EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologia

Epidemiologia è la disciplina che studia la distribuzione e le cause delle patologie nell’uomo (Mac Mahon e Pugh, 1970; Mac Mahon e Trichopoulos, 1996). Essa ha per scopo il mantenimento o il ripristino della salute umana.

Metodo epidemiologico

• Porre un’ipotesi
• Verificarla per mezzo di una ricerca specifica
• Utilizzare le conclusioni per porre nuove ipotesi

La realizzazione di questo metodo si avvale dell’utilizzo in successione di tre tipi di indagine di complessità ed efficacia gradualmente crescenti: descrittive → analitiche (solitamente: prima caso-controllo poi coorte) → sperimentali.

Studi epidemiologici

Possono essere:

• Osservazionali → non prevedono alcun intervento, ma si basano sull’osservazione: verificano la frequenza delle malattie e le relazioni tra lo stato di salute e le sue variabili (né randomizzazione né controllo)
• Sperimentali → prevedono un intervento diretto con l’applicazione di protocolli clinici o preventivi per cambiare un determinante (fattore capace di incrementare la probabilità) di malattia: assegnazione casuale degli interventi stessi (randomizzazione e controllo)

Epidemiologia osservazionale

Si può distinguere in:

• Epidemiologia descrittiva che studia la distribuzione e utilizza come fonte di dati e statistiche “correnti”.
• Epidemiologia analitica che si occupa delle cause delle malattie e utilizza dati raccolti con strumenti appositamente sviluppati.

Epidemiologia sperimentale

Di cui fa parte l’epidemiologia clinica controllata che è l’applicazione dei metodi epidemiologici all’attività clinica. Ha come oggetto di interesse il paziente invece che la popolazione generale.

Non vanno disgiunte: È importante che, nel considerare le basi concettuali e metodologiche dei diversi tipi di studi, non si perda di vista la continuità di logiche e finalità tra epidemiologia descrittiva, analitica, sanità pubblica e epidemiologia clinica.

Epidemiologia osservazionale

Descrittiva

Per epidemiologia descrittiva si intende lo studio della frequenza e della distribuzione geografica delle patologie o di altri fattori di rilevanza sanitaria nella popolazione.

Le misure e gli indicatori sanitari in una popolazione

Tasso corrisponde al rapporto tra il numero di persone, che sviluppano o presentano una patologia o un evento di interesse, e il totale della popolazione esposta al rischio di sviluppare l’evento in questione durante un periodo temporale definito (solitamente un anno).

I tassi più diffusi:

• Di mortalità: il rapporto tra i morti verificatisi in una popolazione e il numero totale della popolazione a rischio nello stesso periodo di tempo. Molto utilizzato perché:
  • Facile da registrare
  • Grande disponibilità di dati → le statistiche di mortalità e le cause di morte sono disponibili in Italia dal 1881
• D’incidenza: rapporto tra il numero di nuovi casi di malattia occorsi nella popolazione in studio e il totale della popolazione a rischio (senza malattia e con la possibilità di svilupparla) in un intervallo di tempo definito.

  Ex: se in una popolazione di 100 persone vengono infettate 28 persone dall’HIV → 2,8%

  Più difficile il calcolo del tasso di incidenza: sistemi di registrazione di incidenza relativamente affidabili sono disponibili per periodi più limitati, e soltanto per patologie definite, principalmente i tumori.

• Prevalenza: rapporto tra numero di casi di una patologia (difficili da individuare) o condizione, presente a un certo punto definito nel tempo, in una popolazione e numero di soggetti nella popolazione stessa.

  Ex: se in una popolazione di 10000 persone ci sono 500 malati → 5%

  Talvolta la prevalenza è derivabile in modo indiretto (ad esempio le vendite di antidiabetici danno una stima della prevalenza del diabete clinicamente rilevante). Per le malattie con incidenza e durata costanti, la prevalenza è approssimativamente il prodotto dell’incidenza per la durata media della malattia stessa.

  In Italia, a partire dal 1980, l’Istituto Centrale di Statistica (ISTAT) ha condotto diverse Indagini Campionarie sullo Stato di Salute della Popolazione, che hanno permesso di studiare la frequenza di una serie di patologie importanti in termini assoluti, la distribuzione della popolazione in rapporto a fattori di rischio definiti (ad esempio, l’obesità), e la prevalenza di fattori di rischio importanti (quali il fumo di sigarette).

Paradosso della prevalenza: La precocità della diagnosi e l’efficacia dei trattamenti si traducono nell’incremento dell’attesa di vita, della sopravvivenza e quindi della durata del decorso della malattia, riflettendosi sia sulla diminuzione dei tassi di mortalità, sia sull’aumento di quelli di prevalenza.

Confronto tra tassi

Vi sono molteplici problemi nel confrontare i tassi di mortalità o incidenza in diverse popolazioni o in diversi periodi temporali all’interno della stessa popolazione, a causa di possibili differenze nelle caratteristiche intrinseche delle popolazioni.

