Gastroenterologia

26/09/2022

OBIETTIVI del nursing in endoscopia

• Accogliere il pz in endoscopia valutando stato di salute e richiedere il consenso

• Assicurare efficacia ed efficienza delle attrezzature

• Assicurare che le norme di prevenzione delle infezioni siano rispettate da tutto il personale

nell’esecuzione dell’endoscopia → x colonscopia ci deve

• Collabora con il medico

essere compressione dell’intestino (la fa l’inf)

ESAMI ENDOSCOPICI

→ sia per via orale che anale, esplorazione parte dell’intestino tenue, si

Enteroscopia

fa x sospetti di tumori/celiachia/lesioni sanguinanti

Esofago-gastro-duodenoscopia EGDS

sottile endoscopio flessibile introdotto per via orale o nasale e spinto attraverso la faringe,

l’esofago, lo stomaco sino alla seconda porzione del duodeno (D2)

MISURE: colonscopio 1 m, gastroscopio 60/70 cm, diametro = 1 mignolo

strumento x adulti e strumento pediatrico (usato anche x adulti in caso di stenosi o se si entra x

via nasale)

Obiettivi: Diagnostici e Terapeutici (x es x trattare un ulcera)

• E’ una metodica invasiva

• Ha tutti i vantaggi della esplorazione diretta del lume e delle cavità

• Consente l’esecuzione di biopsie per esame istologico

• Permette di compiere atti terapeutici

canale di insufflazione: è possibile insufflare aria o CO2 x distendere il viscere x

(meno traumatica)

esplorare

canale operatore: per aspirare o fare biopsie

Indicazioni all’EGDS → Aumentate negli ultimi anni (affinarsi di strumenti e tecniche)

● In routine/in emergenza

● In fase diagnostica/operativa-chirurgica

dispepsia → emorragie occulte

nausea e vomito → emorragie manifeste

pirosi = bruciore → studio di tumori

reflusso gastro-esofageo → screening

disfagia → rimozione corpi estranei ⇒ si possono introdurre delle retine, si aprono a livello dello stomaco

e si chiudono x estrarre il corpo estraneo

Controindicazioni alla procedura: → emergono nella fase del primo colloquio clinico

anamnestico (fatta sia da medico che infermiere → ci sono tante cose quindi 2 è meglio di

uno)

Sospetto di perforazione, pz clinicamente instabili, Rifiuto del paziente, Infarto recente

+

Attenzione se: Terapia anticoagulante in atto, Diverticolo faringeo, Pregressa chirurgia della testa

e del collo

Preparazione del paziente

Attenta anamnesi: Valutazione dei sintomi, Esame delle condizioni generali, Individuazione di

comorbidità

Valutazione esami strumentali: ECG; Piastrine, Tempo di Quick, APTT

Consenso informato

- digiuno da 6-12 h (rischio che reflusso risalga da trachea e vada nei polmoni → polmonite ab

ingestis),

- evitare il fumo

- far togliere occhiali e protesi dentarie mobili,

- posizionare il pz in decubito laterale sinistro

- assicurarsi un accesso venoso a destra

- Assicurarsi della accettazione cosciente del paziente

- Spiegare la procedura fase per fase:

• Intubazione: alla cieca, sulla guida delle dita, sotto visione.

• Esame: mantenere costantemente il rapporto con il paziente (durata media 10 min, può

si fanno sempre 2 biopsie nell'antro gastrico 2 nel corpo gastrico → si

variare).

vedono alterazioni che ad occhio non si vedono

• Dimissione: controllo del paziente, relazione dell’esame, istruzioni per l’immediato,

terapia e follow-up

premedicazione:

Anestesia faringea (consigliata): sedazione x via locale a spruzzo nella faringe x togliere il

fastidio (lidocaina) usata x gastroscopia.

- Effetti indesiderati: sensibilizzazione, polmonite ab ingestis.

