Endocrinologia - la chetoacidosi diabetica

L'insufficienza deficit dell'escrezione renale di ioni idrogeno aggravandorenale determina unche si verifica come conseguenza dell'l'acidosi metabolica accumulo dei corpi chetonici .metabolica protratta nel tempo insufficienza cardiaca < del tonoL'acidosi può determinare evascolare grave collasso cardiocircolatorio produzione di acido lattico aggrava, con chel'acidosi metabolica già esistente . sintomi e segni del fattore precipitante febbre tosse broncopolmonite, ad es. e in caso di .

Indagini di LaboratorioDiagnosiLa della chetoacidosi diabetica si basa sulle con presenza di:iperglicemia > 250 mg/dl 500-700 mg/dl glicosuria , in genere fino a , e .chetonemia e chetonuria elevati livelli di corpi chetonici nel sangue e nelle urine cioè , cioèacido acido aceto-acetico acetoneβ-idrossibutirrico , ed . acidosi metabolica pH ematico < 7,3 < PaCO fino a 15-20 mmHg bicarbonati HCO < con , ,2

318 mEq/l (emogasanalisi).gap anionico > 10-12 mEq/l differenza tra cationi e anioni sierici dato dalla , cioè: + +(Na + K ) (Cl + HCO ); v.n. pari a .7-9 mEq/l3 +> del gap anionico nella chetoacidosi caduta dei bicarbonatiL’ si deve soprattutto alla (con > H ).Possiamo fare una distinzione tra , e in base allachetoacidosi diabetica lieve moderata gravegravità dell’acidosi metabolica presenza di alterazioni dello stato di coscienzae : glicemia > 250 mg/dl pH arterioso = 7,25-7,30 HCO = 15-18 chetoacidosi diabetica lieve: , , 3mEq/l presenza di corpi chetonici nel siero e urine osmolalità plasmatica effettiva, (chetoni +),variabile gap anionico > 10 mEq/l stato di coscienza vigile, , . glicemia > 250 mg/dl pH arterioso = 7,00-7,25 HCO = 10-

1. 12 mEq/l stato di coscienza vigile/sonnolento
2. glicemia > 250 mg/dl
3. pH arterioso < 7,00
4. chetoacidosi diabetica grave: (350-900 mg/dl)
5. HCO < 10 mEq/l
6. PaCO < presenza di corpi15-20 mmHg iperventilazione
7. pari a , dovuta a ,3 2chetonici nel siero e urine osmolalità plasmatica effettiva variabile gap anionico > 12(chetoni +)
8. mEq/l stato di coscienza alterato fino al coma
9. alterazioni degli elettroliti sierici
10. Inoltre, si hanno cioè:
11. < sodiemia fino a 125-130 mEq/l iperglicemia flusso osmotico di H O dal compartimentoda con 2intracellulare a quello extracellulare, interstiziale
12. > potassiemia fino a 5-8 mEq/l passaggio del K dal compartimento intra a quello+a causa delextracellulare deficit di insulina acidemiada e (acidosi sistemica)
13. lieve > fosfatemia fino a 6-7 mg/dl
14. > azotemia e creatininemia

Diagnosi Differenziale

La è tra la chetoacidosi diabetica e altre condizioni: –chetosi secondaria a digiuno

chetoacidosi alcolica glicemia < 250 mg/dl HCO ≥ 18 mEq/l e : , .3acidosi lattica IRC ingestione di salicilati metanolo etilenglicole paraldeide acidosi metabolica , , , , e :gap anionico elevatocon .chetoacidosi diabetica è d’emergenza complicanza ad alto rischio

TerapiaLa della essendo unadi mortalità : se possibile il pz deve essere ricoverato in in modo daunità di terapia intensivafunzioni vitali glicemia glicosuria chetonemia chetonuria fx renalemonitorare le , (ogni h), , , ,emogasanalisi pH ematico PaO(creatininemia, azotemia), (ogni 2-3 h) con valutazione del , ,2− emocoltura urinocoltura ECG Rx torace bilancio dei liquidi in entrata+ + ¯PaCO HCO Na K Cl, , , , , , , , ,2 3e in uscita.A cura di Kalamaj – skuola.net Pag. 2Se il pz è in coma bisogna subito ,garantire la pervietà delle vie aeree somministrare O mediante2prevenire il vomito ed evitare, peruna maschera facciale posizionare un sondino

naso-gastricol'insorgenza di una polmonite ad ingestis monitorare la diuresi/24 he un per .catetere vescicale

Nei pz con insufficienza cardiaca o renale preesistente o in quelli con collasso cardiocircolatoriogrado di ipovolemia all'inizio e durante la somministrazionegrave dovrebbe essere valutato ildei liquidi mediante un o un .catetere per la misurazione della PVC catetere di Swan-Ganz

