Gastroenterologia-Cirrosi

RITENZIONE PRIMARIA

Formazione dell'ascite DI Na ED ACQUA

Riduzione del volume plasmatico

Barocettori per Alta e Bassa Pressione

Espansione del Volume Plasmatico

Aumentata attività del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone, del Sistema Nervoso Simpatico e della Vasopressina

Formatione dell'Ascite

RITENZIONE SECONDARIA

DI Na ED ACQUA

Ipotesi della vasodilatazione arteriosa periferica

Ipertensione portale

Vasodilatazione splancnica arteriosa

Stimolazione del sistema nervoso simpatico, del sistema renina-angiotensina e dell'ADH non-osmotia

Ritenzione di Na ed acqua

Progressione della malattia

Volume ematico arteriosoeffettivo normalizzato (EABV)

Mancata normalizzazione dell'EABV

No ascite

ascite

PROGNOSI DELL'ASCITE

100

80

60

PRAVVIVENZA

40

Cirrosi senza ascite

20

SO Cirrosi con ascite

0

0

1

2

3

4

5

ANNID'Amico et al., 1986; Ginés et al, 1987; Salerno et al, 1993

Trattamento dell'Ascite

• Dieta con restrizione sodica (< 50 mEq/die)
• riduzione

dell’apporto di liquidi

• Spironolattone (fino a 300 mg/die)
• Furosemide (fino a 120 mg/die)
• Torasemide 40 mg
• Paracentesi “large volume”

Tipicamente 4 - 5 litri fino a due volte prn

Reintegrazione delle perdite proteiche con 12.5 gdi albumina per litro di ascite rimossa

BILANCIO DEL Na NELLA+CIRROSI CON ASCITE

DIURETICI

ESCREZIONE INTROITO+ –INTROITO ESCREZIONE

DIETA

TRATTAMENTO DELLA RITENZIONE RENALE DI Na +NELLA CIRROSI CON ASCITE

GFR CONSERVATO GFR RIDOTTO( 60 ml/min) (< 60 ml/min)

aldosterone +CAUSE DI aldosterone i.r. emodinamiciNa RITENZIONE+ tubulo prossimale

SITI DI tubulo distale & distaleNa RITENZIONE+ antagonisti diuretici dell’ansa

TRATTAMENTO dell’aldosterone + antagonisti

RAZIONALE dell’aldosterone

MASSIMI DOSAGGI DEI DIURETICI

In tutte le Linee Guida

• Anti-mineral-corticoidi 400 mg/day
• Furosemide 160 mg/day
• Torasemide 40 mg/day

Definizioni di Ascite Refrattaria

Ascite

DISFUNZIONICIRCOLATORIE POST-PARACENTESI

• albumina umana : 6-8 g/L
• polygeline: 150 ml/L
• destrano: 8 g/L
• soluzione salina: 170 ml/L

INCIDENCE OF POST-PARACENTESISCIRCULATORY DYSFUNCTION

60 ALBUMIN *DEXTRAN / POLYGELINE

patients 40

of *Percent 200 < 5 L 5-9 L > 9 L

Ginès et al., 1996

POST-PARACENTESISCIRCULATORY DYSFUNCTIONSURVIVAL

No PPCD

PPCD Ginès et al., 1996

TIPS E ASCITE REFRATTARIA

È EFFICACE ?

• CONTROLO DELL’ASCITE
• SOPRAVVIVENZA
• QUALITÀ DELLA VITA

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTO-SYSTEMIC SHUNT

TIPS E ASCITE REFRATTARIARISPOSTA AL TRATTAMENTO

80 * **

60 COMPLETA *

PARZIALE

NESSUNA

40

3 MESI

6 MESI

3 MESI

6 MESI

TIPS PARACENTESI

Rossle et al., 2000

TIPS E ASCITE REFRATTARIASOPRAVVIVENZA

Rossle et al., 2000

TIPS E ASCITE REFRATTARIAQUALITÀ DELLA VITA

50 TP - QOL physical score

TP - QOL mental score

40 TIPS - QOL physical score

TIPS - QOL mental score

30

20

10

0 BASE 6 MESI 12MESISanyal et al., 2003

T IRANSJUGULAR

NTRAHEPATICP SORTOSYSTEMIC HUNT [ ]TIPSCOMPLICAZIONIA lungo termineProcedurali 10-15% – Encefalopatia 23-29%– emorragia intraaddominale •– Refrattarietà alla terapia medicaemolisi– emobilia 3-5%– sepsis – Deterioramento della funzioneepatica– insufficienza cuore destro • Transitoria 10-20%– insufficienza renale transitoria • Progressiva insufficienza epatica3-8% Liver 1998;18(2):73-89

LIVER TRANSPLANTATIONEXPECTED SURVIVAL5 y 8 yOVERALL SURVIVAL: 66% 61%no HCC, FHF, re -OLT 75% 71%Adam R. et al., 2000ASCITES: 40% at 5 yREFRACTORY ASCITES: 15% at 3 yPeritonite Batterica Spontanea

PERITONITE BATTERICA SPONTANEAInfezione del liquido ascitico precedentementesterile senza un’apparente fonte intra-addominaled’infezione Pressocchè esclusivadei pazienti cirroticiFattori di rischio per infezione dell’ascite• Grave scompenso epatico (Child-Pugh C)-- BIL• Ridotta concentrazione proteica

nell'ascite (<1.0 g/dL)

• Emorragie digestive
• Infezioni delle vie urinarie
• Incremento della flora batterica intestinale
• Pregressi episodi di PBS
• Fattori iatrogeni (p.e. cateteri urinari, vascolari.)

