Gastroenterologia

Addome acuto

Si definisce addome acuto un quadro clinico costituito da sintomi soggettivi e segni obiettivi non riferibili a una specifica malattia, ma a diverse patologie il cui comune denominatore è rappresentato da:

• Dolore addominale
• Interessamento peritoneale
• Situazione clinica di emergenza/urgenza
• Terapia quasi esclusivamente chirurgica

Il dolore addominale acuto

Costituisce:

• 1% Ricoveri
• 2-3% Ambulatori
• 5-10% Emergenza

La causa più comune di urgenza chirurgica e tra le cause più comuni di ricovero elettivo.

• Sì addome acuto = dolore addominale
• No dolore addominale = addome acuto

Nei 2/3 dei casi, il dolore addominale è dovuto a cause non chirurgiche.

Cause extraperitoneali di dolore addominale acuto

• Cardiache
• Endocrino-metaboliche
• Polmonari
• Muscolo-scheletriche
• Ematologiche
• Tossico-infettive
• Collagenopatie
• Genito-urinarie
• Neurogeniche
• Psicogene
• Retroperitoneali
• Vascolari

Cause intraperitoneali di dolore addominale acuto

Infiammatorie

• Flogosi peritoneali, pelviche, mesentere, visceri cavi e parenchimatosi

Perforazioni

Meccaniche

• Occlusioni, ostruzioni biliari, distensione di organi parenchimali, torsioni di omento e di ovaio

Emoperitoneo

• Rottura di parenchimi, aneurismi, follicoli

Ischemiche

• Trombosi mesenterica, infarto intestinale, splenico, epatico, occlusione con strangolamento

Neoplastiche

• Carcinosi peritoneali

Traumatiche

• Traumi chiusi o penetranti

Varie

• Endometriosi, gravidanza ectopica

% Cause addome acuto

• Dolore aspecifico 34-50%
• Appendicite acuta 15-28%
• Colecistite acuta 3-10%
• Occlusione intestinale 2-15%
• Patologia ginecologica acuta 1-8%
• Pancreatite acuta 1-3%
• Perforazioni 2-3%
• Cancro 1-5%
• Diverticolite 1-4%

In base all'età

L'occlusione intestinale e la pancreatite sono cinque volte più frequenti in soggetti di età > 50 anni. Le ernie sono causa di occlusione con un'incidenza tre volte maggiore nei soggetti di età > 50 anni. Disturbi vascolari, cancro, diverticolite sono, rispettivamente, 25, 40, 50 volte più frequenti in soggetti di età > 50 anni.

Età e mortalità

• Età > 70 anni > 5%
• Età < 50 anni < 1%

Valutazione del dolore addominale acuto

Anamnesi

• Sede
• Iniziale
• Osservazione
• Irradiazione
• Tipo
• Continuo
• Colica
• Intermittente

Entità:

• Moderato
• Severo

Assunzione di farmaci:

• Sì
• No

Durata:

• Frequenza
• Primo episodio
• Ripetuti

Progressione:

• Stabile
• Riduzione
• Esacerbazione

Miglioramento con:

• Postura supina
• Cibo
• Antiacidi
• Vomito
• Nulla

Peggioramento con:

• Movimenti
• Cibo
• Tosse
• Respiro
• Nulla

Presenza di nausea, vomito, anoressia, ittero, precedente intervento.

Alvo:

• Normale
• Diarrea
• Stipsi
• Muco
• Rettorragia

Minzione:

• Normale
• Frequente
• Disuria
• Ipercromia
• Ematuria

Apparato riproduttivo:

• Ultima mestruazione
• Gravidanza nota
• Secrezione vaginale

Esame obiettivo

Regione addominale anteriore e posteriore, fianchi, perineo e genitali.

