Appunti di Gastroenterologia

AGGI DI ESOFAGO E STOMACO

quando si utilizza l’RX, è necessario considerare anche i mezzi di contrasto: si fanno studi

dell’esofago e dello stomaco utilizzando mezzi di contrasto radioopachi positivi, lo iodio o il

bario. Solitamente i mezzi di contrasto a base di bario sono più radiopachi, vengono utilizzati in

elezione e non in urgenza e sono utili anche per valutare in modo dinamico la motilità della

laringe, della faringe e dell’esofago. Possono essere utilizzati come singolo contrasto o come

doppio contrasto, cioè l’unione di:

–

- Contrasto positivo bario; – l’aria

- Contrasto negativo, cioè radiotrasparente Pag. 95

Gastroenterologia

Il singolo contrasto generalmente viene utilizzato in emergenza e in urgenza, quando si ha il

sospetto di una perforazione intestinale, di un diverticolo del colon, di un’anastomosi esofago -

digiunale oppure quando si deve fare uno studio della motilità intestinale in un paziente occluso

perché il mezzo di contrasto idrosolubile, a base di iodio, avrebbe anche un effetto lassativo.

essere visibili con l’rx sono:

Le patologie che possono

1. Acalasia: È un problema di rilassamento dello sfintere esofageo inferiore con una dilatazione

a monte dell’esofago il mezzo di contrasto quindi ristagna, l’esofago si dilata.

È un’estroflessione diverticolare tra la faringe e il terzo prossimale

2. Diverticolo di Zenker:

dell’esofago. È uno pseudo diverticolo da pulsione che solitamente origina dalla parete

–

superiore. Solitamente è a livello di C5 C6, e questo diverticolo causa disfagia, difficoltà di

digestione e alitosi.

la definizione di diverticolo non è nient’altro che un’estroflessione della

3. Altri diverticoli:

parete.

4. Ernia iatale: si studia con endoscopia, TAC, RX di esofago e stomaco. Questi esami si fanno

dopo aver fatto bere il paziente e dopo averlo messo in posizione prona o in trendelenburg,

proprio per aumentare la pressione intraddominale e per rendere più visibile questa erniazione

a livello diaframmatico.

5. Neoplasia gastrica

La gastrostomia percutanea viene posizionato usando una tecnica radiografica. La gastrostomia

presenta un tubo con all’estremo un pallone, un disco e multipli canali. Con la guida rx dall’esterno di

punge in modo trans cutaneo la parete dello stomaco, solitamente in regione sotto xifoidea. Si

distende quindi ulteriormente lo stomaco col mezzo di contrasto per essere certi di essere nella cavità

corretta. Si posiziona una guida con l’ago transcutaneo. Inserisco quindi anche le guide di dimensione

sempre maggiore, fino ad arrivare al catetere della gastrostomia vero e proprio. In alternativa a questo

invece si pungere dall’esterno attraverso

metodo di inserzione, si passa per la via endoscopica; quindi,

un endoscopio si punge dall’interno all’esterno. e l’apertura dell’anastomosi tramite la

Lo studio rx serve anche per valutare la pervietà

somministrazione di un liquido di contrasto. A livello del punto anastomotico è possibile che si

sviluppi una deiscenza (i punti non tengono bene). Nell'immediato post-operatorio può succedere che

il tubo di drenaggio che si proietta all’esterno; si procede quindi dando da bere al paziente

si opacizzi

di contrasto, così da opacizzare l’anastomosi e anche il tubo esterno di drenaggio.

il liquido

In corso di studio radiologico possono essere rinvenuti reperti collaterali, come polipi. In questo caso

verso l’esterno, come per il diverticolo, ma di

non si avranno immagi di PLUS MINUS verso

l’interno.

Quando si fa la diagnosi di neoplasia, è necessario procedere con la stadiazione TNM (T2 = invasione

T3 = invade l’avventizia; T4 = invade le strutture adiacenti).

della tonaca muscolare; Le tecniche a

nostra disposizione sia per lo studio di esofago che di stomaco, sono 4:

durante un’endoscopia, l’endoscopista usa una

- Ecoendoscopia EUS: sonda ecografica che è

montata sull’endoscopio. Ha una visione a 360°. Al centro si può vedere l’endoscopio. In caso

di presenza di un tumore la parete dell’esofago risulterebbe irregolare sulla superficie esterna

e, in caso i linfonodi fossero positivi, si riscontrerebbero anche linfonodi.

- TAC: permette di poter fare uno studio locale ma anche a distanza. L'ecoendoscopia studia

bene le pareti esofagee, ma la TAC studia meglio tutto il resto della stadiazione. Alla TAC un

tumore dell’esofago si vede come un ispessimento concentrico diffuso

- PET

- MRI Pag. 96

Gastroenterologia

La terapia neoadiuvante si basa su uno studio del 2015 che ha cambiato la stria del tumore

dell’esofago. In questo studio si è notato che i pazienti soggetti a terapia neoadiuvante hanno una

survival del 40% a distanza di 96 mesi, dati importanti se considerato l’aggressività

overall di questo

tumore. Si tratta di pazienti che hanno tumore infiltrante localmente avanzato o che ha dato

linfoadenopatie.