Antispastici (i.m/e.v) (facoltativi): bromuro di joscina. Effetti indesiderati: tachicardia, diplopia.

midazolam (benzodiazepine minori 2-3 mg → sedazione

Sedativi (i.m/e.v) (facoltativi):

cosciente = non richiede la presenza del medico anestesista).

- Effetti indesiderati: dissociazione, depressione respiratoria.

Eventi avversi specifici

Respiratori: Depressione respiratoria (benzodiazepine), Spasmo della glottide (intubazione),

Polmonite ab ingestis (anestesia faringea)

Cardiaci: aritmie minori benigne, tachicardia, extrasistolia ventricolare, arresto cardiaco

Infettivi (disinfezione apparecchi)

Perforazione (metodica/esperienza operatore)

Emorragia (metodica/esperienza operatore): lesioni preesistenti (varici, coagulopatie), manovre

(biopsie etc).

Patologie ⇒ vene varicose nell’esoago; complicanza della cirrosi; il sangue

Varici esofagee

dall’intestino non passa più nel fegato xk è duro/cirrotico quindi trova vie alternative per

tornare al cuore, rischio di rottura e sanguinamento abbondante

→ causano erosioni e ulcere

Esofagite da FANS ulcera gastrica pre pilorica: buco nero = piloro, quella gialla = fibrina

Colonscopia una volta era “fatta a 4 mani” = inf teneva il tubo + medico, adesso spesso “a 2 mani” (solo medico)

se si esplorano anche i primi 20 cm dell’ileo = “ileo-colon scopia”

• E’ una metodica invasiva → prevede spesso polipectomie (polipo = escrescenza della mucosa)

• Ha tutti i vantaggi della esplorazione diretta del lume e delle cavità

• Consente l’esecuzione di biopsie per esame istologico

• Permette di compiere atti terapeutici

MISURE: standard 130 cm, intermedio 160 cm (si usano di solito), lungo 190 cm ⇒

variabilità anatomica, ognuno è diverso

Indicazioni alla colonscopia → Aumentate negli ultimi anni (affinarsi di strumenti e tecniche)

● In routine/in emergenza

● In fase diagnostica/operativa-chirurgica

alterazioni dell’alvo → poliposi

malattie infiammatorie intestinali → screening →

coliti infettive/ischemie/attiniche (sofferenza della cute determinata da ripetute esposizioni ai raggi solari)

follow up

emorragie occulte/manifeste

Preparazione del paziente

Attenta anamnesi: Valutazione dei sintomi, Esame delle condizioni generali, Individuazione di

comorbidità

Valutazione esami strumentali: ECG; Piastrine, Tempo di Quick, APTT

Consenso informato

+

PREPARAZIONE INTESTINALE

- Assunzione del preparato tutta nella giornata precedente o con modalità split (PEG)

- Assunzione di solo liquidi dall’inizio della preparazione fino all’esecuzione dell’indagine

TOILETTE INTESTINALE ⇒ Ottima, Buona, Scadente, Pessima → classificazione tramite

il Boston score (score 0, 1, 2 o 3 da meno visibile a causa della presenza di feci a + visibile xk la mucosa è libera)

premedicazione → Possibile sedazione profonda in assistenza anestesiologica

Antispastici (i.m/e.v) (facoltativi): bromuro di joscina.

- Effetti indesiderati: tachicardia, diplopia (visione doppia)

Sedativi (i.m/e.v) (facoltativi): midazolam (benzodiazepine minori).

- Effetti indesiderati: dissociazione, depressione respiratoria.