• Età: la frequenza della maggior parte delle patologie cresce notevolmente con l’età.
• Sesso: molte malattie si presentano prevalentemente in un sesso. Occorrerà per questo confrontare i tassi all’interno di ciascuna specifica classe di età, ossia considerare i tassi specifici per età, oppure adottare delle procedure di “standardizzazione”, o “aggiustamento” → ottenimento di stime dei tassi pesate su una popolazione di riferimento (standard).

Standardizzazione del tasso

Scopo del processo di standardizzazione è quello di rendere tra loro confrontabili tassi calcolati su popolazioni diverse per caratteristiche che possano influenzare il valore dei tassi stessi.

Tecniche di standardizzazione: prima di tutto abbiamo 2 popolazioni: popolazione di studio e di riferimento.

• Standardizzazione diretta: si ottiene un tasso che indica quale sarebbe la frequenza di un evento nella popolazione in studio se la sua struttura per età fosse la stessa di quella della popolazione di riferimento.
  • Ex: Confronto della mortalità negli immigrati (pop di studio) e nei nativi in un paese (pop di riferimento). Si osserva che gli immigrati sono più giovani dei nativi. Per rendere confrontabili i due tassi, occorre quindi apportare una “correzione” per l’età.
  • Moltiplichiamo i tassi di mortalità tra gli immigrati per la numerosità della popolazione nativa nelle corrispondenti classi d’età.
  • Calcoliamo poi il totale dei prodotti dei tassi per i relativi pesi (di tutte le età) sommando tutti i prodotti.
  • Infine facciamo il rapporto per 1000 tra tale sommatoria e la somma dei pesi (popolazione di riferimento) → media pesata.
  • Dobbiamo leggere in questo valore il tasso di mortalità che si osserverebbe nella popolazione degli immigrati se in essa la distribuzione della popolazione per classi di età fosse sovrapponibile a quella della popolazione nativa.
• Standardizzazione indiretta: fornisce il rapporto tra numero di eventi osservati nella popolazione in studio e numero di eventi attesi nella stessa. La stima del numero di eventi attesi è ottenuta calcolando il numero di eventi che si registrerebbero nella popolazione in studio se a essa si applicassero gli stessi tassi specifici per età osservati nella popolazione di riferimento.
  • Prendendo lo stesso Ex: Con il prodotto dei tassi di mortalità dei nativi per le numerosità degli immigrati nelle diverse classi d’età si calcolano le morti attese tra gli immigrati quelle cioè che si registrerebbero in questa popolazione se la sua mortalità fosse in funzione dei tassi specifici per età della popolazione nativa.
  • Otteniamo il totale delle morti attese sommando i singoli prodotti ottenuti. Tale numero indica quanti sarebbero i morti tra gli immigrati se questi morissero con lo stesso tasso calcolato sulla popolazione nativa.
  • Viene successivamente calcolato il rapporto standardizzato di mortalità (RSM) (o incidenza, RSI). Esso si calcola come rapporto tra le morti osservate e quelle attese per 100.

La scelta del metodo di standardizzazione dipende dai dati a disposizione. Poiché talvolta non è possibile disporre di tassi specifici per età della popolazione in studio, si rende necessario il ricorso alla standardizzazione indiretta.

Principali fonti di dati di epidemiologia descrittiva in Italia

Le stime di popolazione sono basate sui censimenti decennali della popolazione aggiornati per gli anni intercensuali attraverso somme algebriche di nati, morti, emigrati e immigrati. Grazie a questo escamotage si possono ottenere dati affidabili a livello nazionale, regionale e provinciale. A livello comunale invece un dato affidabile è ottenibile soltanto attraverso il censimento.

• Le statistiche sanitarie raccolte e pubblicate dall’ISTAT includono alcuni dati su struttura e attività degli istituti di cura, ricoveri ospedalieri, malattie infettive e altre patologie selezionate, le interruzioni volontarie di gravidanza e le cause di morte.
• I dati ISTAT sono integrati, in alcune regioni, da sistemi di raccolta ad hoc.
• Per ciò che concerne i dati di prevalenza di patologie e fattori di rischio, vanno menzionate le indagini periodiche sullo Stato di Salute della Popolazione condotte a scadenze tri-quadriennali dal 1980 in poi dall’ISTAT in campioni di diverse decine di migliaia di individui.

Analitica

Esistono due tipi di studi:

• Studi caso-controllo: la selezione dei gruppi di confronto è effettuata in funzione delle patologie (malati/non malati) → Considerata una sola patologia o un gruppo di patologie, che potranno essere messe in relazione a una serie di esposizioni o gruppi di esposizione.
• Studi di coorte: la selezione dei gruppi di confronto è effettuata in funzione dell’esposizione (esposti/non esposti) → sarà possibile studiare l’insorgenza nel tempo di tutta una serie di diverse patologie in relazione all’esposizione stessa.

