Lezioni, Gastroenterologia

CELIACHIA (SPRUE CELIACA)

• definizione → patologia caratterizzata da atrofia dei villi del tenue che si associa a malassorbimento nel momento

in cui vengono ingeriti alimenti contenti glutine (→ farina, orzo, segale, avena)

• epidemiologia:

incidenza = 1/99 (Scandinavia → massima) / 1/113 (USA) → in aumento, anche per la diagnosi precoce

o In realtà i casi sintomatici sono solo una piccola parte, molto maggiori sono i (→ biopsia +) e i

casi silenti

(→ biopsia - ma possibile evoluzione) → celiac iceberg

casi latenti

razza caucasica principalmente colpita → rara in altre razze

o rapporto M/F = 1/2

o

• patogenesi → tossicità immuno-mediata a carico degli enterociti da contatto con la gliadina

> permeabilità → attivazione diretta delle cc. T da parte della gliadina

o H

HLA-DQ2/DQ8 → > esposizione da parte delle cc. APC della gliadina → Ab

o Ab anti-gliadina

Ab anti-endomisio → elemento che deamina la gliadina e ne permette la

Ab anti-tTG (transglutaminasi)

presentazione da parte delle APC via HLA-DQ2/8

Quasi tutti i pazienti con celiachia esprimono 1 di questi Ag di istocompatibilità e la loro assenza consente

di escludere la diagnosi

Alla base della condizione si ha quindi l’atrofia villare a carico dell’intestino tenue, con interessamento prossimale

> distale (→ esposizione a diverse quantità di glutine)

• clinica → malassorbimento dopo introduzione dei cereali (→ scomparsa da eliminazione)

→ condizione multifattoriale

diarrea osmotica

o alterazione funzionale della mucosa digiunale → eccesso di grassi → steatorrea

atrofia villare → deficit secondario di lattasi

malassorbimento degli acidi biliari → secrezione da parte del colon

iperplasia delle cripte → secrezione liquida endogena

stomatite aftosa ricorrente

o calo ponderale

o → B12, folati, Fe, Ca (→ osteo, vit K

deficit nutrizionali

o → ac. grassi non veicolari nella bile

steatosi epatica

o depressione

o condizioni associate

o dermatite di Duhring e altre patologie associate ad IgA → richiedere sempre il dosaggio

DM 1

tiroidite autoimmune

sdr di Sjogren

sdr di Down

sdr di Turner

complicanze

o ulcerazione intestinale

• sprue refrattaria → sintomi nonostante una dieta gluten-free → prognosi infausta

• sprue collagenosica → materiale simil-collagenosico sotto la membrana basale

evoluzione neoplastica

• LnH a cc. T

• ca orofaringe / esofago / tenue

• diagnosi: → Ab

sierologia

o IgA anti-endomisio → tTG

IgA/IgG anti-gliadina (AGA) → importante nel follow-up per valutare la remissione (≠ altri 2)

IgA anti-tTG tissutale

→ mucosa priva di pliche mucosali, talvolta con aspetto a “mosaico”

endoscopia

o → diagnosi per aspetti caratteristici ma NON patognomonici (→ presenza anche in

biopsia del tenue

o sprue tropicale, enterite eosinofila, linfoma, CD, gastrinoma)

infiltrato linfocitario intraepiteliale

villi tozzi o assenti → mucosa appiattita

cc. epiteliali cuboidi con nucleo non più orientato basalmente

> linfociti e plasmacellule nella lamina propria

esame delle feci

o TC

o ileo ≈ digiuno

ascite

iposplenismo

linfoadenomegalia

lnn mesenterici cavitati

• DD → atrofia villosa anche in altre patologie

intolleranza al latte vaccino nei bambini

o post-gastroenterite

o giardiasi

o duodenite peptica da gastrinoma

o CD

o sdr da sovracrescita batterica

o enterite eosinofila

o sprue tropicale → necessaria presenza di diarrea cronica con presenza di cisti e trofozoiti in almeno 3

o campioni di feci (→ Giardia lamblia, Yersinia enterocolitica, C. difficile)

Si manifesta con diarrea cronica, steatorrea, calo ponderale e deficit nutrizionale

CT / RT

o malnutrizione severa

o linfoma diffuso del tenue

o GVHD

o ipo-gammaglobulinemia

o

• sensibilità al glutine → condizione clinica ≈ celiachia che non sembrerebbe associarsi al glutine, quanto piuttosto

ad uno stato patologico non ancora ben compreso

Si associa spesso alla IBS

PANCREATITI

Pancreatite acuta

• epidemiologia:

incidenza = 30/100000/aa (Italia) / 40/100000/aa (USA)

o mortalità = 5% (lieve) → 17% (severa)

o età alla diagnosi = 50-60aa

o rapporto M/F = 1.9/1

o

• eziologia:

pancreatiti biliari

o litiasiche → colelitiasi (30-60%)

• ostacolato deflusso pancreatico

• reflusso della sabbia biliare nel Wirsung → lacerazione dei do*

non litiasiche → alterazioni morfo-funzionali delle vie biliari

pancreatiti non biliari

o alcool (10-30%)

altre cause (5-10%)

• neoplasie → ampulloma, IPMN

• ERCP

• traumi alla colonna vertebrale

• autoimmuni

• genetiche (es. FC)

• infettive

• chirurgia

• iperTG → condizione favorita dall’assunzione di alcool o droghe

• farmaci → aminosalicila4 (es. mesalazina), aza4oprina, furosemide, estrogeni

idiopatica (10-20%)

