reazione acrosomiale: ,

plasmatica dello spermatozoo testa dello spermatozoo si avvicina all’ovocita movimenti

, la e i

della coda diventano più energici , simili a colpi di frusta.

spermatozoo dissolve le cellule follicolari della corona radiata

mediante l’

Lo ,

enzima ialuronidasi

si lega a recettori specifici della zona pellucida dissolve la

l’

e mediante enzima acrosina

membrana pellucida scavando un canale attraverso cui penetra nel citoplasma dell’uovo

fusione tra le membrane plasmatiche dei 2 gameti lisi e distacco della

(oolemma) e si ha la , con

coda dalla testa dello spermatozoo citoplasma dell’uovo

. Contemporaneamente nel si ha la

reazione corticale granuli ricchi di proteine strutturali ed enzimi

con formazione di che

indurimento della membrana pellucida evitare la penetrazione di più

provocano un per

spermatozoi nell’uovo feconderà l’ovocita.

(polispermia), ecco perchè solo 1 spermatozoo

fecondazione migrazione dello zigote

Prima Settimana

Gli eventi della sono la e .

pronucleo maschile cellula uovo

La è caratterizzata dalla formazione del , la

Fecondazione pronucleo

completa la meiosi espulsione del secondo corpuscolo polare

con e formazione del

femminile zigote

fusione tra pronucleo maschile e femminile diploide

con e formazione di uno

segmentazione

46 cromosomi serie di divisioni

costituito da che va incontro a cioè ad una

mitotiche di breve durata pari a 12-16 h embrione che si sta sviluppando

l’

, e progressivamente

raggiunge la cavità uterina peristalsi tubarica movimento delle ciglia vibratili

grazie alla , ,

correnti sierose presenti nel lume della tuba uterina .

Lo zigote in seguito alla mitosi da origine a 2 cellule dette blastomeri: il 3° giorno dopo la

costituita da 16 cellule

fecondazione si forma la morula che entra nella cavità uterina, il 4° gg

costituita da 32-64 cellule

dopo la fecondazione si ha la formazione della blastocisti (blastula) che

strato cellulare interno strato

origina l’embrione

formano uno o embrioblasto da cui e uno

cellulare esterno o trofoblasto da cui originano gli annessi embrionali.

c’è la

Tra i 2 strati cellulari cavità del blastocele piena di liquido. 38

trofoblasto rilascia

dell’embrione

Il 6° giorno dopo la fecondazione inizia la fase di : il

Impianto

degli enzimi litici digeriscono la matrice extracellulare della parete uterina

che favorendo

blastocisti all’endometrio materno

l’ e della .

adesione annidamento

trofoblasto produce il progesterone

Il che stimola la cioè la trasformazione

reazione deciduale

decidua

ricco di cellule predeciduali in

dell’endometrio ricca di enzimi importanti per gli scambi

decidua basale posta tra miometrio e

metabolici tra endometrio ed embrione, distinta in

decidua capsulare decidua parietale

blastocisti riveste la blastocisti dopo l’annidamento

, che e

riveste la parte restante della cavità uterina

che . proliferazione delle cellule del

Seconda Settimana

Durante la inizia la Placentazione con

trofoblasto rivolto verso l’embrione

e formazione di uno strato interno detto citotrofoblasto e uno

secerne enzimi idrolitici degradano la matrice

strato esterno o sinciziotrofoblasto che che

extracellulare endometriale prolungamenti citoplasmatici penetrano

e mediante alcuni tra le

in modo da favorire l’impianto dell’embrione,

cellule endometriali separandole definitivo la

numerose cavità lacunari

erosioni delle arteriole spirali

blastocisti provoca con formazione di

all’interno

piene di sangue materno del sinciziotrofoblasto, separate da trabecole, dando inizio alla

circolazione utero-placentare

.

Dalla proliferazione cellulare del citotrofoblasto si formano delle protuberanze papillari che

raggiungono le cavità lacunari formando i villi coriali da cui originano i villi di nutrizione che

comunicano con il sangue materno e i villi di ancoraggio che si connettono con le arteriole

circolazione feto-placentare

spiraliformi dando origine alla .

differenziazione dell’embrioblasto

Contemporaneamente si ha la con formazione di 2 strati cellulari

l’epiblasto

cioè adiacente al trofoblasto e ipoblasto sottostante al trofoblasto.

disco germinativo bilaminare

L’epiblasto l’embrione

da origine al da cui si sviluppa nella parte

centrale e il mesoderma extraembrionario nella parte periferica che tappezza la superficie interna

corion cavità amniotica

. All’interno dell’epiblasto

del citotrofoblasto formando il si forma la

(amnios) separata dal citotrofoblasto dalla membrana amniotica e contemporaneamente le cellule

dell’ipoblasto migrano lungo la superficie interna del citotrofoblasto l’endoderma

formando

sacco vitellino

extraembrionario che riveste la cavità del blastocele dando origine al .

Terza Settimana

Gli eventi principali della sono:

gastrulazione 3 foglietti germinativi ectoderma mesoderma endoderma

─ con formazione dei , , .

formazione delle cellule germinali primordiali nell’endoderma del sacco vitellino

─ .

formazione del notocorda colonna vertebrale

─ da cui deriva la .

formazione della membrana bucco-faringea cavità orale

─ da cui originerà la nella 4^ settimana e

membrana cloacale orifizio anale

da cui originerà l’ nella 7^ settimana.

divide la zona in cui si formerà l’apparato digerente

La membrana cloacale da quella in cui si

formerà l’apparato uro-genitale.

Quarta all’Ottava Settimana

Dalla si completa il periodo embrionario:

l’ectoderma da origine al sistema nervoso e tegumenti

─ .

differenziazione del mesoderma mesoderma laterale muscoli scheletro

─ in da cui originano , e

mesoderma intermedio mesoderma

tessuto connettivo sistema urogenitale

, da cui origina il e

mediale tessuto connettivo muscolatura liscia dei visceri sierose sistema

da cui originano il , , ,

cardiovascolare corticale del surrene

, .

l’endoderma sistema digerente fegato pancreas vescica sistema respiratorio

─ da origine al , , , , ,

faringe tonsille tiroide paratiroidi

, , e .

Il va dalla 8^ settimana al termine della gravidanza caratterizzato dal

Periodo Fetale morfogenesi differenziazione dei tessuti emopoiesi epato-splenica

completamento della e , ...

Cuore

Il è il primo organo che inizia a funzionare, infatti il primo battito cardiaco si può apprezzare

dopo appena 22 gg dalla fecondazione con una frequenza cardiaca di 120-150 battiti/min.

Placenta umana forma discoide versante materno o piatto

La presenta una costituita da un emocoriale

basale versante fetale o piatto coriale amnios

ricoperta dall’

e un , per cui è di tipo

corion a diretto contatto con il sangue materno sangue fetale e materno

poichè il è , mentre il

separati dall’interposizione dell’endotelio dei vasi ombelicali mesenchima del villo

sono , ,

39

citotrofoblasto sinciziotrofoblasto attraverso cui

e che costituiscono la barriera placentare

avvengono gli scambi materno-fetali .

La circolazione feto-placentare si sviluppa dopo 3 settimane dalla fecondazione, si tratta di un

2 arterie ombelicali

distretto a basse resistenze del sistema cardiocircolatorio fetale costituito da e

vena ombelicale porta il sangue ossigenato dalla placenta al feto

dalla che .

funzione nutritiva difesa del feto

svolge un’importante

Placenta

La e di infatti attraverso la

O acqua proteine elettroliti zuccheri lipidi aminoacidi

placenta il feto riceve dalla mamma , , , , , , ,

2

vitamine ormoni Ab di classe IgG elimina nel circolo materno CO acqua prodotti

, e , mentre , ,

2

del catabolismo ormoni agenti

ed , senza dimenticare che attraverso la placenta passano anche

trasporto delle sostanze al feto

infettivi farmaci teratogeni per il feto

e spesso . Il può avvenire

per diffusione semplice per diffusione facilitata

secondo un gradiente di concentrazione, grazie

per trasporto attivo

all’intervento di proteine di trasporto, con scissione della sostanza da

per pinocitosi

trasportare e (IgG).

placenta produce vari ormoni

Inoltre la soprattutto a livello del sinciziotrofoblasto, in particolare

HCG o gonadotropina corionica umana ormone ad azione simile all’LH ipofisario

l’ , , prodotto

evitare lo

prima dell’impianto dell’embrione

precocemente dalle cellule del trofoblasto, per

sfaldamento dell’endometrio trasformazione del corpo luteo mestruale in corpo

, promuove la

luteo gravidico che produce il progesterone nel I trimestre di gravidanza, poi prodotto dalla

mantenere il miometrio in uno stato di quiescenza

placenta insieme agli estrogeni, necessario per

e atonia inibire la risposta dei linfociti T evitare il rigetto del prodotto del concepimento

, e per .

Cordone o Funicolo Ombelicale

Il nasce quando la cavità amniotica si espande in maniera

mentre l’amnios

eccentrica obliterando lo spazio occupato dal mesoderma extra-embrionale va a

circondare i vasi ombelicali che collegano il feto alla placenta, circondati e protetti da tessuto

cordone si inserisce nella parte centrale della placenta

connettivo molto lasso. Normalmente il , il

cordone ombelicale è lungo 17 cm al 4° mese 50 cm al termine della gravidanza

e raggiunge i

forma di spirale

assumendo una in seguito alla rotazione del feto nella cavità amniotica.

Membrana Amnio-Coriale

La si sviluppa tra la 13^ e 18^ settimana di gestazione, quando il feto

giustapposizione e fusione tra decidua capsulare e

occupa tutta la cavità uterina, in seguito alla

parietale amnios corion

, costituita dall’ all’interno all’esterno.

e

Liquido Amniotico circonda il feto durante lo sviluppo intrauterino proteggendolo da

Il ,

traumi e azione compressiva delle pareti uterine creando intorno al feto una condizione

,

termica costante favorisce i movimenti del feto impedisce la formazione di aderenze tra il feto

, ,

e le membrane briglie amniotiche partecipa a processi biochimici e immunologici

dette , ed è

fondamentale per lo sviluppo dei sistemi muscolo-scheletrico gastro-enterico respiratorio

, e .

Nelle fasi iniziali dello sviluppo embrionale il liquido amniotico viene secreto direttamente dalle

cellule di rivestimento della cavità amniotica , a partire dalla 12^ settimana di gestazione deriva

minzione fetale produrre 800-1200 ml/die nel III trimestre ~

dalla , fino a , a cui si aggiungono

400 ml/die di fluido proveniente dai polmoni fetali 25 ml/die dalla cavità oro-nasale

e .

principale meccanismo di riassorbimento del liquido amniotico

Il è rappresentato dalla

deglutizione fetale 500-1000 ml/die membrane assorbono 200-250 ml/die

, pari a , mentre le .

volume del liquido amniotico > progressivamente durante la gravidanza raggiungere il

Il fino a

picco di 900 ml alla 34^ settimana < lievemente e progressivamente

, poi .

peso specifico = 1008 elettroliti

Chimico-Fisico

Dal punto di vista il liquido amniotico presenta: , ,

aminoacidi albumina plasmatica α, β e γ-globuline ormoni creatinina e acido urico

, , , , soprattutto

lipidi lecitine

verso la fine della gravidanza che sono , soprattutto e

indice di maturità renale fetale

fosfatidilglicerolo fosfatasi alcalina

che insieme alla sono .

indice di maturità polmonare fetale

aree ipoecogene omogenee massima tasca verticale indice AFI

All’ e l’

Ecografia si osservano , la

(indice fluido amniotico) derivante dalla somma delle tasche dei 4 quadranti in cui viene diviso

idealmente l’utero, valutando la presenza di alterazioni quantitative del liquido amniotico cioè

polidramnios oligoidramnios anidramnios

, , . 40

41

42

43

Diagnosi di gravidanza, Sorveglianza e Modificazioni materne in gravidanza

Diagnosi di Gravidanza pz riferisce l’assenza di

se all’

Anamnesi

La è di sospetto la

mestruazioni amenorrea dopo un rapporto sessuale non protetto donne con

cioè , soprattutto in

ciclo mestruale regolare comparsa di turgore delle

, mentre all’ Esame Obiettivo si osserva la

mammelle nausea vomito Test di

, , talvolta . La diagnosi di certezza di gravidanza si basa sul

dosaggio nel sangue materno e urine della HCG subunità della

β β

gravidanza cioè il o

gonadotropina corionica umana livelli > già dopo 7-8 gg dopo la fecondazione

i cui con valori

che > rapidamente col passare dei giorni da 1000-5000 UI/l nella 1^ settimana a 50.000-100.000

reazione di inibizione

UI/l intorno alla 10^ settimana di gestazione. Il test si basa sulla

dell’agglutinazione di eritrociti o particelle di lattice + in caso di reazione tra l’Ag HCG e

β

ed è

un Ab monoclonale specifico livelli di βHCG

. Se i sono < rispetto alla norma si sospetta una

gravidanza ectopica aborto gravidanza

o un , mentre se sono > alla norma si sospetta una

multipla tumore trofoblastico gestazionale

, .

In caso di diagnosi di certezza di gravidanza inizia la fase di Monitoraggio della Gravidanza

serie di controlli nel I, II e III trimestre

eseguendo una .

entro la 13^ settimana di gestazione

Primo Controllo

Il deve avvenire (I trimestre) e si basa su:

 Anamnesi

:

luogo di nascita

─ : alcune patologie ereditarie sono più frequenti in specifiche aree geografiche.

attività lavorativa

─ : esposizione professionale a sostanze tossiche nocive per la mamma e il feto.

età materna aumentare dell’età materna > il rischio di anomalie cromosomiche

─ : con l’ ,

donne con età > 35-37 anni anamnesi familiare + malattie genetiche

soprattutto nelle e per

emoglobinopatie talassemia emofilia distrofia muscolare

come , , , ...

abitudini di vita fumo di sigaretta assunzione di alcol droga abitudini alimentari

─ : , , , .

anamnesi patologica diabete ipertensione arteriosa nefropatie cardiopatie

─ : , , , .

anamnesi ostetrica e ginecologica indagare sul decorso delle precedenti

─ : consente di

gravidanze aborto morte intrauterina ritardo di crescita fetale tipo di parto effettuato

cioè , , , ,

esiti perinatali decorso della gravidanza attuale

ed è importante valutare il in particolare si deve

calcolare l’età gestazionale che risulta attendibile nelle donne che hanno cicli mestruali regolari con

data del concepimento epoca

l’

ovulazione al 14° giorno del ciclo: conoscendo la (fecondazione)

gestazionale calcolata in settimane a partire dal 1° giorno dell’ultimo flusso mestruale

viene ,

contando 9 mesi + 7 giorni data presunta del parto il 281° giorno di

e ottenendo come

amenorrea gravidanza ha una durata variabile di 38-42 settimane

, anche se in realtà la e solo

5% dei casi la gestante partorisce nel periodo previsto

nel . Mediate dei è possibile

regoli ostetrici

calcolare l’età gestazionale e la data presunta del parto conoscendo la data del concepimento.

conoscenza dell’età gestazionale

La e data presunta del parto sono importanti per decidere quali

indagini usare per il corretto monitoraggio materno-fetale a seconda della fase della gravidanza.

 Indagini di Laboratorio (I trimestre):

esame emocromocitometrico Hb GR GB PLT HCT ferritina fattori di coagulazione e

─ : , , , , , ,

fibrinolisi ind. der. MCV o volume corpuscolare medio

(fibrinogeno, PT, PTT...), , (F.L. fento litri)

Hb anomala

per valutare la presenza di emoglobinopatie, anemia congenita con presenza di (HbS,

< o > MCV anemia micro o macrocitica anemia fisiologica della

Hbδ, HbH...) con cioè e

gravidanza che può essere controllata mediante .

supplementi di ferro e acido folico

valutazione gruppo sanguigno AB0 fattore Rh test di Coombs indiretto Ab

─ , e per la ricerca di

anti-eritrociti donna Rh- e partner Rh+ rischio di isoimmunizzazione

. In caso di a il test deve

essere ripetuto ogni mese, in caso di incompatibilità AB0 deve essere ripetuto alla 34^-36^ sett..

valutazione delle transaminasi GOT o AST GPT o ALT

─ e .

esame chimico-fisico delle urine + urinocoltura

─ : è richiesto ad ogni controllo (1 volta/mese) per la

infezioni asintomatiche

diagnosi di (batteriuria) che sono molto frequenti in gravidanza.

glicemia diabete fattore di rischio importante in gravidanza

─ : il rappresenta un .

sierodiagnosi ricerca Ab anti-Treponema pallidum Ab anti-TORCH Ab anti-HIV

─ : ; ; .

