Endocrinologia - la terapia delle iperlipidemie

Categoria di rischio

Obiettivi Livelli di CLDLdi colesterolo LDL (mg/dl) per attuare le modifiche dello stile di vita e iniziare la terapia farmacologica:

• Rischio molto alto: ≥ 100 (malattia cardiovascolare, diabete) o ≥ 130 (rischio dopo 10 anni > 20%)
• Rischio moderatamente elevato: < 130 (2 o più fattori di rischio) o ≥ 130 (rischio dopo 10 anni: 10-20%)
• Rischio lievemente elevato: < 130 (0-1 fattori di rischio) o ≥ 160 (rischio dopo 10 anni < 10%)

La terapia di normalizzare i lipidi sierici ha l'obiettivo di evitare il rischio di complicanze vascolari e la progressione della vasculopatia, e si basa su:

• Dietoterapia: dieta ipocalorica povera di zuccheri semplici e acidi grassi saturi, ricca di fibre (frutta, verdura, legumi) e acido oleico (olio di oliva)

eidrosolubili acidi grassi monoinsaturi acidi(omega 3: olio di pesce; omega 6: olio vegetale di semi di mais e girasole), ingrassi poliinsaturi< i livelli di colesterolo totale, LDL e trigliceridimodo da .fumo di sigaretta bevande alcoliche vita sedentaria : , , ,eliminazione dei fattori di rischioipertensione arteriosa diabete scompensato dopo 3-4 mesi non si ottiene un miglioramento, Sedel profilo lipidico è necessario associare alla dieta la terapia farmacologica.ipocolesterolemizzante obiettivo prevenire le complicanze ateroscleroticheha l’La di ma èTerapia Farmacologica iperlipidemia persiste dopo 4-6 mesi di dietoterapiaindicata solo nei casi in cui l’ . sono l’I farmaci di prima scelta sono le e i , mentre quelli di seconda sceltastatine fibrati acidoe le (tab. 13.15), la cui scelta dipende dal disordine lipidico prevalente (>nicotinico resinecolesterolo, trigliceridi, forme miste). ipercolesterolemie < i livelliLe sono indicate

soprattutto nelle in quanto sono in grado di ridurre i livelli di colesterolo. Le statine agiscono inibendo in maniera competitiva l’enzima HMG-CoA reduttasi, che è fondamentale per la regolazione della sintesi del colesterolo catalizzando la conversione dell’HMG-CoA a mevalonato. L’inibizione dell’enzima determina vari effetti: - Diminuzione della sintesi epatica di colesterolo. - Riduzione del pool intracellulare di colesterolo. - Aumento compensatorio del numero dei recettori LDL espressi sulla membrana degli epatociti, con conseguente ridotta produzione e aumentato catabolismo recettoriale delle LDL e IDL. Tra le statine abbiamo la simvastatina, fluvastatina, lovastatina, atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina. Bisogna iniziare con bassi dosaggi e aumentarli progressivamente ogni 4-6 settimane dopo aver valutato il quadro lipidico, le transaminasi sieriche e la creatin-fosfochinasi (CPK). La produzione di colesterolo èmassima nelle prime ore del mattino. Dato che l'assunzione delle statine deve avvenire la sera prima di coricarsi, indipendentemente dai pasti, ad eccezione dei composti a lunga emivita come l'atorvastatina e la rosuvastatina, che possono essere assunti in qualsiasi momento della giornata. La somministrazione avviene per via orale. Le dosi raccomandate sono le seguenti: - Simvastatina: la dose iniziale è di 10 mg al giorno, singola dose. La dose massima è di 40 mg al giorno per l'ipercolesterolemia grave e l'alto rischio cardiovascolare. In caso di necessità, la dose può essere aumentata fino a 80 mg al giorno. - Fluvastatina: la dose iniziale è di 40 mg al giorno. La dose può essere aumentata fino a 80 mg al giorno nella formulazione a rilascio prolungato, mentre una singola dose di 20 mg al giorno è indicata per l'ipercolesterolemia lieve. - Lovastatina: la dose iniziale è di 20 mg al giorno, subito dopo la cena. La dose massima è di 40 mg al giorno (20 mg dopo la colazione e 20 mg dopo la cena). - Atorvastatina: la dose iniziale è di 10 mg al giorno. La dose può essere aumentata fino a 80 mg al giorno.

iniziale 10 mg/die fino ad un massimo di 40 mg/die assunta in.qualunque momento della giornata

pravastatina: la .dose iniziale è di 20 mg/die fino ad un massimo di 40 mg/dieefficace nella maggior parte dei casi

rosuvastatina: la , , raramente sidose iniziale è di 10 mg/die.> fino a 20 mg/diestatine sono ben tollerate effetti collaterali

In genere le , raramente si hanno , come:

• disturbi gastrointestinali stipsi dispepsia dolori addominali nausea: , , , .
• affaticamento insonnia eritema cutaneo cefalea, , e .
• > degli enzimi epatici lieve e transitorio (raramente).
• miopatia effetto collaterale più grave: rappresenta l’ e si verifica soprattutto quando la statinafibrati ciclosporina A antibiotici macrolidiviene associata ai , (immunosoppressore), (eritromicina,antimicotici azolici acido nicotinico inibitori delleclaritromicina), , (itraconazolo, ketoconazolo), oproteasi dolore debolezza muscolare rabdomiolisi; si manifesta con , fino alla

comparsa di conmarcato > dei livelli plasmatici di CPK mioglobinemia(fino a 10 volte > rispetto alla norma), ,mioglobinuria insufficienza renalefino all’, . malattia epatica in fase attiva > delle, compreso l’ControindicateLe statine sono nei pz con insufficienza renale gravetransaminasi oltre 3 volte il limite superiore della norma , pz conmiopatia gravidanza allattamento evitare(clearance creatinina < 30 ml/min), , e , inoltre bisognal’associazione con i fibrati o niacina evitare la comparsa di miopatiaper .controllare la funzione epaticaPrima di iniziare la terapia con statine bisogna , poi bisognaeffettuare dei controlli periodici più o meno frequenti dose utilizzata livellia seconda della ,ematici delle transaminasi coesistenza di fattori di rischio di epatopatia consumo die come ilalcol malattia epatica pregressao una .farmaco recente disponibile in Italia in associazione alla simvastatinaL’ è un , , cheezetimibe azione sinergica

E complementare a quella delle statine, l'ezetimibe inibisce l'assorbimento intestinale del colesterolo di origine biliare e quello introdotto con la dieta, aumentando il catabolismo del colesterolo circolante. Viene somministrato alla dose di 10 mg/die per os al mattino o sera, indipendentemente dai pasti.

In aggiunta alle statine, l'ezetimibe può essere associato alle ipertrigliceridemie o nei pazienti in cui le statine non sono efficaci o sono controindicate.

I derivati dell'acido fibrico, come il bezafibrato, fenofibrato e gemfibrozil, sono indicati soprattutto nel trattamento delle ipertrigliceridemie. Essi sono efficaci nel ridurre i livelli di trigliceridi del 20-50% e aumentare i livelli di colesterolo HDL del 10-20%.

Il colesterolo LDL è un tipo di colesterolo "cattivo", mentre il fenofibrato è un farmaco che può ridurre i livelli di LDL del 5-20%. Alcuni esempi di farmaci che possono essere utilizzati per questo scopo sono: - Bezafibrato: viene somministrato per via orale alla dose di 200 mg, 3 volte al giorno dopo i pasti. Nella formulazione a rilascio prolungato, la dose è di 400 mg al giorno. - Fenofibrato: viene somministrato per via orale alla dose di 200 mg al giorno. - Gemfibrozil: viene somministrato per via orale alla dose di 600 mg prima di pranzo e 600 mg prima di cena, oppure 900 mg al giorno nella formulazione a rilascio prolungato. Questi farmaci sono generalmente ben tollerati nelle fasi iniziali della terapia. Tuttavia, possono causare disturbi gastrointestinali come nausea, vomito e diarrea, e in rari casi possono aumentare i livelli dell'enzima CPK. Inoltre, possono causare calcoli biliari, aumentare i livelli di fibrinogeno e l'aggregabilità piastrinica. Durante una terapia a lungo termine, potrebbe essere osservato un potenziamento degli effetti anticoagulanti e della fibrinolisi. È importante notare che questi farmaci sono considerati di seconda scelta e vengono utilizzati principalmente in casi specifici.nelleAcido nicotinico o niacinaiperlipidemie miste agendo sul metabolismo delle lipoproteine, con meccanismi diversi: - la sintesi epatica di VLDL e LDL < dei livelli di trigliceridi e colesterolo totalefavorendo la. - inibisce la lipolisi liberazione di acidi grassi liberi dal tessuto adiposoin parte e la. - > l'attività della lipasi lipoproteica > del catabolismo delle VLDLcon conseguente. - favorisce un notevole > del colesterolo HDL .derivato dell'acido nicotinico stessa efficacia è disponibile l'acipimox,In Italia dotato della mameglio tollerato rispetto al composto d'origine : viene somministrato per os alla dose di 250 mgadattando la dose in base ai livelli dei,suddivise in 2-3 somministrazioni al giorno dopo i pastitrigliceridi e colesterolo , fino al raggiungimento della. - dose massima di 750 mg/dieindotti dall'acido nicotinicoeffetti collateraliGli si hanno soprattutto a dosaggi elevati, come: arrossamento.

al volto senso di calore prurito vasodilatazione cutanea tendono a, e per , chescomparire dopo i primi giorni di terapia dopo la somministrazione dell'acido acetilsalicilicooagisce bloccando le prostaglandine liberate in seguito all'assunzione del farmaco(aspirina) che .

disturbi gastrointestinali dispepsia vomito diarrea evitati attenuati: , , , che possono essere osomministrando il farmaco durante o subito dopo i pasti .

secchezza della cute.

alterazioni della funzione epatica effetto collaterale più grave richiede la: rappresenta l' chesospensione della terapia .

trattamento dellefarmaci di seconda sceltaLe sono nelResine o sequestranti degli acidi biliariipercolesterolemie amplificare l'effetto ipocolesterolemizzante delle statine, capaci di , mentrerappresentano farmaci di prima scelta nei pz in cui le statine sono controindicate .resine agiscono bloccando il circolo enteroepatico dei sali biliari < delle [ ]Le con conseguenteplasmatiche

di acidi biliari resine legano i sali biliari a livello intestinale: in pratica le resine, impedendone il riassorbimento a livello dell'ileo terminale. La loro escrezione fecale è favorita. Tra le resine abbiamo la colestiramina e il colestipolo, unica resina al momento disponibile in Italia. La colestiramina è disponibile in forma di polvere per uso orale.