• patogenesi → autodiges4one per a*vazione intrapancrea4ca degli enzimi proteolitici, innescata e mantenuta

dall’attivazione della tripsina (→ cascata attivatoria dei proenzimi)

callicreina → edema, infiammazione

o chimotripsina → edema, danno vascolare

o elastasi → danno vascolare, emorragia

o fosfolipasi A → coagulazione, necrosi

o 2

lipasi → necrosi grassa

o

Inizialmente locale, il processo determina una serie di effetti sistemici con SIRS e ARDS da rilascio massivo di

bradichinine, istamina e sostanze vasoattive

• clinica: dolore addominale (90-95%), spesso a “cintura” irradiato posteriormente (40-70%)

o Si tratta di un dolore continuo localizzato in epigastrio e regione periombelicale, di solito più intenso in

posizione supina (→ posizione antalgica → paziente seduto con tronco flesso e ginocchia sollevate), che

raggiunge il picco a 30-60min e può persistere diversi gg

Alla base si hanno diverse cause:

distensione acuta della capsula

irritazione delle terminazioni nervose

infiltrazione del plesso celiaco

distensione dei dotti

peritonite chimica

ileo paralitico

ipomotilità gastrica → nausea, vomito e distensione addominale (60-70%)

o ileo paralitico

o shock

febbre non elevata, tachicardia e ipotensione (50-60%) →

o manifestazioni polmonari (20%) → dispnea da versamento pleurico / ARDS

o segni

o segno di Cullen → ecchimosi periombelicale da emoperitoneo

segno di Grey-Turner → ecchimosi ai fianchi da catabolismo tissutale dell’Hb

noduli eritematosi sottocutanei → necrosi del grasso

complicanze

o locali

• necrosi → possibile sovrinfezione

• pseudocisti → raccolte extrapancreatiche contenenti enzimi pancreatici e detriti cellulari

sprovviste di rivestimento epiteliale (≠ cis4) e circondate da tessuto necro4co, di

granulazione e fibrotico

Queste strutture possono determinare dolore da compressione o rompersi

(→ ascesso, emorragia, shock)

• raccolte organizzate

• ascite pancreatica / versamento pleurico → fistola interna / rottura di pseudocisti

• ittero ostruttivo

• pseudo-aneurismi (soprattutto a carico dell’art. splenica)

sistemiche → mul4organ failure

• cv → ipotensione, shock

• polmonari → ARDS

• renali → AKI

• GI → emorragia

• ematologiche → CID

• metaboliche → iperglicemia, iperTG, ipocalcemia

• SNC → encefalopa4a, embolia adiposa

• diagnosi → 2/3 tra clinica 4pica, rialzo degli enzimi pancrea4ci e conferma all’imaging

EO → clinica caraEeris4ca

o laboratorio

o enzimi pancreatici sierici

• amilasi 3x → marker NON specifico che si normalizza dopo 3-7gg

• lipasi 3x → marker specifico che si normalizza in più tempo, importante per la DD in

corso di iperamilasemia (→ IRC, paro4te, tumori, us4oni, gravidanza ectopica, traumi

cerebrali, colecistite, peritonite, ulcera peptica perforata, epatopatie croniche, …)

enzimi epatici → iperbilirubinemia, > AST e ALP per patogenesi biliare della pancrea4te

leucocitosi

iperglicemia

ipocalcemia → saponificazione intestinale da parte dei grassi non digeriti

indagini strumentali

o Rx • diretto addome → ileo parali4co

• torace → versamento pleurico

eco addome → essenziale per DD con colelitiasi ma pancreas difficilmente evidenziabile

TC addome con mdc → dubbi diagnos4ci

• DD → pancrea4te sempre da considerare per improvviso e violento dolore addominale / dorsale

perforazione di viscere addominale (soprattutto ulcera peptica) → endoscopia

o colecistite acuta / colica biliare → dolore più spesso a dx e senza ileo paralitico

o occlusione intestinale acuta → storia di dolore crescente-decrescente

o occlusione vascolare mesenterica → sogge* anziani con leucocitosi, distensione addominale e

o diarrea ematica

colica renale

o IMA

o dissezione aortica

o collagenopatia con vasculite → lipasi sierica normale

o polmonite

o chetoacidosi diabetica → lipasi sierica normale

o

• prognosi → essenziale uno staging per instaurare una terapia adeguata

sistemi multifattoriali specifici

o score di Ranson → pancrea4te acuta biliare

• al ricovero

età > 70aa

o leucocitosi > 18000/μL

o LDH > 400U/L

o AST > 250U/L

o glicemia > 220mg/dL

o

• dopo 48h

calo Hct > 10%

o azotemia > 2mg/dL

o calcemia < 8mg/dL

o pO < 60mmHg

o 2

deficit di basi > 6mEq/L

o sequestro di liquidi > 4L

o

La mortalità è del 99% per > 7 indici positivi

score di Glasgow → entro 48h dal ricovero

• età > 55aa

• LDH > 600U/L

• Alb < 3.2g/L

• AST/ALT > 250U/L

• leucocitosi > 15000/μL

• glicemia > 180mg/dL

• azotemia > 5mg/dL

• calcemia < 8mg/dL

• pO < 60mmHg

2

Per ≥ 3 criteri si ha una sensibilità = 79%

sistemi generici

o APACHE II → 12 variabili fisiologiche acute, età e stato di salute

PCR > 150mg/L a 48h

indicatori clinici

• età > 55aa

• versamento pleurico

• insufficienza d’organo persistente

• BMI > 30

score di Balthazar → dis4nzione mediante TC tra pancreatite acuta interstiziale (lieve) e necrotica (grave)

o grading TC

A

a