Analgesici (facoltativi): Petidina (oppioide)

- Effetti indesiderati: Depressione respiratoria, alterazione del ritmo, calo pressione

Nursing durante la colonscopia 2 infermieri → 1 in un lato e uno nell’altro

• Posizionamento accesso venoso

• Valutazione PV iniziali (PAO, Fc, Sat. O2, ECG)

• Somministrazione sedazione e monitoraggio PV durante l’esame

• Pressione manuale (se necessario) sull’addome x progredire + facilmente con lo strumento

• Gestione con il medico degli eventi avversi

- Assicurarsi della accettazione cosciente del paziente

- Spiegare la procedura fase per fase:

● Intubazione: sulla guida delle dita, sotto visione.

● Esame: mantenere costantemente il rapporto con il paziente.

● Dimissione: controllo del paziente, relazione dell’esame, istruzioni per l’immediato,

terapia e follow-up.

→ emergono nella fase del primo colloquio clinico-anamnestico

Controindicazioni

Infarto recente , Insufficienza respiratoria , Embolia

(<3 settimane) (assistenza anestesiologica)

polmonare, Aneurisma aortico, II e III mese gravidanza, Coagulopatie severe, Perforazione,

Peritonite, Diverticolite , Aderenze

(insufflando aria rischia di scoppiare il diverticolo) (esame difficoltoso)

Eventi avversi specifici

Respiratori: Depressione respiratoria (secondarie alla sedazione)

Cardiaci: aritmie minori benigne, tachicardia, bradicardie, extrasistolia ventricolare, arresto

cardiaco

Infettivi (disinfezione apparecchi).

Perforazione (metodica/esperienza operatore)

Emorragia (metodica/esperienza operatore)

Sovra distensione colica

Crisi vagale

Rottura splenica

Dissecazione aneurisma aortico

Nuove metodiche diagnostiche: illuminando non con luce bianca ma con combinazioni di luci

si possono mettere maggiormente in luce le alterazioni della mucosa

Alcuni strumenti consentono di vedere con dei microscopi e quindi non serve neanche fare

l'esame istologico (solo in pochi casi si usa)

→ è difficile xk è in mezzo e c’è tanta strada da fare

Esplorare l’intestino tenue (DB-E) ⇒ uno sulla punta e a 1 m di distanza

si usa l’endoscopia a doppio pallone ↓

si gonfia prima un pallone e poi l’altro, si crea una situazione di appiglio e si riesce ad andare

avanti nell’intestino o a “restringere l’intestino e tirarlo verso di sé

sia per via anterograda che retrograda in base a dove ci si aspetta ci sia la lesione

(bocca) (ano)

→ ingestione a digiuno di una capsula con

Videocapsula endoscopica (VCE)

telecamera, per sospetto di patologie di intestino tenue, espulsa dopo 12 h circa

MISURE: una falange

Preparazione analoga a colonscopia

Ingestione

Registrazione e localizzazione indiretta

Visione a maggiore velocità

- principale indicazione è il sanguinamento oscuro

- Maggiore sensibilità dell’enteroscopia

- Solo finalità diagnostiche e non terapeutiche

- Si riscontrano alterazioni vascolari anche in volontari sani

- Controindicata nelle sospette stenosi

VCE vs. endoscopia a doppio pallone

• VCE consente un > tasso di esplorazione completa del piccolo intestino rispetto alla DB-E

• VCE presenta una capacità diagnostica superiore alla DB-E

• VCE non in grado di eseguire biopsie/terapia

Colangio pancreatoragrafia retrograda endoscopica (ERCP) → esplorazione delle vie biliari x

soprattutto x trattare calcoli del coledoco;

che fanno solo questa xk è molto difficile ⇒

la fanno pochi medici specifici endoscopio

ha la telecamera sul lato e non sulla punta

Metodica congiunta endoscopica e radiologica, Esplorazione diretta duodeno, valutazione

radiologica biliare/pancreatica, Metodica invasiva diagnostica/chirurgica, Consente l’esecuzione

di isto-biopsie e cito-biopsie

si va nel dotto pancreatico o nel dotto biliare (fare biopsie, estrarre calcoli,

somministrare mezzi di contrasto) → se sbagli buco e inietti il mezzo di contrasto nel

dotto pancreatico viene la pancreatite (⇒ complicanza + frequente)

