Gastroenterologia – Dolore

DISPEPSIA

include: dolore in epigastrio, gonfiore, sazietà precoce, pirosi, rigurgito, "difficile digestione"

30% della popolazione

Classificazione

• d. similulcerosa (ulcer-like dyspepsia)
• d. tipo alterazioni motorie (dysmotiliy-like d.)
• d. suggestiva di reflusso (reflux-like dyspepsia)
• d. aspecifica (unspecified dyspepsia)

Dispepsia organica

• intolleranze a farmaci (aspirina, antibiotici, etc)
• ulcera peptica
• neoplasie gastriche (miomi → carcinomi)
• malattia da reflusso gastro-esofageo
• (GERD: gastro-esophageal reflux disease)
• malattia da reflusso duodeno-gastrico
• cause rare: intolleranze alimentari
• parassitosi G. lamblia
• gastroparesi (D. mellito)
• ischemia coronarica

DISPEPSIA

include: dolore in epigastrio, gonfiore, sazietà precoce, pirosi, rigurgito, “difficile digestione”

30% della popolazione

Classificazione

• d. similulcerosa (ulcer-like dyspepsia)
• d. tipo alterazioni motorie (dysmotiliy-like d.)
• d. suggestiva di reflusso (reflux-like dyspepsia)
• d. aspecifica (unspecified dyspepsia)

Dispepsia organica

• intolleranze a farmaci (aspirina, antibiotici, etc)
• ulcera peptica
• neoplasie gastriche (miomi → carcinomi)
• malattia da reflusso gastro-esofageo
• (GERD: gastro-esophageal reflux disease)
• malattia da reflusso duodeno-gastrico
• cause rare: intolleranze alimentari
• parassitosi G. lamblia
• gastroparesi (D. mellito)
• ischemia coronarica

DOLORE ADDOMINALE

Basi anatomiche

sede dei recettori

• organi cavi – mucosa
• muscolare
• sierosa
• organi parenchimatosi – capsula
• peritoneo parietale
• mesentere

2 tipi di fibre afferenti:

• Aδ, mielinizzate (cute, muscoli), acuto, improvv. dolore somatoparietale; precisa localizz.

p.es.: peritonite,

• C, amieliniche (mesentere, peritoneo, visceri);
• dolori sordi, mal localizz., inizio graduale, lunga durata;
• dolore viscerale → linea mediana, periombelicale (fibre dispari)

p.es.: appendicite ac → inizio dolori periombelicali dolore viscerale → dolore acuto “McBurney”

I neurone

• gangli celiaco
• mesenterico sup.
• mesenterico inf.

II neurone

• corno post. midollo spinale
• → fascio spino-talamico

III neurone

• nn talamici
• → regione somatosensitiva
• "aspetti discriminativi"
• nn formazione reticolare ponte
• → corteccia frontale
• → sistema limbico
• "aspetti emotivi"

Stimolazione nocicezione

stimoli meccanici → stiramento, trazione

(non stimolati da tagli, lacerazioni, schiacciamento

p.es.: rapida distensione di un organo cavo

= occlusione intestinale

violenta contrazione muscolare

= colica biliare

torsione del mesentere

= volvolo intestinale

stiramento rapido sierosa o capsula

= congestione epatica

stimoli chimici → infiammazione, ustioni, necrosi, ischemia

istamina, serotonina, sost. P, CGRP, leucotrieni, prostaglandine

ioni H, K

sensibilizzazione

Tipi di dolore

dolore viscerale: irrequietezza

dolore somatoparietale: posizione antalgica

dolore irradiato: percezione del dolore in aree remote dovuto alla convergenza di afferenze viscerali con quelle cutanee dello stesso segmento (p.es. colecisti – spalla dx)

Approccio al paziente

ANAMNESI

Cronologia

intensità

tempo

Localizzazione: “McBurney” (DD: ovaio dx, cecco)

epigastrio: stomaco, pancreas, duodeno

cuore, vie biliari, colon trasverso

Intensità e caratteri

Fattori aggravanti ed allevianti

p.es. colica biliare: spesso preceduta da pasto

ulcera duodenale: alleviata da pasto

Sintomi associati febbre, calo ponderale, disuria

canalizzazione “ileo”

Approccio al paziente

ESAME OBIETTIVO

Orientamento spazio-temporale

Coscienza

Decubito

Respiro

Temperatura

Esame addome:

• palpazione superficiale
• palpazione profonda
• resistenza “peritonismo”
• esplorazione rettale

Esami di laboratorio:

• leucociti,
• glicemia, amilasi, lipasi, GGT,
• bilirubina, es. urine,

Esami strumentali

• Rx addome in bianco
• “livelli idro-aerei”
• “falce d’aria”
• Ecografia, TAC

appendicite

• esordio: graduale
• sede: periomb poi QID
• carattere: diffuso localizz
• descrizione: sordo

colecistite

• esordio: rapido
• sede: QSD
• carattere: localizz costrittivo
• descrizione: sordo
• irradiazione: scapola dx

pancreatite

• esordio: rapido
• sede: epigastrio dorso
• carattere: localizz penetrante
• descrizione: sordo

diverticolite

• esordio: graduale
• sede: QIS
• carattere: localizz
• descrizione: sordo

ulcera perfor

• esordio: improvv.
• sede: epigastrio diffuso
• carattere: diffuso
• descrizione: urente

occl. tenue

• esordio: graduale
• sede: periomb
• carattere: diffuso crampiforme
• descrizione: nessuna

