Endocrinologia - l'insufficienza corticosurrenalica

β-LPH: Dosaggio dei peptidi correlati all'ACTH

Il dosaggio dei peptidi correlati all'ACTH è necessario per valutare la produzione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria. In particolare, si fa riferimento alla β-LPH, che viene prodotta in quantità equimolari all'ACTH e secreta con lo stesso ritmo circadiano. La β-LPH rappresenta un ottimo indicatore dei livelli circolanti di ACTH.

I valori normali della β-LPH sono compresi tra 20-200 pg/ml. Questo parametro è utilizzato per valutare la riserva ipofisaria di ACTH.

Per valutare la funzionalità dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, si ricorre a test di stimolo mediante ipoglicemia insulino-indotta. Questo test si basa sul principio che l'amministrazione e.v. di insulina determina una ipoglicemia sintomatica, con glicemia inferiore a 40 mg/dl. In questa situazione di stress, si attiva l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, rappresentando una condizione che insorge con secrezione di GH e cortisolo.

Prima di eseguire il test di stimolo mediante ipoglicemia insulino-indotta, il paziente deve evitare l'assunzione di cibi.

per via orale a partire dalla mezzanotteIl e viene sottopostoinfusione e.v. di una soluzione fisiologica salina normale infusione e.v. dia , seguita dallainsulina rapida alla dose di 0,1-0,15 U/Kg nei normopeso 0,2-0,3 U/Kg negli obesi,,acromegalici e portatori di sindrome di Cushing 0,05 U/Kg nei pz con ipopituitarismo,sospetto effettuando un prelievo di sangue ogni 15 minuti durante tutto il periodo del test, condosaggio della glicemia dosaggio del GH e cortisolo inizio del test,, mentre il viene effettuato all'dopo 30, 45, 60, 75 e 90 min. : GH >dopo 20-35 min. dall’iniezione dell’insulina‒ in condizioni normali si osservano valori di10 ng/ml cortisolemia > 18-20 µg/dl riserva ipofisaria di ACTH è normalee , indicando che la .insufficienza surrenale non si ha alcuna risposta cortisolemia resta bassa‒ in caso di , cioè la .stretta osservazione medica disturbi gravi aDurante il test è necessaria una perchè in presenza

dicarico del SNC bisogna subito, mentre somministrare e.v. 25-50 ml di soluzione glucosata al 50% negli altri casi alla fine del test si somministra o un glucosio per os normale pasto anziani vasculopatie cerebrali o cardiache controindicato

Il test è negli e nei pz affetti da o da malattie convulsive. insufficienza

Test di stimolo con Metirapone overnight

Il è usato soprattutto in caso di surrenale secondaria parziale test di stimolazione rapida con ACTH sia risultato normale o in cui il al liumite della norma, rappresentando un metodo alternativo per valutare la riserva secretoria di metirapone è un farmaco inibisce il P450 enzima ACTH, infatti il che (11-β-idrossilasi), cioè l' C11 che catalizza la tappa finale della biosintesi del cortisolo inibizione della, con conseguente secrezione del cortisolo non esercita più il feedback sull'asse ipotalamo-ipofisi‒che> compensatorio dell'ACTH stimola la biosintesi dei precursori

steroideideterminando un cheprima della tappa catalizzata dal P450 > dell'11-deossicortisolo nel plasma, con .C11somministrazione di 30 mg/Kg di metirapone per os tra le 11 di sera eIl test si basa sullamezzanotte dopo uno spuntino per evitare i disturbi gastro-intestinali prelievo, , eseguendo uncondizioni normali èdi sangue alle 8.00 del mattino dosaggio dell'11-deossicortisolocon che in> 7 µg/dl insufficienza surrenale sospetta. Il test deve essere effettuato con cautela nei pz con epreceduto da un test di stimolazione acuta con ACTHdeve essere sempre .diagnosi differenziale ipocorticosurrenalismoTest di stimolo con CRHIl è utile per la traprimario, surrenale ipocorticosurrenalismo secondario, ipotalamo-ipofisario sedee , valutando la eriserva ipofisaria di ACTH dosaggio basale del cortisolo e ACTH: prima del test si effettua il , poi sisomministra per via e.v. CRH alla dose di 1 µg/Kg effettua il dosaggio dell’ACTH ee sicortisolo

plasmatico dopo 15, 30, 60 e 90 minuti dall'iniezione di CRH, valutando la risposta:

condizioni normali CRH stimola la secrezione di ACTH da parte delle cellule corticotrope

in il picco di secrezione massima di ACTH dopo 15 min. incremento dell'ipofisi, determinando un con un> 35-50% rispetto ai valori basali picco di secrezione massima di cortisolo dopo 30-60 min, e un incremento > 14-20% rispetto ai valori basali con un (> 20 µg/dl).

valutare meglio l'> dei livelli di ACTH e cortisolo dopo stimolo eseguire il test

Per è preferibile nel tardo pomeriggio o la sera secrezione basale di cortisolo è minima quando la .insufficienza surrenale primaria valori elevati di ACTH in condizioni basali e

in caso di si osservano dopo stimolo con CRH manca il meccanismo di feedback – da parte del cortisolo sulla, in quanto secrezione di ACTH .insufficienza surrenale secondaria a lesioni ipofisarie non si ha l'> dei livelli plasmatici

