Gastroenterologia

Gastroenterologia - per il corso tenuto dal Prof. Celle

La malattia da reflusso

- Esofagite: Peptica, Biliare, Alcalina

- Esofago di Barrett = Ep. Colonnare

- Lesioni della mucosa esofagea secondarie a flusso retrogrado nell'esofago del contenuto gastro/intestinale.

• Fattori antireflusso:
  • Clearing esofageo: Saliva, peristalsi, gravità
  • Barriera funzionale (L.E.S.)
  • Barriera anatomica (Angolo di His)
  • Resistenza mucosa Esofagea
  • Motilità gastrica

Classificazione endoscopica

• Grado 0: Mucosa ok (evidenza istologica)
• Grado 1: Lesioni erosive non confluenti
• Grado 2: Lesioni erosive confluenti
• Grado 3: Lesioni erosive a tutta circonferenza
• Grado 4: Complicazioni (ulcere...)

Sintomi

Pirosi, Rigurgiti...

Diagnosi

Endoscopia, Phmetria

Terapia

• < Peso corporeo; evitare: grassi, alcool, agrumi, caffè.
• Eliminare fumo.
• Innalzare la testiera del letto; allentare le cinture.
• Farmaci: Antiacidi o antisecretivi (omeprazolo), Antagonisti recettori H2, Procinetici (cisapride)

Acalasia del cardias

- Alterazione motoria della muscolatura liscia dell'esofago con contrazioni anomale e mancato rilasciamento L.E.S. con la deglutizione.

Sintomi

Disfagia, Dolore toracico, Rigurgito.

Diagnosi

• Rx: Assenza della bolla gastrica.
• Somministrazione CCK: Non provoca rilasciamento per mancanza neuroni inibitori.
• Endoscopia: Per escludere K gastrico.

Terapia

Dilatazione con palloncino del L.E.S. (lacerando le fibre muscolari)

Gastrite

- Infiammazione mucosa gastrica (fino a m.mucosae)

Gastrite acuta

Gastrite erosivo-emorragica: Per farmaci, per alcool, per reflusso

Sintomi

Spesso emorragia unica manifestazione; dolore spesso assente.

Diagnosi

• Sangue nelle feci.
• Endoscopia: Erosioni, Emorragia subepiteliare (petecchie o strie rosso vivo); No esame istologico.

Terapia

• Sospensione farmaci
• Antiacidi
• H2 antagonisti

N.B. In 48 h si rigenera l'epitelio.

Gastrite cronica

• Aspecifica: Da Helicobacter pylori.
• Specifica: Da tbc, lue, miceti, Crohn.

Tipo A

- <30 anni, corpo-fondo. Patogenesi autoimmune, anemia perniciosa. Ipergastrinemia.

Tipo B

- >40 anni, H. pylori. Reflusso bile, gastrinemia ok.

Stadi

• Stadio 1: Superficiale: Infiltrato limitato a lamina propria.
• Stadio 2: Pre-atrofica: Approfondamento e distruzione ghiandole, Metaplasia intestinale.
• Stadio 3: Atrofia gastrica

Diagnosi

Biopsia.

Terapia

Solo per A. Perniciosa.

Ulcera peptica

- Malattia multifattoriale (H. pylori, Hcl) costituita da una soluzione di continuo della mucosa (cratere), di forma rotonda o ovalare, che supera sempre la M. M., e talvolta raggiunge la M. propria.

Ulcera gastrica

- 50-60 anni, sesso maschile, poveri, gruppo sanguigno A. Localizzazione più frequente = antrale; sempre associata a gastrite (tranne quella dei FANS) secrezione acida ok: calo meccanismi di difesa: < velocità di svuotamento, FANS = lesione diretta.

- < Prostaglandine = < mucosintesi, < turnover epitelio.

Strati

• Essudato infiammatorio (diametro = 1 cm)
• Necrosi fibrinoide
• Tessuto di granulazione
• Tessuto cicatriziale

Sintomi

Dolore epigastrico (esacerbato dal cibo), Nausea, Vomito, Calo ponderale, Anoressia (anche assenti).

Diagnosi

• Endoscopia + Biopsia: 6 campioni dai margini e dal fondo per escludere K.
• Rx a doppio contrasto.

Terapia

• Modificare abitudini: no fumo, alcool, non mangiare fuori pasto.
• Farmaci: Eliminare FANS, Somministrare Antiacidi, H2 Antagonisti, Sucralfato.