Ispezione

• Lesioni cute: Traumi
• Cicatrici: Aderenze
• Ipomobilità: Peritonite
• Distensione e peristalsi visibile: Occlusione
• Circolo venoso: Ipertensione portale
• Strie: Gravidanza, Ascite
• Ernie: Incarceramento, Strangolamento
• Masse ± pulsanti: Aneurismi, Vescica, Ascessi, Tumori

Percussione

• Ottusità: Volume organi, Ascite
• Timpanismo: Perforazione, Occlusione

Ascoltazione

• Peristalsi assente: Ileo Paralitico, Peritonite
• Peristalsi presente: Timbro metallico, Borborigmi, Gorgoglii

Palpazione

Come: Invitare il paziente a compiere un respiro lungo e profondo. Inizia lontano dalla zona di maggior dolore e deve essere effettuata con delicatezza. Mano estesa e dita unite. La pressione deve essere esercitata con il palmo della mano e non con le dita. La palpazione è una manovra fondamentale per individuare l'entità e l'estensione della reazione di difesa. È indispensabile la cooperazione del paziente. In soggetti anziani e/o defedati la reazione di difesa può essere assente o meno pronunciata. L'esame obiettivo deve comprendere esplorazione rettale e vaginale. Addome globoso, Falsa resistenza elastica, Occlusione intestinale, Ascite imponente.

Reazione di difesa

• Resistenza localizzata = Processo infiammatorio localizzato
• Resistenza diffusa = Processo infiammatorio generalizzato

Manovre palpatorie specifiche

• Punto appendicolare di: dolore evocato
• Segno di McBurney: dolore in fossa iliaca destra
• Segno di Aaron: quando si esercita una pressione sul punto di MacBurney, si può suscitare una dolenzia all'epigastrio
• Segno di Rovsing: dolore, avvertito in fossa iliaca dx, quando si esegue una palpazione profonda in fossa iliaca sx

Flogosi peritoneali

• Iperestesia cutanea (flogosi peritoneo parietale da processo infiammatorio intraaddominale)
• Segno di Summer (appendicite iniziale, torsione ovarica): tono muscolare accentuato in fossa iliaca dx
• Segno di Blumberg (appendicite, flogosi sottostanti): dolore in seguito a rilascio improvviso della pressione esercitata sull’addome
• Segno di Murphy (colecistite acuta): palpazione ipocondrio dx in inspirazione
• Segno dello psoas (appendicite retrocecale, flogosi a contatto col muscolo): elevazione ed estensione gamba dx contro la pressione della mano dell'esaminatore
• Segno dell'otturatore (appendicite pelvica, flogosi pelviche): flessione ed extrarotazione gamba dx
• Segno di Ten Horn (appendicite acuta): trazione funicolo spermatico dx
• Segno di Chandelier (flogosi pelvica): intenso dolore pelvico alla manipolazione della cervice uterina

Emoperitoneo

• Segno di Danforth (rottura da gravidanza ectopica): dolore al dorso in inspirazione
• Segno di Cullen (rottura da gravidanza ectopica): pigmentazione ematica periombelicale
• Segno di Kehr (rottura di milza): dolore spalla sn in posizione supina e/o Trendelenburg
• Segno do Ballance (rottura di milza): ottusità ai fianchi modificabile con la postura solo a dx

Diagnostica

• Tests di laboratorio: Emocromo, Ht, Azotemia, VES, Glicemia, Creatinina, Elettroliti, Bilirubina, GOT, GPT, LDH, Gamma-GT, Amilasi, Lipasi, Coagulazione, Test di Gravidanza
• Rx diretta addome: aria libera sottodiaframmatica, livelli idroaerei, calcolosi, calcificazioni
• Rx torace ap e lat: processi polmonari
• ECG
• Ecografia addome: masse endoaddominali, raccolte saccate, vie biliari, pancreas, liquido libero, aneurismi

Valutazione terapeutica

Addome

Chirurgico:

• Laparotomia: Emergenza, Urgenza, Elezione
• Osservazione: Ricovero, Ambulatoriale

Non chirurgico: Osservazione

Laparotomia

• Emergenza: immediata 0,5% Rottura aneurisma, fegato, milza, rene, gravidanza ectopica
• Urgenza: urgenza 1-2 ore Peritoniti, Occlusioni complicate, Perforazioni, Ischemia intestinale, Anemia, Sepsi, Lavaggio peritoneale positivo
• D'elezione: 24-48 ore Occlusioni semplici, Colecistite, Diverticoliti

Osservazione

• Ricovero: Disidratazione, Sepsi, Dolore persistente
• Ambulatoriale: pazienti per i quali esclusa l'emergenza/urgenza, ragioni logistiche e facilità di accesso al controllo medico rendono affidabile l'osservazione al domiciliare

Nei 2/3 dei pazienti con dolore addominale acuto, il quadro clinico è dovuto a cause non chirurgiche. In un potenziale addome acuto, è prioritario stabilire la necessità o meno del trattamento chirurgico piuttosto che l’esatta diagnosi. Solo una minoranza di pazienti con addome acuto necessita di un trattamento immediato. In alcuni casi, la laparoscopia esplorativa può essere l’unico mezzo sicuro per una definitiva diagnosi.

