Gastroenterologia - Complicanze Cirrosi

Definizione di cirrosi

La cirrosi è, dal punto di vista anatomo-patologico, un processo diffuso del fegato caratterizzato da:

• Fibrosi
• Rigenerazione nodulare

Entrambe queste alterazioni distinguono la cirrosi:

• Dalla fibrosi epatica congenita o acquisita (dove manca la rigenerazione nodulare)
• Dalla iperplasia nodulare rigenerativa (dove è presente la rigenerazione nodulare ma manca la fibrosi)

La coartazione fibrotica delle strutture vascolari è il primum movens dell'ipertensione portale.

La progressiva citolisi legata all'attività della malattia di base porta alla riduzione della massa epatica funzionante e rappresenta la base fisiopatologica delle alterazioni biochimiche che si realizzano in corso di cirrosi epatica.

Conseguenze

Relative all'ipertensione portale:

• Sviluppo di varici esofagee e gastriche

Relative alla progressiva diminuzione della massa funzionante:

• Progressiva diminuzione di:
  • Albumina
  • Tempo di protrombina
• Crescente difficoltà:
  • Cromoescretrice (progressivo aumento della bilirubina)
  • Detossificante (aumento dell'ammoniemia)

Relative ad entrambe:

• Ascite
• Encefalopatia epatica

Score Child-Turcot-Pugh

A=5: cirrosi compensata; B= 6-10: scompensata; C=11-15: preterminale.

Classificazione delle cause di ipertensione portale

• Vena cava inferiore
  • Postepatiche
• Vena sovraepatica
  • Postsinusoidali
• Sinusoide
  • Intraepatiche
• Spazio portale
  • Presinusoidali
• Vena porta
  • Prepatiche
• Vena splenica
• Vena mesenterica superiore

Definizione

La circolazione portale è tra due letti capillari. L'apporto ematico al fegato è circa 75% di derivazione portale e circa 25% arterioso.

La pressione venosa portale può essere misurata:

• Direttamente per puntura transepatica della porta
• Indirettamente mediante cateterizzazione delle vene sovraepatiche e misurazione del gradiente pressorio venoso del fegato (HVPG) con tecnica della misurazione della pressione venosa bloccata

L'ipertensione portale clinicamente significativa è definita come un HVPG > 8 - 10 mm/Hg. La presenza di varici esofagee o gastriche, e/o di ascite presuppone ipertensione portale.

Come si misura?

Free Hepatic Vein Pressure (FHVP) e Wedged Hepatic Vein Pressure (WHVP):

HVPG = WHVP - FHVP. Valori normali: 3-5 mmHg.

Ipertensione portale: Basi fisiopatologiche

Definizione: aumento della pressione nel distretto portale al di sopra dei 5 mmHg.

Valori soglia:

• > 8 mmHg per sviluppo di ascite
• > 10 mmHg per sviluppo di varici esofagee
• > 12 mmHg per emorragia da rottura di varici esofagee

Ruolo dei sinusoidi

Nel soggetto normale le resistenze portali sono determinate dalla pressione sinusoidale che è regolata dal tono del muscolo liscio dei vasi pre e postsinusoidali. I sinusoidi epatici permettono un'elevata capacitanza circolatoria epatica, per cui la pressione aumenta solo lievemente per ampie variazioni di flusso e di volume ematico.

Aumento delle resistenze strutturali

Resistenze meccaniche intraepatiche:

• Capillarizzazione dei sinusoidi
• Deposizione di collagene nello spazio di Disse
• 'Ballooning' degli epatociti
• Granulomi perisinusoidali (Schistosomiasi)
• Lesioni fibroocclusive delle venule epatiche
• Compressione delle venule epatiche da parte di noduli di rigenerazione

Hepatic stellate cells (HSC)

The main functional changes occurring during HSC activation are:

• Synthesis of extracellular matrix
• Release of growth factors and cytokines
• Cell contractility

As a consequence, activated HSC are considered as the main connective-producing cells in the fibrotic liver. In addition, their enhanced contractile capability may have important implications in the pathogenesis of portal hypertension.

Portal hypertension

Agent contraction and relaxation in hepatic vascular resistance:

• Endothelin-1 ++++
• Thrombin ++++
• Angiotensin II +++
• Substance P +++
• Adenosine +++
• Thromboxane +++
• Vasopressin ++++
• Adrenomedullin ++

Structural dynamics:

• Nitric oxide ++
• Lipo-PGE1 ++
• Carbon monoxide