Endocrinologia

STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO

Lo standard prevede:

➔ un intervento intensivo multifattoriale testo all’ottimizzazione di tutti i fattori di rischio cardiovascolare

mediante modifiche dello stile di vita e idonea terapia farmacologica che deve essere implementata in tutti i

pz con diabete di tipo II. STENO STUDIO

È stato dimostrato che i soggetti trattati in maniera intensiva hanno una riduzione degli eventi cardiovascolari del 57%.

I pz trattati convenzionalmente, invece, hanno una riduzione dei rischi di morte del 46%.

FALLIMENTO RENALE

Ad oggi il diabete è la principale causa di accesso alla dialisi dei pz. Almeno il 50% dei pz che ad oggi sono sottoposti a

dialisi cronica è dovuta al diabete. Il 30% circa va in dialisi a causa dell’ipertensione.

NEFROPATIA DIABETICA

È caratterizzata dalla presenza di albuminuria. Se è lieve siamo in presenza di microalbuminoria. Se è elevata parliamo

di macroalbuminuria. Se, invece, è eccessiva parliamo di proteinuria franca. I primi 3 stadi della nefropatia diabetica

mostreranno una creatinina pressoché normale, ma sono alterati altri valori. Solo negli stadi più avanzati troveremo

anche l’alterazione della creatinina. Quando un pz diabetico nefropatico manifesta una nefropatia avanzata, dal punto

di vista clinico manifesta:

• aumentata escrezione urinaria di proteine, specie albumina:

o microalbuminuria: 30-300 mg/24 h

o proteinuria: >300 mg/24 h

• ipertensione arteriosa

• edema

• insufficienza renale cronica, emodialisi, trapianto renale

la prevenzione e la terapia prevedono il controllo della glicemia, della PA, una riduzione dell’apporto di sodio e proteine

animali. Il danno renale, inizialmente, è un danno a carico del glomerulo a livello della membrana basale. In questo

danno vi è un accumulo di sostanze fibrotiche e proteine che faranno funzionare meno il glomerulo. I pz con

insufficienza renale cronica avanzata avranno danni alle arterie che si presenteranno calcificate.

Lo screening e il follow up della nefropatia nel diabete di tipo II viene fatta annualmente andando a dosare la

cretininemia e la proteinuria. RETINOPATIA DIABETICA

La retinopatia si divide in:

➢ non proliferativa

➢ pre proliferativa

➢ →

proliferante c’è molta più vascolarizzante. Aumenta il tessuto infiammatorio che aumenta i danni a carico

della retina fino a portare a cecità.

nella retinopatia nel quadro iniziale si sviluppano delle piccole emorragie, ma non vi sono problemi di vista.

PIEDE DIABETICO

Nel corso della vita circa il 15% dei pz diabetici sviluppa un’ulcera ai piedi. Le ulcerazioni se non trattate correttamente

porteranno all’amputazione dell’arto. La comparsa delle lesioni è rapida e la maggior parte delle lesioni sono fauci-

sintomatiche (il pz non ha dolore). Tieni presente che i pz diabetici hanno una riduzione dell’afflusso sanguigno ai piedi.

Inoltre, i pz diabetici hanno un’alterazione delle terminazioni nervose che fa percepire meno il dolore. 10

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TRATTAMENTO DEL DIABETE

Il trattamento del diabete di tipo II prevede l’utilizzo di ipoglicemizzanti; mentre, nel pz diabetico di tipo I si usa

l’insulina. Ci sono farmaci ipoglicemizzanti che riducono la glicemia agendo:

- sull’insulino resistenza

- sul deficit di produzione insulinica da parte del pancreas

I farmaci si dividono in:

➢ →

Secretagoghi insulinici POTENZIANO la secrezione dell’insulina da parte del pancreas

→

o Sulfoniluree gliclazide, glimepiride

→

o Meglitinidi repaglinide

➢ Insulino sensibilizzati

→

o Biguanidi metformina

→

o Tiazolidinedioni pioglitazione, rosigliatazone

➢ Inibitori dell’assorbimento intestinale di glucosio

→

o INIBITORI DELL’ALFA-GLUCOSIDASI acarbose

➢ →

Incretino – mimetici sono farmaci che stimolano o potenziano l’effetto degli ormoni secreti dall’intestino

(incretine). Questi farmaci sono analoghi al GLP-1 e agiscono sulla glicemia. Favoriscono una maggiore

secrezione di insulina, diminuiscono l’insulino-resistenza e rallentano l’assorbimento dello zucchero.

→

o Inibitori DDP 4 sitagliptin, vildagliptin

→

o Analoghi GLP-1 exenatide, liraglutide

➢ Inibitori di SGLT2

o Empaglifozin

o Dapaglifozin SULFONILUREE

Sono classificate in sulfaniluree di 1^, 2^ e 3^ generazione. Sono farmaci che stimolano la secrezione insulinica del

pancreas. Il pancreas risponde indipendentemente dai valori della glicemia. Riducono i valori dell’emoglobina glicata.

Vi è efficacia uguale in dosi equipotenti. Se possibile, si sceglie un altro farmaco. Di conseguenza, gli effetti avversi sono:

- Ipoglicemia

- Incremento ponderale

- Effetti cutanei, ematologici e gastrointestinali.