Protocollo terapeutico della chetoacidosi diabeticaIl si basa sulla ,reidratazione del pz, , e :somministrazione di insulina potassio bicarbonato di sodio terapia dei fattori precipitantiripristinare l'equilibrio : è di fondamentale importanza perReidratazione del pzidroelettrolitico volemia perfusione renale stabilizzare la P arteriosa < lo stato iperosmolare, la e la , ,< la glicemia indipendentemente dalla somministrazione di insulinae in quanto lareidratazione facilita l'escrezione urinaria di glucosio e chetoni < lo stimolo alla secrezione dieormoni

controregolatori catecolamine e cortisolo, soprattutto. Per cui si ricorre all'infusione e.v. di almeno 2 litri di una soluzione salina isotonica NaCl allo monitorando la diuresi e PVC, 0,9% pari a 1 L/h nelle prime 2 h evitare l'insorgenza di complicanze edema come l'L' per infusione deve avvenire lentamente cerebrale sindrome da distress respiratorio dell'adulto (somministrare mannitolo e steroidi), edema polmonare nei pz con insufficienza cardiaca (ARDS). Più efficaci per ripristinare il volume plasmatico ed i valori Le sono soluzioni isotoniche pressori rischio di edema cerebrale è più basso evitare le soluzioni e il, mentre bisogna ipotoniche correzione troppo rapida dell'OSM P rischio di comparsa perché determinano una condi mielinolisi e morte. L'entità Per valutare in maniera adeguata della chetoacidosi e stabilire la quantità di liquidi da è necessaria la valutazione dell'

OSM P effettiva e il tipo di soluzione da usare, esodiemia corretta, usando le formule:

OSM P effettiva = 2 × [Na misurato] + glicemia/18 (v.n. = 285 ± 5 mOsm/Kg)

Sodiemia corretta (v.n. = 135-145 mEq/l) = Na misurato + [(glicemia 100) × 1,6)]100

Cioè al Na misurato si aggiungono .1,6 mEq/l di Na per ogni > di glucosio di 100 mg/dl

Sodiemia corretta > 140 mEq/l OSM P effettiva > 330 mOsm/l

In caso di e siamo in presenza di unadisidratazione grave:

Sodio corretto è normale o > 155 mEq/l

Se dopo la 1^ h il si infonde una soluzione ipotonica di diabete scompensato deficit di H O è alla perché nel il NaCl allo 0,45% velocità di 300-400 ml/h 2 superiore al deficit di elettroliti a causa della diuresi osmotica.

Sodio corretto - l’infusionese dopo la 1^ h il è < si fino a continua della soluzione isotonica ~ 5 litri

OSM P non deve > di 3 mOsm/hl’, ricordando che .nelle prime 8 h

subito dopo l'inizio della reidratazione: siSomministrazione di Insulina somministra e.v.inibire la, in modo daun bolo di 0,3 U/Kg di peso corporeo di insulina normale ad azione rapidagluconeogenesi e la chetogenesi aumentando l'utilizzazione di glucosio e chetoacidi, ,correggendo l'acidosi < la glicemia di 50-70 mg/dl entro la prima h, .glicemia si riduce a ~ 250 mg/dlSe durante la terapia infusionale e insulinica la si < la doseaggiunge alla soluzione salinafino a , e sidell'insulina 0,1 U/Kg ogni h in infusione e.v. lenta o i.m.mantenere la glicemia intorno a 200-250una (destrosio) in modo dasoluzione glucosata al 5%mg/dl captazione del glucosio da parte delle cellule bloccando la chetogenesi, favorendo la , ,evitando la brusca correzione dell'iperglicemia edema cerebraleche può favorire l' , specie in etàcontrolla la glicemia ogni h continuando l'infusione dell'insulinapediatrica, per cui si , finoalla risoluzione dell'acidosi glicemia < 200 mg/dl HCO > 18 mEq/l pH arterioso > caratterizzata da , ,37,3 gap anionico < 10 mEq/l, .pz è in grado di alimentarsi per via oraleSe il , si passa gradualmente dalla somministrazione diinsulina somministrata e.v. ha una brevel', perchéinsulina e.v. a quella s.c. a dosi multipleA cura di Kalamaj – skuola.net Pag. 3emivita sua infusione deve essere continuata per 1-2 h dopo la prima(7-15 min.) per cui lasomministrazione di insulina per via s.c. . + perdite di K corporeo totale poliuria: le dovute alla e alSomministrazione di Potassio +vomito 200 mEqpossono raggiungere i , però lo spostamento del K dal compartimento+valori di Kintracellulare a quello extracellulare, come conseguenza dell'acidosi, determinasierico normali o lievemente > prima dell'inizio della terapia .+Quando l'acidosi è corretta, il K si riequilibra all'interno delle cellule e sipuò sviluppare una ipopotassiemia se non si somministra un'integrazione di K. La diuresi normale senza uremia non appena l'acidosi inizia ad essere corretta. Nei pazienti con [condizione], si somministrano 20-30 mEq/h di cloruro di K (KCl) durante la 2^ e 3^ ora di infusione. L'infusione di K può essere iniziata subito se i valori di potassiemia iniziali sono normali o < 5 mEq/l. La potassiemia può essere ritardata se non si riduce in risposta alla terapia, mentre può essere mantenuta a valori > 5 mEq/l, come accade ad esempio quando è presente [condizione]. Se il paziente è collaborante può assumere una parte o tutta la dose di K per os durante la terapia insulinica. Se si sviluppa una ipofosfatemia con valori < 1 mg/dl, si può aggiungere una piccola quantità di fosfato di potassio per ripristinare la capacità di tampone del plasma migliorando l'escrezione renale degli ioni idrogeno. L'infusione deve avvenire [condizione] e [condizione].

L'infusione deve essere eseguita lentamente per evitare la comparsa di tetania ipocalcemica, ecco perché durante l'infusione è importante controllare costantemente la potassiemia, fosfatemia, calcemia e l'ECG, ed eseguire la permonitorare eventuali turbe di K+.