Endocrinologia - l'iperaldosteronismo primario e secondario

Rapporto aldosterone/PRA

Il rapporto aldosterone/PRA è attendibile in presenza di livelli plasmatici di aldosterone > 15 ng/dl. Il sistema renina-angiotensina-aldosterone è molto sensibile all'introduzione di sali. Inoltre, i livelli di potassio influenzano i livelli di aldosterone, per cui la potassiemia deve essere normalizzata almeno 2 settimane prima di eseguire le indagini di laboratorio. I pazienti indicati allo screening per iperaldosteronismo primario sono: - Soggetti ipertesi con ipopotassiemia ingiustificata e terapia diuretica. - Soggetti con incidentaloma surrenalico. - Soggetti con età < 50 anni con ipertensione arteriosa. - Anamnesi familiare positiva per ictus o ipertensione arteriosa in soggetti con età < 50 anni. - Ipertensione arteriosa resistente alla terapia farmacologica (> 2 farmaci). Prima del test bisogna sospendere l'assunzione dei farmaci che interferiscono con i risultati di laboratorio.

cioè: (almeno 4 settimane prima del test).

antialdosteronici (almeno 2 settimane prima del test).

farmaci antiipertensivi che agiscono sul sistema renina-angiotensina.

diuretici -bloccanti ACE-inibitori inibitori del recettore dell'angiotensina II.

beta-bloccanti.

calcio-antagonisti.

alfa-bloccanti.

Questi farmaci possono essere sostituiti dai diuretici o dai calcio-antagonisti.

FANS e contraccettivi orali.

Test dinamici.

Test di diagnosi di conferma.

La diagnosi nei casi dubbi avviene mediante test dinamici, come il test di soppressione all'infusione salina, il test al Captopril, il test del cambiamento di postura e il dosaggio dell'aldosterone plasmatico.

Test di soppressione all'infusione salina: si effettua il dosaggio dell'aldosterone plasmatico in condizioni basali, poi si infondono 2 litri di soluzione fisiologica in 4 h (500 ml/h) e si effettua nuovamente il dosaggio dell'aldosterone plasmatico, valutando la risposta.

In condizioni normali, nell'ipertensione arteriosa essenziale e nei pazienti con aldosteronismo primario si ha una soppressione < dei livelli di aldosterone plasmatico.

livelli di aldosterone rispetto ai valori basali - iperaldosteronismo in caso di si ha un > dei livelli di aldosterone di 8-10 ng/dl rispetto al basale

dosaggio dell'aldosterone plasmatico

Test di soppressione all'infusione salina: si effettua il in condizioni basali infondono 2 litri di soluzione fisiologica in 4 h, poi si (500 ml/h) e si effettua dosaggio dell'aldosterone plasmatico il, valutando la risposta:

condizioni normali ipertensione arteriosa essenziale in e di si ha una < dei livelli di aldosterone rispetto ai valori basali - iperaldosteronismo in caso di si ha un > dei livelli di aldosterone di 8-10 ng/dl rispetto al basale

diagnosi di ipertensione nefrovascolare

Test al captopril (ACE-inibitore): indicato per la e iperaldosteronismo dopo il test all'infusione salina prima del test sospendere per; bisogna almeno 2 settimane l'assunzione di eventuali farmaci antiipertensivi bisogna garantire un normale apporto di sodio con la

dieta dosaggio basale dell'aldosterone e; il test consiste nel
PRA 25-50 mg di captopril per os dopo 90 min. dosaggio, poi il pz deve assumere e si effettua il
dell'aldosterone plasmatico e PRA , valutando la risposta:
- condizioni normali ipertensione arteriosa essenzialein e di si ha ,> PRA < aldosterone di oltre il
con .20% (< 15 ng/dl) rispetto ai valori basali rapporto aldosterone plasmatico/PRA < 30
- ipertensione nefrovascolarein caso di si ha un .> maggiore del PRA rispetto ai valori basali
- iperaldosteronismo primario e l'in caso di il .PRA resta soppresso aldosterone resta elevato
- iperaldosteronismo secondario > dei livelli di aldosterone e PRAin caso di si ha un .
- diagnosi differenziale traTest del cambiamento di postura : indagine di II livello per la
iperaldosteronismo da iperplasia o adenoma responsivi e non responsivi all'angiotensina II .
prelievo di sangue in clinostatismo dopo
In caso di pz ricoverato in ospedale si

Effettua prima il prelievo ematico in ortostatismo, cioè con il paziente in piedi, tra il secondo e il quarto livello di aldosterone e PRA, valutando tra i due prelievi se il paziente può svolgere una normale attività fisica. In caso di prelievo ambulatoriale, si invertono i tempi, cioè non appena il paziente giunge in laboratorio si effettua un prelievo in ortostatismo e dopo 4 ore di riposo si effettua un prelievo in clinostatismo.

Sotto condizioni normali, si osserva un aumento dei livelli plasmatici di aldosterone e PRA dopo il cambiamento di postura, in seguito all'attivazione fisiologica del sistema renina-angiotensina.

In caso di iperplasia o adenoma surrenale responsivo all'angiotensina II, si ha un incremento dei livelli di aldosterone e PRA ≥ 50% dopo il cambiamento di postura.

In caso di iperplasia o adenoma surrenale non responsivi all'angiotensina II, non si ha l'aumento dell'aldosterone dopo il cambiamento di postura, anzi l'aldosterone può diminuire.

Stabilire la causa dell'alterazione dei livelli di aldosterone dopo il cambiamento di postura.

