Epidemiologia

Studio delle epidemie

Prof. G. Serafini

Lo studio delle epidemie deriva dall'unione di tre parole greche: trattazione sulla popolazione. Il carattere distintivo fondamentale dell'epidemiologia rispetto a tutte le altre discipline cliniche è che, mentre la disciplina clinica si occupa del caso, del soggetto, individuo, malato, l'epidemiologia si occupa del gruppo e studia la diffusione dei fenomeni sanitari dei gruppi. In passato si occupava dello studio delle cause e delle modalità di trasmissione, dopo le cause hanno preso una malattia itioogia (eziologia). L'epidemiologia si occupa ancora delle modalità di trasmissione, ma rivolto alle malattie di carattere infettivo, mentre per le altre malattie negli ultimi anni si parla più di malattie a livello degenerativo (malattie cardiovascolari, tumori) che di malattie infettive che nel corso degli anni hanno avuto un ridimensionamento a livello di casi. Ha uno strumento l'epidemiologia che è la biostatistica. Si inserisce nelle discipline scientifiche e attua il metodo scientifico come noi lo utilizziamo, che è basato su una scala già definita:

Metodo scientifico

• Definire obiettivo: Se studio una molecola e i suoi effetti, formulerò un'ipotesi e dovrò capire se questa molecola ha un effetto antiipertensivo.
• Definizione di materiali, metodi e risorse: Dimostrazione di quell'ipotesi che potrà accadere utilizzando cosa? Quali strumenti? Quali tipo di indagini devo fare?
• Scelta del campione: Una parte della popolazione, una frazione della popolarità. La scelta del campione è uno dei più delicati dell'epidemiologia perché se la scelgo posso andare incontro a degli errori sistematici non rendendo validi i miei risultati di ricerca.
• Rilevazione (misurazione): Somministrerò quella molecola a quel campione definito e valuterò se quella molecola ha un effetto antiipertensivo.
• Elaborazione dei dati: Ora abbiamo i dati e su questi numeri farò un'analisi di tipo statistico.
• Interpretazione dei dati: Dopo fatta l'elaborazione dei dati dovrò interpretarli e mi chiederò cosa vorranno indicarmi questi dati (numeri).
• Valutazione della congruità dei risultati con l'ipotesi iniziale: Valuto se questi risultati ottenuti sono rispecchiabili negli obiettivi (ma ha un'azione antipertensiva o no?).
• Dimostrazione o riformulazione dell'ipotesi iniziale: Adesso riuscirò a darmi una risposta a quell'obiettivo.

Tassi in epidemiologia

L'epidemiologia si avvale della elaborazione dei tassi. I tassi sono quello che emerge da questa proporzione: numero di casi : popolazione a rischio (rischio di diventare caso) = X (tasso) : 10. In alcuni casi avrà un K fisso e in altri casi spetterà a chi fa la ricerca stabilire quale sarà il coefficiente. È basato su questo criterio: ottenere un valore del tasso superiore a 1 (>1) perché, ad esempio, se io ho un fenomeno che ha una frequenza di 2 casi per milione, ma se io dico 0.2 casi su 100,000 è sempre 2 su un milione; se dico 0.02 su 10,000 -> è sempre 2 su milioni -> questi ultimi meno comprensibili, ecco perché dev'essere maggiore all'unità, perché è meglio dire 2 su 1 milione che 0.2 su 100,000. Lo scopo del tasso è quella di rendere un fenomeno confrontabile in zone diverse.