→

Indicazioni della ERCP diagnostiche/ terapeutiche

Ittero, Tumori pancreas, Biopsie VB, Pancreatiti croniche, Prelievi bioptici, Pseudocisti

pancreatica, Litiasi vie biliari, Prelievo succo pancreatico, Colangite sclerosante, Colangite acuta,

Tumori delle vie biliari

Complicanze

• Perforazione intestinale

• Sepsi pancreatica

• Colangite (+ frequente) → 2 h prima dell’esame si fa una supposta di

• Pancreatite acuta

indometacina un farmaco x evitare la pancreatite e dopo l’ERCP si fa un esame per

accertarsi che non ci sia

• Iperamilasemia eccesso di amilasi nel sangue (enzimi coinvolti nella digestione dei carboidrati.)

ESOFAGO E PATOLOGIE CORRELATE

Sfintere esofageo superiore (UES) lungh < 3 cm, P. basale 20 – 60 mm Hg, impedisce passaggio

di aria nella via digerente e l’inalazione alimenti nella via aerea

Sfintere esofageo inferiore (LES) lungh. 4 cm, P. basale 12 – 20 mm. Hg, impedisce reflusso

gastro – esofageo

Sintomi correlati a patologie esofagee

DISFAGIA = sensazione di arresto del bolo

Sede - cervicale: diverticolosi, carcinoma , caustici, gozzo

- toracica: carcinoma, diverticoli, spasmo esofageo diffuso, k polmone

- retroxifoidea : megaesofago, esofagiti, carcinoma, diverticoli

Esordio - improvviso (lesione funzionale o spasmo)

- progressivo-ingravescente (carcinoma, stenosi cicatriziali)

Caratteri - progressiva : inizia con i solidi, poi i liquidi (lesione organica)

- intermittente : (lesione funzionale)

⇒

- dolorosa odinofagia = dolore al passaggio del bolo (esofagiti, periesofagite)

- paradossa: ai liquidi e non ai solidi (megaesofago)

RIGURGITO : ritorno in bocca di materiale non acido senza

(≠ da reflusso) (non è arrivato in stomaco)

conati né nausea

SCIALORREA: aumento della secrezione salivare per stimoli riflessi (stimoli efficaci:

distensione, flogosi)

PIROSI :urente in sede retrosternale che

(bruciore) (dolore simile a quello provocato da corpi arroventati)

sale verso l’alto

DOLORE TENEBRANTE: (profondo) K esofago che invade i tessuti circostanti

SINGHIOZZO: - continuo (interessato n. frenico o diaframma)

- “a salve” (innescato da deglutizione, a partenza da mucosa esofagea)

TOSSE: - irritativa

- innescata dalla deglutizione (fistola tracheo-esofagea)

ALITOSI: per ristagno di cibo (diverticoli, megaesofago) o necrosi neoplastica

EMORRAGIA: - microscopica (infiammazione o K) = anemia ipocromica

- macroscopica (ematemesi e melena) = varici esofagee

ERUTTAZIONE: attenzione all’area ingerita

DISPNEA

DISFONIA (nervo ricorrente) → endoscopia + rx tubo digerente

Diagnosi delle patologie esofagee (Trova ancora

indicazione nel precisare l’esistenza di un’ernia iatale, nello studio del profilo e capacità propulsiva esofagea)

⇩

pH-impedenzometria esofagea = esame fatto dopo gastroscopia in pz in cui non si è arrivati a una diagnosi

in sede esofagea e gastrica → misurazioni

Vengono posizionati dei rilevatori multipli del pH

ottenute nelle 24 h consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro

durata, l’entità e il rapporto con i sintomi.

