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Protocollo Terapeutico Chetoacidosi Diabetica
Il protocollo terapeutico della chetoacidosi diabetica si basa sulla reidratazione del paziente, somministrazione di insulina, potassio e bicarbonato di sodio, e terapia dei fattori precipitanti per ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico, la volemia e la perfusione soprattutto renale. La reidratazione del paziente è di fondamentale importanza sia per ridurre la glicemia indipendentemente dalla somministrazione di insulina, facilitando l'escrezione urinaria di glucosio e chetoni, sia perché stimola la secrezione di ormoni controregolatori come catecolamine e cortisolo. Per cui si ricorre all'infusione e.v. di una soluzione salina isotonica NaCl allo 0,9% pari a 1 litro nella prima ora, monitorando la diuresi e la pressione venosa centrale (PVC), per evitare l'insorgenza di complicanze come edema.L'infusione deve avvenire lentamente per evitare il rischio di edema cerebrale nella sindrome da distress respiratorio dell'adulto (somministrare mannitolo e steroidi), edema polmonare nei pazienti con insufficienza cardiaca più grave (ARDS). Le soluzioni isotoniche sono efficaci per ripristinare il volume plasmatico e i valori pressori senza rischio di edema cerebrale, mentre bisogna evitare le soluzioni ipotoniche perché determinano una correzione troppo rapida dell'OSM P con rischio di comparsa di mielinolisi e morte.
Per valutare in maniera adeguata la quantità di liquidi da infondere e il tipo di soluzione da usare, è necessaria la valutazione dell'OSM P effettiva e la sodiemia corretta, usando le formule:
+ OSM P effettiva = 2 × [Na misurato] + glicemia/18 (v.n. = 285 ± 5 mOsm/Kg)
+ Sodiemia corretta (v.n. = 135-145 mEq/l) = Na misurato + [(glicemia - 100) × 1,6)] / 100
al valore del Na misurato si aggiungono .1,6 mEq/l di Na per ogni > di glucosio di 100 mg/dl
sodiemia corretta > 140 mEq/l
OSM P effettiva > 330 mOsm/l
In caso di e siamo in presenza di unadisidratazione grave sodio corretto è normale o > 155 mEq/l: se dopo la 1^ h il si infonde unabasso continua con l’infusione della, mentre se è sisoluzione ipotonica di NaCl allo 0,45%totale di ~ 5 litri nelle prime 8 h OSM P non deve >l’, per un , ricordando chesoluzione isotonicadi 3 mOsm/h.
La durata della terapia infusionale dipende dalla risposta clinica alla terapia e generalmente ildeficit idrico viene corretto entro 24-48 h. importante bloccare la produzione dei : è perSomministrazione di Insulina rapida e.v.corpi chetonici correggere l’acidosi < la glicemia di 50-70 mg/dl entro la prima he , .glicemia < parzialmente se la , si ed eventualmente siricontrolla lo stato di idratazione raddoppiala velocità di infusione
dell'insulina. La glicemia si riduce a ~ 250 mg/dl.
Se durante la terapia infusionale e insulinica la dose di insulina è insufficiente a < la glicemia, si aggiunge alla soluzione salina una soluzione glucosata al 5% (destrosio) in modo da mantenere la glicemia intorno a 200-250 mg/dl. Questo favorisce la captazione del glucosio da parte delle cellule, bloccando la chetogenesi e evitando la brusca correzione dell'iperglicemia, che può favorire l'edema cerebrale, specie in età pediatrica. Pertanto, si deve valutare se la dose di insulina è ancora sufficiente a < la glicemia continuando l'infusione.
La risoluzione dell'acidosi è caratterizzata da glicemia < 200 mg/dl, HCO > 18 mEq/l, pH arterioso > 7,3 e gap anionico < 10 mEq/l. In genere sono sufficienti 4-6 h di infusione per ottenere valori di glicemia < 250 mg/dl, mentre la correzione dell'acidosi richiede oltre 12 h.
pz è in
grado di alimentarsi per via orale
se il grado di alimentarsi per via orale, si passa gradualmente dalla somministrazione diinsulina somministrata e.v. ha una breve, perchè l’insulina e.v. a quella s.c. a dosi multipleemivita sua infusione deve essere continuata per 1-2 h dopo la prima(7-15 min.) per cui lasomministrazione di insulina per via s.c..
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