Pap-test

─ : screening del carcinoma del collo uterino nelle donne mai controllate prima. 44

 Esame Obiettivo controllare la P arteriosa e il peso

: durante ogni controllo è necessario

diagnosi precoce della preeclampsia ipertensione arteriosa in gravidanza

corporeo per la cioè e

peso

per correggere le cattive abitudini alimentari considerando che durante la gravidanza il

corporeo > di 10-12 kg

.

 valutare l’epoca gestazionale metrorragia di origine incerta presenza

Ecografia : è utile per , ,

di massa pelvica sospetta . Verso la fine della 5^ settimana di amenorrea è possibile osservare il

sacco gestazionale intrauterino a livello del fondo con Ø di 2 mm, successivamente si osserva il

corpo embrionale lungo 7-8 mm sacco gestazionale raggiunge i 5-10 mm di Ø

, il e si ha un

rapido sviluppo dell’encefalo ingrossamento del cranio romboencefalo

con e formazione del . Alla

arti cavità ventricolari abbozzi dei plessi corioidei a livello

9^ settimana si osservano gli , e

cefalico embrione lunghezza vertice-sacro di 35 mm

l’ , all’11^

. Alla 10^ settimana ha una

40 mm

settimana di , tutti gli organi e apparati hanno iniziato il loro sviluppo.

battito cardiaco fetale

Il può essere apprezzato tra la 10^-12^ settimana di gestazione mediante

sonde transvaginali ad alta risoluzione stetoscopio ostetrico

o con lo . monitorare il

II e III Trimestre di Gravidanza

Nel bisogna eseguire una serie di controlli per

corretto sviluppo del feto fattori di rischio materno-fetali

e valutare la presenza di .

14^-18^ settimana 19^-23^ 24^-27^ 28^-32^ 33^-37^ dopo la

I controlli sono eseguiti alla , , , , e

38^ settimana fine della gravidanza

fino alla .

 donna percepisce i movimenti fetali tra la 16^ e 20^ settimana di gestazione

Anamnesi

: la . è

perdite di liquido amniotico o di sangue minacce di

importante valutare la presenza di con

aborto insorgenza di contrazioni uterine premature gravidanza multipla.

, soprattutto in caso di

 P arteriosa peso corporeo della gestante misurare la distanza

Esame Obiettivo : valutare la , e

sinfisi pubica e fondo dell’utero

tra mediante un metro a nastro per valutare con buona

dimensioni del feto

approssimazione le che nella gravidanza a termine e in condizioni normali sono

anomalie di sviluppo del feto

di 30-32 cm, altrimenti si sospetta la presenza di come la

macrosomia o deficit di crescita patologie dell’utero ovaie

, presenza di (fibromi) o delle (cisti),

malattia degli annessi oligoidramnios polidramnios tumori trofoblastici

cioè , , .

 esame emocromocitometrico completo

l’

Indagini di Laboratorio : deve essere eseguito tra la

ricerca degli Ab antieritrociti

28^-32^ e 33^-37^ settimana di gestazione, insieme alla in caso di

esame chimico-fisico delle urine e urinocoltura

incompatibilità tra donna Rh─ e partner Rh+ . L’ glicemia

bisogna ripeterlo ad ogni controllo. Alla 24^-27^ settimana si controlla la + eventuale

minicurva da carico di glucosio ricerca dell’HBsAg

, alla 33^-37^ settimana è importante la (virus

Ab anti HCV Ab anti-HIV tampone vaginale infezioni da Streptococco

epatite B), , , per la diagnosi di

agalactiae di gruppo B sepsi neonatale

per evitare mediante antibioticoterapia la .

 Ecografia : in genere è necessaria una ecografia nel II trimestre tra la 19^ e 23^ settimana e una

nel III trimestre tra la 33^-37^ settimana, mentre in caso di gravidanza multipla o situazioni di

rischio (gestosi, infezioni...) bisogna eseguire controlli frequenti e ravvicinati nel tempo.

monitorare lo sviluppo fetale e annessi

l’ecografia

Nel II e III trimestre di gravidanza consente di ,

battito cardiaco fetale inserzione e integrità della placenta

(2 battiti: gravidanza gemellare),

placenta previa distacco intempestivo di placenta

valutando la presenza o meno di e

quantità di liquido amniotico misurare l’Indice Cefalico

normalmente inserita rapporto tra

, , cioè il

lunghezza del

Ø biparietale e frontoccipitale circonferenza cranica Ø trasverso del cervelletto

, , ,

femore e omero visualizzare le orbite oculari e movimenti oculari misurare la

(cromosomopatie), ,

circonferenza addominale visualizzare stomaco, reni e vescica sede cardiaca camere cardiache

, , , ,

sesso del feto gravidanza extrauterina gravidanza multipla

e consente di fare diagnosi di , ,

aborto intrauterino mola vescicolare malformazioni fetali difetto di chiusura del tubo

, , come il

neurale spina bifida occulta spina bifida cistica o mielo-meningocele

responsabile della , e

anencefalia possibile ricorrere all’interruzione

, considerando che in alcuni casi è volontaria della

gravidanza ai sensi della Legge 194 del 1978. diagnosi

l’

Ecografia tridimensionale computerizzata

Nei centri specializzati si esegue per la

delle malformazioni fetali visualizzare i movimenti fetali in tempo reale

o l’

Ecografia 4D per .

45

Nelle ultime settimane è importante la Valutazione Clinica della gestante in Travaglio:

 FCF contrazioni uterine

Cardiotografia

: consente di registrare contemporaneamente la e le

sofferenza fetale acuta con ipossia

importante per la diagnosi precoce di .

 Esame Obiettivo : situazione presentazione del feto

─ Manovre di Leopold: utili per valutare la e , sono 4 manovre:

altezza a cui è giunto il fondo dell’utero grossa parte

consente di valutare l’

la 1^ manovra e la

fetale presentata a tale livello (testa, podice, spalla), la 2^ manovra consente di valutare la

situazione del feto posizione del dorso

(longitudinale, trasversa, obliqua) e la , la 3^ manovra

parte presentata è mobile fissa già impegnata nello stretto

consente di valutare se la o perchè

superiore del bacino parte presentata è la testa dura e

, la 4^ manovra consente di stabilire se la

rotondeggiante podice molle e irregolare grado di discesa della testa nello scavo

oppure un , il

pelvico apprezzare se c’è sproporzione fra bacino materno e testa fetale

e di .

grado di maturazione e

─ Esplorazione vaginale: è utile nella donna in travaglio per valutare il

dilatazione del collo dell’utero presentazione e posizione del feto impegno della parte

, ,

presentata livello raggiunto nello scavo rottura del sacco amniotico

, , .

Modificazioni materne in gravidanza anatomiche fisiologiche

Le sono e :

Ghiandole mammarie turgore delle mammelle > volume consistenza sensibilità agli

 : con , e

stimoli esterni capezzolo diventa più scuro fuoriuscita del colostro mediante

, il e si ha la

spremitura dei capezzoli al 6°mese spontanea all’8°-9° mese

o .

Apparato Genitale amenorrea > di volume dell’utero

 : , che si porta progressivamente dalla cavità

pelvica alla cavità addominale diventando palpabile al di sopra della sinfisi pubica (2°-3° mese)

distanza tra fondo dell’utero e sinfisi pubica di

fino alla linea ombelicale trasversa (5° mese) con

~ 20 cm fondo dell’utero si trova in prossimità del processo xifoideo dello

, mentre al 9° mese il

sterno cervice uterina diventa più soffice, bluastra, rosso porpora

. La da iperafflusso di sangue

leucorrea gravidica muco denso

uterino e si ha la comparsa di . Le ghiandole cervicali producono

che svolge una funzione protettiva durante la gravidanza (tappo di muco).

Apparato cardiocircolatorio: > gittata cardiaca materna > frequenza cardiaca fino 80-90

 e

bat/min

, in seguito all’attivazione della circolazione utero-placentare, raggiunge il picco alla 24^

< perchè l’utero

settimana, resta elevato fino alla 30^ settimana poi voluminoso comprime la vena

retrazione dell’utero,

cava inferiore, durante il travaglio >, poi < drasticamente in seguito alla

variazioni della P arteriosa

normalizzandosi nel giro di qualche settimana. che > in posizione

seduta per compressione sulla aorta addominale, < in decubito supino per compressione sulla vena

cava inferiore con stasi di sangue agli arti inferiori fino a diventare patologica nel 5-10% delle

sincope insufficienza utero-placentare

gestanti con e .

Apparato emopoietico: > volume plasmatico emodiluizione < HCT, Hb e ferritina

 con , con

3

> globuli bianchi leucocitosi

anemia fisiologica della gravidanza, fino a 9000-12000/mm con

3

spiccata (20000/mm ) durante il travaglio e nel post-partum.

Apparato urinario > del volume filtrato glomerulare VFG flusso plasmatico renale FPR

 : e del

< azotemia e creatinina

con , di pari passo alle modificazioni cardiocircolatorie, associate ad una

maggiore stimolazione ad urinare lieve incontinenza

fino ad una nelle ultime settimane.

Apparato respiratorio > VC > frequenza respiratoria modesta dispnea da sforzo atti

 : , , e

respiratori più profondi soprattutto nelle ultime settimane.

Apparato digerente nausea vomito > del peso corporeo attacchi di fame stipsi

 : , , , , da

rilassamento della

di volume dell’utero,

compressione del sigma e retto in seguito all’>

muscolatura liscia < della peristalsi gastrointestinale

da > dei livelli di progesterone con con

ritardato svuotamento gastrico pirosi gastrica eruttazioni dispepsia reflusso gastro-esofageo

, , , , deficit dello

da rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iatus esofageo del diaframma,

svuotamento della colecisti ristagno di bile colelitiasi biliare

con ad alto rischio di .

SNC e stato psicoemotivo alterazioni del tono dell’umore labilità emotiva apatia

 : , , ,

svogliatezza affaticamento

, .

Apparato endocrino

 : la placenta produce un ormone ad azione simile al TSH (ormone

ipertiroidismo tachicardia

tireostimolante) che stimola la funzione tiroidea simulando un con ,

46

palpitazioni eccessiva sudorazione alterazioni del tono dell’umore > volume tiroide

, , , , produce

> increzione di cortisolo

ormone ad azione simile all’ACTH

un che stimola la fx surrenalica con e

maggiore attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone che favoriscono la comparsa

smagliature cutanee edema

delle ed .

Cute comparsa di macchie cutanee vene dell’addome si dilatano e

 : verso il 5° mese, le

diventano più visibili gonfiori alle gambe varici agli arti inferiori o vulvo-

, , comparsa di

perineali emorroidi cloasma macchie brune sul viso larghe e irregolari

, , al 9° mese cioè forse da

iperincrezione dell’ormone melanocitostimolante MSH da parte dell’adenoipofisi.

Apparato muscolo-scheletrico dolori al pube e lombo-sacrali

 : .

Igiene in Gravidanza

L’ si basa sul rispetto di alcune regole:

gestante può proseguire la sua attività lavorativa fino a 2 mesi prima del parto

─ la , deve

evitare di condurre una vita sedentaria si consigliano delle passeggiate quotidiane

, anzi , può

vita sessuale normale tranne nell’ultimo

avere una mese di gravidanza, in caso di minaccia

d’aborto e rischio di parto prematuro.

alimentazione frutta e verdura fresca per ovviare alla stipsi assumere caffè o the con

─ : ,

moderazione astenersi dal fumo e dalle bevande alcoliche tenere sottocontrollo il peso

, . Bisogna

corporeo durante la gravidanza si può avere un > di 10-12 kg

considerando che .

accurata igiene intima doccia è preferibile al bagno

─ , la .

non indossare abiti stretti scarpe con tacchi alti evitare di accentuare la lordosi e i

─ e per

dolori lombo-sacrali .

evitare l’uso di qualsiasi tipo di farmaco o usarli solo dopo consultazione ginecologica

─ .

La gravidanza non costituisce una controindicazione ai viaggi anche se può rendere alcuni viaggi

più pericolosi:

sono consentiti viaggi in treno e auto aereo è sconsigliato nelle ultime settimane

− mentre l’

,

rischio di trombo-embolie molte compagnie aeree rifiutano di trasportare

perché è a , infatti

donne che sono all’8° mese di gravidanza .

viaggi nei paesi caldi aumentano il rischio di infezioni delle vie urinarie

− i .

profilassi contro la malaria è molto difficile meflochina è controindicata nelle

− la , dato che la

gestanti . Semeiologia Feto-Placentare - Diagnosi Prenatale

preconcezionale in gravidanza

Diagnosi Prenatale

La può essere o .

diagnosi prenatale preconcezionale

La avviene prima del concepimento ed è indicata

coppie a rischio di concepire figli affetti da malattie genetiche donne con

soprattutto nelle cioè

età > 35 anni anamnesi familiare + per malattie genetiche matrimonio tra consanguinei

, , , in

consulenza genetica test di screening

modo da sottoporre i genitori ad una e per decidere se

iniziare o meno una gravidanza.

diagnosi prenatale in gravidanza diagnosi precoce delle malformazioni fetali

La è utile per la

e malattie infettive insorte durante la gravidanza diagnosi precoce delle anomalie

e

cromosomiche fetali che non sono suscettibili di trattamento ma permettono ai genitori di decidere

o meno se ricorrere all’interruzione volontaria della gravidanza.

precoce o tardiva

Diagnosi Prenatale in gravidanza

La può essere : diagnosi di

 diagnosi prenatale precoce cioè entro la 20^ settimana di gestazione, utile per la

anomalie cromosomiche sindrome di Down o trisomia 21 sindrome di Turner

come la ,

sindrome di Klinefelter sindrome del maschio aggressivo

(monosomia 45X0), (trisomia 47XXY),

sindrome dell’X fragile di Martin-Bell distrofia miotonica fibrosi cistica

(trisomia 47XYY), , , ...

maturità

 diagnosi prenatale tardiva cioè dopo la 20^ settimana di gestazione, valutando la

fetale benessere fetale diagnosi di sofferenza fetale acuta o cronica con ipossia

, il e per la .

donne a rischio di anomalia

Test di Screening

I sono esami non invasivi indicati nelle

cromosomica , tra cui abbiamo il Tri-test e la translucenza nucale. 47

Tri-test o test di Wald

Il viene effettuato intorno alla 16^ settimana di gestazione valutando i

α-fetoproteina βHCG estriolo non coniugato

livelli dell’ , ed nel sangue materno. In caso di

sindrome di Down α-fetoproteina ed estriolo sono più bassi livelli di βHCG

i livelli di , mentre i

sono più alti e si ricorre all’ amniocentesi per la diagnosi di conferma della sindrome di Down.

è un’indagine

Translucenza Nucale

La ecografica utile per la diagnosi della Sindrome di Down,

tra l’osso

eseguita tra la 10^ e 14^ settimana di gravidanza, periodo in cui normalmente e

l’epidermide della nuca c’è una zona priva di echi (nera) dotata di uno spessore massimo di 3 mm

Translucenza Nucale (TN) spessore è > 3 mm diagnosi di sospetto

chiamata . Se questo si fa

della trisomia 21 eccesso di pelle nella regione della nuca

caratterizzata da un , mentre per la

diagnosi di certezza si ricorre all’amniocentesi. dopo consenso informato Indicate

Le Indagini Invasive possono essere eseguite solo , per la

diagnosi di certezza delle anomalie cromosomiche fetali metaboliche infettive

, e (TORCH).

VILLOCENTESI

La viene eseguita tra la , al

10^-11^ settimana di amenorrea I trimestre di

sottoguida ecografica ago sottile per via transaddominale

. Avviene introducendo un

gravidanza

placenta inserita a livello del fondo uterino per via transcervicale

in caso di oppure in caso di

placenta inserita più in basso , eseguendo il ,

prelievo di 20-30 mg di villi coriali (trofoblasti)

evitando di penetrare in cavità uterina e di contaminarla con le cellule materne.

tessuto prelevato 2 popolazioni cellulari di diversa origine

Il è costituito da , cioè le cellule del

diagnosi prenatale di malattie

e le , utili per la

citotrofoblasto cellule mesenchimali del trofoblasto

genetiche metaboliche

e attraverso 2 tipi di studi:

esame citogenetico diretto delle cellule del citotrofoblasto per l’analisi del cariotipo

 ottenendo la

mappa cromosomica fetale diagnosi molecolare delle malattie mendeliane

, consentendo la .

esame colturale delle cellule mesenchimali del trofoblasto

 .

villocentesi diagnosi precoce al I trimestre di gravidanza

La consente la con la possibilità di

interruzione precoce della gravidanza in caso di anomalie cromosomiche fetali

all’

ricorrere e

fornire materiale biologico in quantità adeguate analisi

soprattutto ha il vantaggio di per le

citogenetiche, biochimiche e molecolari . invasività della tecnica rischio di aborto pari al

Svantaggio

Lo principale è rappresentato dalla con

3% risultati falsamente +

, mentre nel 2% dei casi si hanno . 48

L’

AMNIOCENTESI viene eseguita tra la , al

15^ e 18^ settimana di amenorrea II trimestre

introducendo un ago sottile nella cavità amniotica sottoguida ecografica per via

, , ,

gravidanza 6-8 cm al di sopra del pube

transaddominale , , , evitando

prelevando 10-20 ml di liquido amniotico

rischio di aborto legato all’invasività della tecnica è pari a 0,5-1%

di lesionare la placenta. Il .

liquido amniotico separare la parte non-

centrifugazione

Il viene sottoposto a in modo da

corpuscolata dalla parte corpuscolata : dosaggio

priva di cellule ricca di proteine

 la parte non corpuscolata è e , viene utilizzata per il

dell’α-fetoproteina altri marcatori biochimici αFP >

. L’

e in caso di difetti di chiusura del tubo

spina bifida anencefalia labio-palatoschisi gastroschisi

, come la , , , , e in caso di .

neurale infezioni

amniociti membrana amniotica cute

 la parte corpuscolata è formata dagli che derivano dalla , ,

mucose apparato renale e gastrointestinale del feto

, . La maggior parte degli amniociti non è

vitale, mentre quelli vitali vengono coltivati e nel giro di 10-20 giorni si ottiene una popolazione

analisi del cariotipo analisi biochimiche o molecolari diagnosi

per l’

cellulare in crescita sufficiente , ,

di malattie metaboliche o altre patologie

.