NB Episodi di reflusso transitorio avvengono anche in individui sani, considerati fisiologici

Indicazioni

• Pazienti con sintomatologia atipica

• Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono alla terapia

• Pazienti candidati alla chirurgia

manometria misurare la pressione all’interno del viscere ⇒ patologie causano alterazioni della

= esame x

capacità contrattile dell’esofago e quindi alterazioni pressorie esofagea → valuta la

Vengono posizionati dei rilevatori multipli della pressione peristalsi e il

tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è predittiva di GERD o influenza le scelte

terapeutiche.

Indicazioni

• Nella valutazione pre e post-operatoria

• Nel sospetto di acalasia esofagea o altra patologia motoria

Malattie dell’esofago

ACALASIA = alterazione motoria dello sfintere esofageo inferiore SEI (cibo ristagna

nell’esofago)

(normalmente deve evitare che il materiale risalga nell’esofago ma deve anche dilatarsi affinché il cibo scenda)

provocata da:

● mancato rilasciamento dello SEI durante la deglutizione

ʼ

● assenza o incoordinata peristalsi dell esofago

● il bolo passa nello stomaco solo quando la pressione del contenuto esofageo supera

la Pressione dello SEI

Può essere di tipo 1, 2 o 3

SINTOMI: • Disfagia intermittente, paradossa e poi totale e continua • Rigurgito • Calo

ponderale, anemia • Dolore toracico • alitosi, ab ingestis (se dolico-mega esofago)

INDAGINI DIAGNOSTICHE:

• RX torace: mediastino con livelli idroaerei

• RX Tubo digerente: assenza bolla gastrica e peristalsi; cardias a coda di topo

• Endoscopia: esofagite, ingesti

• Transito con radioisotopi: ritenzione bolo marcato

• Manometria

TERAPIA DELL’ACALASIA

Medica: si basa sull’impiego di nitrati e calcio antagonisti , farmaci di

(rilassano il tono muscolare)

⇒ rilassano il tono muscolare e facilitano quindi il passaggio del

impiego cardiologico

bolo alimentare nello stomaco.

Endoscopica: effettuata durante esofago-gastroscopia operativa, si avvale della dilatazione

pneumatica (gonfiando un palloncino) del tratto di esofago acalasico e dell’iniezione di tossina

→risultati migliori rispetto alla terapia medica ma non sempre duraturi.

botulinica

Endoscopica mediante miotomia endoscopica transorale (POEM) ⇒ resezione del SEI

tramite gastroscopia

Miotomia Chirurgica

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

Discinesie spastiche dell’esofago = malattie causate dal fatto che la peristalsi dell’esofago è

→ pz ha dolore toracico, pirosi, disfagia

alterata

● Talora associate a ipersensibilità viscerale (esofago irritabile) e accompagnate da

sindrome ansioso-depressiva

→

DIAGNOSI Rx con bario, Endoscopia, Manometria esofagea (gold standard)

TERAPIA

• Antidepressivi a basso dosaggio

• Inibitori della pompa protonica

• Calcio antagonisti

• Trattamenti invasivi in casi selezionati

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (MRGE)

Ernia iatale = ernia dello iato diaframmatico = parte dello stomaco supera lo iatus del

⇒ SEI non riesce + a controllare la risalita di materiale

diaframma e risale nel torace

acido

⇒ > rischio di metaplasia, esofago di barrett

intervento di plastica anti reflusso: si prende lo stomaco e lo si arriccia sul davanti e si sutura x

evitare che all’ernia iatale si associ il reflusso

MECCANISMI ANTIREFLUSSO GE

● sfintere esofageo inferiore

● anatomia della giunzione esofago-gastrica

● forza di gravità

● svuotamento gastrico

FATTORI DI RISCHIO

• condizioni fisiologiche (gravidanza, periodo neonatale)

• malattie sistemiche (sclerodermia, diabete = alterazioni neurologiche che determinano un ristagno di

e, ipotiroidismo, amiloidosi)

sostanze acid