N.B. Cicatrizzazione dopo 3 mesi.

Ulcera duodenale

- 40-50 anni, Gruppo sanguigno 0, HLA B5. Localizzazione più frequente = bulbo; nel 95% associata a H. pylori nello stomaco. Per > svuotamento gastrico, > Hcl, < secrezione bicarb. (per fumo sigarette)

Sintomi

Dolore epigastrico (attenuato dal cibo), Iperalgesia epigastrica all'E.O.

Diagnosi

• Endoscopia + Anamnesi
• Rx a doppio contrasto.

Terapia

• Farmaci: Antiacidi idrossido Al., AntiH2 cimetidina, Inibitori pompa protonica omeprazolo, Antibiotici amoxicillina + claritromicina (contro H. pylori)

Dispepsia

(Funzionale, Idiopatica: > frequente 30% in maschi giovani)

Sintomi

Complesso di sintomi clinici legati ad alterazione motoria (per < secr. Motilina) e/o secretoria del tratto digestivo superiore.

Sintomi

Bruciore epigastrico, Acidità, Ripienezza, Eruttazioni, Dolore, Anoressia, Nausea, Vomito.

Diagnosi

• Età: giovane.
• Durata dei sintomi: anni.
• Dolore: intermittente, notturno, in diverse sedi.

Terapia

• Procinetici
• Antiacidi
• Antisecretivi

N.B. Frequente associazione con: Sindrome intestino irritabile, Psiconeurosi.

Sindrome dell'intestino irritabile

- Patologia funzionale intestinale cronica generalmente caratterizzata da dolore addominale, associata a variabile combinazione di disturbi da gas e da defecazione irregolare. (Affetti il 50% dei pazienti del gastroenterologo; > frequente in giovani, sesso femminile.)

Cause

• Anomalie motilità
• Anomalie sens. Viscerale
• Disturbi psicologici

Sintomi (da almeno 3 mesi)

• Primari: Dolore addominale = variabile, attenuato da defecazione. Irregolarità nella defecazione = > 3 die o < 3 a settimana. Disturbi dovuti a gas.
• Secondari: Alitosi soggettiva, Sapore sgradevole, Disfagia, Nausea (ma non vomito), Sazietà precoce, Distensione epigastrica (per accumulo gas: peggiora dopo i pasti), Dispepsia, Borborigmi.

Diagnosi

• Criteri di Manning: < dolore con defecazione, Distensione addominale, Passaggio di muco, Sensazione di evacuazione incompleta.
• Esami (1°/2° livello) per escludere altre patologie (parassiti, K...)

Terapia

• Crusca
• Lassativi
• Tranquillanti
• Loperamide (per diarrea)

Sindromi da malassorbimento

(Pre-epiteliari, Epiteliari, Post-epiteliari)

Cause

- Mancato passaggio del contenuto endoluminare al torrente emolinfatico.

Cause

• Alterazioni mucose: Morbo celiaco, Sprue tropicale, Dermatite erpetiforme, Digiuno-ileite ulcerativa, Morbo di Whipple.
• A-betalipoproteinemia, Enterite eosinofila, Linfangectasie, Mastocitosi sistemica.
• Alterazioni parietali: Linfomi, Crohn, Resezioni, Per radiazioni.
• Alterazioni circolatorie
• Meccanismi multifattoriali: Invecchiamento, Farmaci, Collagenopatie, Endocrinopatie.
• Infezioni intestinali: Tbc, Virus, Batteri opportunisti.

Celiachia

- Enteropatia cronica caratterizzata da alterazioni non specifiche della mucosa enterica con quadro clinico variabile in rapporto alla gravità ed estensione delle lesioni e conseguente malassorbimento. (Trasmissione poligenica; HLA-DR3, Ab-antigliadina, Ab-antiendomisio)

Complicanza

= Sprue Collagenosica: Materiale ialino in lamina propria.

Patogenesi

• Enzimatica: Peptidasi mancante.
• Lectinica: Allergia.
• Immunologica.
• Sinergica.

Sintomi

• Aspetti clinici da malassorbimento (Anemia...)
• Dispepsia, Vomito, Alvo alterno, Anoressia, Meteorismo.

Diagnosi

• Dieta priva di glutine
• Biopsia: Lesioni istopatologiche = Riduzione villi, Ipertrofia cripte, Linfomonociti: intraepiteliari, in lam. propria.