In caso di ACTH dopo stimolo con CRH, si può verificare la distruzione delle cellule corticotrope ipofisarie a causa dell'insufficienza surrenale secondaria a lesioni ipotalamiche. Questo può determinare la comparsa di picco ritardato dei livelli plasmatici di ACTH, somministrazione di CRH, vampate, dispnea e tachicardia. La sovrapposizione dei risultati tra soggetti normali e pazienti con insufficienza surrenale secondaria parziale rende il test meno utile rispetto agli altri. In caso di insufficienza surrenale secondaria a lesioni ipotalamo-ipofisarie, è necessario il dosaggio basale e dopo test dinamici degli ormoni ipofisari e ghiandole periferiche per valutare la presenza di ipopituitarismo e insufficienza di altre ghiandole periferiche. La diagnosi eziologica e di sede si basa sulla presenza di Ab anti-corteccia surrenale (ACA), Ab anti-21 idrossilasi, dosaggio Ab anti-surrene, anti-17 idrossilasi e anti-CP450.

insufficienza surrenale primariae consente di fare diagnosi diSCCautoimmune predirne la comparsa si valuta l’eventualeo di (entro 10 anni) e associazione con altremalattie autoimmuni (PAS).

forme ereditarie congeniteAnalisi del DNA : (anamnesi familiare +).

adrenoleucodistrofiaVLCFAs plasmatici (acidi grassi a catena lunga): diagnosi di .

TC o RM sella turcica (ipofisi) e addome (biopsia).

Terapia dell’Insufficienza SurrenaleLa dipende dalle cause e quadro clinico, acuto o cronico.

Terapia dell’insufficienza surrenale cronicaLa è medica ormonale sostitutiva cone/o :glucocorticoidi mineralcorticoidi

glucocorticoidi: , , , , ;cortisone acetato idrocortisone prednisone metilprednisolone desametasonela somministrazione dei glucocorticoidi deve avvenire rispettando il ritmo fisiologico di secrezionedel cortisolo, per cui , e .viene somministrato 2 volte/die 2/3 della dose alle h 8.00 1/3 alle h 16.00

mineralcorticoidi: .fluoroidrocortisoneterapia

dell'insufficienza surrenale cronica. In pratica la terapia consiste nella terapia di mantenimento, terapia in corso di stress minori, terapia in corso di stress maggiori e di emergenza. Si basa sulla somministrazione dell'hydrocortisone, farmaco di prima scelta in Italia, disponibile solo in fiale. Rappresenta il cortisolo, anche se la preparazione per os può essere richiesta nelle farmacie internazionali. In Italia sono disponibili altri glucocorticoidi per os, in particolare il cortisone acetato. Il cortisolo plasmatico ha una breve emivita dopo la somministrazione dell'ultima dose di cortisone acetato o di idrocortisone, per cui bisogna ricordare che alcuni pazienti presentano al risveglio elevati livelli di ACTH, astenia, nausea e pz. Per evitare questi effetti collaterali ci sono 2 alternative: o somministrare il cortisone acetato o l'idrocortisone in dosi ugualmente ripartite, 3 somministrazioni giornaliere, o somministrare il cortisone acetato a dosi più elevate al mattino e dosi più basse nel pomeriggio.La somministrazione di un corticosteroide ad emivita più lunga, come il prednisone o il metilprednisolone, può causare iperpigmentazione persistente e livelli elevati di ACTH al mattino. Nei pazienti con edema (superiori a 400 pg/ml), si ricorre alla terapia con cortisone acetato 0,25 mg di desametasone la sera. Bisogna stare attenti alle interferenze di altri farmaci nei confronti dei corticosteroidi, come i barbiturici, la fenildantoina e la rifampicina, che attivano gli enzimi epatici, determinando un accelerato catabolismo dei corticosteroidi in caso di sovradosaggio. L'effetto collaterale principale dei corticosteroidi è l'insonnia, soprattutto nel caso di glucocorticoidi a lunga emivita come il desametasone, per cui è preferibile l'assunzione al mattino. In caso di insufficienza surrenale primaria, si associano i mineralcorticoidi, in particolare il fluoroidrocortisone, che invece non sono necessari nelle forme secondarie.aldosterone è normalela .o l'idrocortisone,In realtà il cortisone acetato alle dosi terapeutiche determinano un effettomineralcorticoide equivalente alla somministrazione di ~ 0,1 mg/die di fluoroidrocortisone, per cuisi può evitare l'associazione del mineralcorticoide.Se invece i corticosteroidi non sono sufficienti a controllare la pressione arteriosa e il bilancioidro-elettrolitico o quando si usano steroidi con prevalente attività glucocorticoide, come ilprednisone desametasonee , si associa un mineralcorticoide.terapia con mineralcorticoidi P arteriosa sodiemiaDurante la bisogna monitorare la , ,potassiemia PRA raggiungere l'effetto mineralcorticoide ottimale apporto dil'e fino a , inoltresale con la dieta deve essere normale eccessiva perdita di sali attraverso la, mentre in caso disudorazione per attività fisica intensa o diarrea non è necessario aumentare la dose difluoroidrocortisone > l'apportomaÈ sufficiente di sale con la dieta e di liquidi. Nelle donne in gravidanza può essere necessario perché la dose del farmaco è ridotta del 50% l'escrezione urinaria di Na+. Il progesterone non è commercializzato in Italia, ma è reperibile presso le farmacie internazionali. In alternativa c'è il desossicorticosterone, ma è disponibile solo in fiale per v.