CORDOCENTESI o FUNICOLOCENTESI

La può essere eseguita tra la 18^ e 40^ settimana di

introducendo un ago sottile per via transaddominale sottoguida ecografica

, , ,

gestazione a 1 cm dall’inserzione della placenta a livello del

o

prelevando il sangue fetale dai vasi ombelicali

giro libero del funicolo funicolocentesi ha un rischio di aborto del 2%

. La .

analisi del cariotipo

può essere usato per l’

Il sangue fetale studiando i linfociti fetali, soprattutto

diagnosi di comferma dei risultati dell’amniocentesi

come , mentre nel III trimestre di gravidanza

diagnosi di sofferenza fetale acuta da ipossia

l’

emogasanalisi è utile per la . Inoltre la

come l’

funicolocentesi consente di eseguire direttamente delle terapie fetali infusione intravasale di

gravidanza gemellare

, , in caso di .

farmaci trasfusioni fetali aborto selettivo di un feto malato 49

FETOSCOPIA

La può essere eseguita verso la e consiste nella

18^ settimana di amenorrea

visualizzazione diretta del feto prelievo di

e nell’eventuale

endoscopio a fibre ottiche

mediante un

tessuti da analizzare cute tessuto epatico

, come la e il .

anestesia generale della gestante strumento viene inserito attraverso

E’ necessaria l’ , mentre lo

una piccola incisione nella cavità amniotica . ad alto rischio di aborto pari al 5-15%

In realtà, la fetoscopia non è più utilizzata perchè .

INDICATA

La Diagnosi Prenatale è in caso di:

rischio di aneuploidie > progressivamente con l’età

 ≥ : il (trisomie) .

età materna avanzata 35 aa rischio

 per valutare il

anamnesi + per aborti spontanei ripetuti o nascita di figli affetti

riproduttivo . malformazioni fetali deficit dello sviluppo fetale anomalie del

 anomalie all’Ecografia

: , ,

volume del liquido amniotico 20 % dei casi

(polidramnios, oligodramnios), nel sono indice di

patologia cromosomica monitoraggio del cartiotipo fetale

, per cui è necessario il .

triplo-test +

 : in particolare .

screening biochimico + in gravidanza rischio di

 per valutare il

genitori eterozigoti portatori di anomalie cromosomiche bilanciate

nascita di figli affetti . diagnosi prenatale non è

 in genere la

anamnesi familiare + per patologia cromosomica:

indicata uno dei genitori ha nella propria famiglia un parente affetto da una malattia

se

genetica coppia può richiedere la consulenza genetica rischio di

, ma la per valutare il

ricorrenza esito negativo in assenza di altri fattori di rischio non si ricorre

e in caso di , , anencefalia

, come l’

all’amniocentesi . In caso di ,

anamnesi familiare + per difetti del tubo neurale

spina bifida encefalocele meningocele natura multifattoriale bassa

, , , che sono considerati di , a

ereditabilità rischio di ricorrenza nella famiglia viene definito su base empirica

, il : nei soggetti

dosaggio dell’α-FP

a rischio è indicato il e il ,

monitoraggio ecografico sul siero materno

questo protocollo efficace nella

eventualmente associato al : è

dosaggio sul liquido amniotico

diagnosi dei difetti del tubo neurale di tipo aperto tipo chiuso spina

, mentre quelli di , come la

bifida occulta sfuggire alla diagnosi tecniche più sofisticate

, possono , anche alle .

assunzione di acido folico a basse dosi effetto protettivo sui difetti del tubo neurale

L’ ha un , per

assunto da tutte le donne in gravidanza in particolare da quelle a rischio

cui può essere e .

 le tecniche di biologia molecolare consentono di diagnosticare oltre 1000

malattie mendeliane: difetto nel feto genitore affetto

malattie mendeliane, valutando in maniera accurata il , nel o

eterozigote portatore sano . I soggetti a rischio devono essere studiati in maniera accurata prima di

gravidanza tessuto di elezione analisi del DNA

iniziare la gravidanza. Durante la il per le è il

trofoblasto , consentendo di ottenere risultati accurati e in tempi brevi.

Valutazione della Maturità e del Benessere Fetale

La si basa su una serie di indagini che

monitorare lo sviluppo fetale diagnosi precoce di sofferenza fetale acuta o

consentono di e la

cronica con ipossia parto prematuro con taglio cesareo

tale da richiedere il :

Profilo biofisico e comportamentale del feto

 Ecografia : è utile per studiare il valutando il

battito cardiaco fetale Indice Cefalico rapporto tra Ø biparietale e frontoccipitale

, ossia il ,

lunghezza del femore e omero movimenti

circonferenza cranica Ø trasverso del cervelletto

, , ,

respiratori fetali grado di

, almeno 1 della durata di 30 secondi in 30 minuti di osservazione,

maturità placentare poichè la maturazione precoce o tardiva sono un fattore prognostico

volume del liquido amniotico Studio dei movimenti

sfavorevole, e in particolare consente lo

fetali attivi reattività del feto contare i movimenti percepiti

cioè la oppure si invita la pz a

durante la giornata cominciando sempre alla stessa h del

Scheda di Cardiff

e segnarli sulla

mattino e continuando fino a quando percepisce 10 movimenti presenza di 10 movimenti

: la

nel giro di 12-13 h indica una buona reattività fetale movimenti sono percepiti in più di 12

, se i

h significa che il feto è sofferente . frequenza cardiaca fetale FCF

 Cardiotografia

: consente di registrare contemporaneamente la e

attività contrattile dell’utero condizioni normali la FCF è pari a 120 e 150 battiti/min >

l’ . In , può

durante i movimenti fetali attivi reattività normale dei centri cardioregolatori

, il che indica una

bulbari tachicardia fetale moderata ma prolungata

. Una (160-180 bpm) può essere dovuta a

50

come l’atropina, β-agonisti, d’ansia

farmaci assunti dalla madre ad uno stato poichè le catecolamine

bradicardia con FCF <

superano la placenta, adattamento ad uno stato di ipossia. La presenza di

120 bat/min per almeno 15 tra 2 contrazioni uterine stato di ipossia

” indica uno .

attenuata o assente

La cardiotografia consente di monitorare la che può essere

reattività del feto

< movimenti spontanei del feto scomparsa delle accelerazioni decelerazioni

con , e presenza di :

─ : coincidono con le contrazioni, sono legate a stimolazione vagale in seguito

decelerazioni precoci

a compressione del cranio durante il passaggio nel canale del parto, per cui non sono preoccupanti.

─ indicano un’ipossia in atto.

: si prolungano dopo la fine delle contrazioni e

decelerazioni tardive

─ : indipendenti dalla presenza delle contrazioni da patologia funicolare.

decelerazioni variabili

L’interpretazione Telemetria

corretta del tracciato cardiotografico avviene mediante la applicando

sull’addome della donna trasduttori capaci di inviare segnali via radio al cardiotocografo, in modo

da registrare il tracciato senza obbligare la donna a stare a letto ma mentre si muove in ospedale o a

risultati in base all’attività quotidiana della gestante

casa, ottenendo ed evitando i falsi + da

parte dell’utero gravidico

compressione della vena cava inferiore da e alterazioni emodinamiche

materne da posizione supina protratta. studiare la circolazione materno-fetale arterie

 Flussimetria-Doppler

: consente di , cioè le

uterine e ombelicali durante la fase di contrazione rilassamento

, (sistole) e (diastole) valutando

presenza di turbolenze osservando le valvole cardiache Doppler a colori

la , , mentre il permette

direzione del flusso ematico grado di ossigenazione del feto

di valutare la , il soprattutto in caso di

gravidanze protratte gemellari iposviluppo malformazioni oligoidramnios polidramnios

, , , , , ,

gestosi ipertensione diabete nella mamma

, e .

indagine endoscopica a fibre ottiche gravidanza protratta da

 Amnioscopia : usata in caso di

mancata rottura delle membrane , consente di osservare il polo inferiore delle membrane e le

caratteristiche del liquido amniotico (acque anteriori) attraverso le membrane trasparenti. In

liquido amniotico è discretamente abbondante chiaro-lattescente

condizioni normali il , con

fiocchi di vernice caseosa fluttuanti condizioni di ipossia scarso verde-scuro

, mentre in è , da

ipossia severa paralisi dello sfintere anale iperperistalsi intestinale emissione di

con , ed

meconio da parte del feto .

SOFFERENZA FETALE ipossia fetale acuta o

La è un con

deficit di ossigenazione del feto

cronica cause placentari materne ambientali funicolari fetali

, dovuta a , , , o :

cause placentari deficit di sviluppo della placenta insufficienza placentare primitiva o

 : con

secondaria , sono le cause più frequenti e importanti poiché il feto riceve O tramite la placenta.

2

Insufficienza Placentare Primitiva

─ : è un o della

deficit di sviluppo della placenta sede di impianto

scarsa vascolarizzazione dell’utero o della sede di impianto fibromi cicatrici

da come in caso di , ,

malformazioni < della superficie di scambio materno-fetale

con conseguente .

Insufficienza Placentare Secondaria

─ : è legata a che danneggiano la placenta

malattie materne

perfettamente sviluppata e funzionante, come in caso di , infatti la placenta

gravidanza protratta

raggiunge l’apice della sua maturità e funzionalità intorno alla 36^ sett. di gravidanza a cui segue un

processo di invecchiamento fisiologico o senescenza sclerosi e trombosi della lacune

con

placentari progressiva < della superficie di scambio

e . In caso di parto entro la 40^ settimana non

discrepanza tra

ci saranno situazioni di sofferenza fetale, mentre dopo la 40^ settimana ci sarà una

crescita del feto che necessita di più O e sostanze nutrienti invecchiamento della placenta

e

2

non riesce più a di soddisfare le richieste del feto ipossia grave morte

che con fino alla .

cause materne < apporto di O materno-fetale

 : , , con ,

pneumopatie cardiopatie anemia grave 2

deficit della circolazione materno-fetale

e con .

diabete mellito ipertensione arteriosa

cause ambientali alta montagna locali inquinati cabine

 : cioè , ,

ambienti poveri di O 2

pressurizzate degli aerei che sono compensate dalla mamma mediante tachicardia, poliglobulia..,

soprattutto se l’ipossia si

ma non dal feto protrae.

cause funicolari passaggio del

 : l’ipossia fetale acuta spesso si verifica in travaglio durante il

feto nel canale del parto compressione o occlusione della vena ombelicale

, in seguito alla dovuta

nodi giri del cordone ombelicale attorno al collo del feto prolasso del funicolo

alla presenta di , , ,

51

schiacciamento del cordone tra testa fetale e ossa del bacino materno , per cui la vena ombelicale

non riesce più a trasportare sangue ossigenato al feto.

cause fetali malformazioni con insuff. cardiocircolatoria anemia congenita << Hb

 : , con .

Ipossia Fetale Acuta esordio brusco situazione di pieno benessere fetale

L’ ha un in una , spesso

cause funicolari

si verifica in travaglio per . Nei casi più gravi, se non si interviene tempestivamente

morte del feto in pochi minuti ipossia

l’

si ha la , mentre nei casi meno gravi viene diagnosticata

Cardiotografia Telemetria Flussimetria-Doppler

mediante la , , ricorrendo quasi sempre a taglio

evitando il rischio di morte del feto o di handicap cerebrale, mentre nei centri attrezzati si

cesareo misurando costantemente il livello di ossigenazione

Ossimetria fetale

ricorre alla (saturimetria)

del feto mediante una sonda che viene applicata alla tempia o guancia del feto, consentendo di

stabilire se è necessario intervenire con taglio cesareo.

Nel caso in cui la diagnosi di ipossia avviene prima del travaglio la decisione è più complessa

insorgere problemi legati all’immaturità polmonare.

poichè estraendo subito il feto possono

Ipossia Fetale Cronica esordio subdolo, lento e progressivo

L’ ha un , spesso associata a

iposviluppo fetale trombosi di un certo n°

, da che evolve lentamente fino alla

patologia placentare

di lacune placentari e dei capillari villosi > delle resistenze emodinamiche a valle del circolo

,

uterino e ombelicale ipossia

, fino all’ con attivazione di alcuni meccanismi di compenso da parte

tachicardia > velocità del flusso ematico centralizzazione del circolo <

del feto cioè , e con

dell’apporto di sangue ai tessuti periferici, cute, muscoli scheletrici, distretto splancnico >

e

dell’afflusso di sangue soprattutto a livello cerebrale (flussimetria-doppler). Quando i

meccanismi di compenso non sono più in grado di garantire un sufficiente apporto di O , si ha una

2

grave sofferenza scarsa reattività agli

soprattutto a livello dei centri cardioregolatori bulbari con

stimoli > PaCO < PaO acidosi metabolica

(ipossiemia) fino all’

(cardiotografia), (ipercapnia) e da

2 2

deficit della glicolisi aerobia incremento della glicolisi anaerobia scarsa produzione di

e con

energia rapido consumo dei depositi muscolari ed epatici di glicogeno > produzione di acido

e ,

lattico < pH ematico alto rischio di mortalità per il feto

e ad .

sviluppo asimmetrico del feto < del Ø e circonferenza

In tal caso l’ ecografia evidenzia uno con

addominale del feto rispetto al Ø e circonferenza cranica

, .

Fisiologia del Travaglio e Parto

Fisiologico

Dal punto di vista il travaglio e il parto sono strettamente correlati a diversi fattori cioè

, , ,

fattori del parto cause del parto fenomeni del parto dinamici, meccanici e plastici evoluzione del

.

parto normale con periodo prodromico, dilatante, espulsivo, secondamento e post-partum

FATTORI del PARTO canale del parto feto o corpo mobile forza

I sono il , il e la .

segmento uterino inferiore canale cervicale canale

Il è costituito dal , ,

Canale del Parto

vaginale anello vulvare parti molli

, , .

segmento uterino inferiore allungamento dell’istmo fino a 7-8 cm

deriva dall’ grazie all’elasticità

Il all’utero di

della sua parete, consentendo adattarsi al progressivo sviluppo del feto e della camera

orifizio uterino interno sfintere durante la

e insieme all’

gestazionale costituisce una specie di che

gravidanza mantiene il feto nella cavità uterina opponendosi alla forza di gravità esercitata

,

dal feto consentendo alla camera gestazionale di accrescersi e svilupparsi all’interno

,

dell’utero evitando che il suo peso possa rompere le membrane amnio-coriali staccare la

, o

placenta dalla propria inserzione parto prematuro

con conseguente . muscoli del pavimento

La Parti Molli circondano il canale del parto e sono rappresentate dai

pelvico muscolo elevatore dell’ano muscolo trasverso profondo e superficiale del perineo

cioè , ...

sinfisi

rappresenta l’ingresso

Lo stretto superiore del bacino del canale del parto delimitato da

pubica eminenza ileo-pettinea linea innominata promontorio del sacro

, , , da vari Ø:

caratterizzato

distanza tra promontorio del sacro e parte

─ Ø antero-posteriore, coniugata vera o ostetrica:

più interna della sinfisi pubica , pari a , è il minimo spazio utile per il transito fetale.

10,5 cm

distanza tra i punti più laterali delle linee innominate dx e sx

─ Ø trasverso: , pari a .

13,5 cm

distanza tra articolazione sacro-iliaca ed eminenza ileo-pettinea

─ Ø obliquo dx e sx:

controlaterale , pari a .

12 cm 52

dispone nella cavità amniotica

Il al termine della gravidanza in genere si

Feto o Corpo Mobile

con la testa in basso che è la parte più grande ma più comprimibile grazie alla presenza delle

fontanella anteriore o bregmatica

fontanelle craniche cartilagineo-membranose cioè la ,

fontanella posteriore o lambdoidea

romboidale triangolare < di uno o più

, e la , che consentono la

Ø cefalici durante il passaggio attraverso il canale del parto .