METFORMINA

La dose media di questo farmaco è di 1,5-2 g/die. Si somministrano al massimo 3 g/die. Questo farmaco viene escreto

per via renale. È un farmaco ben tollerato dai pz che raramente induce ipoglicemia. Inoltre, non induce un incremento

ponderale. Gli effetti collaterali sono rari, ma tra questi abbiamo i disturbi gastrointestinali e l’acidosi lattica. Non si usa

in caso di:

- Insufficienza renale

- Insufficienza cardiorespiratoria severa

- Cirrosi epatica scompensata

LINEE GUIDA PER LA SOSPENSIONE DELLA METFORMINA

Nel pz ricoverato è importante sospende la metformina in caso di:

- Sospendere se cratinina > 140 micromol/l

- Sospendere in presenza di severa ipossia tissutale (IMA, ictus sepsi, embolia polmonare) per aumentato rischio

di acidosi lattica

- Sospendere almeno 24-48h prima della somministrazione di mdc iodato per studi radiologici

- Sospendere almeno 24-48h prima di un’anestesia generale.

INSULINA

Il trattamento con insulina viene usata:

➢ →

nel diabete I e nel diabete II insulino-trattato sempre

➢ diabete II in trattamento orale/dieta

→

o in maniera provvisoria quando sussistono episodi acuti intercorrenti

→

o in maniera definitiva in caso di fallimento secondario agli

ipoglicemizzanti orali

➢ →

diabete gestazionale se non responsivo alla dieta (non sono usabili gli

ipoglicemizzanti orali)

Ci sono diversi tipi di insulina e si somministra sottocute. Le principali caratteristiche delle insuline attualmente

disponibili in commercio sono: 11

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L’insulina ritardata copre le 24h.

La terapia insulinica comprende:

- Analoghi ad azione rapida

- Analoghi ad azione intermedia

- Ad azione ritardata

Com’è cambiato lo scenario della terapia insulinica con l’uso degli analoghi ad azione rapida? L’utilizzo degli analoghi

ad azione rapida ha cambiato lo scenario della terapia perché la somministrazione dell’insulina viene resa effettuabile

subito prima, durante o subito dopo i pasti. Inoltre, l’insorgenza d’azione è rapida e l’azione è breve e si riduce

l’insorgenza di ipoglicemie diurne tardive. Grazie alla somministrazione “in qualsiasi momento” permettono un

miglioramento della qualità di vita. Portano ad un miglioramento del compenso glicemico post-prandiale (inizio azione

15’ – picco 1 h). tuttavia, vi è un peggioramento del controllo glicemico pre-prandiale, specie nel diabete di tipo 1 (per

carente insulinizzazione basale) e vi è la persistenza delle ipoglicemie notturne. Il compenso glicemico globale (HbA1c)

è immodificato. FATTORI CHE INFLUENZANO LA FARMACOCINETICA INSULINICA

I fattori che influenzano la farmacocinetica insulinica sono:

➢ →

sede iniezione sottocute assorbimento più rapido a livello addominale rispetto a cosce/glutei/spalla. le

insuline ultrarapide devono essere fatte prima dei pasti e a livello addominale. Questo perché l’assorbimento

a livello addominale è più rapido. Anche le insuline rapide vanno somministrate a livello addominale. Le

insuline lente vanno fatte a livello delle spalle e delle cosce.

➢ →

rotazione sito iniezione previene lipodistrofia

➢ →

dose somministrata assorbimento più lento per dosi maggiori

➢ → →

dimensioni ago e profondità iniezione assorbimento più rapido se l'iniezione è profonda al gg d’oggi

questo non è più un problema perché sono cambiati i presidi di somministrazione

EFFETTI INDESIDERATI DELLA TERAPIA INSULINICA

Tra le reazioni avverse dell’insulina possiamo avere:

- ipoglicemie

- incremento ponderale

- lipodistrofia cutanea in sede di iniezione (è rara)

- allergia (complicanza rara)

- formazione anticorpi anti-insulina (rara) BASAL BOLUS

Riduce la produzione dell’insulina endogena. È il trattamento che fa il pz diabetico di tipo I. ricorda che nel pz diabetico

di tipo I la secrezione pancreatica è inesistente. Lo scopo del basal bolus è quello di ricostruire dall’esterno una normale

secrezione di insulina. Vengono usati gli analoghi rapidi che cercano di mimare il picco fisiologico di insulina prima di

ogni pasto. Vengono fatte 3 somministrazioni al giorno di insulina ultrarapida (bolo) prima di ciascun pasto (1 per

pasto). A questa si aggiunge la somministrazione di 1 insulina ultra-lenta (basale) una al giorno. Questa si somministra

in qualunque momento della giornata e va mantenuta sempre allo stesso orario. Non interagisce con l’altra insulina,

né coi pasti. DOSE INSULINICA GIORNALIERA MEDIA

Un pz grasso è più insulino resistente e ha bisogno di più dosi perché è insulino dipendente.

RICORDA: il fabbisogno insulinico varia in funzione del quadro clinico delle comorbidità, dei farmaci concomitanti, etc.

SCHEMA EMPIRICO DI AVVIO DI TERAPIA INSULINICA NEL PZ RICOVERATO 12

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Sulla dose prevista di insulina rapida (sulla glicemia preprandiale):

- se la glicemia va bene, la dose di rapida prevista va bene

- se siamo sotto i livelli target, l’insulina va ridotta per evitare l’ipoglicemia

- se siamo sopra i livelli target, l’insulina va aumentata in base al suo incremento

SOMMINISTRAZIONE DELL’INSULINA

Vi sono diversi presidi (iniettori) per la somministrazione dell’insulina. Tra questi abbiamo: siringa, penna,

microinfusione. Dal punto di vista dell’efficacia, delle dosi e dei tempi di risposta, non esistono differenze significative

tra i diversi tipi. La differenza sostanziale sta principalmente nella facilità e comodità d’uso.

CONSERVAZIONE DELL’INSULINA

L'insulina è un preparato particolare, che richiede alcune attenzioni nella sua conservazione per evitare che essa perda

le sue caratteristiche naturali (denaturazione con consegue