Scienze infermieristiche - fans e glucocorticoidi

Salicilati

l’acido acetilsalicilico o aspirina è il principale

salicilato

in aggiunta alle sue azioni antiinfiammatorie,

inibisce l’aggregazione piastrinica ed è

utilizzato nella prevenzione dell’infarto

miocardico

a dosaggi terapeutici può provocare

sanguinamento gastrico, alterazioni

dell’emostasi, reazioni di ipersensibilità

a dosaggi elevati può determinare si possono

avere vertigine, tinnito e disturbi gastrici

(salicilismo)

Paracetamolo

Effetti indesiderati dei FANS

Gli effetti indesiderati sono frequenti,

particolarmente nell’anziano, e sono dovuti

per lo più agli effetti dell’inibizione della ciclo-

ossigenasi 1

Effetti gastrointestinali

Effetti renali

Reazioni cutanee

Reazioni cardiovascolari

Altri

Effetti gastrointestinali

dispepsia, nausea e vomito; nei

consumatori cronici si ha danno

gastrico, con possibilità di ulcerazione e

rischio di emorragia e perforazione,

dell’effetto

dovuto all’annullamento

protettivo di PGE sulla mucosa

2

gastrica Prostaglandine

1. stimolano la

produzione di muco

2. Aiutano la +

mobilizzazione di H

a causa del loro

effetto vasodilatatore

Signor Giovanni DP, di 44 anni. In Ospedale

dal 7 al 13/10/2000

Cardiopatia ischemica con pregresso IMA.

Miocardiopatia dilatativa. Portatore di tubo

valvolato aortico e di by pass

aortocoronarico. Arteriopatia obliterante

periferica. Epatopatia cronica HCV

correlata.

Nelle ultime ore melena liquida; episodio di

perdita di coscienza di circa 10 minuti.

Trattamento con dicumarolo.

Recente uso di FANS .

Signor Giovanni DP, di 44 anni. In

Ospedale dal 7 al 13/10/2000

In Ospedale sensorio lucido, condizioni

emodinamiche stabili.

Hb 7.7 g%, INR 2.8. All’endoscopia: due

ulcere del bulbo duodenale, di cui una con

vaso visibile e coagulo fresco

sclerosi con aetoxysclerol. Ricerca dell’HP

positiva. Dopo trattamento con omeprazolo

non più episodi di sanguinamento.

Diagnosi: Emorragia digestiva da ulcera duodenale

HP+, da interazione tra anticoagulante e FANS

FANS e anticoagulanti cumarinici (AC):

emorragie da ulcera peptica

RR RR: rischio

13 relativo

FANS

9 AC

FANS+AC

5

1 FANS AC FANS+AC

Reazioni cutanee

orticaria

fotosensibilità

Sindrome di Stevens Johnson

Sindrome di Lyell

Effetti renali

“nefropatia da analgesici”, con nefrite

cronica e necrosi papillare renale, in

consumatori cronici di fenacetina e

paracetamolo

Conseguenze a volte irreversibili

Effetti renali

insufficienza renale acuta e reversibile,

dovuta alla mancanza della

vasodilatazione compensatoria mediata

dalle prostaglandine

TxA

2 PGE

2

PGI 2

Ruolo dei FANS nell ’ insorgenza di IRA

Pazienti a rischio di IRA da FANS

Asse renina-angiotensina Sistema Nervoso Adrenergico

Catecolamine

Angiotensina II Vasocostrizione renale

Funzione renale

Funzione renale normalizzata

Inibizione

da FANS

Vasodilatazione compensatoria indotta

dalla sintesi di prostaglandine

NSAIDs and

Renal toxicity

ACE inhibitors, NSAIDs and diuretics, individually

or in combination, are involved in over 50% of

cases of iatrogenic acute renal failure reported to

ADRAC.

Australian Adverse Drug Reaction Advisory Committee

(August 2003)

NSAIDs and Heart Failure

Concurrent use of NSAIDs and diuretics is associated with

a twofold increase in the risk of hospitalisation for heart

failure compared with diuretics alone.

Australian Adverse Drug Reaction Advisory Committee

(August 2003)

Merlo J et al, Association of outpatient utilisation of non steroidal anti-

inflammatory drugs and hospitalised heart failure in the entire Swedish

population. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 71-75.

Feenstra J et al, Association of non steroidal anti-inflammatory drugs with

first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure. The

Rotterdam Study. Arch Int Med 2002; 162: 265-70.

Effetti cardiovascolari

Ipertensione

Trombosi con infarto ed icuts

La Bilancia della

aggregazione

piastrinica

Tromboxano Prostaciclina

COX-1 piastrine COX-2 endotelio

FANS • Anti-aggregazione

• Aggregazione COXIB • Vasodilatazione

• Vasocostrizione • Infiammazione vascolare

Meccanismo protrombotico dei coxib

il flusso laminare ematico aumenta l’espressione del

gene per la COX-2, stimolando in tal modo la sintesi

della prostaciclina.

I COXIB inibendo la prostaciclina:

Aumentano la pressione arteriosa,

Accelerano l’aterogenesi,

Predispongono ad un’esagerata risposta trombotica a

seguito della fissurazione di una placca aterosclerotica

Rischio trombogenico in rapporto alla selettività?

NEJM 21, 2004 http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp048288v1.pdf

COX-2: la sua inibizione

La maggiore efficacia clinica dei FANS selettivi rispetto a quelli non

selettivi non è stata dimostrata.