Peritonite Batterica Spontanea

Prevalenza di PBS

Prevalenza di PBS

Rischio annuale nei pazienti ascitici

nei pazienti ascitici

di insorgenza di PBS con emorragia GI :

ospedalizzati:

in pazienti ascitici:

50%

10-30%

10%

Mortalità 100ad un anno

90dopo PBS: 80

33% 70

60

50

40

30

Recidiva di PBS 20

senza profilassi: 10

69% a 12m

0

Guarigione Sopravvivenza

1971-1980

1981-1990

1991-2000

PBS? TRAPIANTO!

FLORA RESPONSABILE DI PBS

Gramnegativi

Grampositivi E.Coli

Anaerobi K.Pneumoniae

Altri Gram-S.Pneumoniae

Streptococcusspp.

Altri Gram+Anaerobi

ANALISI DEL LIQUIDO ASCITICO

Routinarie Opzionali Addizionali

Colorazione

Proteine totali Citologia

Gram Bacilli acido-

Albumina Amilasi resistenti

Conta Neutrof LDH Trigliceridi

Es Colturale Glucosio Bilirubina

inoculo immed.

SPONTANEOUS BACTERIAL

CLINICAL PRESENTATION

• Asymptomatic
• Encephalopathy
• Ileus
• Fever
• Blumberg sign
• Abdominal tenderness
• Abdominal pain

PREVALENCE (%):

Runyon & Hoefs, 1984

Symptoms and Signs of SBP

• 30% are asymptomatic
• Fever - 69%
• Abdominal pain - 59%
• Hepatic encephalopathy - 54%
• Abdominal tenderness - 49%
• Diarrhea - 32%
• Ileus - 30%
• Shock - 21%
• Hypothermia - 17%
• Asymptomatic - 10%

TREATMENT OF SBP

PMN>250/L PMN<250/L

• Positive culture
• Antibiotic therapy
• Signs and symptoms of infection
• Positive culture
• Negative culture
• Repeat paracentesis
• Treat as SBP
• Continue therapy based on antibiogram
• PMN>250/L PMN<250/L
• therapy

CONCLUSIONS

• The SBP is a SERIOUS EVENT in the natural history of cirrhosis
• Treatment should be initiated IMMEDIATELY, at the mere clinical suspicion
• Secondary prophylaxis is MANDATORY
• There is some UNCERTAINTY about primary prophylaxis based on risk factors
• Consider transplantation, but... THE DIAGNOSIS MUST

ESSERE CERTA

Sindrome Epatorenale

I Fatti 1

Frequenza:

• La Sindrome Epatorenale (HRS) compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, con una probabilità cumulativa dell'8% per anno, che aumenta al 39% a 5 anni. In Pz ospedalizzati con ascite, il tasso d'incidenza è 7-15%.
• Razza: Pz con malattia cronica epatica di tutte le razze sono a rischio di HRS.
• Sesso: La frequenza è uguale in entrambi i sessi.
• Età: La maggior parte dei Pz con malattia cronica epatica appartengono dalla quarta alla ottava decade.

I Fatti 2

• Mortalità/Morbidità: Sono state descritte 2 differenti forme di SER. Sebbene la loro fisiopatologia sia simile, le loro manifestazioni cliniche ed esiti sono abbastanza differenti.
• La SHR Tipo 1 è caratterizzata da una rapida e progressiva compromissione renale precipitata comunemente dalla PBS. Succede, infatti, in circa il 25% dei pazienti con PBS, malgrado la rapida risoluzione.

dell'infezione con gli antibiotici. Senza trattamento, la sopravvivenza mediana di questi pazienti risulta minore di 2 settimane e virtualmente tutti i pazienti muoiono entro le 10 settimane dall'inizio dell'insufficienza renale.

I Fatti 3 – La SHR Tipo 2 è caratterizzata da una moderata estabile riduzione del FGR ed avviene comunemente in pazienti con una relativamente conservata funzione epatica. La sopravvivenza mediana è di 3-6 mesi. Sebbene questo sia un periodo di tempo molto più lungo della SER tipo 1, esso è molto più breve se si confronta con i pazienti con cirrosi e ascite ma che non hanno insufficienza renale.

Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renale

• Ipertensione portale
• Vasodilatazione splancnica arteriosa
• Attivazione di:
• sistema nervoso simpatico
• sistema renina-angiotensina-aldosterone
• ADH Vasocostrizione renale
• Ischemia renale
• Ridotta sintesi renale
• Aumento produzione intrarenale di vasodilatatori

1. vasocostrittori Sindrome epatorenale
2. STADI DELL'INSUFFICIENZA FUNZIONALE RENALE IN PAZIENTI CON EPATOPATIA CRONICA DI TIPO CIRROTICO
1. Stadio I
• SER latente o preclinica
• Creatinina < 1,5 mg/dl
• BUN < 0,05 g/dl
• PRP e FG: » 50% dei casi
• Diminuzione della clearance dell'acqua
• Oliguria libera
• Ritenzione di NA urinario
• Ritenzione di NA urinario < 10mEq/l
• Ipoperfusione della corticale renale e diversione del sangue dalla corticale
• Rapporto U/P osmolar
2. Stadio II
• SER aperta o conclamata
• Creatinina > 1,5 mg/dl
• BUN > 0,05 g/dl
• Diminuzione PRP e FG: > 50% dei casi
• Diminuzione della clearance dell'acqua
• Oliguria libera
• Ritenzione di NA urinario
• Ritenzione di NA urinario < 10mEq/l
• Ipoperfusione della corticale renale e diversione del sangue dalla corticale
• Rapporto U/P osmolar