VOMITO

nausea

• da stimolazione labirintica (p.es. cinetosi)
• dolore viscerale
• ricordi spiacevoli (olfatto, situazioni, gusto, etc)

motilità gastrica ↓ o assente

motilità duodenale/digiunale ↑ con reflusso

conati

• movimenti respiratori spasmodici a glottide chiusa; movimento ispiratorio toracico contro movimento espiratorio addimonale

motilità gastrica: contrazioni antrali, rilascamento fondo

emesi

contrazione mm addominali + diaframma piloro contratto, cardias rettilineizzato

sintomi associati:

• ipersalivazione
• alterazioni del ritmo cardiaco
• defecazione

VOMITO – fisopatologia

zona scatenante chemocettoriale: pavimento del IV ventricolo (CTZ chemoreceptor trigger zone)

centro del vomito: zona anatomica sconosciuta porzione dorsale del midollo allungato verosimilmente entità farmacologica

Farmaci/Sostanze chimiche Dopamino-agonisti, chemioterapici apomorfina, digossina, CuSO₄, e.v.

Recettori per dopamina (D₂) e serotonina (5-HT₃)

Tronco encefalico

Midollo spinale

Centro del vomito

Vie afferenti vagali

Vie afferenti simpatiche

Tratto GI

Altre aree grilletto

Faringe Coronariche Peritoneo, Vie biliari Corteccia, talamo, ipotalamo Apparato vestibolare (cinetosi)

Enterotossina stafilococcica CuSO₄ per os

VOMITO – approccio clinico

Anamnesi: durata dei sintomi

• acuto: gastroenteriti, avvelenamento
• cronico: patologie tumorali GI, endocrine, p. metaboliche, psicogeno

rapporto temporale con i pasti

contenuto: cibo non digerito (p.es.: acalasia, diverticolo di Zenker

odore (p.es. fecaloide)

sangue, fondo di caffè (ematemesi)

VOMITO – sindromi specifiche

Farmaci: stimolazione diretta CTZ (p.es.: digitale, Cisplatino – mediata da recettori 5-HT₃

Cinetosi: stimolazione vestibolare → “centro del Vomito” (anamnesi) spesso con ipersalivazione, pallore tachigastria

Vomito epidemico: periodo invernale virus Norwalk, adenov., rotav., echov.

Vomito ciclico: episodi di vomito (ore-giorni) insorge nell’infanzia, termina con pubertà diagnosi di esclusione

Vomito durante la gravidanza (nausea nel 50-90%) regredisce dopo il III mese patogenesi ormonale o psicologica iperemesi gravidica: incoercibile, comporta alterazioni elettrolitiche; HCG?

VOMITO

nausea da stimolazione labirintica (p.es. cinetosi) dolore viscerale ricordi spiacevoli (olfatto, situazioni, gusto, etc) motilità gastrica ↓ o assente motilità duodenale/digiunale ↑ con reflusso

conati movimenti respiratori spasmodici a glottide chiusa; movimento ispiratorio toracico contro movimento espiratorio addominale motilità gastrica: contrazioni antrali, rilasciamento fondo

emesi contrazione mm addominali + diaframma piloro contratto, cardias rettilineizzato

sintomi associati:

• ipersalivazione
• alterazioni del ritmo cardiaco
• defecazione

VOMITO – fisopatologia

zona scatenante chemocettoriale: pavimento del IV ventricolo (CTZ chemoreceptor trigger zone)

centro del vomito: zona anatomica sconosciuta

porzione dorsale del midollo allungato

verosimilmente entità farmacologica

• Farmaci/Sostanze chimiche
• Dopamino-agonisti, chemioterapici apomorfina, digossina, CuSO₄, e.v.

Recettori per dopamina (D₂) e serotonina (5-HT₃)

• Faringe
• Coronarie
• Peritoneo, Vie biliari
• Corteccia, talamo, ipotalamo
• Apparato vestibolare (cinetosi)

Enterotossina stafilococcica CuSO₄ per os

VOMITO – approccio clinico

Anamnesi: durata dei sintomi

• acuto: gastroenteriti, avvelenamento
• cronico: patologie tumorali GI,
• endocraniche, p. metaboliche,
• psicogeno

rapporto temporale con i pasti

contenuto: cibo non digerito (p.es.: acalasia, diverticolo di Zenker

sangue, fondo di caffè (ematemesi)

odore (p.es. fecaloide)

VOMITO – sindromi specifiche

Farmaci: stimolazione diretta CTZ (p.es.: digitale, Cisplatino – mediata da recettori 5-HT₃)

Cinetosi: stimolazione vestibolare → “centro del Vomito” (anamnesi) spesso con ipersalivazione, pallore tachigastria

Vomito epidemico: periodo invernale virus Norwalk, adenov., rotav., echov.

Vomito ciclico: episodi di vomito (ore-giorni) insorge nell’infanzia, termina con pubertà diagnosi di esclusione

Vomito durante la gravidanza (nausea nel 50-90%) regredisce dopo il III mese patogenesi ormonale o psicologica iperemesi gravidica: incoercibile, comporta alterazioni elettrolitiche; HCG?