Diagnosi Eziologica

Per la diagnosi dell'iperaldosteronismo si ricorre a:

• Presenza della massa surrenale: TC o RM addome, consente di valutare la presenza della massa surrenale o un reninoma; indicata nei casi dubbi.
• Scintigrafia surrenale con radioiodiocolesterolo: ricordando che la captazione si ha solo in caso di adenoma, tumori con diametro inferiore a 1,5 cm non sempre sono visualizzati, anche gli adenomi non secernenti aldosterone possono incorporare il tracciante.
• Cateterismo bilaterale delle vene surrenali: prelievo di sangue e dosaggio dell'aldosterone nella vena tributaria del surrene colpito dalla patologia; utile nei casi dubbi.
• Scintigrafia renale associata alla somministrazione di Captopril (25-50 mg): è importante per la diagnosi di ipertensione nefrovascolare valutando l'accumulo e l'eliminazione di un tracciante da parte dei reni (Tc-mercuroaptoacetilglicina o I-ippurato) fornendo informazioni sulla perfusione renale.

Morfofunzionali e sul flusso renale con un’accuratezza diagnostica di ~ il 90%. Diagnosi di conferma di ipertensione nefrovascolare avviene con l’arteriografia angio-RM. La forniscono informazioni utili anche per la terapia chirurgica renale che dipende dalla causa forme responsive e non responsive.

Terapia: La è il trattamento di prima scelta in caso di terapia chirurgica non responsiva unilaterale. Si basa sulla surrenectomia unilaterale per elevate probabilità di successo e normalizzazione dei livelli plasmatici di K nel 100% dei casi entro 3-4 mesi dall’intervento. La pressione arteriosa si normalizza solo nel 33-70% dei casi, mentre la 20% dei casi recidive si hanno nel 20% dei casi, per cui è utile la terapia medica antiipertensiva. Bisogna ricordare che prima dell’intervento chirurgico bisogna somministrare farmaci.

antialdosteronici - normalizzare la P arteriosa e potassiemia < il volume del liquido (spironolattone) per, extracellulare riattivare il sistema renina-angiotensina soppresso riavviare la, e quindiproduzione di aldosterone nel surrene controlaterale limitando l'ipoaldosteronismo post-, chirurgico ripristino della funzione in una zona glomerulare cronicamente non stimolata; il avviene dopo vari mesi; la risposta ai farmaci è indice predittivo di successo della surrenectomia. durante e dopo l'intervento di surrenectomia insufficienza surrenale – si può verificare un'acuta prima e dopo l'intervento per cui è necessario instaurare una terapia sostitutiva con steroidi (stesso schema della sindrome di Cushing: idrocortisone, cortisone acetato). ipoaldosteronismo dopo l'intervento transitorio – si può manifestare un, in genere, che può essere controllato senza ricorrere alla terapia medica. somministrando adeguate

quantità di salepz sottoposti a terapia chirurgica

Follow-up

Il follow-up si basa su:

• controllo clinico del pz
• dosaggio ematico del Na, K
• dosaggio urinario e/o plasmatico di aldosterone e PRA ogni settimana nel primo mese, ogni 3 mesi per il 1° anno, e poi 1 volta/anno
• TC o RM dopo 1 mese dall'intervento, ripetere dopo 1 anno
• controllo clinico e dosaggi ormonali ematici in caso di guarigione

La terapia medica è indicata nei pz che rifiutano l'intervento o sono controindicati all'intervento.

La terapia medica si basa sulla somministrazione di farmaci antialdosteronici, cioè antagonisti dell'aldosterone, che legano ai recettori dell'aldosterone favorendo l'escrezione urinaria del Na < K < P+, determinando nel giro di ~ 2 settimane la riduzione della pressione arteriosa.

Normalizzazione della potassiemia e sodiemia, metabolita dello spironolattone. In alternativa può essere usato il canrenoato di potassio cioè un stesso meccanismo d'azione stessa efficacia terapeutica direttamente che ha lo e la che è proporzionale ai livelli plasmatici di aldosterone. Come l'amiloride I diuretici risparmiatori di potassio, e il triamterene, sono farmaci di II scelta bloccano i canali del Na a livello renale favorendo l'escrezione urinaria di Na+ +che, e il riassorbimento del K indipendentemente dall'aldosterone+,. In realtà, in Italia questi farmaci sono commercializzati solo in associazione ai o diuretici tiazidici trattamento dell'ipertensione essenziale svantaggio di alla, utili per il ma hanno lo furosemide alterare l'equilibrio idroelettrolitico non sono indicati nell'iperaldosteronismo, per cui. In caso di ipertensione refrattaria agli antialdosteronici si associa un calcio-antagonista o un ACE-

Il dosaggio degli antialdosteronici e gli effetti collaterali associati: - Gli inibitori degli aldosteroni (es. spironolattone) bloccano l'azione dell'aldosterone, un ormone che promuove la ritenzione di sodio e l'eliminazione di potassio. Questi farmaci possono essere utilizzati per trattare l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca. Gli effetti collaterali comuni includono iperkaliemia (livelli elevati di potassio nel sangue), ginecomastia (aumento del tessuto mammario negli uomini) e disfunzione erettile. - I calcio-antagonisti (es. nifedipina) bloccano i canali per il calcio voltaggio-dipendenti nella muscolatura liscia vasale, causando vasodilatazione arteriosa e riduzione della resistenza vascolare periferica. Questi farmaci sono utilizzati per trattare l'ipertensione e l'angina. Gli effetti collaterali comuni includono edema periferico (gonfiore alle gambe e alle caviglie), mal di testa e vampate di calore. - Gli ACE-inibitori (es. enalapril) inibiscono in maniera competitiva l'enzima di conversione dell'angiotensina, riducendo la formazione di angiotensina II, un potente vasocostrittore. Questi farmaci sono utilizzati per trattare l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca. Gli effetti collaterali comuni includono tosse secca persistente, ipotensione (pressione sanguigna bassa) e iperkaliemia.