Esame obiettivo dell’addome

Suddivisione topografica dell'addome

Confini dell'addome

Parete anteriore:

• Linea toraco-addominale: segue il contorno del bordo costale
• Limite inferiore: dalla spina iliaca anterosuperiore, lungo l’arcata crurale fino alla sinfisi pubica
• Linea spino-costale: linea verticale che parte dalla spina iliaca anterosuperiore fino all’arcata costale

Pareti laterali:

• Fra le linee spino-costali e le ascellari posteriori prolungate verso il basso

Parete posteriore:

• Prosecuzione posteriore della toraco-addominale lungo il margine inferiore della XII costa
• Prosecuzione inferiore dell’ascellare posteriore

Linea inferiore: linea che seguendo la cresta iliaca passa per l’apofisi spinosa della V vertebra lombare.

La cavità addominale in realtà si estende in basso fino al cavo pelvico delimitata dal perineo e in alto fino all'interno della gabbia toracica delimitata dal diaframma.

Quadranti parete anteriore dell'addome

Mediante le linee ombelicale trasversa e xifopubica è possibile individuare 4 quadranti, due superiori e due inferiori.

Una suddivisione più dettagliata è ricavata dall'intersecazione di:

• Due linee verticali che rappresentano la prosecuzione delle emiclaveari
• Due linee orizzontali: la sottocostale: unisce le due arcate costali passando per il bordo inferiore
• La bicresto-iliaca: unisce le due spine iliache anteriori superiori

Per formare nei quali si proiettano:

• Ipocondrio destro: - lobo destro epatico - flessura destra colica - parte supero-esterna di rene destro - surrene destro
• Epigastrio: - parte lobo destro e gran parte del lobo sinistro del fegato - parte dello stomaco e del duodeno - colecisti - parte supero mediale dei reni - tratto alto dell’aorta e cava inferiore - plesso celiaco
• Ipocondrio sinistro: - parte sinistra dell’ala del fegato - parte del corpo dello stomaco - flessura colica sinistra - milza - coda del pancreas - parte supero-esterna di rene e surrene
• Fianco destro: colon ascendente e parte infero-esterna del rene

Mesogastrio:

• Grande curva dello stomaco e II porzione del duodeno
• Pancreas (testa e corpo)
• Colon trasverso
• Digiuno e parte alta dell’ileo
• Parte infero interna dei reni
• Tratto superiore degli ureteri
• Tratto medio dei grandi vasi e ghiandole preaortiche
• Omento, mesentere

Fianco sinistro:

• Colon discendente e parte infero esterna del rene

Fossa iliaca dx:

• Ileo terminale, cieco e appendice
• Cordone spermatico, tromba ed ovaio
• Muscolo psoas iliaco

Ipogastrio:

• Ultimo tratto ureteri e vescica
• Utero
• Penultimo tratto del tenue
• Tratto distale del sigma

Fossa iliaca sin:

• Sigma
• Cordone spermatico, tromba e ovaio
• Muscolo psoas iliaco

Parete posteriore: viene suddivisa dalla linea spondiloidea nella Regione lombare destra e sinistra, le quali vengono divise in Regione lombare interna o renale e Regione lombare esterna da una linea verticale, che va dalla cresta iliaca alla prosecuzione posteriore della linea toraco-addominale.

Parete laterale: divisa in una parte anteriore e in una posteriore dal prolungamento dell'ascellare media.

Ispezione

Durante l’ispezione dell’addome si devono tener presenti:

• Simmetria, forma e volume
• Stato dell’ombelico
• Movimenti respiratori e pulsazioni
• Aspetto della cute e presenza di reticoli venosi

Simmetria : in condizioni normali le due metà dell’addome sono simmetriche. Si ha asimmetria per l'ingrandimento di un viscere (es. epatomegalia) o per la presenza di masse endoaddominali voluminose. Nei bambini può essere presente una fisiologica leggera epatomegalia (Epatomegalia infantile).

Forma : Nell’adulto normoalimentato l’addome si presenta pianeggiante ed esagonale.

Addome globoso: presenta convessità ombelicale nel clinostatismo e sottombelicale nell'ortostatismo. Presente in: abbondante adipe, nell’infanzia o nell’ipotonia.