Tassi di impiego comune

• Tasso di mortalità generale: Numero di decessi in un anno in una popolazione per tutte le cause : popolazione media = X (tasso) : 1000 (coefficiente fisso! Il coefficiente è sempre 10). In questo caso la popolazione a rischio coincide con la popolazione generale perché è insito fra i componenti del gruppo. Varia moltissimo nelle varie popolazioni, varia nelle varie epoche e varia dai fenomeni bellici (ex in Italia durante le guerre mondiali ci furono dei picchi sulla mortalità). Oggi il tasso di mortalità è de cioè 10/1000 -> 1000 abitanti si verificano 10 decessi all'anno quindi: La mortalità italiana: 57,000,000 * 10/1000 = 570,000.
• Tasso di mortalità specifico: Numero decessi in un anno per una specifica causa: popolazione media a rischio = X (Tasso) : K. Esempio: quante donne muoiono per tumore alla mammella: donne italiane 29,000,000, donne decesse per tumore alla mammella 13,000 -> proporzione 13,000/29,000,000 = X/10,000 -> 4.48 su 10,000 ogni anno ogni 10,000 donne ne muoiono 4.48 di tumore alla mammella.
• Tasso di mortalità proporzionale: N. di morti in 1 anno per una specifica causa: n. morti in 1 anno per tutte le cause = X : 100 (fisso). Tasso di mortalità per tumori alla mammella. 285,000 numero di morti totali, 13,000 decessi per tumore alla mammella, 100 coefficiente fisso, 13,000/285,000 = X/100 -> 4.56 decessi su 100 donne -> 4.56%.
• Tasso di letalità: N. morti in 1 anno per una specifica malattia : numero di casi nello stesso anno della stessa malattia = X : 100 (coefficiente fisso). 40,000 Casi di carcinoma alla mammella sono in un anno, 13,000 decessi per tumore alla mammella, 100 coefficiente fisso, 13,000/40,000 = X/100 -> 32.5% ogni 100 donne con tumore alla mammella muoiono 32.5 donne. Quindi 2/3 guariscono e 1/3 muoiono.
• Tasso di natalità: Numero di nati vivi in 1 anno in una popolazione: popolazione media = X : 1000 (coef. fisso). Natalità molto prossima a 10 per 1000 media nazionale, ne nascono più in Campania che in Liguria. Quindi siamo in una situazione stazionaria perché anche la mortalità è di 10/1000. Le uniche differenze sono sulle immigrazioni. Ci saranno degli squilibri perché negli anni '60 c'erano 1 milione di nascite per anno, invece oggi sono 570,000 nascite all'anno; queste 570,000 crescite all'anno per i prossimi decenni, quindi avremo 1 milione di decessi e 270,000 nascite all'anno, quindi più i morti che i nati.
• Tasso di morbosità: N. di casi in un anno in una popolazione di una determinata malattia: popolazione media (a rischio) = X : coefficiente K (scelgo io in base alla diffusione del fenomeno). Tasso di morbosità di carcinoma della mammella: 29,000,000 popolazione femminile, 40,000 casi, 1000 coefficiente, 29,000,000/40,000 = X/1000 -> 1.38 per 1000 quindi ogni 1000 donne 1.38 si ammala di tumore alla mammella.

Esercizio: fenomeno tetano in Italia

Provoca 250 nuovi casi all'anno con 130 morti, popolazione Italia 57,000,000.

• Tasso Specifico: 130/57,000,000 = x/1,000,000 -> 2.28 su 1,000,000
• Tasso Proporzionale: 130/570,000 = x/100 -> 0.022%
• Tasso Letalità: 130/250 = X/100 -> 52%
• Tasso Morbosità: 250/57,000,000 = X/100,000 -> 4.38 su 1,000,000

Mortalità proporzionale: grafico a torta

• Mortalità per malattie cardiovascolari 43% della mortalità complessiva
• Mortalità per neoplasie maligne 32% della mortalità complessiva
• Malattie croniche dell'apparato respiratorio 6% della mortalità complessiva
• Malattie croniche apparato digerente 5% della mortalità complessiva
• Malattie diabete 2% della mortalità complessiva
• Malattie da cause violente +1% della mortalità complessiva
• Incidenti stradali 1% della mortalità complessiva
• Altre restante 2%

Polmonite

Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente né riferibile ad altre cause note, che…

L'anatomia patologica della polmonite presenta quattro quadri particolari:

• Polmonite lobare
• Broncopolmonite
• Polmonite interstiziale
• Polmonite miliare: in seguito a sepsi

La classica polmonite tipica interessa gli alveoli, la polmonite atipica interessa più gli interstizi.

