Farmacologia - aritmie

ARITMIE

Fisiopatologia

È difficile conoscere il nostro cuore dal punto di vista elettro fisiologico. Immaginiamo quindi

che l'intervento farmacologico sia altrettanto complesso.

Le aritmie cardiache sono frequenti problemi nella pratica clinica. Si manifestano in più del 25%

dei pazienti trattati con digitali, 50% di quelli anestetizzati, più dell'80% in pazienti con infarto

miocardico (in questo caso porta ad aritmia ventricolare poiché il tessuto cardiaco è stato leso

dall'infarto). È un problema che richiede un trattamento perché un ritmo cardiaco troppo

rapido, troppo lento, o non sincronizzato può ridurre l'output cardiaco e può portare anche ad

un ritmo letale con fibrillazione ventricolare. Anche i farmaci in uso possono essere letali tanto

che vanno sempre rivalutati i loro rapporti rischio beneficio.

Sintomi: extrasistole (e come un vuoto o un dibattito mancato che può essere anche non

percepito); tachicardia (può essere regolare manchi irregolare, che porta a spossatezza,

vertigini, respirazione difficile e si manifesta con una sensazione di aumento dibattiti);

bradicardia (si manifesta con affaticamento, vertigini e possibile perdita di coscienza).

Diagnosi: ECG, Holter o elettrocardiogramma delle 24 ore, testa farmacologici, studi

elettrofisiologici endocavitario e transesofageo, sforzo con cicloergometro, alternanza dell'onda

T.

Trattamenti farmacologici: pace-makers, defibrillatore cardiaco impiantato, catetere ablazione.

Le cellule cardiache del nodo atrio-ventricolare e senoatriale, si depolarizzano in modo

spontaneo: depolarizzazione, apertura dei canali sodio, apertura canali calcio, contrazione.

L'impulso nasce dal modo senoatriale con le cellule che si depolarizzano, si propaga in tutto

l'atrio (entra il calcio), si contrae, il sangue va nel ventricolo. L'impulso rallenta e ciò permette

di concentrare al nodo atrio-ventricolare che poi verrà propagato al ventricolo.

Potenziali membrana riposo, arriva l'impulso a causa l’upstroke, ripolarizza, entra calcio, esce

potassio.

Nella fase zero e uno entra il sodio. Nella fase due entra il calcio. Nella fase tre esce il potassio.

Nella fase quattro c'è un resetting degli ioni per preparare ad un nuovo ciclo.

In condizioni di aritmia c'è un alterata partenza dell'impulso, conduzione alterata dell'impulso

oppure entrambi.

I canali del sodio possono essere a riposo, inattivo, aperto. I canali del calcio L o T. I canali del

potassio invece sono talmente tanti che non riesco essere specifico farmacologicamente e

questo lo pago in termini di sicurezza durante il trattamento.

L'aritmia consiste in una depolarizzazione che devia le condizioni fisiologiche in una normale

conduzione dell'impulso.

Numerosi fattori possono produrre aritmie: ipossia, ischemia, acidosi o alcalosi metabolica,

anormalità degli elettroliti, eccessiva esposizione alle catecolamine, influenza autonoma,

tossicità dei farmaci, sovrastiramento delle fibre cardiache.

I disturbi possono essere di due tipi:

• EAD (early afterdepolarization): sono di solito

causati dalla ritmo lento del cuore e contribuiscono

allo sviluppo dell'allungamento del tratto QT nel

elettrocardiogramma. Interrompono la fase tre.

• DAD (delayed afterdepolarization): spesso

accadono quando c'è un incremento di calcio

intracellulare sono causati da un ritmo veloce e

sono responsabili di aritmie dovute a eccessi

digitalici, catecolamine, ischemia. Arrivano dopo

una piena ripolarizzazione.

• Blocco.

• Rientro: il potenziale rientra e eccita un'area del

cuore più di una volta. (Nelle fibrillazioni atriali o

ventricolari ci sono molti rientri). Di solito un'area crea un blocco che non permette la

bidirezionalità dell'impulso che si genera e lo fa andare solamente in una direzione.

