Gastroenterologia – Complicanze ulcera

L'esame angiografico

Si impiega assai raramente, quando si sospetta che la sede del sanguinamento possa localizzarsi oltre l'ilegamento di Treitz.

Terapia medica:

In circa tre quarti dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica, il trattamento medico (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica, somatostatina) risulta sufficiente ad arrestare il sanguinamento ed a stabilizzare le condizioni.

Il posizionamento di un sondino naso-gastrico di grosso calibro permette il lavaggio dello stomaco, la rimozione di sangue e coaguli e il monitoraggio dell'eventuale ripresa del sanguinamento.

L'elettrocoagulazione, la lasercoagulazione, adesivi tissutali, colla di fibrina, collagene o l'infiltrazione con ponfo di sostanze sclerosanti per via endoscopica delle lesioni sanguinanti possono risultare utili e talora risolutive.

Terapia chirurgica:

Il 25% dei pazienti affetti da ulcera peptica sanguinante in

modoacuto richiede comunque il ricorso all'intervento chirurgico d'urgenza. L'intervento chirurgico si prefigge prima di tutto di identificare e di arrestare (mediante sutura e/o legatura) la fonte emorragica. Si può procedere in seguito a uno degli interventi chirurgici validi per la terapia dell'ulcera peptica: - Vagotomia semplice - Vagotomia + antrectomia (con ripristino della continuità gastrointestinale) Ulcera peptica sanguinante: individuata la sede del sanguinamento, si procederà in urgenza al suo arresto. PERFORAZIONE: la perforazione avviene in genere per l'erosione lenta della parete gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dell'ulcera. La sede della perforazione, in caso di ulcera gastrica, è normalmente rappresentata dalla piccola curvatura o dalla parete anteriore dello stomaco in regione antrale. La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla parete anteriore del duodeno.mortalità in caso di perforazione gastro-duodenale è circa del 10%; essa aumenta progressivamente con l'età del paziente e con il tempo intercorso tra l'insorgenza della complicanza ed il trattamento. Sintomatologia: Il quadro clinico della perforazione di ulcera è quello della peritonite acuta. Inizialmente la peritonite è di natura chimica irritativa, ma si trasforma entro 12-24 ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale. Se il paziente giunge tardivamente all'osservazione possono già essere insorte le manifestazioni dello shock settico ipodinamico conseguente all'instaurarsi della peritonite. In caso di ulcere croniche, la reazione infiammatoria della sierosa gastroduodenale comporta l'aderenza dei tessuti contigui prima che la perforazione abbia luogo; in questo caso si svilupperà la cosiddetta perforazione coperta. CLINICA: Forte DOLORE epigastrico che rendeimmobile il paziente e che benpresto si irradia a tutto l'addome.
Vomito e nausea sono incostanti e quasi mai precoci.
Nel caso di una perforazione coperta la sintomatologia dolorosa può attenuarsi per qualche tempo, senza però recedere mai del tutto

ESAME OBIETTIVO:
Palpazione difesa addominale (addome "a tavola")
Percussione scomparsa dell'ottusità epatica
Ascoltazione silenzio in tutto l'ambito addominale
ILEO PARALITICO
Esplorazione rettale vivo dolore nel cavo di Douglas

Diagnosi
Anamnesi + clinica
Esame obiettivo
Rx diretto dell'addome Aria "libera" in sede subfrenica
ECG d.d. con patologie cardiache

Terapia
TERAPIA MEDICA
Trattamento rianimatorio (infusioni, trasfusioni)
Sondino nasogastrico: per svuotare lo stomaco e per arrestare lo spandimento di contenuto gastro-duodenale in cavità addominale.
Terapia antibiotica ad ampio spettro
Antiacidiantagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompaprotonica

1. TERAPIA CHIRURGICA

La scelta del tipo di intervento viene effettuata in relazione alle condizioni del paziente; se queste sono critiche per la presenza di grave shock settico o di insufficienze d'organo, si ricorre abitualmente alla semplice raffia dell'ulcera.

Nella maggior parte dei casi la raffia, unitamente alla terapia antiacida e con anti-H2-recettori, è in grado di risolvere la complicanza.

Raramente è necessaria l'esecuzione di una gastroresezione, o si può eseguire l'exeresi dell'ulcera, con vagotomia e piloroplastica, per la prevenzione della recidiva ulcerosa e per favorire lo svuotamento gastrico.

Ulcera duodenale perforata

Ulcera gastrica perforata STENOSI

È una complicanza abbastanza frequente nel caso di localizzazione iuxtapilorica dell'ulcera.

