Farmacologia - ulcera

ULCERA PEPTICA

La malattia acido-peptica include:

• ulcera peptica (gastrica e duodenale);

• reflusso gastroesofageo;

• stati patologici ipersecretori (sindrome di Zollinger Ellison).

La patogenesi dell'ulcera peptica non è completamente rotta. È ovvio che fattori aggressivi

quali HCl, la secrezione di pepsina e la bile sono necessari per lo sviluppo di questa patologia.

Tuttavia, fattori correlati alla protezione della mucosa dagli acidi, quali produzione di muco e la

secrezione di bicarbonato dalle cellule epiteliali sono egualmente importanti. Un ruolo

fondamentale è svolto dall'Helicobacter pylori nella patogenesi dell'ulcera gastrointestinale.

Oltre il 90% delle ulcere sono causate o dalle infezioni o dai fans. Attualmente, diversi farmaci

sono disponibili che possono: neutralizzare l'acidità gastrica, ridurre la secrezione gastrica,

aumentare la difesa della mucosa (antibatterici, citoprotettori). Molti clinici trattano tutti i

pazienti con ulcera ricorrente così come quelli in cui si è documentata la presenza di

un'infezione dall'Helicobacter, con antibiotici in combinazione con un antisecretore per radicare

la colonizzazione da Helicobacter.

Farmaci

Antiacidi

Sono basi deboli e quindi tamponano l'acidità gastrica. (Poiché la pepsina è inattiva pH

maggiore di 4 si rischia di diminuire l'attività peptica). Studi clinici hanno dimostrato anche il

loro beneficio nella cicatrizzazione delle ulcere gastrointestinali, suggerendo il fatto che, oltre

l'effetto sul pH, hanno altre azioni che possono contribuire al loro effetto antiulcera. Maggior

parte degli antiacidi hanno come loro principale costituente l'idrossido di magnesio o di

alluminio da soli o in combinazione, oppure in combinazione con bicarbonato di sodio o sali di

calcio.

La capacità tampone di ogni composto è determinata dalla sua abilità di neutralizzare l'acidità

gastrica e dalla permanenza del preparato dallo stomaco. Così le combinazioni sono state

sviluppate nell'intento di ottimizzare l'efficacia e ridurre le inconvenienze. Variano nella

palatabilità e nel prezzo.

Alcuni studi hanno anche dimostrato la cicatrizzazione a dosi basse (sufficienti per

neutralizzare il pH) che ci porta a comprendere che questi farmaci contenenti alluminio hanno

anche un'azione citoprotettiva gastrica diretta.

Alcuni dei problemi riguardano le funzioni intestinali, assorbimento indicazioni e alcalosi

sistemica. A dosi elevate contenuto di sodio di alcuni antiacidi può diventare un problema dei

pazienti con ipertensione, insufficienza renale e scompenso cardiaco.

Antiacidi sono stati a lungo usati come terapia principale del reflusso esofageo anche se hanno

uno scarso impatto sulla storia della malattia. In combinazione con l’acido alginico (Laviscon)

riduce il reflusso e migliora la sintomatologia. Non funzionano nell’alleviare il dolore da

esofagiti, ulcere gastriche e duodenali.

Dopo un pasto, HCl viene prodotto ad una velocità di 45 meq/h. Una dose singola di 156 meq

somministrato 1 h dopo il pasto neutralizza l’acidità per 2 h. una seconda dose somministrata 3

h dopo aver mangiato mantiene l’effetto per oltre 4 h dopo il pasto.

Dose: dipende dalle capacità secretive e dalla velocità con cui l’antiacido è espulso dallo

stomaco.

Antisecretivi gastrici

La secrezione gastrica è controllata da tre principali agonisti: istamina, acetilcolina e gastrina.

La via comune finale è la pompa H+/potassio ATPasica che viene inibita.

Antagonisti del recettore H2

Questi farmaci hanno avuto un ampio consenso. Sono in grado dopo una singola dose di ridurre

fino al 90% la secrezione, sia basale sia stimolata dal cibo, di acido gastrico. Sono molto efficaci

nella riduzione gastrica notturna basale. Molti studi hanno anche dimostrato la loro efficacia nel

promuovere la cicatrizzazione delle ulcere gastriche e duodenali e nel prevenire il riformarsi

delle stesse. Vengono inoltre utilizzate nella cura della sindrome di Zollinger Ellison e negli stati

ipersecretori. Riducono in modo irreversibile competitivo i recettori H2 per l'istamina.

Cimetidina, Ranitidina, Nizatidina, Famotidina.

FARMACOCINETICA: Tutti questi farmaci vengono rapidamente assorbiti, subiscono

metabolismo epatico e sono eliminati dalla combinazione tra un metabolismo epatico e la

filtrazione secrezione tubulare attiva a livello renale. Hanno una breve emivita anche se la

durata della loro azione antisecretiva risulta più lunga. Bisogna però ridurre il dosaggio nei

pazienti anziani, epatopatici e nefropatici.