Il Tumor regression grade TRG è il grado di remissione del tumore. Se il tumore on è regredito per

nulla o addirittura ha avuto una regressione completa, il successivo programma terapeutico può

–

cambiare. Il TRG, quindi, valuta quanto il tumore è regredito dopo la radio chemio. Nel caso

dell’esofago si ha: –

- TRG1: Corrisponde ad assenza totale di malattia, la radio chemio ha eliminato il tumore

completamente (30%)

- TRG2: persistenza di rare cellule tumorali

- TRG3: coesistenza di fibrosi

- TRG4: persistenza di una certa quantità di tumore

- TRG5: il tumore non è cambiato per nulla (30%)

È necessario però un’altra strategia da attuare prima per capire se il paziente ha risposto oppure no: si

analizza la valutazione baseline, inizio e fine della terapia neoadiuvante, e un altro imaging post

trattamento ma comunque prima della chirurgia. in alcuni centri, come ad esempio in Olanda, in

relazione all’elevata frequenza di risposta patologica completa, c’è la possibilità di non portare al

trattamento questi pazienti proprio perché hanno un rischio di mortalità e di morbilità molto elevato.

Per valutarli si analizza la modifica dal baseline al post trattamento:

- Di tipo morfologico (TAC o risonanza); nello stesso paziente dopo il trattamento

neoadiuvante si può osservare che la neoplasia è diminuita in dimensione ma non è

all’intervento. La sua prognosi non è ancora buona

scomparsa. Può essere quindi sottoposto

ma è migliorata. –

- Di tipo funzionale (PET): lo studio PET prevede sempre uno studio combinato PET TAC,

perché la PET da sola dà esclusivamente info sul metabolismo cellulare di quanto il tumore è

È necessario quindi unire l’informazione volumetrica a quella

avido di fluorodesossiglucosio.

metabolica. L'associazione può essere fatta anche tra risonanza e PET. Sfruttando la risonanza

si vedrebbero anche i linfonodi perilesionati, spesso attaccati al tumore. La stadiazione in

questo caso passa da N0 a N+. l’ecoendoscopia

Un discorso simile lo si può fare per il tumore dello stomaco: in questo caso si usa di

meno, e hanno maggiore rilevanza TC e MRI.

Nei tumori localmente avanzati e N+ fanno terapia neoadiuvante, che consiste solo in chemioterapia.

Successivamente si sottopongono a intervento chirurgico.

L'ecoendoscopia è una tecnica che valuta solo la parete e non è in grado di rilevare e valutare

eventuali elementi di metastasi a distanza. Quando si opta per una TAC è importante effettuarla

completa e senza contrasto, analizzando la fase venosa, la fase arteriosa e quella portale. Lo stomaco

deve essere disteso e si utilizza l’acqua per aumentare la differenza di contrasto tra lume gastrico e

parete gastrica. Dopo la fase diagnostica con endoscopia è necessario fare un TAC per valutare lo

stadio locale e a distanza.

La classificazione di Siewert serve a stabilire se un tumore che coinvolge la giunzione gastroesofagea

dall’esofago o

è più originato dalla giunzione o ancora dallo stomaco. Nel Siewert 1 e 2 le lesioni che

distale dell’esofago e la giunzione gastro esofagea, vengono trattate come tumori

coinvolgono il terzo

dell’esofago; nel Siewert 3 la lesione origina dallo stomaco e quindi infiltra la giunzione Pag. 97

Gastroenterologia è l’approccio

gastroesofagea, ma viene trattato come un tumore dello stomaco. Quello che cambia

terapeutico. l’esofago.

Per la MRI dello stomaco valgono le stesse cose che sono state dette per

In caso di cancro gastrico è importante controllare anche l’omento. Con l’imaging, quindi, bisogna

escludere il coinvolgimento peritoneale della malattia gastrica, perché se fosse coinvolto cambierebbe

la stadiazione.

Uno studio ha confrontato l’ecoendoscopia, la TAC e l’MRI del tumore gastrico. Lo stesso paziente è

stato studiato con le 3 metodiche e quello che è stato dimostrato è che le tecniche non sono in assoluto

l’ecoendoscopia ha la maggiore sensibilità, ma la TAC e la MRI

accurate al 100%. Allo stadio T,

hanno la maggiore specificità.

Lo studio ha quindi indagato quali sono i valori di capacità identificativa combinando TAC ed

ecoendoscopia, TAC e MRI ed ecoendoscopia e MRI. Nello stomaco quello che viene

completo la parete, l’infiltrazione

prevalentemente eseguita è la TAC, che valuta in modo più

locoregionale, le linfoadenopatie, le metastasi epatiche o diffuse e infine l’omento.

I MAGING DEL COLON E DEL FEGATO

è una tecnica che si usa in urgenza, quando si sospetta un’occlusione intestinale. Il contrasto

Il clisma

può essere singolo o doppio, ma si tende a usare quello idrosolubile al posto del doppio contrasto a

base di bario.

Per preparare il clisma, si usa una sacca con del bario in polvere con aggiunta di acqua. Il contenuto

della cassa con la sonda vengono inseriti nel retto. La sonda può essere:

- Semplice

- Catetere di Foley:

o A una via contrasto e dalla laterale l’aria per gonfiare il

o A due vie (da quella centrale passa il

palloncino

(in una passa l’aria

o A tre vie per il palloncino, nelle altre 2 passano aria e/o contrasto)

Il doppio contrasto consiste nella prima somministrazione di un mezzo di contrasto positivo

(radiopaco e con alto numero atomico come il bario) che assorbe tutte le radiazioni e nella seconda

somministrazione di un mezzo di contrasto negativo (aria) che distende l’organo. Dato che la

somministrazione di aria potrebbe risultare dolorosa per il paziente, tipicamente viene somministrato

anche il Buscopan per distende