Gastroenterologia – Sindrome Epatorenale

Patogenesi della Ritenzione dei Liquidi nel Cirrotico+Ipertensione portale

4 Patogenesi della Ritenzione dei Liquidi nel Cirrotico+Ipertensione portale Ritenzione renale di Na /H O2ASCITEPBS e Sindrome EpatorenaleFATTORI PREDISPONENTIcreatininemia > 1.5 mg/dl prima dell’infezione9 tasso elevato di PMN (SIRS intensa)9 classe Child-Pugh avanzata96 Meccanismi patogenetici della Sindrome EpatorenaleIpertensione portaleVasodilatazionesplancnica arteriosaAttivazione di:• sistema nervoso simpatico• sistema renina-angiotensina-aldosterone• ADHVasocostrizione renaleIschemia renale Ridotta sintesi renaleAumento produzione intrarenale di vasodilatatoridi vasocostrittori Sindrome epatorenale7 Sistema Renina-Angiotensina -AldosteroneRenina-Angiotensina-AldosteroneCirrosi e Insufficienza RenaleFASE 1: alterazione del metabolismo delsodio nella cirrosi compensata (pre-ascitica)FASE 2: ritenzione renale di sodio in assenza diattivazione del sistema RAA, del sistema nervososimpatico e dell’ADH (ascite iniziale)FASE 3: attivazione dei sistemi

vasocostrittoriendogeni (ascite conclamata) Arroyo et al, J Hepatol 2003

Cirrosi e Insufficienza Renale

FASE 4: sindrome epato-renale tipo II

omeostasi circolatoria ancora più compromessa

9 meccanismi compensatori meno efficaci, anche se attivati al9 massimo

riduzione della perfusione renale

riduzione del VFG (< 40 ml/min)

aumento creatininemia (> 1.5 mg/dl)

assenza di altre cause di insufficienza renale

9 Arroyo et al, J Hepatol 2003

Cirrosi e Insufficienza Renale

FASE 5: sindrome epato-renale tipo I

severa vasocostrizione renale

insufficienza renale progressiva, con raddoppio della

creatininemia fino a oltre 2.5 mg/dl nell’arco di due settimane

non sempre è preceduta da una SER tipo I

Sopravvivenza attesa < 15 giorni

9 Arroyo et al, J Hepatol 2003

Cirrosi e Insufficienza Renale

FASE 5: sindrome epato-renale tipo I

CAUSE

peritonite batterica spontanea (P.B.S.)

paracentesi evacuativa massiva senza espansione plasmatica

altri eventi (sepsi, abuso alcolico, emorragia,

intervento9 chirurgico)12 Percentuali di Sopravvivenza nel Paziente con Severa SER(Vicente A et al, Gastroenterology 2002)13 SER: Principi di TerapiaNumerosi farmaci sono stati usati per la cura della SER, ma con™ scarsi risultati. In anni recenti, l’approccio farmacologico ècambiato; particolare attenzione è stata data all’uso deivasocostrittori, contrariamente al predominante uso precedentedi vasodilatatori (dopamina a “dosaggio renale”, misoprostolo)Il razionale per questo cambiamento è che l’evento iniziale nella™ SER è la vasodilatazione della circolazione splancnica e chedunque l’uso dei vasocostrittori possa prevenire l’attivazioneomeostatica dei vasocostrittori endogeni.14 SER: Principi di TerapiaOPZIONI FARMACOLOGICHE™ Analoghi della vasopressina (Octapressina, Ornipressina,Terlipressina) in associazione all’albumina e.v.™ Midodrina (agonista adrenergico) in associazioneall’albumina e.v. e

all'octreotide s.c.

OPZIONI NON FARMACOLOGICHE

TIPS™ Trapianto