Inoltre in base ai rapporti tra il feto e le strutture del canale del parto possiamo fare una distinzione

tra , , e :

atteggiamento situazione presentazione posizione del feto

rapporto reciproco tra le varie parti fetali

 atteggiamento del feto: è il ; normalmente il feto è in

atteggiamento di flessione tra testa e colonna vertebrale arti flessi e incrociati sul tronco

con .

rapporto tra asse longitudinale del feto e asse longitudinale della

 situazione del feto: è il situazione longitudinale

cavità uterina

; normalmente la è perchè i due assi coincidono con la testa

situazione trasversale

fetale rivolta in basso, raramente in alto. In condizioni patologiche si parla di situazione

due assi sono perpendicolari testa si localizza sul fianco dx o sx

se i e la , oppure

obliqua due assi formano un angolo < 90° testa si trova nella fossa iliaca dx o sx

se i e la con

dorso anteriore posteriore

podice nell’ipocondrio dx o sx

. In tutte le situazioni il può essere o .

grande parte fetale che si presenta per prima allo

 presentazione del feto: corrisponde alla

stretto superiore del bacino ingresso pelvico

cioè all’ , con distinzione tra presentazione di testa o

, e (natiche).

cefalica presentazione di spalla presentazione podalica o podice

presentazione cefalica di vertice o occipite

giunge all’ingresso

Nel 95% dei casi il feto pelvico nella

massima flessione della testa rispetto al tronco mento appoggiato allo sterno

con e .

All’esplorazione l‘indice

vaginale di presentazione è dato dalla fontanella posteriore, lambdoidea.

presentazione cefalica di bregma di fronte di faccia

Tra le abbiamo , e ,

presentazioni anomale

presentazione di spalla da situazione trasversa o obliqua presentazione podalica

, .

rapporto che gli indici di presentazione assumono con i punti di

 posizione del feto: è data dal

repere del bacino eminenze ileo-pettinee dx e sx articolazioni sacro-

cioè le anteriormente e le

iliache dx e sx posteriormente, situati alla estremità dei Ø obliqui dx e sx. Per la presentazione di

testa e podalica sono possibili 4 posizioni cioè , , ,

sx anteriore sx posteriore dx anteriore dx

, per la presentazione di spalla sono possibili 2 posizioni cioè

posteriore posizione del dorso

e .

anteriore o posteriore posizione della testa cefalo-iliaca dx o sx

contrazioni uterine torchio addominale

La si esplica attraverso le e in parte del .

Forza involontarie intermittenti peristaltiche

Le contrazioni uterine sono , , perchè si propagano

angoli tubarici a tutto il corpo dell’utero, raggiungendo l’acme,

rapidamente dagli poi decrescono

velocemente e dopo un intervallo di tempo più o meno lungo insorge una nuova contrazione.

contrazioni uterine regolari tutte uguali per durata, intensità e

Durante il travaglio le sono cioè

intervallo diventano progressivamente più intense dolorose

: man mano che il travaglio avanza , e

maggiore durata si susseguono con un intervallo sempre più breve

di e .

fasi iniziali scaricano a livello del collo dell’utero favorendone la dilatazione

Nelle si , poi si

scaricano sul feto in modo da spingerlo nel canale del parto fino alla completa espulsione .

forze ausiliarie volontarie

Le contrazioni del torchio addominale sono determinate dalla

espirazione forzata a glottide chiusa > della P endoaddominale

con (spinta): non sono

accelerare l’espulsione del feto e degli annessi.

indispensabili ma possono

CAUSE del PARTO multifattoriali , responsabili dell’attivazione

Le sono delle contrazioni uterine

tipiche del travaglio dopo 9 mesi di silenzio cioè:

fattori nervosi e ormonali stimolazione delle fibre neurovegetative dolorifiche sensoriali

 con , e

del collo dell’utero attivazione del riflesso neuroendocrino

, con liberazione di da parte

ossitocina

ipofisi materna stimolano le contrazioni uterine

dell’ e che , mentre la favorisce la

PGF PGE

2α 2

maturazione del collo dell’utero insieme alla prodotta dal corpo luteo e dalla decidua.

relaxina

fattori meccanici sovradistensione dell’utero da crescita fetale stiramento delle

 : con

fibrocellule muscolari > dell’energia contrattile raggiunge il picco durante il travaglio

e che ,

gravidanza gemellare travaglio è più veloce

ecco perchè nella il . 53

Evoluzione del Parto Normale e Fenomeni del Parto

periodo cervicale dilatante espulsivo secondamento

Il Travaglio di Parto è caratterizzato dal , , , e

post-partum fenomeni del parto dinamici, meccanici e plastici

, a cui corrispondono i .

PERIODO CERVICALE o PRODROMICO

Il è la fase di pretravaglio, dura 12 h nella pluripara,

contrazioni di Braxton-Hicks frequenti intense

24 h nella primipara, caratterizzato dalle , , e

coordinate maturazione del collo dell’utero sottile e soffice

che favoriscono la che diventa e si ha

espulsione del tappo di muco

l’ (marcamento).

PERIODO DILATANTE fase di travaglio vera e propria

Il corrisponde alla caratterizzata da

contrazioni uterine ritmiche, intense, di lunga durata e ravvicinate dolore

, associate a

lombosacrale si irradia a tutto l’addome

che . Fenomeni del parto Dinamici o Materni

Durante il periodo cervicale e dilatante si verificano i :

energia meccanica delle contrazioni uterine

─ l’

distensione del segmento uterino inferiore: si

scarica prima sul segmento uterino inferiore si distende progressivamente fino al massimo

che

della sua elasticità si scarica sul collo dell’utero si dilata progressivamente alla

, poi che

velocità di 1 cm/h nella primipara 1,5 cm/h nella pluripara 9-10 cm di Ø

e , fino a raggiungere i

nel giro di 6-8 h nella primipara 3-4 h nella pluripara accorciamento e appianamento del

e , con

collo dell’utero scomparsa dei fornici vaginali e dei bordi cervicali

, che non circondano più la

centralizzazione del collo dell’utero spostamento dell’orifizio uterino verso il

testa fetale, e

centro del canale vaginale .

─ formazione della borsa delle acque o borsa amniocoriale: avviene contemporaneamente alla

scollamento del polo inferiore delle membrane amnio-

dilatazione del collo dell’utero, dovuta allo

coriali dalle connessioni cervicali , per cui il polo delle membrane finisce per sporgere al davanti

della testa fetale attraverso l’orifizio uterino che si dilata ulteriormente. La borsa delle acque

movimenti di adattamento della testa fetale allo stretto superiore del bacino

favorisce i ,

creando una falda liquida tra testa fetale e stretto superiore lubrificante

che agisce come .

─ rottura del polo inferiore delle membrane amnio-coriali: si verifica solo dopo la dilatazione

fuoriuscita del liquido amniotico

uterino inferiore e del collo dell’utero

completa del segmento con

che è abbondante se la testa non è impegnata nello stretto superiore del bacino con fuoriuscita delle

acque anteriori e posteriori, altrimenti la testa fa da tappo e impedisce la fuoriuscita delle acque.

─ distensione della parti molli del canale del parto, perineali e vulvo-vaginali.

PERIODO ESPULSIVO del collo dell’utero e

Il si verifica dopo la completa dilatazione rottura

delle membrane, dura 1-2 h nella primipara e 30-60 minuti nella pluripara, caratterizzato da

contrazioni molto intense prolungate si susseguono ad intervalli di 2-3 minuti si

, che che

scaricano sul feto costringendolo a progredire nel canale del parto espulsione

l’

favorendone .

Fenomeni del parto Meccanici o Materno-Fetali

Durante il periodo espulsivo si verificano i

serie di adattamenti fetali favoriscono la sua progressione nel canale del parto

cioè una che :

adattamento dei Ø della parte presentata ai Ø

 è l’

riduzione della parte presentata:

riduzione è indiretta

dell’ingresso pelvico testa è in atteggiamento di

. In genere la cioè la

massima flessione rispetto alla colonna vertebrale con mento schiacciato verso lo sterno

presentando il Ø cefalico sottocipito-bregmatico che è il Ø della testa fetale più favorevole.

riduzione è diretta lieve compressione delle suture craniche

Raramente la favorita da una . 54

testa fetale entra nello stretto superiore del bacino

 impegno della parte presentata: la

Ø obliquo sx

disponendosi secondo il soprattutto di , data la sporgenza del promontorio del sacro, in

posizione vertice-sinistra-anteriore vertice-dx-anteriore posteriore

genere in (VSA), raramente o .

 progressione: si verifica dopo la completa dilatazione cervicale, altrimenti si hanno lacerazioni ed

testa scende nello scavo pelvico mantenendosi sempre orientata secondo il

emorragie severe. La

Ø obliquo progressiva distensione delle parti molli del canale del parto

provocando una .

 rotazione interna: è favorita dalla disposizione ad imbuto dei fasci del muscolo elevatore

ruotare di 1/8 di

costringe la testa del feto a

dell’ano a livello del diaframma pelvico che

circonferenza orientarsi secondo il Ø antero-posteriore testa fetale supera il

per , per cui la

pavimento pelvico stretto medio fontanella posteriore posta al di sotto

e si porta nello con la rotazione sacrale

della sinfisi pubica indice di

cioè l’

. In caso di posizione posteriore si ha la

presentazione si sposta verso il sacro disimpegno della testa avviene con il dorso

mentre il

posteriore e la faccia in avanti richiede più tempo

, per cui .

testa scivola più o meno rapidamente al di sotto dell’arcata

 disimpegno della testa: la

movimento di estensione

sottopubica fuoriesce dall’ostio vulvare

e tramite un eventualmente

mediante l’aiuto dell’ostetrico. In caso di rotazione sacrale il viso sarà rivolto verso chi assiste il

movimento di flessione della testa

parto e il disimpegno avviene mediante un , la bozza occipitale

sarà l’ultima porzione ad uscire con notevole distensione del piano perineale ad alto rischio di

lacerazioni vagino-perineali ed emorragie.

 rotazione esterna-interna: dopo il disimpegno la testa resta orientata secondo il Ø antero-

posteriore del bacino, mentre le spalle si trovano ancora al di sopra dello stretto superiore orientate

secondo il Ø trasverso del bacino e il loro disimpegno viene impedito dal promontorio del sacro che

spinge il torace del feto in avanti: le contrazioni uterine e le spinte addominali favoriscono la

rotazione delle spalle di 1/8 di circonferenza Ø bisacromiale si orienta secondo il Ø

per cui il

rotazione interna rotazione esterna

obliquo

, le spalle eseguono una mentre la testa esegue una o

movimento di restituzione al momento dell’impegno.

cioè la testa si dispone così come era orientata

spalle scivolano facilmente lungo lo scavo pelvico movimento a

A questo punto le e mediante un

vite orientate secondo il Ø antero-posteriore spalla anteriore si

all’ostio vulvare

si presentano : la

fissa sotto il pube consente il disimpegno di quella posteriore

e , eventualmente agevolato da chi

espulsione del tronco avviene senza difficoltà

L’

assiste il parto sollevando la testa fetale. .

Fenomeni Plastici o Fetali modificazioni subite dalla parte presentata durante il

I sono

passaggio attraverso il canale del parto , in particolare il tumore da parto costituito da una

raccolta di liquidi interstiziali sieroematica tessuto connettivo sottocutaneo

, , nel che si forma in

parte presentata depressione dovuta alla rottura delle

corrispondenza della in seguito alla

membrane deformazione della testa tumefazione irregolare molle

, provocando una con , ,

bluastra delimitata da tessuto normale cranio

, . In genere il tumore da parto interessa il ed è

particolarmente accentuato se il feto è estratto con la ventosa. Il tumore da parto non necessita di

alcun trattamento perchè scompare spontaneamente nel giro di 3-4 gg dopo la nascita e bisogna

raccolta ematica sottoperiostea traumi

differenziarlo dal cefaloematoma cioè secondaria a .

SECONDAMENTO fase di espulsione della placenta dopo l’espulsione del feto

Il è la che si verifica

contrazioni retrazioni dell’utero elasticità del miometrio

dovute all’

e del liquido amniotico con e

intense ritmiche non dolorose placenta non è elastica non segue l’utero durante la

, , e poichè la

si distacca e cade segmento uterino inferiore viene espulsa

retrazione per cui prima nel , poi

verso l’esterno con un’ultima spinta da parte della donna, eventualmente aiutata mediante la

premendo sul fondo dell’utero.

spremitura dell’utero manovra di Crédé

con

Il distacco della placenta può essere di due tipi:

distacco centrale alla Schultz centro dell’inserzione placentare

─ (70%): si verifica al ed è

ematoma retroplacentare

caratterizzato dalla formazione di un che si espande progressivamente e

insieme alle contrazioni uterine favorisce il completo distacco della placenta associata ad una

piccola emorragia dovuta alla lacerazione dei vasi che irrorano le lacune placentari.

distacco laterale alla Duncan margini dell’inserzione placentare

─ : si verifica ai con lacerazione

fuoriuscita di sangue prima della placenta

dei vasi e . 55

POST-PARTUM donna deve essere

Dopo il secondamento inizia il periodo del in cui la

controllata per almeno 2 h comparsa di emorragie emorragia

: in genere l’

per valutare la è

modesta contrazione non

(200-300 ml) perchè si ha un dovuto alla

meccanismo emostatico

dolorosa della muscolatura uterina corpo

con formazione del globo di sicurezza poichè il

uterino assume una forma rotondeggiante contrazione uterina strozza i vasi che

: la

attraversano il miometrio bloccando l’emorragia nel giro di pochi secondi

, .

contrazione emostatica dell’utero poi l’utero

La continua per ~ 30 min, si rilassa perchè nel

meccanismi della coagulazione trombosi occlusione dei vasi

frattempo i hanno favorito la e

lacerati non c’è più il rischio di emorragia.

, per cui

In assenza di emorragie la donna può ritornare a letto e inizia il puerperio.

Assistenza alla Gestante durante il Travaglio e il Parto

Parto processo di espulsione del feto e dei suoi annessi dalla madre

Il è il , distinto in base alle

modalità con cui avviene in:

parto eutocico spontaneo avviene in maniera naturale per via vaginale senza

─ , : se , ,

parto distocico

complicazioni o rischi materno-fetali parto difficile

. Il indica un .

parto provocato stimolato con manovre ostetriche terapia medica

─ : se viene e (ossitocina).

parto operativo o parto cesareo per via laparotomica

─ .

estrazione del feto e annessi per via laparotomica

consente l’

Ricordiamo che il Taglio Cesareo

non è possibile o è rischioso procedere per via naturale vaginale

quando , . taglio

Il taglio cesareo può essere eseguito solo dopo il consenso informato ed è indicato in caso di

cesareo precedente ostacolo meccanico al parto

per evitare il rischio di deiscenza della cicatrice,

sproporzione cefalo-pelvica presentazione anomala sofferenza fetale ipossia acuta

da , , con ,

placenta previa distacco intempestivo di placenta emorragie severe ipocinesi uterina

o ,

con

resistente all’ossitocina diabete ipertensione materna

, o .

L’

Assistenza alla gestante durante il travaglio e il parto avviene in varie fasi:

preparazione dei genitali esterni zone circostanti

 Igiene della Partoriente: e delle mediante

, completa in caso di parto cesareo, con

tricotomia vulvo-perineale detersione soluzione detergente

, per favorire le manovre ostetriche.

disinfettante svuotamento di retto e vescica

 in genere dall’inizio

Assistenza durante il Travaglio: del travaglio alla nascita non dovrebbero

monitorando costantemente FCF contrazioni

cardiotografia

passare più di 12 h, mediante la la e

uterine FC T°C P arteriosa l’ esplorazione vaginale

, inoltre , , della gestante, mediante si controlla

condizione del collo livello della parte presentata rottura del polo inferiore delle

la , e la

membrane fuoriuscita del liquido amniotico modesta perdita di sangue

con e da lacerazioni

mancata rottura delle membrane si ricorre all’

superficiali della bocca uterina. In caso di amnioressi

o rompendo le membrane strumento a punta smusso introdotto per via vaginale.

amniotomia con uno rallentare

 Assistenza durante l’Espulsione: l’ostetrica

quando compare la parte presentata deve

la velocità di espulsione del feto con le mani per evitare le lesioni perineali e la compressione della

disimpegno difficoltoso sproporzione tra testa fetale e bacino

testa del feto. In caso di per si

breve incisione dei piani perineali

ricorre alla con per evitare

perineotomia o episiotomia

l’insorgenza di lacerazioni, traumi delle strutture di sostegno pelvico a rischio di prolasso genitale.

stimolare la cinetica uterina velocità di espulsione del

utero ipocinetico

In caso di bisogna cioè la

feto PGF2α

somministrando (fleboclisi a goccia) o , eventualmente associata

ossitocina per via e.v.

spingendo sul fondo dell’utero con una mano

alla con cautela per evitare

manovra di Kristeller

danni vulvo-perineali, distacco intempestivo della placenta ed emorragie severe.

