EPIDEMIOLOGIA

Il confondimento

Confondente -> variabile che può tanto ingrandire quanto indebolire fittiziamente l'effetto della variabile in esame sulla patologia considerata, generando un confondimento. Una variabile può agire come confondente se è contemporaneamente associata con la patologia e con l'esposizione in studio.

Ex 1: la classe sociale può essere associata sia all'utilizzo di contraccettivi orali che al rischio del tumore della mammella, che è più alto nelle donne di classe sociale superiore (quelle che possono permettersi contraccettivi). Pertanto, la classe sociale può risultare un confondente nella stima della relazione tra contraccettivi orali e tumore della mammella.

Ex 2: Assumiamo l'esempio dell'effetto di confondimento operato dall'esposizione al fumo sulla stima del rischio relativo di infarto per l'esposizione all'alcool.

Se si analizza l'odds ratio data la distribuzione dei casi di...

infarto del miocardioe dei controlli essa risulta di 2.3 [ottenuta da (71 x 48)/(29 x 52)]. (esposizionealcoll)

Se poi si analizza l’associazione tra alcool e rischio di infarto del miocardio instrati separati di fumatori e non fumatori si osserva che in entrambi gli stratil’odds ratio è uguale a 1.

Appare evidente come il consumo di alcool non sia un fattore di rischio perl’infarto: il rischio relativo è infatti uguale a 1 sia nei fumatori che nei nonfumatori.

L’odds ratio di 2.3 osservato nell’analisi non aggiustata è spiegato totalmente dall’effetto di confondimento dovuto al fumo.

Il rischio associato all’alcool osservato nel primo caso era in realtà da attribuire alla più diffusa abitudine al fumo di sigarette nei bevitori, ed è quindi questa abitudine la responsabile “reale” dell’apparente aumento del rischio.

Le variabili sesso ed età, per cui un aggiustamento è quasi

STUDI DI COORTE

- Gli studi di coorte STORICI vengono effettuati su dati già disponibili. Ciò non significa che la raccolta e l'analisi di determinate informazioni siano prive di costi.

- Gli studi coorte PROSPETTICI analizzano gruppi di esposti e non per un periodo di tempo definito (dal momento in cui si decide di fare lo studio in poi).

Anche se gli studi coorte storici vengono effettuati su dati già disponibili,

Non significa che la raccolta e l'analisi di determinate informazioni siano prive di costi. Per questo vengono fatte dette analisi biologiche soltanto sui casi di una determinata patologia, e su un campione di controlli selezionato in modo opportuno all'interno della stessa coorte (questo è ciò che si chiama NESTED CASE-CONTROL STUDY -> annidamento di uno studio caso controllo in uno studio di coorte).

Gli studi di coorte prospettici vengono condotti, in generale, soltanto in relazione a fattori di rischio ritenuti importanti e diffusi nella popolazione.

Oltre al rischio relativo, gli studi di coorte sono in grado di stimare il rischio assoluto o Rischio attribuibile (RA): differenza tra la probabilità di un evento definito tra gli esposti e la probabilità nei non esposti a un definito fattore usuale. Esprime insomma la proporzione di casi di malattia attribuibili all'esposizione al fattore di rischio (un farmaco, un inquinante).

ambientale..).Rischio assoluto(Con lo studio di coorte è possibile anche stimare il probabilità di insorgenza di un evento definito).Ex rischio attribuibile: il rischio relativo di infarto miocardico nei fumatori rispetto ai non fumatori è notevolmente più elevato in giovane età che non in più tarda età. Tuttavia, poiché l'incidenza della patologia coronarica è molto più elevata in tarda età, l'eccesso assoluto di rischio (ossia il numero assoluto di infarti miocardici attribuibili al fumo) risulta essere maggiore in età avanzata.l'utilizzo dei materiali biologici È inoltre importante menzionare , oltre e a complemento delle informazioni raccolte da questionari, nell'epidemiologia analitica. Se, infatti, l'utilizzo di questi materiali all'interno degli studi caso-controllo è spesso criticabile, poiché le variabili biologiche possono essere state influenzate dalla stessa

malattia in esame, le analisi su materiali bioogicivengono quasi invariabilmente condotte con dei disegni caso-controlloall'interno di studi di coorte, ossia confrontando i valori biologici di soggetti chehanno sviluppato la malattia con un campione casuale di soggetti che nonl'hanno sviluppata.