Addome pendulo: forma incavata in alto e spiccatamente sporgente in basso. Presente in: spiccata ipotonia dei muscoli addominali e nei soggetti anziani con spiccata cifosi dorsale, nei quali le pareti laterali dell'addome risultano ridotte e caratterizzate da una cute raggrinzita per avvicinamento del margine costale alla spina iliaca, dovuto appunto alla cifosi.

Addome a grembiule: nella stazione eretta il sottocutaneo pende come una plica sopra il pube. Nei soggetti aventi molto adipe addominale.

Addome avvallato o a barca: Nei soggetti molto magri l’addome è rientrato rispetto alle coste e le anche, che spiccano al di sopra di esso. Non oppone resistenza alla palpazione.

Addome ligneo: caratterizzato da spiccata contrattura della muscolatura addominale e resistente alla palpazione. È presente nell'addome acuto peritonitico.

Addome batraciano (a rana): l’addome tende a slargarsi lateralmente nei soggetti che abbiano un’ascite di vecchia data a seguito dell'ipotonia muscolare.

Prominenza della parte centrale alta: meteorismo circoscritto allo stomaco per stenosi pilorica, nella quale si osservano inoltre forti onde che vanno dall’arcata costale sinistra verso destra.

Prominenza dell'epigastrio e del mesogastrio: causata dalla dilatazione delle anse a monte della stenosi del tenue e associata a forti movimenti peristaltici nella prima fase, che culminano poi nella paralisi delle anse coinvolte con distensione evidente. Se la stenosi è sopraggiunta lentamente le contrazioni sono più evidenti a causa dell’ipertrofia compensatoria e poi può comparire un’ansa abnormemente distesa ed immobile (segno di Wahl) che permette di individuare grossolanamente il punto dell’ostruzione.

Stenosi del crasso: Distensione della parte periferica dell’addome.

Nota: Quando è presente un’ostruzione e quindi ipermotilità intestinale è possibile che il paziente e l’esaminatore avvertano dei borborigmi. In queste condizioni imprimendo alla parete piccole scosse con colpi delle estremità delle dita si possono suscitare ulteriori movimenti peristaltici.

Diastasi dei muscoli addominali: Si riscontra una prominenza sulla linea mediana che aumenta facendo contrarre i muscoli al paziente ed è presente nelle pluripare e nei pazienti con ascite di vecchia data.

Nella cisti ovarica l'addome appare globoso a livello mediano e depresso lateralmente.

Ernie: Prominenze circoscritte causate dalla fuoriuscita di un viscere addominale dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso un orifizio o un canale anatomico. Possono essere ombelicali, inguinali, crurali, epigastrici e lombari.

Volume

• Ascite: Presenza di liquido nel cavo addominale e talvolta si associa ad idrocele poiché il liquido si fa strada attraverso il dotto peritoneo-vaginale.
• Pneumoperitoneo: presenza di gas nel cavo peritoneale.
• Meteorismo intestinale: in posizione supina la distensione è nella parte alta dell'addome.
• Ingrandimento dei visceri: es. fegato, milza, colecisti.
• Neoplasie addominali.
• Cisti addominali.

Stato dell’ombelico

La cicatrice ombelicale si presenta spostata nei casi di asimmetria dell’addome ed appianata o estroflessa nei casi di ernia ombelicale e di ipertensione addominale.

Movimenti respiratori

Specialmente nell’uomo sono molto evidenti i movimenti respiratori dell’epigastrio dovuti alle escursioni diaframmatiche (sollevamento inspiratorio). Nella paralisi totale del diaframma questo movimento viene a mancare, mentre nell’emiparalisi si osservano due movimenti distinti: un movimento normale dal lato sano mentre un movimento opposto dal lato leso.

Nell’addome acuto la respirazione addominale scompare e diventa costale.

Nella pericardite adesiva, per aderenze tra pericardio e parete toracica, viene a mancare il sollevamento dell’epigastrio e della parte terminale dello sterno (Segno di Wenckeback).

Pulsazioni

È presente nei soggetti magri tra l’apofisi ensiforme e l’ombelico una pulsazione mediana, sincrona con la sistole cardiaca, data dall’aorta addominale. La pulsazione mediana dell'aorta si amplifica in caso di aneurismi della stessa arteria. Pulsazione epigastrica alta, che va da destra verso sinistra, indica ipertrofia del...