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Fitofarmacia a.a 2019/2020

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Herbal Medicines terza edizione (la prof può passarci il pdf) Fitoterapia, impiego razionale delle droghe vegetali.

L'aumentato uso di prodotti di origine vegetale

L'aumentato uso di prodotti di origine vegetale richiede che i farmacisti conoscano le piante da molteplici punti di vista, non solo dal punto di vista botanico. La tendenza negli ultimi anni è quella di un ritorno al naturale. Nel corso della storia c'è stata una stratificazione delle conoscenze, possiamo dividere in due periodi principali: un primo periodo nel quale si è iniziato con la condivisione delle conoscenze; il secondo periodo inizia nel 1806 con l'isolamento della morfina e con l'inizio di un'era. Dall'alchimia allora si è passati a quello che è la fisicalizzazione o molecolarizzazione, cioè lo studio rivolto all'identificazione dei farmaci e alla loro classificazione. È un uso più razionale, prima non si andava a cercare la droga vera e propria ma si consumava l'intera pianta.

Segue poi la biologizzazione, cioè la teorizzazione sull'attività del farmaco. Socializzazione, aspetto sanitario socio-normativo e impatto sulla società e la sua struttura. Si è passati anche dalla figura miticizzata del medico-demiurgo al mito tecnologico del farmaco risolutore, cioè ad un futuro senza malattie, con farmaci in grado di curare tutte le patologie, in altra forma il concetto della panacea medievale (VEDI SLIDE). Un po' come il caso di Paul Ehrlich con la pallottola magica rappresentata dal farmaco che va a colpire specificamente il suo bersaglio.

L'industria farmaceutica e l'interesse per la fitoterapia

Con l'avvento dell'industria farmaceutica a fine 800 sembrava che fosse iniziato il declino dei farmaci di origine vegetale. Tra il 1981-2002 la quantità di farmaci scoperti, vediamo che solo una piccola quota è direttamente di origine vegetale; esiste comunque una quota elevata che è rappresentata dai farmaci di semisintesi (es. Tassolo, estratto inizialmente dalla Taxus brevifolia, finite le scorte si è passati ad estrarlo dalla Taxus baccata, il tassolo estratto da questo però necessita di alcune modifiche e infatti ecco che si ricorre alla semisintesi per arrivare alla molecola finale farmacologicamente attiva sui tumori).

Rinascita dell'interesse popolare per i prodotti vegetali

Rinasce l'interesse popolare per una terapia del benessere a base di prodotti vegetali per diversi motivi:

• Evidenza che alcune patologie, soprattutto croniche, non sono state debellate dai farmaci.
• Convinzione (errata!) che le piante curino qualsiasi malattia.
• C'è la convinzione che le piante siano completamente innocue a differenza dei farmaci convenzionali (falso!).
• Convinzione che tutto ciò che è naturale può essere solo buono (falso!).
• Desiderio istintivo di cercare rimedi nelle cose semplici, naturali (? Se c'è qualcosa di complesso è proprio la natura stessa).

Il significato di "naturale"

Naturale non significa genuino o salutare, in questo corso intendiamo “molecolarmente presente in natura”. Per quanto ci riguarda tra naturale o di sintesi non c'è alcuna differenza se si parla della stessa molecola, ad esempio vitamina C estratta dal frutto e vitamina C sintetizzata in laboratorio; è chiaro che c'è invece differenza per quanto riguarda un succo di frutta contenente vitamina C e la vitamina C sintetizzata, c'è una differenza anche se il titolo in vitamina C è lo stesso.

Crescita del mercato degli OTC e prodotti vegetali

Negli ultimi anni c'è una crescita del mercato degli OTC e di quelli vegetali in particolare, per vari motivi:

• Tendenze dei consumatori: spinta all'automedicazione; maggiore considerazione del bene “salute”; aumento della popolazione anziana (ricorre spesso a prodotti di origine vegetale).
• Ambiente regolatorio: aumento del costo dei farmaci etici (anche se in realtà a volte sono i prodotti naturali a costare di più); riduzione dei farmaci rimborsati dal SSN.
• Competizione: accresciuto ruolo del farmacista; aumento del numero delle farmacie pluriprodotto.

Fitopreparato

Fitopreparato: si riferisce sia a farmaci di origine vegetale che agli integratori (PubMed, Scopus).

La crescente attrazione, nella nostra società sempre più tecnologica, per tutto ciò che rappresenta il riavvicinarsi alla natura e al “naturale”, hanno determinato una crescita esponenziale dell'utilizzo di prodotti a base di piante o estratti vegetali, per favorire lo stato di salute e di benessere delle persone.