FARMACODINAMICA: sono degli antagonisti competitivi del recettore H2 a livello delle cellule

parietali e riducono la secrezione gastrica acida sia basale sia indotta da un pasto in modo dose

dipendente. Non interagiscono con il recettore H1 e H3, anche il volume di secrezione e la

concentrazione di pepsina sono ridotti, manifestano la loro azione sia inibendo l'interazione

degli istamina con il recettore H2 sia inibendo i livelli di cAMP che riduce gli effetti diretti della

gastrina e dell'acetilcolina sempre a livello delle cellule parietali. Hanno una diversa potenza ed

inibiscono la secrezione acida del 60-se tanta percento per 24 ore.

DOSAGGIO: soppressione secrezione acida notturno sembra l'aspetto fondamentale nella cura

delle ulcere gastriche. Dose singola alla sera prima di coricarsi sembra efficace e migliora la

compliance rispetto a posologia diverse (due o quattro volte al giorno).

La cicatrizzazione dell'ulcera peptica si manifesta dopo sei-otto settimane nell'80-90% dei casi.

Sono utilizzati anche per la guarigione delle ulcere indotte da fans quando viene interrotta la

terapia con gli antinfiammatori. Se i pazienti devono continuare la terapia con i fans allora

devono utilizzare inibitori di pompa protonica.

TOSSICITA’: tutti questi farmaci sono ben tollerati con pochi effetti collaterali, potrebbero

causare confusione nell'anziano e, ad alte dosi, ginecomastia. Bisogna fare attenzione con le

interazioni tra i farmaci (Cimetidina). Cefalea (Famotidina e Ranitidina).

No terapia combinata.

RESISTENZA: il 20% delle ulcere non cicatrizzano dopo quattro settimane. Si consiglia quindi di

cambiare farmaco o classe di farmaci.

Inibitori pompa protonica PPIs

Sono composti benzimidazolici diversamente sostituiti che riducono in modo irreversibile la

pompa protonica delle cellule gastriche parietali. Questi farmaci richiedono un'attivazione in

ambiente gastrico acido a livello dei canalicoli secretori delle cellule parietali, sono quindi

dentro farmaci. Sono tutti efficaci per il trattamento a breve termine (4-8 settimane) delle

ulcere gastriche e duodenali e per la cura del riflusso gastroesofageo. Sono anche efficaci a

dosaggi ridotti nella prevenzione delle recidive delle ulcere duodenali e delle esofagiti.

Omeprazolo e un racemo. L’enantiomero S, l’esomeprazolo è disponibile come farmaco.

Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo sono in assoluto i più efficaci inibitori della secrezione

gastrica, al punto che solo i farmaci più prescritti della terapia dell'ulcera peptica, della

sindrome di Zollinger Ellison. Sono dentro farmaci che vengono protonati e attivati a pH acido.

Somministrati per os, entrano nella cellula parietale dal sangue e si accumulano nei canalicoli

secretori dove vengono attivati. Formano punti di solfuro con la pompa protonica e quindi si

legano in modo irreversibile. 20 mg al giorno per sette giorni inibiscono la secrezione acida di

circa 95%.

Sono rapidamente assorbiti, si legano fortemente le proteine plasmatiche e sono metabolizzati

a livello epatico. L'emivita è breve, ma la durata dell'effetto terapeutico è lunga a causa del

legame irreversibile con la pompa. Fare molta attenzione all'interazione tra farmaci

metabolizzati dallo stesso citocromo.

Bisogna stare anche clienti, oltre all'interazione tra i vari farmaci, anche ai polimorfismi

presenti sui citocromi.

Questi farmaci possono causare nausea, vomito, costipazione. Si ha dei dubbi sulla sicurezza

perché aumentano il pH, l'entrata dei batteri e la gastrinemia.

Un associazione rischiosa e nota di farmaci

interagenti tra di loro per il metabolismo è

quella dell’Omeprazolo con il Clopidogrel.

Come farmaci sono superiori agli antagonisti

dei recettori H2 nel curare ulcere pectiche indotte da i fans. Sono anche usati per sindromi

ipersecretorie e sono stati approvati in terapia combinata per la eradicazione delle infezioni da

Helicobacter (con gli antibiotici).

Sono i farmaci più prescritti al mondo.

Trattamento ulcere da Helicobacter pylori

Le ulcere associate con infezione da Helicobacter nello stomaco sono le 80-90%. Helicobacter

provoca una riduzione della somatostatina e dell'inibizione della secrezione della gastrina. Il

trattamento con soli antibiotici non funziona e porta a fenomeni di resistenza. Il trattamento

ideale è di 10-14 giorni usando in associazione un antibiotico con un inibitore della pompa

protonica o antagonista H2. Helicobacter può produrre anche gastriti, malattie linfoproliferative,

adenocarcinoma gastrico.