Se la terapia medica e le manovre ostetriche non riescono a stimolare le contrazioni uterine con

prolungamento del periodo espulsivo ipossia fetale

conseguente e si ricorre alla ventosa ostetrica

vuoto all’interno

che viene applicata sul cuoio capelluto del feto, evitando le fontanelle, si crea il

della ventosa mediante un aspiratore in modo da farla aderire tenacemente al cuoio capelluto e si

favorendo l’espulsione,

esercita una trazione sulla testa fetale agendo con cautela per evitare le

lacerazioni del canale del parto con gravi emorragie e le malformazioni fetali. 56

distacco della placenta e la sua espulsione dovrebbe

 Assistenza nel Secondamento: il

avvenire spontaneamente nel giro di 1 h invitando la pz a spingere manovra di

o o mediante la

Crédé spremitura dell’utero

cioè la per stimolare le contrazioni uterine.

In caso mancata espulsione della placenta e metrorragie si ricorre al .

secondamento manuale

emorragia

 per tenere sotto controllo l’

Postpartum: bisogna sorvegliare la pz per almeno 2 h che

emostasi meccanica globo di sicurezza

dall’

normalmente viene bloccata dovuta alla formazione del ,

massaggio dell’utero

eventualmente agevolato dal e somministrazione di come

farmaci utero-tonici

atonia dell’utero

l’ analoghi sintetici delle PGF2α per via topica

o in caso di

ossitocina per via e.v.

emorragia cospicua

o , si i tessuti lacerati o resecati mediante perineotomia.

suturano emorragie severe, resistenti alla terapia

L’ è indicata in caso di

isterectomia parziale o totale

medica lacerazioni estese non suturabili da rottura dell’utero placenta accreta distacco

, , ,

intempestivo di placenta CID shock alto rischio di mortalità

, e ad .

Il Neonato: Adattamento neonatale, prime cure, punteggio di Apgar

feto riceve sangue ossigenato e sostanze nutrienti placenta

Durante la vita intrauterina il dalla

vena ombelicale

attraverso la che trasporta una piccola quantità di sangue al fegato sboccando nel

vena

ramo sx della vena porta mentre la maggior parte del sangue passa dalla vena ombelicale alla

cava inferiore dotto venoso di Aranzio

mediante il , giunge all’atrio dx del cuore, supera il setto

forame ovale passando nell’atrio sx,

interatriale attraverso il ventricolo sx e aorta ascendente fino

piccola quantità di sangue passa nell’aorta discendente.

alle arterie carotidi e succlavie, mentre una

Il sangue venoso refluo delle vene giugulari e succlavie attraverso la vena cava superiore viene

trasportato all’atrio dx, ventricolo dx e arteria polmonare che è un circolo arterioso ad alta

resistenza perchè i polmoni durante la vita fetale sono collassati, per cui il sangue viene convogliato

dotto arterioso di Botallo

verso il che consente la comunicazione tra arteria polmonare e aorta

discendente che riporta il sangue alla placenta a bassa resistenza mediante le 2 arterie ombelicali.

Prime Cure Adattamento

Il neonato dopo il parto viene sottoposto alle e inizia la fase di

Neonatale soprattutto dell’apparato cardiocircolatorio e respiratorio.

neonato viene adagiato su un piano sterile posizione declive rispetto alla mamma

Il in in modo

deflusso del sangue dalla placenta al neonato

da favorire il per evitare danni da ipossia.

legare e resecare il cordone ombelicale

Dopo 1-3 minuti dalla nascita bisogna , eseguendo il

clampaggio del moncone fetale clampaggio del

evitare l’emorragia dall’arteria ombelicale

per e il

moncone materno per evitare la fuoriuscita di sangue a spruzzo dalla placenta.

moncone neonatale si mortifica cade nel giro di 6-7 gg piccola piaga

Il e lasciando una che si

epitelizza in breve tempo retrae cicatrice ombelicale

e si dando origine alla .

La legatura del cordone ombelicale provoca delle brusche e notevoli modifiche nella circolazione

consentendo l’adattamento

neonatale respiratorio e cardiocircolatorio.

L’Adattamento Respiratorio inizia durante il passaggio del feto nel canale del parto con

dopo l’espulsione del feto

compressione del torace e spremitura di liquido dai polmoni, mentre si ha

l’espansione del torace con aspirazione di aria.

legatura della vena ombelicale blocca l’apporto di sangue ossigenato al neonato ipossia

La con

primo atto

ipercapnia > CO nel sangue stimola i centri respiratori bulbari

e da che inducendo il

2

respiratorio neonatale apnea fisiologica 5-30 secondi

, preceduto da una di , favorito anche da

stimoli tattili brusco raffreddamento cutaneo stimolazione dei centri periferici

, con .

I primi atti respiratori richiedono un notevole dispendio di energia per espandere i polmoni poichè

glottide è parzialmente chiusa notevole ΔP ─ 70-40 mmHg in inspirazione +

la e si ha una da a

20 mmHg in espirazione per favorire l’espansione delle vie aeree. Per cui inizialmente si hanno

atti respiratori discontinui rapidi 80 atti/min per 1-2 min normalizzazione del

, fino a , fino alla

ritmo respiratorio neonatale 40 atti/min surfactant

a , mentre il favorisce la maturazione degli

alveoli polmonari che alla nascita sono in n° di 25-50 milioni, matureranno nel giro di 2 mesi di vita

dell’adattamento nell’età adulta.

per effetto respiratorio, fino a raggiungere il n° di 300 milioni

legatura del cordone ombelicale

L’Adattamento Cardiocircolatorio si verifica in seguito alla con

obliterazione dei vasi ombelicali brusco > delle resistenze nella circolazione

che provoca un

sistemica inversione del sangue aorta discendente all’arteria polmonare

che si porta dall’

e 57

attraverso il dotto arterioso di Botallo che stimolato dal sangue ossigenato si contrae, accorcia,

chiusura funzionale chiusura anatomica

restringe fino alla nel 1° giorno neonatale e da

involuzione fibrosa intorno al 2°-3° mese.

dilatazione progressiva dell’istmo aortico

Contemporaneamente si ha la che raggiunge lo stesso Ø

dell’aorta ascendente e discendente, l’> delle resistenze nella sezione sx del cuore provoca la

chiusura del forame ovale a livello del setto interatriale lasciando una depressione o fossa ovale.

mancata chiusura del dotto di Botallo shunt sx-dx aorta ad alta P

dall’

La provoca uno verso

arteria polmonare a bassa P > del lavoro ventricolo sx sovraccarico polmonare

l’ con e ,

tachicardia dispnea soffio continuo sistolico-diastolico danza dei vasi ilari eccessiva

, , , per

pulsazione dell’arteria polmonare insufficienza cardiaca ipertensione

(Rx torace) fino a ,

polmonare morte

e prima dei 30 anni di vita.

condizioni generali del neonato serie

Dopo la nascita bisogna subito valutare le considerando una

Indice di Apgar

di parametri punteggio tra 0 e 2 ottenendo l’

a cui si da un calcolato a distanza

di 1 minuto e 5 minuti dopo la nascita:

frequenza cardiaca

 : assente = 0 punti, < 100 bat/min = 1 punto, > 100 bat/min = 2 punti.

attività respiratoria spontanea

 : assente = 0 punti, debole = 1 punto, buona = 2 punti.

tono muscolare

 : flaccido = 0 punti, debole flessione spontanea delle estremità = 1 punto, ipertono

muscolare con flessione spontanea delle estremità da ipertono piramidale e mobilità attiva = 2 punti.

eccitabilità riflessa

 : nessuna risposta = 0 punti, risposta debole = 1 punto, iper-reattività agli

stimoli con pianto vigoroso = 2 punti.

colorito

 : cianotico o pallido = 0 punti, corpo roseo con estremità cianotiche = 1 punto,

uniformemente roseo = 2 punti.

Indice di Apgar è pari a 7-10 neonato è normale

Se l’ il per cui la rianimazione primaria consiste

solo nell’aspirare le mucosità nasali e orofaringee mediante un catetere morbido.

Indice di Apgar è pari a 4-6 neonato è depresso in modo moderato apnea primaria

Se l’ il con ,

consiste nell’aspirare

per cui la rianimazione primaria le secrezioni mucose presenti nelle vie aeree,

stimolare i primi atti respiratori, ventilazione con Ambu ed eventualmente praticare il massaggio

Indice di Apgar è compreso tra 0 e 3 neonato è in apnea secondaria o

Se l’

cardiaco esterno. il

asfissia pallida , per cui bisogna aspirare le secrezioni presenti nelle vie aeree, intubare, ventilare

con Ambu, praticare un massaggio cardiaco esterno prolungato fino alla rianimazione metabolica

con adrenalina, bicarbonato, calcio-gluconato... cercando di stabilizzare i parametri vitali.

Se dopo 25-30 min di rianimazione la situazione non migliora, il rischio di morte è molto elevato.

Inoltre dopo il parto si hanno altri fenomeni:

attivazione della peristalsi intestinale espulsione del meconio verso la 2^-5^ h

─ con , mentre è

patologica dopo 24 h di attesa occlusione intestinale da meconio

fino all’ .

funzione vescicale si attiva al massimo entro 24 h dal parto

─ : .

peso corporeo calo fisiologico

─ : durante la 1^ settimana di vita si ha il ma se il peso < di oltre il

calo patologico

10% rispetto alla nascita si tratta di un dovuto alla perdita di liquidi, emissione del

meconio, alimentazione insufficiente...

cute neonatale coperta da una secrezione biancastra

─ : soprattutto ai genitali e alle ascelle,

fx protettiva

prodotta dalle ghiandole sebacee durante la vita fetale, dotata di post-partum.

ittero fisiologico neonatale a iperbilirubinemia indiretta deficit della glicuronazione epatica

─ da

che scompare entro 15 gg.

genitali criptorchidismo testicoli in sede tumefazione dei genitali esterni

─ : o nei M, con

secrezione vaginale biancastra ematica pseudomestruazione della neonata

o detta nelle F.

sangue poliglobulia HCT pari al 50-60% Hb pari a 19.5 ± 4 gr/dl 50-80% di HbF

─ : , , con .

Puerperio e Lattazione

Puerperio periodo che inizia dopo il secondamento comprese le 2 h del post-partum

Il è il e

termina dopo 6-8 settimane perdita di sangue simil-mestruale capoparto

in genere con una detta

ripristino delle condizioni pregravidiche in tutti gli

che può mancare se la donna allatta, con

organi ed apparati tranne delle ghiandole mammarie impegnate nell’allattamento

, . 58

involuzione uterina lochiazione lattazione

del puerperio sono l’

Fenomeni Fisiologici

I , e .

Involuzione uterina processo di digestione della massa muscolare uterina o miometrio

L’ è il da

enzimi proteolitici progressiva < della distanza tra sinfisi pubica e fondo dell’utero

parte di con ,

fondo dell’utero scompare dietro la sinfisi pubica può essere apprezzato solo

fino a quando il e

Lochiazione

con la palpazione bimanuale perdite vaginali

. Contemporaneamente si ha la cioè o

lochi ematiche chiare cremose fluide

prima , poi , , dovute alla digestione enzimatica del miometrio.

Lattazione galattogenesi galattopoiesi eiezione del latte

La viene distinta in 3 fasi cioè , ed .

produzione di latte da parte della ghiandola mammaria

La Galattogenesi o montata lattea è la :

durante la gravidanza non si ha la secrezione di latte perchè la PRL viene inattivata dagli alti tassi di

estrogeni prodotti dalla placenta, mentre si ha ipertrofia delle ghiandole mammarie con > degli acini

produzione del colostro liquido giallastro

ghiandolari e dei dotti, e cioè un .

Dopo il secondamento il tasso di estrogeni < rapidamente e nel giro di 3-4 gg si ha la secrezione di

per l’alimentazione di un neonato normale,

latte. Nei primi giorni di vita il colostro è sufficiente

evitando l’uso del latte artificiale e abituando il neonato ad esercitare lo stimolo della suzione.

gonfiore delle mammelle calde dolenti pesanti

Durante la montata lattea si ha che diventano , e ,

febbricola che in genere scompare dopo 12-24 h senza richiedere alcuna terapia.

mantenimento della produzione del latte favorita dalla suzione del capezzolo

La Galattopoiesi è il

da parte del neonato favorisce lo svuotamento della ghiandola mammaria per via riflessa

che e

induce la liberazione della PRL stimola le cellule delle ghiandole mammarie a produrre

che

nuovo latte . La produzione del latte viene interrotta se il neonato non esegue la suzione per 1-2 gg.

processo di espulsione del latte dai dotti galattofori durante la suzione del

L’Eiezione è il

capezzolo stimola la liberazione di ossitocina da parte dell’adenoipofisi

che per via riflessa che

contrazione dei muscoli dei dotti galattofori favorendo l’espulsione del latte

favorisce la e

contrazioni uterine improvvise e dolorose morsi uterini

contemporaneamente provoca dette .

Patologie del Secondamento, Post-partum e Puerperio

Patologie del Secondamento mancato distacco o distacco

Le sono rappresentate dal

parziale della placenta ritenzione di placenta in utero

e dovute a:

ipotonia uterina da sovradistensione del miometrio gravidanza multipla

 soprattutto in caso di .

spasmo del collo dell’utero assume una forma a clessidra incarceramento della

 che con

placenta manovre ostetriche uso di ossitocina

favorito da o .

anomalie di conformazione della placenta

 .

inserzione della placenta a livello degli angoli tubarici

 dove la contrazione uterina è meno intensa.

presenza di tenaci aderenze tra placenta e parete uterina anomalie di inserzione dei villi

 da

placenta aderente o accreta

coriali penetrano fino al miometrio

che , per cui si parla di .

mancato distacco della placenta impedisce la formazione del globo di sicurezza

Il con

emorragia massiva anestesia generale

, per cui si deve ricorrere al secondamento manuale in per

non provocare dolore alla donna completo rilassamento della bocca uterina

e favorire il :

operatore introduce una mano in vagina risalendo lungo il funicolo ombelicale fino alla

l’

placenta staccare progressivamente la placenta dalla parete uterina spremendo

, in modo da ,

l’utero dall’esterno estraendo la placenta dall’interno

ed . placenta accreta

si deve ricorrere all’

Se questa manovra fallisce soprattutto in caso di .

isterectomia

Patologie del Post-Partum emorragie

Le sono rappresentate dalle che possono essere dovuta a:

metrorragia da atonia dell’utero deficit del secondamento formazione del globo di

 con , della

sicurezza emostasi meccanica

e dell’ .

terapia massaggio dell’utero

La si basa sulla , ,

rimozione dei residui placentari endouterini cercando di

PGF2α

, somministrazione di o ,

tamponamento endovaginale e endouterino ossitocina

bloccare rapidamente la metrorragia evitare l’insorgenza della CID

per . In caso di atonia severa,

resistente alla terapia medica si ricorre alla o

legatura embolizzazione dei vasi uterini, ovarici o

all’

, fino in caso di pericolo di vita per la pz.

ipogastrici isterectomia

metrorragia da lacerazione delle parti molli, collo dell’utero e pareti vaginali

 (ventosa, distocie).

fino all’

terapia

La varia dalla semplice nelle forme severe.

sutura della lacerazione isterectomia 59

metrorragia da alterazioni della coagulazione CID alterazione dell’equilibrio tra

 fino alla con

coagulazione e fibrinolisi manifestazioni trombotiche ed emorragiche sistemiche

, responsabili

insufficienza multiorgano anemia grave < piastrine < fibrinogenemia > prodotti di

di con , , ,

degradazione del fibrinogeno morte della pz

, fino alla se non si interviene tempestivamente

causa dell’emorragia,

rimuovendo la somministrando , ,

eparina per via e.v. sacche di sangue

, per ripristinare la volemia.

plasma expanders fibrinogeno

Patologie del Puerperio

Le sono rappresentate da:

 l’amenorrea durante l’allattamento

Amenorrea puerperale o da allattamento: si verifica a causa

alti tassi di PRL in circolo inibendo la liberazione delle

degli che probabilmente agiscono

gonadotropine ipofisarie < la recettività delle ovaie alle gonadotropine

o . Al termine

dell’allattamento non bisogna usare l’allattamento

il ciclo mestruale ricompare spontaneamente ma

spesso la gravidanza insorge durante l’allattamento

come un metodo contraccettivo perchè per cui si

passa dall’amenorrea puerperale a quella gravidica. germi provenienti dalla

 Malattie infettive: sono le malattie puerperali più frequenti, dovute a

vagina distacco della placenta presenza di lochi beanza del collo uterino

favorite dal , , ,

lacerazioni vulvo-vaginali e del collo dell’utero utero flaccido

tra cui abbiamo l’endometrite

, con

dolente febbre metrorragie

e , , , per cui si ricorre ad , evitando la

antibiotici ad ampio spettro

miometrite perimetrite tromboflebite dei vasi pelvici e arti

diffusione dell’infezione con , ,

inferiori peritonite sepsi eliminare

, fino alla e . In questi casi si ricorre al per

raschiamento uterino

le raccolte di pus drenaggio degli ascessi pelvici

, , in caso di tromboflebite,

terapia anticoagulante

dopo antibiogramma.

terapia antibiotica mirata

si basa sull’

La , , ,

prevenzione igiene intima evitare i rapporti sessuali lavande vaginali bagni in

che possono favorire la risalita dei germi dalla vagina.

vasca, piscina o mare infezione della mammella

è un’

La mastite puerperale piuttosto frequente poichè il capezzolo

soluzioni di continuo della

rappresenta un’ottima via di ingresso per i microrganismi, favorita da

ragadi

cute o ristagno di latte nei dotti infezione secondaria turgore delle

, e . Si manifesta con

mammelle senso di calore dolore mammella di consistenza dura e arrossata febbre o

, , , ,

febbricola linfangite striature rossastre dirette verso l’ascella palpare 1 o

, con dove si possono

più linfonodi dolenti sospendere l’allattamento

. La terapia è , bisogna fino alla completa

antibiotica

guarigione ed è necessario .

isolare il neonato

subinvoluzione uterina utero più grande e molle del normale

 Metrorragie: dovute a con da

endometriti scarsa secrezione di ossitocina da mancanza di allattamento al seno

, ...

forma lieve depressione crisi di pianto ansia

 Psicosi puerperale: in genere si tratta di una con , ,

timori per le nuove responsabilità legate alla nascita del figlio

e che in genere regredisce nel

psicosi

giro di poche settimane grazie all’aiuto del marito, parenti e amici, raramente si hanno delle

vere e proprie drammatiche suicidio della mamma infanticidio

, con , forse scatenata da dissapori

in tal caso è necessaria l’

familiari o dal pianto notturno del neonato: .

assistenza neuro-psichiatrica

Anomalie del Concepimento: Gravidanza Multipla

Gravidanza Multipla anomalia del concepimento sviluppo di 2 o più

è un’

La caratterizzata dallo

feti gravidanza gemellare trigemina eterozigotica monozigotica

, per cui si parla di ( ), ( ), o .