Tutti gli studi caso-controllo sono per definizione retrospettivi, poiché l’esposizione ai fattori di rischio non può non precedere l’insorgenza della patologia.

Gli studi di coorte possono essere prospettici (rivolti al futuro) oppure “storici”, quando vengano condotti sulla base di documentazione raccolta nel passato e quindi esistente (cartelle cliniche, registri di fabbrica per studi di esposizione occupazionale, e sempre più frequentemente banche dati di grosse dimensioni). Ad esempio, a partire dai registri tumori è possibile studiare il rischio di secondi tumori in base a caratteristiche o trattamenti definiti.

Importante distinguere tra retrospettivi e storici:

• Retrospettivi: la patologia è presente e per spiegarla guardo alle esposizioni che sono per forza nel passato.
• Storici: studia le esposizioni che sono nel passato per studiare il rischio di patologia nel presente.

Studi caso-controllo

Essi rappresentano usualmente la seconda tappa, dopo la formulazione di ipotesi da parte dell’epidemiologia descrittiva.

Ex: Quando, sul finire degli anni ‘40, si ebbe chiara la dimensione quantitativa dell’aumento della mortalità per tumore ai polmoni (per mezzo di epidemiologia descrittiva) in Gran Bretagna e negli Stati Uniti, si pianificarono prima di tutto studi caso-controllo per indagarne le cause (Wynder e Graham, 1950; Doll e Hill, 1950, 1952).

Anche se il fumo di sigarette era inizialmente soltanto una delle ipotesi eziologiche indagate (e, probabilmente, non la principale, poiché si riteneva a quel tempo che i principali responsabili dell’aumento fossero inquinanti industriali e ambientali), esso emerse chiaramente come il principale fattore di rischio per la malattia (studi caso-controllo).

In seguito si pianificarono studi di coorte centrati, questa volta, sugli effetti dell’esposizione al fumo di sigarette, ossia sui tassi di mortalità per varie patologie in relazione alle abitudini di fumo. Questi ultimi consentirono di definire come non soltanto il carcinoma del polmone, ma anche diversi altri tumori (cavo orale e faringe, laringe, esofago, pancreas e vescica), le broncopneumopatie croniche, le patologie ischemiche di cuore fossero associate al fumo di sigarette.

La stessa sequenza logica generale è stata seguita nello studiare altre questioni rilevanti di salute pubblica, quali il rischio cardiovascolare in relazione ai contraccettivi orali. Analogamente, nel campo della farmacoepidemiologia, si può citare l’esempio delle terapie estrogeniche e il rischio di carcinoma dell’endometrio.

Quindi il Continuum nella conoscenza epistemologica è:

• Ipotesi da epistemologia descrittiva
• Studi caso controllo per indagare le cause
• Studi di coorte per confermare il ruolo

Negli studi caso controllo vi è un problema: la definizione dei controlli

• I controlli dovrebbero essere del tutto confrontabili con i casi per tutti i fattori di rischio eccetto quelli in esame.
• I controlli non devono necessariamente essere rappresentativi della popolazione generale.

Il principio-base che deve essere rispettato nella selezione dei controlli consiste nel far sì che tutti i soggetti potenzialmente eleggibili come controlli abbiano di fatto la stessa possibilità di essere scelti come tali. Quando, per qualsiasi causa, vi sia una selezione sistematicamente diversa in casi e controlli in relazione con l’esposizione, si è in presenza di un errore sistematico (distorsione), o vizio di selezione (“bias” in inglese).

Ex: classe sociale, che può influenzare selettivamente l’afferenza e l’accesso al reclutamento di casi e controlli.

Il problema che più frequentemente si pone è se, qualora i casi siano identificati a livello ospedaliero, sia appropriata una selezione dei controlli nello stesso ambito o sia piuttosto consigliabile ricorrere a un reclutamento dei controlli a livello di popolazione, così da ottenere stime di esposizione che riflettano quelle della popolazione generale.

Problemi sulla identificazione dei controlli nella popolazione:

• Costi dello studio (le procedure di identificazione e raccolta dati nella popolazione generale sono in generale più onerose che non a livello ospedaliero)
• Se la proporzione di adesione risulta inferiore, come spesso si verifica nella popolazione non ospedalizzata, possono insorgere seri problemi di selezione.

Problemi sulla identificazione dei controlli in ospedale:

I controlli devono non essere assimilabili ai casi per quanto riguarda sia le possibili cause che le conseguenze della malattia. Si tratta cioè di evitare di confrontare un gruppo di pazienti, per esempio con infarto, per cui un importante fattore di rischio è il fumo di sigarette, con un gruppo affetto da una patologia, come può essere la bronchite cronica, che riconosce il fumo tra le sue cause (rischio relativo sottostimato).

Si avrebbe invece una sovrastima del rischio nel caso che i controlli, in...