In ambito scientifico il numero di lavori pubblicati per quanto riguarda i prodotti di origine vegetale è sempre più aumentato negli ultimi anni, questo dimostra l'aumentato interesse per le piante non solo come moda/tendenza tra i consumatori ma anche tra i ricercatori. Sono aumentate le pubblicazioni ma anche i test clinici e le revisioni.

Farmaci di origine vegetale

In farmacia, nelle vecchie farmacie era tutto principalmente a base vegetale, adesso esistono anche i farmaci di origine vegetale e prodotti vari: analgesici, antitumorali... Ms contin, tassolo, morfina.

Differenza tra tassolo e paracetamolo entrambi in farmacia. Entrambi si vendono come molecole singole, la differenza risiede dall'origine delle due molecole, uno è estratto da una pianta e l'altro sintetizzato da zero. Usando il tassolo si tratta di fitoterapia? No, uso una molecola pura, anche se inizialmente è stata estratta da una pianta e poi modificata. Sto facendo una fitoterapia quando uso gli estratti, ad esempio: ippocastano, ippocastano + amamelide, triterpeni della centella asiatica, diosmina, ruscogenine, escina (la miscela di saponine nei semi di ippocastano), citroflavonoidi...

Escina si trova ad esempio nel somatoline e nel reparil gel. Daflon citroflavonoidi e diosmina. Valeriana dispert. Ananase. Sono tutti farmaci all'interno dei quali non abbiamo un farmaco puro e isolato ma si tratta di miscele, fitocomplessi. Per semisintesi: epotoside, teniposide, diacereina, aminofillina, bromexina.

Conoscenze necessarie per i farmacisti

In farmacia però ci sono un sacco di altre cose, che fondamentalmente sono perlopiù degli integratori alimentari. I farmacisti devono avere le conoscenze per valutare i prodotti che si trovano davanti. Esempi:

Linfa di betulla

Presentato come un efficace depurativo naturale, associato spesso anche a una dieta o prodotti dimagranti. Cosa vuol dire depurativo dell'organismo?? #shame. È indicato per eliminare gli acidi urici, le tossine, i ristagni di liquidi nei tessuti; per ritornare in forma, per la bellezza della pelle, per combattere la cellulite, per favorire la riduzione delle scorie, dei liquidi in eccesso e del sovrappeso. È formato da linfa ascendente, cioè quella ricca di sostanze nutrienti, quella che viene dalle trachee e dalle tracheidi, non dai tubi cribrosi. Linfa ascendente porta i nutrienti dalle radici verso l'alto, mentre i tubi cribrosi portano gli scarti verso le radici. Ma allora cosa contiene sta linfa? Sali minerali e basta.

Breathe Deep Tea

È un mix di un sacco di erbe diverse e questo può essere pericoloso perché già di per sé una pianta presenta un fitocomplesso contente una quantità elevata di componenti, già difficili di loro da studiare e capire che azione hanno, figuriamoci se si mescolano diversi fitocomplessi se è mai possibile capire cosa possa succedere.

Ginkgo

C'è ancora chi propone il ginkgo come polvere magica. È presentato come forte stimolante cerebrale e da blando stimolante, stimola la lucidità e la chiarezza mentale, aumenta il flusso sanguigno e quindi l'afflusso di nutrienti al cervello...assumere con la propria bevanda preferita. Praticamente non è una terminologia scientifica.

AxiGinkgo

Questo invece è presentato in modo più scientifico e chiaro sia le indicazioni terapeutiche, la quantità di titolo di principi attivi, le controindicazioni (gravidanza, patologie varie…), le polifarmacoterapie (consultare il medico). Quindi l'ideale sarebbe optare per prodotti del genere che sono descritti in maniera più precisa.

Reazioni avverse

Perché fare attenzione ai prodotti di origine vegetale? Sono aumentati i casi di reazioni avverse per via dell'uso di prodotti di origine vegetale, fitopreparati. Perché?

• Numero esiguo di studi clinici eseguiti per verificare la sicurezza dei fitoterapici.
• Complessità dei fitoterapici presenti sul mercato (abbiamo a che fare con fitocomplessi).
• Fitoterapeuti improvvisati.
• Associazione fitoterapeutici-farmaci convenzionali.
• Scarsità dei controlli sul prodotto finito.
• Automedicazione (spesso i prodotti vegetali sono di libera vendita).