1/80 1/6400

gravidanza gemellare eterozigotica o biovulare

La rappresenta i 2/3 di tutte le forme, deriva

fecondazione di ovociti diversi da parte di spermatozoi diversi bicoriale e

dalla ed è sempre

biamniotica feti sono detti fratelli

. In tal caso i .

gravidanza gemellare monozigotica o monoovulare fecondazione di un solo

La deriva dalla

ovocita da parte di uno spermatozoo divisione precoce dell’abbozzo embrionale in 2 o più

con

abbozzi distinti gemelli sono detti identici stesso patrimonio

. In tal caso i perchè hanno lo

genetico sesso caratteri somatici

, e . bicoriale e biamniotica divisione dell’abbozzo

La gravidanza monozigotica può essere se la

embrionario primitivo avviene entro la 3^ giornata dal concepimento stadio con 2

cioè allo

monocoriale e biamniotica

blastomeri avviene dopo la differenziazione del trofoblasto

, (75%) se 60

monocoriale e monoamniotica

prima della formazione dell’amnios

ma (3°-7° giorno), se avviene

dopo la formazione dell’amnios (7°-12° giorno).

predisposizione genetica

Fattori Favorenti

Tra i abbiamo soprattutto da patrimonio genetico

etnia età materna avanzata pluriparità tecniche di fecondazione

materno, (razza nera), , ,

assistita con impianto di 4-5 embrioni terapia estroprogestinica con ovulazioni multiple

o .

Diagnosi

La di gravidanza multipla si basa su:

 notevole > dei livelli di βHCG

Test di gravidanza

: .

 > volume uterino nettamente superiore rispetto all’epoca gestazionale

Esame Obiettivo : .

 2 battiti cardiaci fetali gravidanza multipla mono o bicoriale mono o biamniotica

Ecografia : , , .

monitorare lo sviluppo dei feti

Sono necessarie ecografie frequenti per e la presenza di

mortalità

complicanze ad alto rischio di cioè , ,

parto pretermine iposviluppo fetale sindrome da

, , .

trasfusione gemello-gemello morte endouterina dei gemelli malformazioni congenite

sovradistensione dell’utero esposizione precoce

Il Parto Pretermine in genere è causato dalla con corioamnionite

del polo inferiore delle membrane alla flora batterica vaginale con conseguente ,

rottura prematura delle membrane parto pretermine

e tra la 26^-32^ settimana di età gestazionale.

inibire le contrazioni uterine cercando di posticipare

In questi casi si somministrano per

tocolitici

il travaglio favorire la maturità polmonare fetale

e . colpire entrambi i

L’Iposviluppo fetale o ritardato accrescimento intrauterino (IUGR) può

gemelli differenza di peso alla nascita < 20% solo un gemello discordanza nella

con oppure con

crescita dei due gemelli differenza di peso > 20% feto normosviluppato feto

, con un e un

iposviluppato sviluppo

che si apprezza all’ Ecografia soprattutto dopo la 29^ settimana quando lo

fetale subisce un rallentamento insufficienza placentare impianto della placenta

dovuto a ,

svantaggioso per un gemello sindrome da trasfusione gemello-gemello rischio di mortalità

, con

perinatale maggiore per il gemello iposviluppato . In tal caso se si sceglie di anticipare il parto per

prematurità per il gemello normosviluppato

c’è il

aiutare il gemello iposviluppato rischio di .

grave complicanza 4-6%

La Sindrome da trasfusione gemello-gemello è una che si manifesta nel

anastomosi tra

delle gravidanze monozigotiche monocoriali biamniotiche

soprattutto , dovuta ad

le circolazioni dei due feti l’insorgenza

tale da favorire intorno alla 20^-24^ settimana di una

discrepanza di crescita tra i gemelli polidramnios e ipervolemia

sindrome caratterizzata dalla ,

con scompenso cardiaco a carico del gemello più grosso “ricevente” oligo-anidramnios,

,

ipovolemia grave sofferenza fetale cronica a carico del gemello più piccolo “donatore”

con ,

morte di entrambi i gemelli nel 70-100% dei casi se non si interviene tempestivamente secondaria

aborto parto pretermine

a polidramnios spesso responsabile di o .

si basa sull’

terapia

La per < la sovradistensione uterina e riequilibrare le

amniocentesi evacuativa

circolazioni fetali, per evitare lo scompenso

legatura del cordone ombelicale del gemello ipossico

cardiaco nel gemello ricevente, con .

laserterapia per via fetoscopica ablazione delle anastomosi

2-6% delle gravidanze gemellari

La Morte endouterina di un gemello (IUDF) si verifica nel

monozigotiche alto rischio di complicanze o mortalità gemello

soprattutto con per il

sopravvissuto gravidanza monocoriale-monoamniotica

soprattutto in caso di come in caso di

sindrome da trasfusione gemello-gemello lesioni ischemiche severe a livello cerebrale, renale,

,

intestinale grosso furto di sangue da parte del gemello preterminale a bassa

in seguito ad un sofferenza fetale acuta

resistenza nei confronti del gemello sopravvissuto prolasso

oppure da ,

giri nodi torsioni del funicolo distacco intempestivo della placenta

, o , , favoriti dai movimenti dei

contenuti in un’unica cavità amniotica. E’ necessario il taglio cesareo d’urgenza

2 feti che sono .

Le Malformazioni congenite sono 3 volte più frequenti nelle gravidanze multiple monozigotiche

gemelli congiunti gemelli acardio-acefali

rispetto a quelle singole, tra cui abbiamo i e i .

gemelli congiunti craniopagi toracopagi onfalopagi pigopagi ischiopagi

I possono essere , , , , in

divisione delle zigote dopo 12^ giorni dal concepimento mortalità nel 70-80%

seguito alla con

dei casi condivisione di organi vitali

da .

gemelli acardio-acefali circolazione viene sostenuta da un solo gemello

Nei la con

atrofia degli organi del gemello perfuso estremo cefalico cuore

, soprattutto dell’

conseguente e 61

acefalia acardia gemello perfusore scompenso cardiaco

con e , mentre il va incontro a con

mortalità nel 55% dei casi. gravidanza

In caso di gravidanza multipla spesso si ricorre al soprattutto in caso di

parto cesareo

monoamniotica iposviluppo fetale grave prematurità presentazioni anomale situazione

, , , ,

trasversa o obliqua del 1° gemello prolasso del funicolo ombelicale distacco intempestivo di

, ,

placenta sofferenza fetale acuta

, . Raramente il parto avviene per via naturale in caso di

presentazione di testa del 1° gemello presentazione di testa o podalica del 2° gemello

e .

presentazione anomala del 2° gemello

In caso di si può eseguire la manovra di Rivolgimento o

introducendo in anestesia generale la mano dx nel canale del parto fino a

Versione interna farlo uscire dall’ostio vulvare

raggiungere un piede del feto che viene tirato in basso fino a mentre

con la mano esterna si spinge in alto la testa fetale, si esercita una trazione sugli arti inferiori verso

il basso fino alla completa fuoriuscita del podice, una trazione sul tronco fetale fino al completo

disimpegno delle spalle, mentre per estrarre la testa si ricorre alla ribaltando gli

manovra di Bracht

arti inferiori e il tronco fetale sull’addome materno o alla .

manovra di Mauriceau-Veit

Gemelli

cellula uovo rilasciata dal follicolo ovarico maturo

La gravidanza gemellare si verifica quando la , ,

viene fecondata da più spermatozoi . poliovulazione

I gemelli dizigoti (DZ) sono degli eventi eccezionali: la alcune volte porta alla

3 gemelli 4 gemelli gemelli DZ

nascita di (trizigoti) o di (tetrazigoti), per cui i possono avere lo

stesso sesso sesso diverso condividono il 50% del genoma fratelli nati da

oppure e , come i

gravidanze successive . normale processo di fecondazione tra 2 gameti

I gemelli monozigoti (MZ) originano da un , seguito

divisione dello zigote in 2 o più embrioni distinti 1^ divisione e le

dalla , che può verificarsi tra la

prime fasi dell’impianto entro 15 giorni dopo il concepimento

, .

gemelli monozigoti copie identiche di uno stesso zigote possiedono lo stesso genoma

I sono e :

gemelli MZ concordanza genotipica e fenotipica non sono a tutti gli

anche se i presentano una ,

effetti identici caratteristiche antropometriche diverse sviluppare

, per cui possono presentare e

malattie diverse correlate a differenze epigenetiche

, .

gemelli MZ non sono differenziabili a livello epigenetico nei primi anni di vita dopo

I , mentre

alcuni anni differenze significative nel contenuto globale distribuzione genomica di

si notano e

5-metilcitosina e nell’acetilazione degli istoni implicati nell’espressione genica

, .

discordanze fenotipiche più evidenti tra i gemelli MZ osservano nelle F

Le si in seguito

inattivazione del cromosoma X alcune gemelle malattie

all’ : ad es. in sono state riscontrate

diverse recessive legate al cromosoma X distrofia muscolare di Duchenne emofilia

e l’

, come la ;

mutazione è presente in eterozigosi nelle 2 gemelle inattivazione non casuale del

, ma l’

la

cromosoma X nella gemella ammalata condizione di eterozigosi estrema

produce una che porta

% più elevata di cellule funzionalmente attive con la mutazione

ad avere una , che di

conseguenza viene espressa .

divisioni tardive dell’embrione 15° e 17° giorno

Le , tra il , possono produrre gemelli congiunti o

condizione rara 1 caso/250mila nati

(craniopagi, toracopagi…) anche se è una

parziali con e

letale

spesso .

I sono classificati in (pars duplicata completa) e

gemelli congiunti forme uguali forme disuguali

(pars duplicata incompleta). 62

ognuno di loro corrisponde a meno di un

I gemelli diplopagi sono , anche se

uguali e simmetrici

individuo completo uniti regione cranica regione caudale regione

: possono essere a livello della , ,

cranica e caudale . una loro parte più piccola è dipendente

I gemelli eteropagi sono :

disuguali e asimmetrici

dall’altra toracopagi parassiti

, come nel caso dei (fetus in fetu).

gemelli MZ discordanti per il cariotipo

I gemelli eterocariotici o eterocarionti sono (mutazione

mutazione genica somatica

post-zigotica) o per una (gemelli eteroallelici): le basi biologiche di

questo evento sono simili a quelle che in un individuo normale danno origine a un mosaicismo

somatico.

gemelli MZ discordanti per il sesso gemello con cariotipo 45,X

Tra i , abbiamo il caso di un

perdita del cromosoma Y fase precoce della divisione

(sindrome di Turner, fenotipo F) per in una

embrionale altro gemello fenotipo e cariotipo normale maschile 46,XY

, e l’ con , oppure abbiamo

gemelli MZ discordanti per la sindrome di Down gemello sano ha perso il cromosoma 21

, in cui il

in sovrannumero .

definizione biologica dei gemelli diagnosi di zigosità studi di genetica

La e la avviene mediante

molecolare marcatori polimorfi del DNA

, utilizzando (ad es. microsatelliti).

descrizione della placenta, amnios e corion descrizioni fenotipiche non devono essere

La , e le ,

usate nella diagnosi di zigosità . nascite di gemelli DZ più frequenti nella popolazione

Epidemiologico

Dal punto di vista le sono

nera rare negli orientali popolazione Caucasica ~ 1 gravidanza/70

, mentre sono . Nella si

nascita di gemelli incidenza dei gemelli MZ ~ 1/300 gravidanze

. L’

conclude con la è di , mentre

DZ è variabile tra 1/100 e 1/500 gravidanze gravidanze multiple (3, 4, 5) sono

quella dei . Le

rare variabili tra 1/5.000 e 1/50.000.000 nascite

, . fattori ambientali genetici

incidenza delle nascite gemellari uso di

L’ l’

è influenzata da e : ad es.

farmaci stimolanti la fertilità tecniche di fecondazione assistita

e il crescente ricorso alle ha

significativo > delle nascite gemellari

determinato un (1/5 dei parti).

predisposizione familiare

: l’americana

Nel caso dei gemelli DZ è stata documentata la Mary Austin,

in 33 anni di matrimonio, ha partorito 44 figli, di cui 13 coppie di gemelli e 6 serie di triplette; una

e un’altra

sua sorella aveva dato alla luce 26 figli sorella 41 figli. età delle

frequenza delle nascite gemellari è influenzata dall’

Inoltre, è stato dimostrato che la

madri tra i 15 e i 39 anni > la probabilità di avere gemelli DZ tra i 40 e 44 anni > la

: , mentre

probabilità di avere gemelli MZ . problemi ostetrici rischio

gravidanze gemellari complicate

Le possono essere da una serie di e dal

di difetti congeniti aborto pre-eclampsia

. Tra i problemi ostetrici abbiamo un maggiore rischio di , ,

polidramnios prematurità basso peso neonatale morte perinatale trauma da parto

, , , , .

più frequenti nei gemelli MZ rispetto ai DZ 4

I difetti congeniti sono e possono essere dovuti a

meccanismi principali :

difetti correlati alla gemellarità stessa incompleta divisione dell’embrione fetus

 o all’ , come ad es.

in fetu feto

feto si sviluppa abnormemente all’interno del corpo di un altro feto

in cui un , oppure

papiraceo gemelli congiunti

feto è morto in utero e mummificato

in cui il , infine i , distinti in

cefalopagi toracopagi pigopagi dicefali sternodimi toracodimi

, , , , , ..

difetti da anastomosi vascolari interconnessioni arteriose o venose a livello

 : presenza di

placentare sequenza TRAP

e insorgenza della cosiddetta (Twin Reversed Arterial Perfusion),

P differenziale tra i 2 gemelli gemello che riceve un flusso di ritorno dall’altro

creando una . Nel

gemello parte inferiore del corpo è iperirrorata lacerazioni e malformazioni

, la , per cui si hanno .

casi più gravi gemello colpito è amorfo sovraccarico

Nei il (acardico). Inoltre, può verificarsi un

cardiaco nel gemello donatore cardiomegalia epatomegalia edema idrope ipoalbuminemia

con , , , , .

difetti da morte in utero dell’altro gemello liberazione in circolo di tromboplastina

 (MZ) per e

danni al gemello superstite microcefalia idrocefalia gastroschisi atresia intestinale

, cioè , , , ,

asplenia aplasia cutis difetti terminali degli arti CID

, , , .

difetti da compressione fetale affollamento uterino craniosinostosi deformazione del

 o con ,

cranio incurvamento degli arti artrogriposi piedi torti

, , , . 63

condividono lo stesso patrimonio genetico

I gemelli monozigotici (MZ) .

~ il 50% dei geni in comune

I gemelli dizigotici (DZ) hanno .

I gemelli MZ e DZ sono appaiati per:

età

- .

ambiente intrauterino

- .

condizioni socio-culturali della famiglia

- .

esposizioni ambientali nell’infanzia

- .

gravidanze gemellari interessano 1/200 gravidanze

Le .

fecondazione indipendente di 2 ovuli somigliano

I gemelli fraterni o dizigotici derivano dalla e

poco tra loro embrioni hanno membrane extraembrionali separate e indipendenti

. Gli .

stesso evento di fecondazione

I gemelli identici o monozigotici derivano dallo e sono prodotti

divisione dell’embrione quando le cellule sono ancora totipotenti e pluripotenti

dalla .

divisioni precoci che avvengono durante o prima lo stadio di morula blastocisti

Le , producono

separate embrioni avvolti da membrane extraembrionali indipendenti

che danno luogo a , cosa

1/3 dei gemelli identici rimanenti 2/3 produzione di gemelli avviene

che accade in , mentre nei la

allo stadio di blastocisti coinvolge la divisione della massa cellulare interna

e .

prima che si forma l’amnios.

