Gastroenterologia - la nefrologia

Prognosi e terapia della NTA

Nella maggior parte dei casi la prognosi è buona, con normalizzazione della funzione renale entro poche settimane; in particolare, nelle forme a genesi tossica la guarigione completa è molto frequente (95% dei casi), fanno eccezione le forme di NTA conseguenti a sepsi o ustioni estese, che sono caratterizzate da elevata mortalità (circa 50%).

La terapia della NTA si identifica sostanzialmente con la terapia dell'insufficienza renale acuta. Pertanto, in base alla gravità del quadro clinico, può essere necessaria:

• Terapia conservativa: correzione delle alterazioni biochimiche e metaboliche (acidosi, iperpotassiemia), prevenzione delle complicanze infettive;
• Terapia sostitutiva: rappresentata dall'emodialisi.

Quest'ultima è necessaria in caso di acidosi metabolica importante, di iperpotassiemia grave (superiore a 7 mEq/L), di iperidratazione associata a marcata oliguria o anuria (per scongiurare il rischio di edema).

polmonare acuto). La terapia sostitutiva deve essere proseguita fino ad ottenere una riduzione stabile della creatinina, indice affidabile di ripresa della funzione renale.

NECROSI CORTICALE ACUTA4.6 È una grave insufficienza renale acuta organica caratterizzata da:

• Necrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi)
• Oligoanuria prolungata e talora irreversibile
• Rappresenta circa il 2% delle insufficienze renali acute.

Può essere causata:

• In gravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico, ecc.)
• Da infezioni (sepsi da batteri GRAM negativi)
• Pancreatiti
• Gastroenteriti acute in età pediatrica
• Crisi emolitiche, sindrome emolitico-uremica
• Rigetto acuto del trapianto renale

Si manifesta con:

• Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale
• Attivazione del sistema coagulativo (ad esempio tromboplastina placentare in gravidanza)
• Deposizione di fibrina e

formazione di trombi intravascolari

• Necrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale

Ha un'insorgenza improvvisa, presenta oliguria marcata (1-6 mesi), coagulazione intravascolare disseminata (CID), sindrome uremica acuta a rapida insorgenza. Sono possibili altre complicanze come: complicanze cardiache, neurologiche, gastrointestinali e alterazioni ematologiche. In un 15% dei casi si ha una ripresa parziale delle funzioni renali, nell'80% si ha un'IRC e nel 90% si muore prima della dialisi. La terapia può essere medica specifica o sostitutiva con la dialisi.

GLOMERULONEFRITE ACUTA

È una patologia caratterizzata da una rapida riduzione del filtrato glomerulare con conseguente:

• Ritenzione di Sali ed acqua (edemi)
• Iperazotemia
• Ipertensione arteriosa
• Oliguria
• Ematuria
• Proteinuria
• Cilindri eritrocitari nel sedimento urinario

La cilindruria è la presenza di cilindri di

elementi cellulari o altro materiale che si formano nel nefrone e sono un segno di danno renale. Possono essere costituiti da proteine, lipidi, cellule o misti e la presenza di tali cristalli suggerisce un'elevata concentrazione oppure un'alterata solubilità.

Le possibili cause di glomerulonefrite acuta possono essere:

• Glomerulonefrite post-streptococcica
• Glomerulonefrite post-infettiva
• LES
• Sindrome di Goodpasture
• Porpora di Schonlein-Henoch
• Vasculiti

Il nursing nefrologico è un processo dinamico che comprende l'assistenza del paziente nefropatico in tutte le fasi evolutive della patologia. L'efficacia di un intervento medico infermieristico precoce nei pazienti con IRC avanzata risulta essere molto importante sia in termini di mortalità che in termini economici. L'intervento consiste in una combinazione di follow up clinico-strumentali e interventi educativi, strutturati al

Il ruolo dell'infermiere dell'ambulatorio di nefrologia è fornire informazioni generali sull'organizzazione dell'ambulatorio e sugli obiettivi da raggiungere. Inoltre, effettua una prima raccolta dati al fine di poter attuare una corretta analisi dei bisogni del paziente. L'infermiere cerca di trasmettere la sensazione di non essere soli ad affrontare la malattia.

La dialisi è un trattamento impegnativo che può avere implicazioni fisiche, psicologiche e sociali. È necessario reimpostare e riorganizzare i propri tempi in considerazione della terapia. Pertanto, l'obiettivo di avere informazioni prima di iniziare la dialisi è quello di individuare e conoscere il trattamento che meglio si adatta a ciascun paziente. Questo viene indirizzato dal nefrologo all'ambulatorio pre-dialisi che si struttura in 4 incontri:

1. Accoglienza del paziente, colloquio per acquisire le conoscenze sulla dialisi, raccolta dati anamnesici, compilazione cartella infermieristica.

212° incontro: educazione terapeutica (nozioni sull'IRC, anatomia del rene, nozioni sulla dialisi, nozioni sul trapianto, ecc.), valutazione psicologica, valutazione attitudinale (idoneità fisica, igiene personale), abitudini di vita (ritmo sonno veglia, attività lavorativa, attività sportiva), ecc.

3° incontro: scelta dei trattamenti dialitici. La dialisi può essere o emodialisi o dialisi peritoneale.

4° incontro: il paziente è ormai orientato, quindi si approfondisce la metodica prescelta e c'è l'incontro con l'infermiere responsabile della dialisi.

