Gastroenterologia - Complicanze Cirrosi

Conseguenze dell'Ipertensione Portale

• Formazione di varici esofagee-gastriche di sinistra e gastriche brevi
• Formazione di varici gastriche-shunt originanti dalla mesenterica superiore

Fattori di Rischio Emorragico

• WHVPG: <10 - 12 mm Hg
• grandezza delle varici
• esofagite
• segni rossi
• ematocisti
• varice su varice
• stadio della cirrosi
• sanguinamento recente
• FANS

Presentazione clinica

Trattamento

• β bloccante
• Prevenzione 1° sanguinamento: legatura endoscopica
• Sclerosi / legatura
• Glipressina, somatostatina
• Octreotide
• Correzione anemia
• β bloccante ± nitroderivato
• Prevenzione risanguinamento

portaleVasodilatazione splancnicaRiduzione resistenze perifericheDiminuzione volemia efficaceAttivazione SRAA, SNSRitenzione idrosodicaMancato RipristinoRipristino Volemia efficace Volemia efficaceNormalizzazione attività Attivazione persistentesistemi natriuretici sistemi natriureticiNormalizzazione escrezione Ritenzione idrosodicaacqua e sodio progressivaNo ascite Ascite Ascite

• I pazienti lamentano progressivoaumento della circonferenzaaddominale, la comparsa di ernieaddominali o inguinali, e/o rigonfiamentilocalizzati.

• Spesso lamentano la sensazione diqualcosa che spinge o graffia e lasensazione di un dolore localizzato

• In presenza di asciti tese i pazientipossono lamentare: difficoltà digestive,dolori toracici, dispnea con tachipnea eortopnea

Quantificazione dell'Ascite

• 1+ identificabile solo attraversoun'accurata ispezione o conecografia

• 2+ facilmente identificabile ma dipiccolo volume

• 3+ ascite evidente, ma non

tesa• 4+ ascite tesaOrientamento Diagnostico Mediante EsameObiettivo (1)– Esame fisico:• Presenza di ottusità laterale alla percussionedell’addome modificabile con il decubito• segno del fiottoOrientamento Diagnostico Mediante EsameObiettivo (2)• Eritema palmare, presenza di “spider nevi”, dicollaterali della parete addominale, “fetorhepaticus” = malattia epatica• presenza di varici dorsali = occlusione della venacava inferiore• Nodulo di Sister Joseph suggestivo di carcinosiperitoneale• Vene del collo turgide e del circolo venososuperficiale del cranio = pericardite costrittiva• Anasarca = nefropatie o insufficienza cardiaca

Analisi del Liquido Ascitico:
Aspetto
• Trasparente, giallo citrino, scarso contenutoproteico (trasudato), scarso contenuto dineutrofili <250/mm .3L’opacità è dovuta alla conc. di linfociti:<1000 limpido, >5000 opaco, > 50.000 simil-maionese

≥1.1 Gradiente basso≤1.1• Cirrosi • Carcinomatosi peritoneale• Epatite Alcolica • Peritonite tubercolare• Ascite Cardiaca • Ascite pancreatica• Ascite mista• Metastasi epatiche • Occlusione intestinalemassive • Ascite biliare• Insuff. Epatica fulminante• Budd-Chiari • Sindrome Nefrosica• Trombosi della porta • Perdita linfatica post-operatoria• Veno-occlusive disease • Sierosite nelle patologie• Mixedema connettivali• Fatty liver in gravidanza Complicanze dell’ascite• Infezione:– peritonite batterica spontanea (mono o)polimicrobica– peritonite batterica secondaria• Ernia parete addominale– ombelicale– inguinale• Ascite tesa• Effusioni pleuriche fino all’idrotoraceepatico Complicanze dell’asciteSanguinamento da varici esofagee9 (aumento della pressioneendoaddominale e aumento dellapressione nel plesso esofageo)Sindrome

