Endocrinologia - il protocollo terapeutico della chetoacidosi diabetica

Protocollo terapeutico chetoacidosi diabetica

Introduzione

Il protocollo terapeutico della chetoacidosi diabetica si basa sulla reidratazione del paziente e sulla somministrazione di insulina, potassio e bicarbonato di sodio. È essenziale anche la terapia dei fattori precipitanti per ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico, la volemia e la perfusione, soprattutto renale.

Reidratazione

La reidratazione è di fondamentale importanza sia per la diminuzione della glicemia, indipendentemente dalla somministrazione di insulina, sia perché facilita l'escrezione urinaria di glucosio e chetoni, riducendo lo stimolo alla secrezione di ormoni controregolatori come catecolamine e cortisolo.

Si ricorre all'infusione endovenosa di una soluzione salina isotonica (NaCl allo 0,9%) pari a un litro nella prima ora in assenza di insufficienza cardiaca, soprattutto nei pazienti anziani. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, è importante monitorare la diuresi e la pressione venosa centrale (PVC) per evitare l'insorgenza di complicanze come l'edema cerebrale e la sindrome da distress respiratorio dell'adulto (ARDS). Nei pazienti con insufficienza cardiaca più grave, è possibile somministrare mannitolo e steroidi.

Scelta delle soluzioni

Le soluzioni isotoniche sono efficaci per ripristinare il volume plasmatico e i valori pressori, riducendo il rischio di edema cerebrale. È importante evitare le soluzioni ipotoniche, poiché determinano una correzione troppo rapida dell'osmolalità plasmatica (OSM P) con rischio di comparsa di mielinolisi e morte.

Valutazione e correzione della disidratazione

Per valutare adeguatamente l'entità della chetoacidosi e stabilire la quantità di liquidi da infondere, è necessaria la valutazione dell'OSM P effettiva e la sodiemia corretta, usando le seguenti formule:

• OSM P effettiva = 2 × [Na misurato] + glicemia/18 (v.n. = 285 ± 5 mOsm/Kg)
• Sodiemia corretta (v.n. = 135-145 mEq/l) = Na misurato + [(glicemia - 100) × 1,6] / 100

In caso di disidratazione grave (sodiemia corretta > 140 mEq/l, OSM P effettiva > 330 mOsm/l), se dopo la prima ora il sodio corretto è normale o > 155 mEq/l, si continua con l'infusione della soluzione isotonica, mentre se è basso, si infonde una soluzione ipotonica di NaCl allo 0,45%. Si ricorda che la durata totale della terapia infusional può essere di circa 5 litri nelle prime 8 ore e che l'OSM P non deve aumentare di più di 3 mOsm/h.