L’unico potenziale vantaggio degli inibitori della COX-2 è

rappresentato da una riduzione dell’incidenza di effetti collaterali

gastrointestinali.

Un altro vantaggio potenziale degli inibitori della COX-2 potrebbe

risiedere in un minor rischio di sanguinamento gastrointestinale in

quanto non interferiscono con l’ aggregazione piastrinica.

La riduzione degli eventi trombotici con basse dosi di ASA si basa

sull’inibizione irreversibile della COX-1 piastrinica. L’inibizione

selettiva della COX-2 potrebbe alterare la bilancia a favore di un’

esagerata produzione di TxB piastrinico ed aumentare il rischio

2

cardiovascolare.

La COX-2 è presente nella placca aterosclerotica ed inoltre l’enzima

è stato localizzato a livello cardiaco

I prostanoidi, prodotti sia dalla COX-1 che dalla COX-2, hanno un

ruolo non ben chiarito a livello renale nella regolazione del bilancio

idro-salino e della pressione arteriosa.

Altre Reazioni avverse

Depressione da inibitori selettivi della

COX-2

Sindrome di Reye (aspirina)

Epatite

Depressione da inibitori

selettivi della COX-2 (?)

Sembra che la COX-2 abbia un ruolo

nella neurogenesi

Bloccandola, potrebbero scatenarsi

ADR neuropsichiatiche

SEGNALAZIONI DI SOSPETTE REAZIONI

AVVERSE NEUROPSICHIATRICHE DA COXIB

PERVENUTE ALL’ADRAC.

Sintomo Celecoxib Rofecoxib

Confusione 23 16

Sonnolenza 22 6

Insonnia 21 6

Allucinazioni 12 11

Depressione 18 3

Anomalie del pensiero 15 4

Agitazione 14 4

Incubi 10 4

Amnesia 10 1

Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 22, 1, 2003

DEPRESSIONE: Rischio relativo espresso

verso il periodo di non esposizione a

FANS assunto come rischio basale

Rischio Relativo (95% IC)

Non selettivi 1,13 (0,97 – 1,32)

COX-2 prefential 1,01 (0,83 – 1,21)

COX-2 inhibitors 1,53 (1,30 – 1,82)

Mazzaglia G, et al.

Reye’s Syndrome

Seen in children <15 yo after viral URI

Cause is UK but associated with increased

use of ASA

Symptoms – nausea, vomiting, change in

mental status, encephalopathy and altered

live function

ASA should not be used an an

antipyretic or for an reason in tx

children with viral infections

Epatite

Tutti i FANS possono causarla.

Il paracetamolo causa epatite in maniera dose

dipendente per saturazione del glutatione.

Gli altri FANS invece causano normalmente una

reazione immunomediata.

Normalmente è un’alterazione mista (con segni

di stasi epatica e lisi)

GLUCOCORTICOIDI

gli ormoni glucocorticoidi vengono secreti

dalla corticale del surrene e sono

rappresentati cortisolo e dal corticosterone

tra gli steroidi sintetici i più utilizzati sono il

betametasone (Bentelan o Celestone), il

desametasone (Decadron), il

metilprednisolone (Urbason)

Glucocorticoidi: Meccanismo ed

azioni farmacologiche

Azioni metaboliche

sui carboidrati: diminuzione della

captazione e dell’utilizzazione di glucosio

ed aumento della gluconeogenesi con

tendenza all’iperglicemia

sulle proteine: aumento del catabolismo

sui grassi: azione lipolitica con diversa

distribuzione del grasso corporeo

Glucocorticoidi: Meccanismo ed

azioni farmacologiche

Azioni antiinfiammatorie ed immunosoppressive

sugli eventi vascolari: diminuiscono la vasodilatazione e l’edema

sugli eventi cellulari: a) nelle aree di infiammazione acuta

diminuiscono il numero e l’attività dei leucociti; b) nelle aree di

infiammazione cronica diminuiscono l’attività delle cellule

mononucleate, la proliferazione dei vasi sanguini e la fibrosi;

nelle aree linfoidi diminuiscono l’azione dei linfociti T e B

sui mediatori infiammatori ed immunitari: diminuita produzione

di molte citochine

effetto complessivo: diminuzione dell’infiammazione cronica e

delle reazioni autoimmuni, ma anche rallentamento della

guarigione e diminuzione degli aspetti protettivi della risposta

infiammatoria

Glucocorticoidi: Meccanismo ed

azioni farmacologiche

Meccanismo dell’azione antiinfiammatoria

i glucocorticoidi interagiscono con recettori

intracellulari; il risultante complesso steroide-

recettore interagisce col DNA e modifica la

trascrizione genica, inducendo o inibendo la sintesi

di alcune proteine

per quel che riguarda l’azione antiinfiammatoria, i

glucocorticoidi inibiscono la trascrizione del gene,

e quindi la sintesi, della fosfolipasi A2 e della ciclo-

ossigenasi 2

Appunti di Scienze infermieristiche per l'esame della professoressa Laccoto su fans e glucocorticoidi con analisi dei seguenti argomenti: la definizioni di reazione infiammatoria (caratteristiche e componenti innate), mediatori dell'infiammazione, risposta immunologica specifica, cascata fosfolipidica, meccanismo d'azione dei fans, la scoperta della cicloossigenasi, struttura chimica, meccanismo ed azioni farmacologiche.