Categorie di polmoniti

Abbiamo la definizione di polmonite per l'esame:

• Polmonite acquisita in comunità (CAP): è già presente l'infezione e non dipende dal ricovero in ospedale o acquisita in un ricovero precedente.
• Polmonite nosocomiale (HAP): si verifica in una struttura ospedaliera e si verifica oltre le 72 ore dal ricovero.
• Polmonite da aspirazione: compaiono in situazioni particolari: disturbi neurologici… dipende da anaerobi.
• Polmoniti in pazienti neutropenici: in pazienti che presenta un numero di granulociti neutrofili è <500/mmc.

Domande esame sulle differenze tra CAP e HAP

Domanda: richiede di differenziare la differenza temporale, impararla bene.

CAP (interessano gli alveoli) sono le classiche polmoniti: sviluppo rapido e improvviso in pazienti giovani e adulti, sintomi brividi, inizia ad avere 39, 40 di febbre, tosse secca; dopo le condizioni peggiorano ancora e ha tosse e malore generale. Nell'esordio c'è una tosse secca poi diventa produttiva grazie all'intervento dei globuli bianchi (escreato purulento dopo 10 ore). Ha i globuli bianchi alti, se faccio una lastra vedo un addensamento polmonare in un lobo, o in altri punti.

HAP: tendenzialmente giovani, non è quasi mai un esordio rapido, inizia con mal di testa, faringite, osteomielite, febbre per pochi giorni e resta sui 38, 37.5, e la classe tosse secca, tossisce ripetutamente, sempre secca. Oscultiamo il torace e non sentiamo nulla. C'è un aumento dei globuli bianchi. Dall'Rx c'è un interessamento dell'interstizio: accentuazione della trama interstiziale, spesso più vicino al mediastino. Non possiamo isolare i virus e i batteri non crescono sulle colture e l'unica arma sulla diagnosi è quella sierologica (tecnica del doppio prelievo).

Principali patogeni delle polmoniti interstiziali

• Batteri: maggiore percentuale di pazienti anziani: Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydia pneumoniae
• Virus: influenza A B, adenovirus, morbillo, varicella zoster, herpes simplex
• Protozoi: genopeci
• Miceti: candide e aspergilli, rari gli altri

Grande causa di morte ancora delle CAP. Fattori di rischio: alcolismo, fumo.

Domanda esame: agente eziologico al primo posto è il pneumococco o Streptococcus pneumoniae, secondo posto Haemophilus influenza. Legionella poco frequente.

Un paziente che ha una CAP: dato le sue condizioni nel momento in cui è arrivato in ospedale può essere ricoverato in UTI, non in UTI o a casa. Se ho una CAP nella maggior parte dei casi è un pneumococco.

Stabilire il ricovero del paziente

Per stabilire se il paziente sarà ricoverato o meno bisogna prendere in considerazione:

• Confusione
• Urea > 7 Azotemia importante se alta mi blocca l'attività microbicida dei neutrofili (azione killer)
• Frequenza respiratoria > 30 atti/min
• PAO < 90; < 60

A seconda del fattore di rischio aumentano i casi e le probabilità di mortalità.

Diagnosi eziologica

Guarda campionamento.

Criteri di Bartlett: può capitare campione non idoneo perché può esserci saliva. Considera i neutrofili. Se ci sono molte cellule squamose il campione deriva dalla bocca e quindi c'è saliva nel campione. Posso anche fare una ricerca nelle urine; ricerca di antigeni batterici (pneumococchi) si può fare anche in corso di terapia antibiotica perché i pneumococchi vengono uccisi e poi eliminati dalle urine. È molto più facile trovare la legionella nelle urine rispetto al sangue e all'espettorato, il miglior modo per fare diagnosi in pazienti con polmonite derivata da legionella è proprio attraverso questa via.

Agenti eziologici sono spesso identificati tramite diagnosi sierologica. IgM importante. Non sono fatti di routine ma solo quando c'è un sospetto di infezione da polmonite.

Durata della terapia antibiotica

Non dura più di sei sette giorni. In caso di pneumonia pneumococcica, la durata standard di trattamento può essere estesa in base alla risposta clinica del paziente.