1. epatorenale (compressione peduncolo vascolare renale con aggravamento della funzione renale)
2. Ascite refrattaria
   • Ascite che non risponde alla restrizione salina e ad elevate dosi di diuretico e all'espansione del volume plasmatico
3. Opzioni terapeutiche:
   • paracentesi terapeutica con infusione di albumina
   • shunt peritoneo-venoso (LeVeen)
   • TIPSS
   • trapianto
4. Opzioni Terapeutiche
   • Restrizione del sodio dalla dieta
   • Terapia diuretica etiologica con anti-aldosteronici (spironolattone fino a 300mg/die)
   • Infusione di albumina
5. Peritonite Batterica Spontanea
   • Complicanza severa con alta mortalità (30%)
   • Necessità di riconoscimento precoce
   • È presente dal 10 al 27% dei casi
   • Frequente nei pazienti con cirrosi alcolica
   • Procedure strumentali: cateterizzazione, estrazione dentaria, scleroterapia varici, paracentesi
6. Conta Cellulare
   • non complicata 281±25 /mm3
7. Cirrosi
   • leucociti
   • diuretica → per
   • Terapia
   • concentrazione dei leucociti superiore

neutrofili: 2509Limite/mm (Stabile e non influenzato3dalla diuresi)

Peritonite Batterica Spontanea

• Febbre
• Peggioramento o debutto encefalopatia
• Dolori addominali (Blumberg +)
• Ipoperistalsi addominale ed ipotensione

Profilassi della Peritonite Batterica Spontanea

• Corretta terapia diuretica
• paracentesi evacuativa ed espansione volemica
• ciprofloxacina 250 mg/die nei pazienti ad alto rischio quando:
• basso potere opsoninico dell'ascite (cont, proteico < a 1 gr/dl)
• dopo sanguinamento digestivo con positività anamnestica di PBS

Sindrome Epato-Renale

• Sviluppo di insufficienza renale acuta in pz con cirrosi epatica in assenza di cause note di IRA
• Reni: istologia normale o minimal changes
• Conseguente a vasocostrizione della corticale renale.
• Ipotesi patogenetica: squilibrio tra vasocostrittori e vasodilatatori endogeni (trombossano ed endotelina, callicreina, prostaglandine, endotossine intestinali).

Sindrome Epato-Renale

• Ipoperfusione renale come conseguenza diretta dellamalattia epatica e non delle alterazioni emodinamicheche l'accompagnano
• Ipoperfusione renale come conseguenza delle alterazionidell'emodinamica sistemica e la sindrome epatorenale èla manifestazione estrema della riduzione del volumeplasmatico efficace presente nella cirrosi epatica

Fattori Predittivi della Sindrome Epato-Renale

• Precedenti episodi di ascite
• Assenza di epatomegalia
• filtrato glomerulare moderatamente ridotto
• lieve incremento dell'azotemia
• lieve incremento della creatininemia
• iponatremia
• iperkaliemia
• ridotta escrezione urinaria di sodio
• bassa osmolarità urinaria e plasmatica
• ipotensione
• ridotta escrezione di acqua libera dopo carico idrico
• alti livelli di renina
• aumentata concentrazione plasmatica di noradrenalina

Classificazione Clinica Sindrome Epato-Renale

• Tipo I:

• Tipo 2: riduzione moderata e stabile della funzione renale (azotemia < a 50 mg/dl e creatinina < a 2 mg/dl) in pazienti con funzione epatica relativamente conservata e si manifesta come un'ascite refrattaria.

Cirrosi

Ipertensione portale sinusoidale

Vasodilatazione arteriosa splancnica

Riduzione del volume arteriosa efficace

Attivazione del sistema vasocostrittore

Vasocostrizione renale

Vasocostrizione lettovascolare extrasplancnico fattori vasoattivi

Attivazione di fattori sistemici o locali vasodilatatori

Pressione arteriosa sistemici e renali (prostaglandine) Vasocostrizione Renale

Funzione renale preservata S Epato-Renale

Altre Com