Inizialmente il quadro è quello di stenosi funzionale del piloro, indotta dalla vicinanza della

lesione ulcerosa, sensibile alla terapia antispastica. La stenosi organica compare quando la flogosi perilesionale raggiunge ed infiltra l'anello pilorico e ne provoca la sclerosi. Sintomatologia Se la stenosi è modesta lo stomaco riesce a svuotarsi, seppure con lentezza, ed il paziente è in grado di sopportare la situazione dispeptica che ne consegue, caratterizzata da: - senso di peso - distensione epigastrica La ricomparsa del dolore ulceroso si accompagna: - ad aumento dei disturbi dispeptici - alla comparsa di vomito alimentare e di succo gastrico (dovuto ad uno spasmo riflesso del piloro). Alla difficoltà di svuotamento dello stomaco corrisponde: - un aumento della peristalsi gastrica - progressiva ipertrofia della tunica muscolare - in seguito compaiono ipotonia e gastrectasia imponente. In caso di stenosi serrata si evidenziano: - numerosi episodi di vomito alimentare (a volte causati dal paziente) - un calo ponderale cospicuo

condizione di malnutrizione• disidratazione e alterazioni elettrolitiche•

Terapia

La terapia medica della stenosi pilorica serrata consiste in:

• Sondino nasogastrico••
• Antiacidi, H2 antagonisti, inibitori della pompa protonica
• correzione degli eventuali squilibri idro-elettrolitici e•dell’equilibrio acido-base.

La terapia chirurgica , conseguente a quella medica, consiste in:

• gastroresezione distale con gastro-enteroanastomosi• oppure
• bypass della stenosi mediante gastro-enterostomia a monte della•stessa.

Ulcera duodenale stenosante con gastrectasia a monte della stenosi

CANCERIZZAZIONE

La possibilità di cancerizzazione di un’ulcera peptica riguarda la localizzazione gastrica, con bassa percentuale dell’1%.

La sintomatologia è correlabile a quella dell’ulcera gastrica.

Si ritiene che la quasi totalità delle ulcere neoplastiche gastriche insorgano come tali fin dall’inizio, nonostante l’aspetto macroscopico

1. iniziale benigno risultato dall’endoscopia.
2. Per quanto riguarda la potenziale trasformazione maligna delle ulcere duodenali, non vi sono dati a proposito, che possano testimoniare tale evenienza.

Interventi per ulcera peptica

Gli interventi chirurgici possono essere suddivisi in:

• VAGOTOMIE
• Vagotomia tronculare
• Vagotomia selettiva distale
• Vagotomia selettiva prossimale o superselettiva
• RESEZIONI
• Antrectomia (con vagotomia)
• Duodeno-gastroresezione
• Gastrectomia totale

Vagotomia tronculare: Consiste nella resezione di 2-3 cm dei nervi vaghi al loro ingresso nell’addome, nella porzione adiacente al tratto sottodiaframmatico dell’esofago. La tecnica comporta una totale denervazione dello stomaco e causa stasi gastrica per atonia della parete e mancata inibizione della contrazione pilorica. Tali effetti collaterali impongono di associare alla vagotomia tronculare la piloroplastica (sezione e ampliamento dello sfintere pilorico) oppure una...

Anastomosi gastro-enterica per evitare problemi di svuotamento dello stomaco. La percentuale di recidive ulcerose dopo vagotomia è abbastanza elevata: mediamente del 10%.

Vagotomia selettiva distale: Consiste nella sezione dei nervi vaghi poco sotto la biforcazione in ramo gastrico (nervo di Latarjet) e ramo extragastrico. È così possibile preservare il ramo epatico del vago di sinistra e quello celiaco del vago di destra; tale intervento viene di regola eseguito in associazione con l'antrectomia o con una gastroresezione.

Vagotomia selettiva prossimale, o superselettiva: Vengono sezionati in prossimità della parete gastrica solo i rami nervosi destinati ai 2/3 prossimali dello stomaco; si ottiene così la denervazione della porzione acido-secernente dello stomaco, conservando invece l'innervazione dell'antro e del piloro. Il svuotamento gastrico risulta quindi normale e non è necessario eseguire la piloroplastica. Vagotomia

• tronculareVagotomia selettiva distale
• Vagotomia selettiva prossimale o superselettiva
• Piloroplastica sec. Heineke-Mikulicz
• In associazione a vagotomia tronculare
• Gastro-digiunostomia antecolica
• Antrectomia con vagotomia
• Nei pazienti che presentano una produzione acida molto elevata può essere utile procedere all'asportazione dell'antro gastrico, del piloro e del duodeno prossimale riducendo il volume dello stomaco del 30-50%, ed eseguire contemporaneamente la vagotomia. Ciò evita i disturbi connessi con le resezioni maggiori dello stomaco e riduce l'incidenza delle recidive ulcerose. L'intervento combinato presenta una percentuale di recidive dell'1-2%.
• Il ripristino della continuità del canale alimentare avviene solitamente tramite gastroduodenostomia (intervento secondo Billroth I), o gastrodigiunostomia (intervento secondo Billroth II).
• Antrectomia con vagotomia
• Duodenogastroresezione: consiste nella resezione di circa i 2/3 distali dello

stomaco e dellaporzione prossimale del duodeno, seguita da una ricostruzione tipo Billroth II o da gastrodigiunoanastomosi su ansa digiunale a Y secondo Roux.

La duodenogastroresezione offre il vantaggio di rimuovere, oltre all’antro gastrico, anche una notevole porzione della mucosa acido-secernente.

La frequenza di ulcere recidive è dell’1-5%.

Per il trattamento del sanguinamento incontrollabile di ulcere peptiche antrali o del bulbo duodena