POTENZA DELLO STUDIO

In uno studio caso-controllo la potenza viene definita da:

• entità dell'odds ratio
• numero di casi e di controlli
• frequenza di esposizione al fattore di rischio in esame nel campioneconsiderato

In particolare, la potenza diminuisce drasticamente nel caso si studinoesposizioni rare, che coinvolgono meno del 10-20% nei soggetti in esame.

Definita la dimensione globale dello studio (n casi + n controlli), la potenza è massima quando il numero dei casi e dei controlli è circa uguale, e diminuisce sostanzialmente quando i numeri sono moltodiversi.

Definito invece il numero dei casi, un maggior numero di controlli aumenta la potenza.

ma il grado di aumento tende a diminuire man mano che il rapporto tra controlli e casi passa da 1:1 a 2:1 a 3:1, e così via, e l'aumento diventa trascurabile oltre un rapporto di 5 o 6:1. La presenza di fattori di confondimento diminuisce la potenza, ed è una buona regola pratica aumentare le dimensioni del campione di un 10% circa per tener conto dell'effetto di possibili fattori di confondimento. In uno studio di coorte la potenza viene determinata:

• dalla frequenza del fattore di rischio nella popolazione.
• dal numero di casi di ogni singola patologia e non dal numero globale di soggetti inclusi nella coorte.

È evidente che più è rara la patologia che si intende studiare, maggiore è l'ampiezza del campione richiesto.

Confronto tra studi coorte e caso-controllo

L'interpretazione dei risultati degli studi epidemiologici

Alcuni criteri generali per l'interpretazione della natura di un'associazione sono comuni sia agli studi

caso-controllo sia a quelli di coorte.Deve essere rispettata l'antecedenza temporale dell'esposizione rispetto l'insorgenza della malattia. Nonostante ciò possa apparire ovvio, vi sono situazioni in cui stabilire se sia avvenuta prima l'esposizione o la malattia è estremamente complesso. L'agranulocitosi, ad esempio, può essere stata indotta dagli stessi farmaci che vengono utilizzati per curarne i sintomi.

La stessa plausibilità biologica talvolta può precedere, ma spesso seguire, l'evidenza epidemiologica. Ad esempio, evidenze certe da sperimentazioni animali che il fumo di sigarette fosse cancerogeno sono state ottenute diversi anni dopo la pubblicazione di dati epidemiologici.

È molto importante avere presente che associazioni molto forti (rischi relativi superiori a 3-5) sono in genere causali, poiché è poco verosimile che tali associazioni derivino soltanto da distorsioni o da errori sistematici.

occorre sempre essere scettici nell'interpretare i risultati di uno studio. In linea generale, soltanto in presenza di un'associazione globale, sarà consentito passare alle analisi di sottogruppi.

Le associazioni casualmente emerse a posteriori in uno studio devono restare nel campo delle formulazioni di ipotesi.

Ridurre o eliminare un'esposizione deve portare a una conseguente riduzione della malattia.

Un singolo studio epidemiologico raramente può provare in modo definitivo la causalità di un'associazione; occorrerà in ogni caso disporre sia di evidenze da altri studi epidemiologici possibilmente su popolazioni diverse, sia di informazioni da altre discipline per poter giungere a un giudizio definito di causalità.

EPIDEMIOLOGIA CLINICA: MISURE E GLI ERRORI DI MISURA

Esistono essenzialmente tre tipi di variabili che producono dati di tipo:

1. Qualitativo o nominale se i valori della variabile sono espressi come modalità,

prive di ordinamento (ad esempio le variabili: sesso o gruppo sanguigno).

2. Ordinale se i valori della variabile sono espressi in categorie, a volte rappresentate da un punteggio, che hanno un ordinamento naturale, ma sono prive di valore numerico (ad esempio, la classe Killip per l'infarto, l'indice di Karnofsky per lo stato clinico generale di un paziente).

3. Quantitativo se i valori della variabile sono numerici (ad esempio le variabili: pressione arteriosa, età).

A volte, una variabile quantitativa può anche essere espressa su scala ordinale, ad esempio quando indica l'età in categorie (bambino, ragazzo, adulto, anziano) invece che in anni.

I valori si possono ricavare attraverso semplice osservazione (sesso) oppure con l'applicazione di una serie di operazioni (provare la pressione).

È chiaro che la misurazione di una variabile, per quanto fatt