Da questo derivano molti dei casi avversi che non è sempre facile identificare. I prodotti a base vegetale sono spesso acquistati senza alcun consiglio di personale sanitario adeguatamente informato, le conseguenze sono svariate e spesso è difficile capire la fonte del problema.

Caso delle piante con componenti epatotossici

Esistono molte piante che producono componenti ad azione epatotossica, esistono infatti studi che puntano a cercare una relazione tra il consumo di prodotti a base vegetale e l'epatotossicità. Alcuni studi hanno dimostrato i meccanismi alla base della tossicità, la maggior parte dei casi in cui non si conoscono i meccanismi epatotossici riguardano i prodotti che comprendono associazione di un numero elevato di piante. Per questo motivo è bene in genere scegliere prodotti con un numero di componenti vegetali inferiore.

Assunzione di prodotti di origine vegetale e pericolosità

In alcuni casi si è arrivati fino al pericolo di vita oltre o addirittura al decesso. È difficile collegare l'utilizzo di prodotti vegetali.

Caso dell'L52

È un farmaco omeopatico. Un paziente è morto per epatite fulminante in seguito all'assunzione di 100 gocce nell'arco di un pomeriggio, usando il prodotto come automedicazione per la febbre. È un prodotto che presenta una bassa diluizione e in più contiene prodotti di origine vegetale da piante che sono anche pericolose. Il paziente aveva subito una terapia con ceftriaxone e inoltre è in cura con Glibomet (gliburide e metformina) per via del diabete. Si ipotizza che l'epatite fulminante sia dovuta alla sommatoria epatotossicità dei farmaci di cui faceva uso cronico, più la terapia con il ceftriaxone; l'uso poi di L52 ha portato ad una ipersensibilità che ha reso più critica la situazione.

Caso del Freddo Baby

Estratto di altea, malva, liquirizia, salice, spirea, sambuco da minuto 9 in poi. Salice e spirea sono due piante contenenti salicilati, i salicilati non possono essere somministrati ai bambini. I bambini hanno una mucosa gastrica più delicata. Malva e altea contengono mucillagini quindi dovrebbero aiutare la mucosa gastrica ma non sono sufficienti a contrastare l'effetto delle altre due droghe associate.

Indicazione: febbre
Paziente: M 4 anni
Evento: shock ipovolemico per emorragia gastrica
Condizioni concomitanti: esofagite da reflusso
Gravità: pericolo di vita
Imputabilità: probabile

Qui ha un ruolo importante il farmacista, non solo il medico, ha un ruolo importante nella raccolta delle segnalazioni di effetti avversi.

Fattori che condizionano la comparsa di ADRs

• Variabilità individuale data dal paziente. Età, sesso, patologie ecc.
• Fitopreparato. Profilo chimico, dosaggio, via di somministrazione, durata della terapia, forma farmaceutica.
• Altri fattori. Alcool, farmaci, alimentazione, stile di vita.

Kava kava

Usato come ansiolitico, è stato ritirato dal commercio per via della sua tossicità. Si è scoperto però che oltre alle foglie venivano usate anche le radici e le radici contengono sostanze tossiche, oltre al fatto che gli estratti avevano delle concentrazioni di PA tali da renderli praticamente farmaci puri perché era quasi assente il fitocomplesso, quindi va valutato bene il profilo chimico di un fitopreparato.

La maggior parte degli effetti avversi sono però attribuibili alla scarsa qualità dei prodotti finiti, come ad esempio la contaminazione dei prodotti di partenza o processi di lavorazione non idonei.

Caso dell'aloe

Mucillagini quindi polisaccaridi, ma anche antrachinoni che hanno invece effetto purgante/diuretico che ha indotto epatite in una donna di 57 anni. La donna faceva uso costante di un estratto di aloe in pastiglie a scopo dimagrante, andata in Spagna aveva comprato delle pastiglie sempre all'aloe che costavano meno e che le hanno causato l'epatite. Anche se erano simili a quelle che prendeva di solito nel suo paese.

Come fa il farmacista a valutare se un prodotto è sicuro e buono? Analizzando la scheda tecnica che può richiedere al produttore, scheda che contiene dati quali modalità di coltivazione della droga, standardizzazione, confezionamento ecc.

C'è tutta una serie di commercianti prima di arrivare all'azienda che processa la pianta coltivata. Non è infatti detto che sia l'azienda che processa ad essere anche la stessa a coltivarla. È cioè un percorso che prevede più passaggi rispetto a un farmaco normale, quindi ci sono più probabilità che possano esserci errori durante la filiera di produzione.