L'impulso retrogrado è vietato perché la cellula ha un periodo refrattario cui non può

essere di nuovo eccitata. Se questo periodo è troppo corto favorisce il fenomeno del

rientro.

Possiamo poi avere ritmi:

• Pannello A: ritmo normale.

• Pannello B: mostra un prematuro battito che non sorge nel ventricolo.

• Pannello C: mostra una tachicardia che potrebbe essere dovuta al fenomeno del rientro.

• Pannello D: si nota la mancanza delle onde P e il QRS è irregolare.

• Pannello E: l'atrio batte veloce e ventricolo può essere variabile.

• Pannello F: l'atrio batte ed è sincronizzato con il nodo atrio-ventricolare.

• Pannello G: tachicardia ventricolare.

• Pannello H: rappresenta una sindrome che comprende un veramente lungo intervallo

QT.

• Pannello I: mostra quanto è disorganizzato il ritmo di una fibrillazione ventricolare.

Bradiaritmie

Possono essere dovute ad un fallimento dell'inizio dell'impulso o della propagazione

dell'impulso dovuto al nodo atrio-ventricolare. Metto un pacemaker che mi va a stimolare il

cuore e il battito cardiaco.

Tachiaritmie

Sono delle alterazioni che portano un aumento della frequenza del ritmo cardiaco. Si cerca di

ridurre i pace-maker eptopici (ovvero quelle parti del miocardio che fanno quello che gli pare

quando vogliono e generano un potenziale d'azione loro). Abolisco quindi focolari eptopici e

brucio cellule e modificò il sistema di conduzione.

I farmaci che si possono usare sono: betabloccanti, bloccanti sodio, calcioantagonisti, farmaci

che allungano il periodo refrattario.

Quello che facciamo con i farmaci e prolungare e normalizzare il ritmo cardiaco. Ci sono quattro

diversi meccanismi: • diminuire la pendenza della fase

quattro per far sì che il

potenziale di azione si verifica

più tardi;

• aumentare la soglia ostacolando

l'apertura dei canali del sodio

per ritardare il potenziale

d'azione;

• prolungare la fase diastolica così

il potenziale di membrana risulta

più basso nella fase di

ripolarizzazione;

• rallento la fase di

ripolarizzazione.

Bloccanti dei canali del sodio (b)

Farmaci di classe a prolungano la durata del potenziale d'azione e dissociano dai canali con una

cinetica intermedia; i farmaci di classe B agiscono accorciando la durata del potenziale di

azione e dissociano con una cinetica rapida dai recettori; i farmaci di classe C hanno effetti

minimi sulla durata del potenziale d'azione ma dissociano con una cinetica lenta dai canali.

Alcuni di questi possono avere effetti multipli: possono anche bloccare il potassio, essere

betabloccanti, alfabloccanti, anticolinergici.

Lidocaina, Procainamide, Flecainide, Propafenone (questo ha un buon profilo viene usato in

terapie croniche).

I farmaci di classe a riducono la velocità di innalzamento della fase zero, prolungando la durata

del potenziale d'azione cardiaco bloccando i canali del sodio. I farmaci di classe b hanno

meccanismo simile però dato che la loro cinetica e veloce vengono usati solamente nelle

emergenze, ad esempio l'infarto del miocardio. I farmaci di classe C hanno invece una lenta

cinetica.

Lidocaina: a un basso indice di tossicità nelle aritmie acute, ha effetti collaterali non cardio

tossici: ipotensione, problemi neurologici.

Propafenone: alla struttura simile al Propranololo, viene metabolizzato dal fegato e ha

un’emivita di cinque-sette ore.

Beta bloccanti (a)

Favoriscono la riduzione della pendenza della depolarizzazione, ritardando l'instaurarsi del

potenziale d'azione. Usati come prevenzione nelle aritmie diminuiscono i rischi cardiovascolari.

Propranololo, Esmololo, Sotalolo.

Bloccanti dei canali del potassio (c,d)