Per dialisi si intende quel procedimento fisico per cui dal sangue del paziente uremico vengono eliminate le sostanze tossiche che vi si accumulano a causa dell'IRC e che normalmente sono eliminate dal rene.

La dialisi va cominciata quando: GFR <15 ml/min e in presenza di segni o sintomi di uremia, incapacità a

controllare la pressione o l'idratazione, o in caso di un progressivo deterioramento dello stato nutrizionale GFR <6 ml/min indipendentemente dalla presenza di sintomatologia • Il paziente è diabetico la dialisi andrebbe cominciata precocemente • La dialisi per depurare il sangue utilizza membrane semipermeabili e soluzioni dializzanti e si può dividere in: Emodialisi • Dialisi peritoneale • La dialisi ha lo scopo di depurare il plasma da prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico e di riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico e acido-base. A questi scopi si utilizzano principalmente 3 forze fisiche: Diffusione: da una soluzione più concentrata ad una meno concentrata • Convezione: sottrazione di una certa quantità di acqua plasmatica che ha la stessa concentrazione di soluti che ha il plasma Osmosi: richiamo di acqua da parte di una soluzione molto concentrata e spesso avviene contemporaneamente alladiffusione è riservata solo alla dialisi peritoneale. L'emodialisi si effettua tramite un'apparecchiatura chiamata rene artificiale che è costituita da 4 strutture principali: 1. Il filtro dializzatore: è una membrana dializzante con una superficie di 1,5 m2. Questa membrana è una massa spugnosa con pori di varia grandezza e la sua permeabilità dipende dalla dimensione e dalla forma delle sostanze che l'attraversano, dalla dimensione e dalla forma dei pori e dal numero di pori. Le membrane di dialisi possono essere suddivise in 3 categorie: membrane di cellulosa (cuprophane), derivati della cellulosa (acetato di cellulosa) e sintetiche (policarbonato). 2. Il circuito ematico extracorporeo: tubi cavi di piccolo calibro di materiale plastico che si dividono in una linea arteriosa e una linea venosa. La progressione del sangue è assicurata da una pompa e il flusso mantenuto è pari a 350 ml/min. 3. Il circuito del liquido di diffusione: è composto da una soluzione di dialisi che viene preparata in modo specifico per ogni paziente. Questa soluzione viene fatta circolare attraverso il filtro dializzatore in senso opposto al flusso del sangue, permettendo così lo scambio di sostanze tra il sangue e il liquido di diffusione. 4. Il sistema di controllo e monitoraggio: è composto da un computer che gestisce il funzionamento dell'apparecchiatura e monitora costantemente i parametri vitali del paziente durante la dialisi. Queste sono le principali componenti dell'apparecchiatura utilizzata per l'emodialisi.

dialisi: contiene acqua demineralizzata, Sali• minerali, sostanze osmoticamente attive (glucosio) e sostanze tampone(bicarbonato).

Il monitor di controllo: apparecchiatura sulla quale vengono inseriti il filtro• e il circuito extracorporeo e ha vari scopi: assicura il moto del sangue nelcircuito, assicura l’opportuna miscelazione dei Sali minerali all’acqua direte per fornire il liquido di dialisi, controlla la temperatura del liquido erileva perdite ematiche dal compartimento sangue al dialisato.

L’esecuzione dell’emodialisi si divide in:

• Rilevazione del peso corporeo, della pressione sanguigna e dello stato• generale del paziente
• Annotazione dei dati in cartella, impostazione del monitor, preparazione• del materiale e incannulamento del paziente
• Inizio del trattamento dialitico e attacco del paziente al monitor•
• Rilevazione di segni e sintomi durante il trattamento e stacco del• paziente alla fine della terapia

L’accesso

vascolare consente l'adeguato flusso di sangue dal paziente al dializzatore e dal dializzatore al paziente e può essere: - Transitorio: CVC (femorale, giugulare, succlavia) - Permanente: shunt arterovenoso esterno - Fistola arterovenosa - Catetere venoso centrale a permanenza (Tesio, ASH split, Permcath) Le possibili complicanze dei CVC possono essere: infezioni o trombosi. Le complicanze delle fistole possono essere: ischemia periferica, formazioni di aneurismi, stenosi e trombosi, infezioni, ecc. La dialisi viene effettuata per 2 o 3 volte alla settimana, ogni volta per 3 o 4 ore a seduta. Alcune possibili complicanze durante il trattamento dialitico possono essere: alterazioni elettrolitiche, emolisi, embolia gassosa, reazioni da ipersensibilità, febbre, ipotensione, emorragie, nausea e vomito, crampi, ecc. I vantaggi dell'emodialisi sono: compatibile con un'ottima sopravvivenza, elevata personalizzazione per ogni tipo di esigenze del paziente.

paziente• Non preclude nessuna attività sportiva

Gli svantaggi dell'emodialisi sono:

Frutta e verdura devono essere assunte con cautela per il loro elevato• contenuto di potassio che si potrebbe accumulare in assenza di funzione renale

La dialisi non è in grado di sostituire il rene se si parla di funzioni• endocrine

Si è vincolati ai centri di dialisi

La dialisi peritoneale è invece un'altra metodica che permette di depurare il sangue dalle sostanze di rifiuto usando il peritoneo come membrana filtrante.

È necessario un piccolo intervento chirurgico per inserire