Fattori di rischio

• Errori di identificazione. Scarsa conoscenza della parte o delle parti di pianta utilizzata.
• Utilizzo di specie diversa. Piante dello stesso genere, ma di specie diversa, possono avere attività diversa.
• Sofisticazione. Utilizzo di piante che possono essere scambiate facilmente con la specie interessata.
• Contaminazione con altre piante. Contaminazione in campo o durante la lavorazione con piante di diverso genere o specie.
• Contaminazione di origine ambientale. Contaminazioni da pesticidi, metalli pesanti, microrganismi patogeni.

Controllo qualità

Controllo del materiale di partenza. Il materiale di partenza e il controllo su di esso rappresenta il momento più importante per ottenere un prodotto di qualità. Il requisito per ottenere un buon prodotto vegetale è quello di utilizzare la pianta giusta. Ma perché non viene utilizzata la pianta giusta?

• Sostituzione accidentale. A volte non si possono evitare errori, l'azienda in questo caso può effettuare controlli capillari sul materiale prodotto dalle sue filiere o sulle materie prime esportate.
• Errori per mancanza di controllo di identità della materia prima.
• Sofisticazione. Adulterazione dei prodotti presenti in commercio.

Caso della Matricaria maritima al posto di partite di Tanacetum parthenium. Tanacetum usato per il mal di testa, grazie al partenolide, sono state svolte delle analisi casuali per valutare la quantità di partenolide all'interno di alcuni preparati a base di Tanacetum e non è stato affatto riscontrata la presenza di partenolide. Attraverso i lotti si è poi risaliti all'azienda che aveva rifornito le partite di Matricaria al posto di Tanacetum alle aziende.

I controlli di qualità mirano a trovare:

• Sostituzione con specie equivalenti. Caso della Solidago virgaurea (da minuto 35 in poi). Quando è assente la specie usata di norma, questa può essere sostituita da specie equivalenti ma l'azienda deve comunque indicare quale specie è stata utilizzata.
• Sofisticazioni fraudolenta. Esempio sofisticazione della Menta piperita con Mentha crispa parzialmente o sostituzione totale della piperita con la crispa. La crispa è meno costosa e cresce più velocemente.
• Droghe esaurite: si possono trovare in commercio anche droghe sostituite con droghe già esaurite. Viene usata una droga priva di principi attivi perché già sottoposta ad un processo estrattivo, quindi riutilizzano un materiale che andrebbe smaltito perché ormai già usato e da smaltire, non più da utilizzare.
• Aggiunta di materiali estranei. Parti di altre piante, sabbia/terra, altri materiali. Zafferano è molto sofisticato, soprattutto con carote, aniline che danno colore, la polvere di mattone (più pesante dello zafferano). Questo succede perché lo zafferano ha un elevato valore economico e ultimamente lo si sta anche studiando per le sue attività.

Ci possono essere delle conseguenze tossicologiche di tutte queste sofisticazioni. Caso del Ginseng adulterato con Rauwolfia serpentina e Mandragora officinarum. Sono poi sofisticazioni che si hanno non solo in campo fitoterapico ma anche alimentare. Frutti di Illicium verum e Illicium anisatum. Semi di Conium maculatum nei semi di Pimpinella anisum (anice). Veratrum album al posto di primula. Radici di Altea e Bardana sostituite con Atropa Belladonna.

Partite di droga spagnola Thymus mastichina (nome volgare in spagnolo majorana silvestre) al posto di maggiorana o Origanum majorana. Scambio effettuato perché non era stata fatta la richiesta con il nome scientifico della pianta ma il nome volgare cioè maggiorana.

Es. dell'origano, quando uso origano io mi potrei riferire a 4 piante diverse, non solo di specie diverse ma addirittura di un genere diverso. Bisogna utilizzare una nomenclatura corretta, quella del sistema binomiale linneiano. Questo del nome è anche un mezzo per noi farmacisti per individuare dei prodotti in commercio che non sono del tutto corretto.

Slide Aloe Vera, è scritto in maniera errata, c'è l'articolo davanti al nome, vera è in corsivo e inoltre non è scritto in corsivo. L'errata trascrizione del nome può dare una indicazione se nell'azienda produttrice sono presenti dei soggetti che lavorano come botanici, se il nome della pianta è scritto scorrettamente allora molto probabilmente non ci lavorano anche botanici.

L'utilizzo di un nome corretto fa sì che non ci siano errori nella dispensazione: es cranberry = mirtillo americano (erroneamente chiamato così).