Terapia

Dieta aglutinata.

Malattie infiammatorie croniche dell'intestino

Morbo di Crohn

- Entità clinica e patologica ad eziologia ancora sconosciuta che può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente. + colpiti: bianchi, ebrei. Picco a 15-35 anni.

Anatomia patologica

• Infiammazione cronica di tutti gli strati della parete.
• Ispessimento sottomucoso e stenosi.
• Aspetto della mucosa ad acciottolato per ispessimento, Ulcere.
• Interessamento discontinuo, Retto risparmiato.

Clinica

• Febbre, Dolore addominale, Diarrea ematica, Astenia, Calo ponderale.
• + Artrite, Uveite, Ippocratismo digitale...

Diagnosi

• Endoscopia (poco): Ulcere longitudinali, Acciottolato, Granulomi
• Rx: Retto ok; segmentaria, con ulcere e fissurazioni, fistole, stenosi (per fibrosi).

Terapia

• Nutrizionale: Correggere deficit.
• Farmacologica: Antinfiammatori = Cortisone Sulfasazina (sulfapiridina [sulfamidico]+ ac. 5amminosalic. [inibisce sintesi PG]), Azatioprina / Ciclosporina, Immunosoppressori, Antibiotici = Metronidazolo

Colite ulcerosa

- Malattia ricorrente, che interessa sempre il retto e può estendersi al colon (> sinistra). Associata a HLA-DR2; Fumo = azione protettiva.

Anatomia patologica

• Infiammazione del colon, continua, con ulcere, iperemia, ascessi criptici; sottomucosa poco interessata, con modesta fibrosi.
• Se grave ho assottigliamento della parete, con comparsa di mega colon tossico.
• Pseudopolipi = isolotti di mucosa rigenerata.

Clinica

• Diarrea ematica, Dolore addominale, Febbre, Tenesmo, Calo ponderale (stipsi per interessamento rettale).
• + Artrite, Lesioni cutanee, Epatopatia.

Diagnosi

• Endoscopia (importante): Perdita trama vascolare, Friabilità mucosale, Essudato di muco/sangue/pus
• Rx-clisma opaco: Per valutare estensione, stenosi, pseudopolipi, carcinoma
• Caratteristiche: Rigidità di parete, < lume, accorciamento colon (per la fibrosi e retrazione long.), depressione delle flessure

Terapia

• Sulfasalazina
• Prednisone

N.B. Attività della malattia: (Valutata rispetto al numero delle evacuazioni) media (<4), moderata (4-6), con lievi emorragie severa (6), consigliati ricovero e colectomia

Malattia diverticolare

Diverticolosi

- Diverticolo congenito: Erniazione di tutti gli strati della parete intestinale.

- Diverticolo di Meckel: Consiste nella persistenza del dotto onfalomesenterico.

Diverticolo acquisito

- Erniazione o estroflessione sacciforme della mucosa attraverso lo strato muscolare, generalmente nel punto di passaggio di un vaso arterioso.

Diverticolo di Zenker

- D. A. Esofagea, per alterazione del muscolo cricofaringeo.

Diverticoli duodenali

- Singoli, originano dalla superficie mediale della seconda porzione.

Diverticoli del colon

- La sede più frequente è il sigma (forse per diete occidentali povere in fibre).

Diverticolite

- Infiammazione all'interno o intorno al sacco diverticolare; più frequente in colon sinistro e in sesso maschile.

Cause

• Meccaniche o per coprolito (massa dura costituita da residui alimentari indigeriti e batteri)

Clinica

• Febbre
• Dolore nei quadranti inferiori (aumentato da defecazione)
• Segni di peritonismo (spasmo muscolare e dolore di rimbalzo)

Diagnosi

• Tomografia computerizzata
• Evitare clisma opaco per il rischio di aumento della pressione

Terapia

• Ricovero, liquidi + antibiotici (per anaerobi G-)
• Chirurgia: Deviazione colostomica con resezione del segmento colpito, seguita da successiva ricanalizzazione.

Pancreatite acuta

- Processo flogistico del parenchima pancreatico con coinvolgimento variabile dei tessuti peripancreatici di organi a distanza.

- Cause: Attivazione tripsina per tossine (proliferazione batterica, alcol, ostruzione biliare, traumi, farmaci)