In genere la divisione avviene prima del 9° giorno di gestazione, cioè

gemelli identici hanno una cavità corionica comune circondati da un amnios

I ma sono

individuale

. divisione avviene dopo il 9° giorno embrioni sono racchiusi in un unico

Raramente la e gli

amnios separazione incompleta successiva fusione questi gemelli

: a causa della o di una ,

possono occasionalmente risultare uniti tra loro in qualche parte del corpo . 64

Anomalie di sede della gravidanza

Anomalie di sede della gravidanza gravidanza extrauterina

Le sono rappresentate dalla e

gravidanza uterina con impianto ectopico .

Gravidanza Extrauterina annidamento

nell’80-90% si verifica in seguito all’

La dei casi

dell’embrione a livello dell’ampolla della tuba uterina istmo

a livello dell’

, nel 6% dei casi o delle

fimbrie superficie ovarica annidamento intralegamentoso tra i due foglietti

, nel 2% dei casi sulla ,

impianto peritoneale

del legamento largo dell’utero o .

organi sono inadeguati allo sviluppo di una gravidanza non subiscono le stesse

Questi poichè

modifiche dell’utero in seguito all’impianto dell’embrione , per cui vanno facilmente incontro a

danno rottura feto cresce superando i limiti di spazio a disposizione

o quando il , .

Eziologico

Dal punto di vista la gravidanza tubarica può essere causata da: deficit della peristalsi

 deficit dei meccanismi di trasporto dell’embrione verso l’utero cioè

tubarica movimento delle ciglia vibratili flusso sieroso endoluminale

, e , spesso secondarie a

stenosi della tuba malformazioni MIP iatrogena da legatura della tuba

da , o .

da una tuba uterina a quella controlaterale

 migrazione dell’uovo fecondato .

natura genetica o ormonale

 forse di .

sviluppo embrionale accelerato

focolai di tessuto endometriale ectopico a livello tubarico

 con .

endometriosi impianto di 4-5 embrioni

 con .

tecniche di riproduzione assistita verso l’aborto

In genere la gravidanza tubarica evolve tubarico interno dovuto soprattutto alla

difficoltà della parete tubarica a contenere lo sviluppo dell’embrione e del feto erosioni

con

ematosalpinge

della parete e dei vasi tubarici parte del trofoblasto

da con fino alla rottura della

ematocele raccolta di sangue nel cavo di Douglas

tuba uterina con cioè , emoperitoneo con

addome acuto

irritazione peritoneale e diaframmatica dolore

responsabile del quadro di con

addominale intenso reazione di difesa irradiato alla spalla dx

, , spesso e associato alla comparsa

segno di Cullen area cutanea violacea periombelicale metrorragia

cioè un’

del . Inoltre si ha ,

dolore durante l’esplorazione retto-vaginale e alcune volte in seguito alla rottura della tuba

espulsione dell’embrione in cavità addominale impianto peritoneale

si ha l’

uterina con .

regressione spontanea riassorbimento dell’embrione

In caso di aborto si può avere la o oppure la

ritenzione dell’embrione calcificazione lithopedion

con o . bassi

test della gravidanza

Diagnosi

La di certezza di gravidanza extrauterina si basa sul con

livelli dell’βHCG assenza della camera gestazionale intrauterina

Ecografia transvaginale

, con .

attesa

Terapia

La è di nella speranza di una regressione spontanea in assenza di complicanze

interferisce con la sintesi del DNA inibendo la

oppure con che

terapia medica methotrexate

moltiplicazione cellulare aborto terapeutico dell’embrione

provocando l’ , con

terapia chirurgica

, con

salpingectomia segmentaria conservativa per via laparoscopica anastomosi termino-

, preservando la fertilità della donna, in caso di gravidanza ovarica,

terminale ovariectomia

in caso di gravidanza peritoneale...

resezione chirurgica per via laparotomica o laparoscopica

Gravidanza Uterina con impianto ectopico

La viene distinta in:

gravidanza cervicale impianto dell’embrione avviene nella mucosa cervicale

 : l’ dovuta ad un

ritardo di sviluppo dell’embrione transito accelerato Se l’embrione

o ad un . si sviluppa verso

sviluppo del feto fino all’epoca vitale aborto spontaneo

l’alto , altrimenti si ha l’

si può avere lo con

emorragia lieve erosione dei vasi sanguigni da parte del

l’embrione

se si sviluppa verso il basso,

trofoblasto emorragia severa

con se si sviluppa nel canale cervicale.

dilatazione del collo dell’utero

All’

esame obiettivo si osserva la mentre la diagnosi di conferma

avviene mediante l’ L’interruzione

ecografia . della gravidanza avviene mediante il .

methotrexate

gravidanza angolare impianto dell’embrione avviene a livello dell’angolo tubarico dx o sx

 : l’ ,

aborto emorragia severa parto

caratterizzato da tra la 12^ e 20^ settimana con , raramente si ha un

pretermine con feto morto parto a termine incarceramento della

complicato dall’

oppure spesso

placenta nel recesso angolare difficoltà del secondamento emorragia severa

, ed tale da

isterectomia

richiedere l’ .

gravidanza in corno uterino rudimentale aborto rottura dell’utero

 (bicorne) con precoce o .

65

Anomalie di Durata della Gravidanza

Anomalie della durata della gravidanza aborto parto pre-termine

sono rappresentate dall’

Le , ,

gravidanza protratta morte endouterina del feto

e .

ABORTO interruzione spontanea della gravidanza che si verifica entro il 180° giorno di

L’ è l’

amenorrea espulsione parziale o completa del prodotto del concepimento

con .

aborto spontaneo aborto provocato

Eziologico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra e

(interruzione volontaria della gravidanza). aborto completo incompleto interno

Modalità dell’Aborto

In base alla si fa una distinzione tra , e .

minaccia di aborto aborto inevitabile aborto in atto

In base all’ Evoluzione Clinica si parla di , , con

aborto settico aborto ricorrente

espulsione del prodotto del concepimento, , .

aborto precoce avviene prima della 12^

In base all’ Epoca della Gravidanza si parla di se

aborto tardivo

settimana di gestazione avviene tra la 12^-24^ settimana

, se .

Aborto Spontaneo

L’ interessa il 10-15% delle gravidanze, può essere dovuto a:

ipoplasia uterina retroversoflessione dell’utero

 cause materne locali o generali: , ,

incontinenza o insufficienza cervico-istmica post-traumatica o congenita sinechie uterine da

,

sindrome di Ashermann endometriti croniche interventi chirurgici pregressi infezioni del

, , ,

complesso TORCH ipo o ipertiroidismo grave diabete mellito ipertensione arteriosa

, , , ,

nefropatie traumi addominali ipovitaminosi incompatibilità gruppo sanguigno insufficienza

, , , ,

del corpo luteo con deficit del progesterone indispensabile per il corretto annidamento

intossicazioni piombo diossina raggi X farmaci fumo

dell’embrione, da , , , (methotrexate), .

genetiche monosomie trisomie triploidie tetraploidie deficit dello

 cause ovulari: cioè , , , , oppure

sviluppo e differenziazione dell’embrione e annessi agenesia placentare

come l’ .

età > 55 anni anomalie genetiche degli spermatozoi

 cause paterne: con .

Minaccia d’Aborto emorragia

: l’

La si manifesta con e si verifica in seguito a

metrorragia dolore

microdistacchi di tessuto coriale scarsa intermittente colore rosso vivo

, in genere e , di se il

rosso scuro

sangue viene espulso immediatamente, se ristagna per un certo periodo di tempo nella

cavità uterina prima di essere espulso ma in tal caso la raccolta ematica rappresenta un fattore

prognostico sfavorevole perchè può favorire il distacco della placenta con sanguinamento rosso

dolore modesto contrazioni uterine intermittenti sede

vivo. Il è , dovuto a , localizzato in

sovrapubica lombo-sacrale verso l’

e . Nel 50% dei casi la minaccia di aborto evolve con

aborto

dilatazione del canale cervicale espulsione del prodotto del concepimento

ed .

minaccia d’aborto

Diagnosi

La di si basa su:

 canale cervicale chiuso volume uterino normale emorragia

Visita Ginecologica : , , .

 battito cardiaco sviluppo dell’embrione camera gestazionale

Ecografia

: monitorare il , e della .

minaccia d’aborto

Terapia β-

La in caso di consiste nel , o

riposo a letto farmaci rilassanti uterini

insufficienza del corpo luteo

, in caso di , , in

stimolanti progesterone sedativi cerchiaggio cervicale

insufficienza cervico-istmica camera gestazionale vuota assenza del battito

caso di . In caso di o

cardiaco fetale all’ecografia si ricorre allo .

svuotamento della cavità uterina

Aborto Inevitabile e in Atto emissione di sangue

L’ si manifesta con con

emorragia intensa

rosso vivo coaguli materiale coriale

misto a e , , ,

dolore intenso canale cervicale pervio utero di

l’

ecografia

più piccolo rispetto all’età gestazionale bassi livelli di β-HCG

, , evidenzia

volume

l’ ed è utile per la diagnosi di conferma di o

assenza del battito cardiaco fetale aborto completo

aborto completo emissione di tutto il materiale fetale verso

si ha l’

: in caso di

incompleto

l’esterno regressione dei sintomi chiusura del canale cervicale aborto

con e , mentre in caso di

incompleto ritenzione di materiale fetale lieve attenuazione della sintomatologia

si ha la con

rischio di sovrainfezione intrauterina

ma a , ecco perchè si ricorre alla revisione della cavità

ripulendola accuratamente, associata a e .

uterina profilassi antibiotica a largo spettro ossitocina

Aborto Interno interruzione della gravidanza morte endouterina dell’embrione entro

L’ è l’ per la

la 12^ settimana feto entro la 24^ settimana senza espulsione dell’embrione o del feto

o del , .

asintomatico diagnosi occasionale

l’aborto

Clinico

Dal punto di vista interno può essere con ,

scomparsa dei fenomeni simpatici della gravidanza utero non è contratto

, l’

oppure si ha la ed è

piccole dimensioni rispetto all’età gestazionale canale cervicale non è pervio

di , il mentre le

66

perdite ematiche sono scarse o assenti . L’

Ecografia è utile per la diagnosi di conferma con

assenza del battito cardiaco fetale movimenti fetali seconda dell’età gestazionale.

o dei a

Terapia

La avviene con con ,

candeletta vaginale analogo della PGE2 o misoprostol dilatazione del

, o , .

canale cervicale aspirazione estrazione con pinza ad anelli ossitocina

Aborto Settico aborti clandestini in ambienti non sterili

L’ in genere è dovuto ad oppure si deve

complicanze infettive di un aborto incompleto o interno infezione localizzata all’utero

a con o

diffusa alla pelvi vasi pelvici tromboflebiti febbre alta preceduta da brividi perdite

e ai con , ,

genitali siero-ematiche purulente utero gravidico dolente peritonite generalizzata dolore

, , , con

addominale diffuso reazione di difesa sepsi Terapia

, , . La avviene con antibiotici ad ampio spettro

d’azione svuotamento dell’utero

associata allo per evitare la sepsi.

Aborto Ricorrente aborto ripetuto abituale

L’ viene distinto in e :

anamnesi ostetrica + per 2 aborti consecutivi

 aborto ripetuto: .

anamnesi ostetrica + per 3 o più aborti consecutivi

 aborto abituale: .

Diagnosi preconcezionale

La è con:

 polipi

Ecografia transvaginale Isterosalpingografia Isteroscopia

, e valutando la presenza di ,

fibromi malformazioni incontinenza cervicale

l’

, come che può essere risolto mediante la tecnica

entro la 16^ settimana di gravidanza in modo da mantenere chiuso

del cerchiaggio cervicale

l’orifizio uterino interno, rimuovendolo 2 settimane prima del travaglio.

 funzionalità tiroidea e cortico-surrenalica dosaggio del progesterone

Indagini di Laboratorio : ,

plasmatico glicemia glicosuria sierodiagnosi

, , , per le infezioni del complesso TORCH, HIV..,

incompatibilità del gruppo sanguigno presenza di Ab anti-eritrociti

, .

 genitori materiale abortivo

Analisi cromosomica dei e su .

Morte Endouterina del Feto morte del feto oltre il 180° giorno di età gestazionale

La è la e

prima dell’inizio del travaglio permanenza del feto in utero morte

con , mentre si parla di

intrapartum avviene durante il travaglio

se .

Eziologico

Dal punto la morte endouterina del feto è primitiva, idiopatica ad eziologia sconosciuta

gestosi anemia grave con

nel 15-30% dei casi oppure è a : ,

secondaria cause materne e/o fetali

insufficienza utero-placentare ipertensione arteriosa preesistente diabete infezioni del

, , ,

complesso TORCH traumi violenti con distacco della placenta isoimmunizzazione Rh o AB0

, , ,

placenta previa distacco intempestivo di placenta normalmente inserita nodi del funicolo

, , ,

gravidanza protratta con senescenza placentare sindrome da trasfusione gemello-gemello

, .

si basa sull’ Ecografia ostetrica

Diagnosi di certezza

La di morte endouterina del feto

assenza del BCF movimenti fetali attivi montata lattea improvvisa

l’

dimostrando e , con

turgore e > volume delle mammelle liquido amniotico rossastro

Amnioscopia

, all’ si osserva un .

Terapia

La si basa , , e .

ossitocina revisione uterina profilassi delle emorragie CID

Parto Pretermine espulsione del feto e dei suoi annessi prima della 38^ settimana di

l’

Il è

gestazione tra la 24^ e 36^ settimana morbilità e mortalità perinatale

, , ad alto rischio di .

malformazioni uterine o

Eziologico

Dal punto di vista il parto pretermine può essere dovuto a

fetali beanza cervicale traumi molto violenti infezioni del complesso TORCH diabete

, , , , ,

ipertensione nefropatie gravidanza multipla con sovradistensione dell’utero sofferenza fetale

, , ,

con ipossia anemia grave distacco intempestivo della placenta placenta previa

ad esempio da , , ,

rottura prematura delle membrane polidramnios oligoidramnios amniositi

, , , .

Diagnosi

La di parto pretermine si basa su:

 sintomi e segni del travaglio prima della 38^ settimana di

Anamnesi ed Esame Obiettivo :

gravidanza contrazioni uterine perdite ematiche dilatazione del collo uterino

in particolare , , .

 BCF rottura membrane distacco placenta

Ecografia addomino-pelvica, transvaginale

: , , ...

Profilassi

La è indicata nelle gestanti a rischio in presenza di sintomi e segni di minaccia di parto

pretermine come le contrazioni uterine: , ,

evitare sforzi fisici riposo a letto assoluto evitare la

, , .

stazione eretta prolungata astinenza sessuale trattamento e profilassi di infezioni

Terapia

La in caso di minaccia di parto pretermine si basa sulla somministrazione dei per

tocolitici

inibire le contrazioni uterine Ø del collo uterino è < 3 cm

soprattutto se il , cercando di

posticipare il travaglio , eventualmente si ricorre al .

cerchiaggio cervicale 67

parto pretermine distacco intempestivo di placenta rottura prematura delle

In caso di dovuto a ,

membrane sofferenza fetale acuta evitare la morte del feto

, ... si deve per e

anticipare il travaglio

si mediante i (betametasone, desametazone).

stimola la maturazione polmonare fetale cortisonici

Gravidanza Protratta gravidanza di durata superiore a 42^ settimane

La è una dovuta a

travaglio difficoltoso utero ipocinetico mancata dilatazione del canale cervicale mancata

da , e

rottura delle membrane amnio-coriali ritardo di annidamento

, oppure probabilmente è dovuta ad un

dell’embrione rallentato sviluppo dell’embrione o del feto

o ad un .

ad alto rischio di mortalità o complicanze perinatali

La gravidanza protratta è cioè:

insufficienza placentare da senescenza e oligoidramnios ipossia fetale acuta

 con .

traumi da parto distocia della spalla cefaloematoma macrosomia eccessivo sviluppo

 : e da cioè

embrio-fetale peso alla nascita > 4 kg

con .

sindrome da aspirazione del meconio convulsioni neonatali precoci

 , .

sindrome del post-maturo di Clifford statura

 grazie al taglio cesareo d’urgenza

rara con

superiore peso inferiore alla norma cute desquamata grigiastra o giallastra grinzosa

e , , , ,

liquido amniotico scarso e tinto di meconio .

si basa sull’ l’età

Ecografia

Diagnosi

La per valutare correttamente gestazionale con diagnosi

gravidanza protratta gravidanza erroneamente datata quantità del liquido

differenziale tra e ;

amniotico movimenti fetali attivi BCF sofferenza fetale acuta con ipossia Cardiotografia

, , , alla .

Terapia

La si basa sulla mediante

induzione farmacologica del travaglio ossitocina per via e.v.

stimolando le contrazioni uterine collo uterino è maturo

se il , per rompere il polo

amnioressi

inferiore delle membrane, .

taglio cesareo

Interruzione Volontaria della Gravidanza

L’ è regolamentata dalla Legge n° 194 del 22

interruzione volontaria della gravidanza entro i primi 90

in base alla quale l’

Maggio 1978 (art. 4)

giorni richiesta dalla gestante prosecuzione della gravidanza parto

può essere quando la , il o la

maternità serio pericolo per la sua salute fisica o psichica in relazione

possono rappresentare un ,

al suo stato di salute alle sue condizioni economiche, sociali o familiari alle circostanze in cui

, ,

è avvenuto il concepimento previsione di anomalie malformazioni del feto

, in o .

consultorio familiare struttura regionale socio-sanitaria

La donna deve presentarsi ad un , ad una

abilitata medico di fiducia che in base all’Articolo

o ad un 5:

devono sottoporre la donna a tutti gli accertamenti sanitari fattori di rischio

─ per valutare i

della gravidanza rispetto della dignità, libertà e riservatezza della donna

, nel .

devono esaminare con la gestante e il padre del concepito se la donna lo consente

─ , , le

circostanze che inducono la donna a chiedere l’interruzione volontaria della gravidanza

,

valutando le possibili soluzioni condizioni

soprattutto quando la richiesta sia legata alle

economiche, sociali o familiari cercando di aiutare la gestante ad eliminare le cause e a

,

sostenerla far valere i suoi diritti di lavoratrice e di madre offrendole tutti gli aiuti necessari

, ,

sia durante la gravidanza che dopo il parto .

In caso di situazioni di serio pericolo per la vita della donna, il medico che effettua la consulenza

certificato attestante l’urgenza

deve rilasciare immediatamente alla donna il che consente alla

donna di presentarsi in una delle sedi autorizzate a praticare l’interruzione della gravidanza,

altrimenti rilascia una copia di un documento firmato anche dalla donna, attestante lo stato di

gravidanza e l’avvenuta richiesta di interruzione volontaria della gravidanza, e la invita ad aspettare

donna può presentarsi per ottenere l’interruzione della gravidanza

7 giorni, al termine dei quali la medico del servizio ostetrico-ginecologico

dall’Articolo

nelle sedi autorizzate 8 cioè da un presso

ospedale pubblico cliniche private specializzate e autorizzate

un o .

interruzione volontaria della gravidanza dopo i primi 90 giorni

L’Articolo stabilisce che l’

6 può

praticata gravidanza parto comportino un grave pericolo per la vita della

essere quando la o il

donna accertate malformazioni o processi patologici del feto determinano un

, quando siano che

grave pericolo per la salute psichica o fisica della donna .

processi patologici che consentono di ricorrere all’interruzione

L’Articolo 7 stabilisce che i

volontaria della gravidanza dopo i primi 90 giorni accertati da un medico del

devono essere

servizio ostetrico-ginecologico dell’ente ospedaliero in cui deve praticarsi l’intervento medico

. Il 68

può avvalersi della collaborazione di specialisti cardiologi, nefrologi, genetisti fornire la

..., deve

documentazione e la certificazione al direttore sanitario dell’ospedale pericolo

. In caso di

imminente per la vita della donna tempestivamente l’interruzione della gravidanza

si esegue

rispettare la prassi al di fuori della sede prevista comunicando la situazione al

senza , anche ,

medico provinciale sussiste la possibilità di vita autonoma del feto interruzione

, l’

. Quando

della gravidanza praticata solo quando la gravidanza o il parto comportino un grave

può essere

pericolo per la vita della donna medico che esegue l’intervento deve adottare tutte le

, mentre il

misure idonee per salvaguardare la vita del feto .

medico e il personale sanitario astenersi dal praticare

L’Articolo 9 stabilisce che il possono

obiezione di coscienza

l’interruzione della gravidanza dichiarata mediante opportuna

in caso di

certificazione al medico provinciale e al direttore sanitario dell’ospedale .

L’obiezione di coscienza viene respinta quando l’intervento è necessario per salvare la vita della pz.

Patologie degli Annessi Fetali

patologie degli annessi fetali patologie della placenta patologia del

Le comprendono le ,

funicolo ombelicale patologia del liquido amniotico membrane amnio-coriali

, e delle .

PATOLOGIE della PLACENTA placenta previa distacco

Le sono rappresentate dalla e dal

intempestivo della placenta normalmente inserita .

Placenta Previa inserzione della placenta a livello dell’istmo uterino

è l’

La , più frequente nelle

anomalie di vascolarizzazione e del trofismo uterino endometriti

pluripare, causata da in caso di

pregresse fibromiomi gravidanze multiple malformazioni uterine

, , , .

ricopre tutto l’orifizio uterino interno

La placenta previa viene distinta in centrale totale quando ,

ricopre parzialmente l’orifizio uterino interno

centrale parziale quando , marginale quando

giunge a meno di 3 cm dall’orifizio uterino interno giunge a più di 3 cm

, laterale quando .

distensione dell’istmo uterino

Sintomi

I in genere si manifestano nel 3° trimestre in seguito alla

formazione del segmento uterino inferiore distacco della placenta dalla decidua

con e

sottostante emorragia più o meno abbondante colore

essendo poco elastica, con conseguente di

rosso vivo senza dolore anemia shock deficit degli scambi materno-fetali

, , ad alto rischio di , , con

iposviluppo fetale nascita prematura difficoltà di distacco della placenta nel post-partum

, , con

rischio di emorragie severe infezioni puerperali

e .

avviene mediante l’ Ecografia

Diagnosi

La sin dal 1° trimestre di gravidanza osservando che la

diagnosi differenziale

placenta è inserita più in basso. La è con:

distacco intempestivo di placenta normalmente inserita emorragia scarsa

─ caratterizzata da con

sangue rosso scuro dolore contrazioni uterine preeclampsia

, , , spesso associata a .

emorragia da varici vulvo-vaginali carcinoma del collo dell’utero

─ o (rare).

Terapia

La si basa sul , somministrazione di e per inibire le

riposo assoluto tocolitici antispastici

contrazioni uterine, mentre in caso di sofferenza fetale si ricorre al controllando

parto cesareo

l’emorragia e infezioni nel post-partum.

Distacco Intempestivo di placenta normalmente inserita nella cavità uterina

Il può

durante la gravidanza quiescente

essere , se avviene o se

parziale o totale prematuro precoce

durante il travaglio Fattori di Rischio

avviene . Tra i abbiamo:

ipertensione essenziale e diabete preesistenti gestosi in gravidanza

 o .

traumi addominali violenti

 .

sovradistensione uterina gravidanza gemellare polidramnios macrosomia fetale

 da , , ...

insufficienza della circolazione utero-placentare anemia materna torsione utero gravidico

 da , o

compressione della vena cava inferiore stasi di sangue venoso agli arti inferiori

da con .

endometrite leiomiomi malformazioni cicatrici da taglio cesareo pregresso anomalie placentari

 , , , , .

cause generali età > 35 anni multiparità malattie infettive intossicazioni da piombo

 : , , , ,

nicotina sforzi fisici eccessivi

, (tosse, defecazione, sollevamento pesi)..

distacco livello della decidua basale rottura di un’arteriola

Il si verifica a in seguito alla con

emorragia contenuta dai margini della placenta

che può essere in caso di distacco parziale

emissione di sangue all’esterno

oppure in caso di distacco totale. Nei casi più gravi si forma un

69

apoplessia utero-placentare

infiltra il miometrio un’

ematoma retroplacentare che provocando

rottura dei vasi emorragia massiva dissociazione dei tessuti

cioè la con e .

forma lieve moderata grave

Clinico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra , e :

forma lieve emorragia vaginale assente o < 100 ml lieve contrattura uterina

 : , .

forma moderata da distacco parziale emorragia vaginale moderata da 100 a 500 ml >

 : ,

contrattura uterina segni iniziali di shock ipotensione arteriosa pallore della cute e

, con ,

mucose disuria sofferenza fetale acuta BCF < 120 batt/min

, , con .

forma grave da distacco totale contrazioni uterine tetaniche dolorose utero di

 : , con

consistenza lignea emorragia massiva > 500 ml shock ipovolemico sofferenza fetale

, fino allo ,

acuta morte CID insufficienza renale acuta anuria morte della pz

fino alla , , con e .

avviene mediante l’ Ecografia Indagini

Diagnosi

La di certezza di distacco di placenta , mentre le

anemia più o meno grave < piastrine e fibrinogeno >

di Laboratorio evidenziano la presenza di , ,

prodotti di degradazione del fibrinogeno placenta previa

. La diagnosi differenziale è con la ,

rottura dell’utero metrorragie da varici vulvo-vaginali carcinoma cervicale

, o .

E’ importante la Prevenzione ,

riducendo tutti i fattori di rischio monitorando la salute materno-

in caso di distacco parziale, fino alla fine della gravidanza.

fetale e lo sviluppo del feto taglio cesareo d’urgenza

In caso di distacco totale si ricorre al in modo da ridurre il rischio di

mortalità fetale e morbilità materna, , per evitare

ripristinare le perdite ematiche terapia eparinica

l’insorgenza di CID, fino all’ in caso di apoplessia utero-placentare.

isterectomia totale

Patologie del Funicolo Ombelicale

Le sono rappresentate da:

normalmente il funicolo è inserito centralmente sulla faccia fetale del

 anomalie d’inserzione:

disco placentare volte l’inserzione

, alcune è marginale o a racchetta senza pericoli per il feto,

raramente è velamentosa cioè il funicolo si inserisce sulle membrane ad una certa distanza dal

bordo placentare mentre i vasi ombelicali decorrono ad una certa distanza tra corion e amnios prima

rottura prematura delle membrane compressione

di raggiungere la placenta, ad alto rischio di ,

dei vasi durante il travaglio emorragie da rottura dei vasi fetali ipossia fetale anemia

, con , e

morte endouterina del feto se non si interviene subito con taglio cesareo.

 anomalia di lunghezza: normalmente il funicolo ha una lunghezza variabile da 30 a 65 cm; in

funicolo > 65 cm nodi procidenze prolassi funicolo

caso di si può avere la comparsa di , , , in caso di

< 35 cm brevità distacco intempestivo di placenta

si parla di ad alto rischio di , raramente si ha

agenesia del funicolo ernia ombelicale

l’ mediante un’

con feto collegato alla placenta .

ostacolo alla circolazione

 giri del funicolo: possono causare problemi nel periodo espulsivo con

del sangue attraverso i vasi ombelicali sofferenza fetale distacco della placenta

, , raramente ,

inversione dell’utero ernia ombelicale rottura del funicolo

, , .

tumefazioni dovute all’addensamento della gelatina di Warthon intorno alle anse

 nodi falsi:

vascolari lungo il decorso del funicolo, in genere non pericolosi per il feto. La gelatina di Warthon

tessuto connettivo molto lasso circonda protegge i vasi ombelicali.

è un che e

passaggio del feto in un’ansa del funicolo stesso

 nodi veri: si formano in seguito al con

sofferenza fetale ipossia

e durante i movimenti fetali e il periodo espulsivo.

torsione si ha lungo l’asse longitudinale del funicolo modesta

 torsione: in genere la , può essere

grave disturbi ischemici ipossia fetale

o con e .

presentazione di una o più anse del funicolo davanti della parte presentata

 procidenza: è la ,

prima della rottura delle membrane

.

fuoriuscita di una o più anse del funicolo prima della parte presentata dopo la

 prolasso: è la

rottura delle membrane testa fetale non è impegnata nello stretto superiore del

soprattutto se la

bacino compressione del funicolo tra testa fetale e bacino osseo materno ipossia fetale

, con con

grave emissione di meconio morte del feto taglio cesareo d’urgenza

, e , per cui è importante il .

multiparità anomalie del canale del parto

Il prolasso del funicolo può essere dovuto a , ,

presentazione anomala prolasso degli arti iposviluppo fetale gravidanza gemellare

, , , ,

malformazioni fetali polidramnios placenta previa lunghezza eccessiva del

(anencefalia), , ,

funicolo rottura intempestiva delle membrane

, .. 70

Patologie del Liquido Amniotico deficit dell’equilibrio tra produzione e

Le sono dovute ad un

riassorbimento del liquido amniotico anomalie quantitative del liquido amniotico

con cioè

polidramnios oligoidramnios anidramnios presenti sin dalle fasi

, e , distinte in forme primitive

iniziali insorgono progressivamente durante la gravidanza

e che .

forme secondarie

Si parla di Polidramnios o Idramnios quando il , nel

volume liquido amniotico è > 1700-1900 ml

70% dei casi è idiopatico, ad eziologia sconosciuta, nel 30% dei casi è secondario a:

cause fetali malformazioni atresia esofagea

─ come l’

: con ostruzione della deglutizione del

cardiopatie aritmie

liquido prodotto dall’apparato urinario, scompenso cardiocircolatorio fetale da ,

membrane amniotiche spesse deficit dell’assorbimento.

(tachicardia, blocchi AV), con

cause materne gravidanza gemellare con sindrome da trasfusione gemello-gemello diabete

─ : ,

iperglicemia e glicosuria nel feto

con .

polidramnios acuto cronico

Clinico

Dal punto di vista il può essere o .

insorge in modo brusco nel giro di pochi giorni tra la 20^ e 30^ settimana

La , , fino

forma acuta

10000 cc aborto sovradistensione uterina > volume addominale

tale da provocare l’

a , , , con

dolore dispnea alterazioni del circolo renale

diaframma viene spinto verso l’alto,

, perchè il con

proteinuria ritenzione di liquidi edemi agli arti inferiori

, , .

insorge in maniera subdola lentamente dopo la 30^ settimana

La , , con

forma cronica

sovradistensione dell’utero insufficienza cervico-istmica rottura prematura delle membrane

, ,

parto pretermine prolasso del funicolo distacco intempestivo della placenta

con oppure , da

rapido svuotamento del liquido amniotico emorragie gravi mortalità

con ad alto rischio di .

> volume di liquido amniotico massa

osservando l’

Ecografia

Diagnosi

La si basa sull’ come una

ipoecogena omogenea massima tasca verticale > 8 cm AFI > 24 cm

, , e ( ) .

indice flusso amniotico

Terapia

La , ,

riposo assoluto monitoraggio feto-placentare amniocentesi transaddominale

prevede il

con aspirazione lenta del liquido amniotico in caso di difficoltà respiratoria nella gestante.

≤ 300 ml

Si parla di Oligoidramnios quando il , , ,

volume liquido amniotico è denso vischioso

, con , mentre si parla di Anidramnios se il e

torbido AFI < 3 cm liquido amniotico è assente non si

all’ecografia .

evidenziano tasche di liquido amniotico insufficienza placentare ipovolemia

Eziologico

Dal punto di vista può essere dovuto a secondaria a

uso di farmaci

materna deficit dell’irrorazione placentare e della produzione di liquido

con ,

gravidanza protratta senescenza placentare agenesia dei reni

< la diuresi fetale

(FANS) che , con ,

ostruzione vie urinarie infezioni della membrana amniotica rottura prematura delle membrane

e , e .

< del volume uterino addossamento

l’oligodramnios

Clinico

Dal punto di vista si manifesta con ,

delle pareti uterine al feto deformazioni lussazione dell’anca dismorfismi facciali

con come , e

ipoplasia polmonare

soprattutto nelle forme severe e precoci, prima della < 24^ settimana con

compressione del torace deficit dei movimenti fetali attivi << P endoamniotica

e , con flusso di

liquido dall’interno all’esterno del polmoni, incompatibile con la vita fetale.

Terapia d’urgenza

La si basa sul .

taglio cesareo

Patologie delle Membrane Amniocoriali

Le sono rappresentate dalla Rottura Intempestiva

incontinenza cervico-

fuoriuscita del liquido amniotico

delle Membrane con spesso dovuta a

istmica esposizione precoce del polo inferiore delle membrane alla flora batterica vaginale

con infezione delle membrane amniocoriali

con corioamnionite cioè oppure dovuta a

sovradistensione uterina polidramnios gravidanza multipla macrosomia fetale

da , , ...

La rottura intempestiva delle membrane viene distinta in prematura e precoce: aborto

prima del travaglio

 rottura prematura delle membrane cioè , responsabile di (< 6°

parto pretermine immaturità polmonare

mesi) o con .

inizio del travaglio prima della dilatazione cervicale

 rottura precoce delle membrane all’ .

asintomatica

Clinico

Dal punto di vista la rottura intempestiva delle membrane può essere o si

lieve perdita di liquido amniotico

manifesta con una , spesso confusa dalla donna come una perdita

di urine in caso di rottura alta o se la testa fetale è già impegnata nello stretto superiore del bacino

perdita improvvisa e

mentre in caso di rottura a livello del polo inferiore delle membrane si ha la

abbondante di liquido amniotico chiaro che bagna completamente gli indumenti e le gambe della

contrazioni irregolari brusca < P endoamniotica compressione del feto

donna, associato a con e 71


PAGINE

81

PESO

2.73 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ginecologia e Ostetricia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Pietropaolo Felice.

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